Что такое предлежание при беременности

Предлежание плаценты

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

При нормальном течении беременности плацента обычно располагается в области дна или тела матки, по задней стенке, с переходом на боковые стенки, т.е. в тех областях, где лучше всего кровоснабжаются стенки матки. На передней стенке плацента располагается несколько реже, так как передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям, чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Различают также и низкое расположение плаценты, когда её край находится на более низком уровне, чем это должно быть в норме, но не перекрывает область внутреннего зева.

Причины формирования низкого расположения или предлежания плаценты

Существует несколько причин формирования низкого расположения или предлежания плаценты. Наиболее частыми причинами являются патологические изменения внутреннего слоя матки (эндометрия) вследствие воспаления, оперативных вмешательств (выскабливания, кесарево сечение, удалением миоматозных узлов и др.), многократных осложненных родов. Кроме того, нарушения прикрепления плаценты могут быть обусловлены миомой матки, эндометриозом, недоразвитием матки, истмикоцервикальной недостаточностью, воспалением шейки матки, многоплодной беременностью. Следует отметить, что предлежание плаценты более характерно для повторно беременных женщин, чем для первородящих. В связи с этими факторами, плодное яйцо, попадающее в полость матки после оплодотворения не может своевременно имплантироваться в верхних отделах матки, и этот процесс осуществляется только тогда, когда плодное яйцо опустилось уже в ее нижние отделы.

Наиболее частым проявлением при предлежании плаценты является повторяющееся кровотечение из половых путей. Кровотечения могут возникать в различные периоды беременности, начиная с самых ранних ее сроков. Однако чаще всего они наблюдаются уже во второй половине беременности вследствие формирования нижнего сегмента матки. В последние недели беременности, когда сокращения матки становятся более интенсивными, кровотечения могут усиливаться.

Причина кровотечений заключается в повторяющейся отслойке плаценты, которая неспособна растягиваться вслед за растяжением стенки матки при прогрессировании беременности или начале родовой деятельности. При этом плацента частично отслаивается, и кровотечение происходит из сосудов матки. Плод не теряет кровь. Однако ему угрожает кислородное голодание, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в газообмене.

Провоцирующими факторами возникновения кровотечения при беременности могут быть: физическая нагрузка, резкое кашлевое движение, влагалищное исследование, половой акт, повышение внутрибрюшного давления при запоре, тепловые процедуры (горячая ванна, сауна).

При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно, без болевых ощущений, и может быть очень обильным. Кровотечение может прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь, или может продолжаться в виде скудных выделений. В последние недели беременности кровотечение возобновляется и/или усиливается.

При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности. Однако чаще это происходит в начале родов. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты. Чем больше предлежит плацентарной ткани, тем раньше и сильнее начинается кровотечение.

Повторяющиеся кровотечения при беременности, осложненной предлежанием плаценты в большинстве случаев приводят к развитию анемии.

Беременность при предлежании плаценты часто осложняется угрозой прерывания, что, обусловлено теми же причинами, что и возникновение неправильного расположения плаценты. Преждевременные роды чаще всего имеют место у пациенток с полным предлежанием плаценты.

Для беременных с предлежанием плаценты характерно наличие пониженного артериального давления, что встречается в 25%-34% наблюдений.

Гестоз (нефропатия, поздний токсикоз) также не является исключением для беременных с предлежанием плаценты. Это осложнение, протекающее на фоне нарушения функции ряда органов и систем, а также и с явлениями нарушений свертываемости крови в значительной степени ухудшает характер повторяющихся кровотечений.

Предлежание плаценты часто сопровождается плодово-плацентарная недостаточностью, нехваткой кислорода для плода и задержкой его развития. Отслоившаяся часть плаценты выключается из общей системы маточно-плацентарного кровообращения и не участвует в газообмене. При предлежании плаценты нередко формируется неправильное положение плода (косое, поперечное) или тазовое предлежание, которые в свою очередь сопровождаются определенными осложнениями.

В акушерской практике широко укоренился термин «миграция плаценты», который, на самом деле, не отражает реальной сущности происходящего. Изменение расположения плаценты осуществляется за счет изменения строения нижнего сегмента матки в процессе беременности и направленности роста плаценты в сторону лучшего кровоснабжения участков стенки матки (к дну матки) по сравнению с ее нижними отделами. Более благоприятный прогноз с точки зрения миграции плаценты отмечается при её расположении на передней стенке матки. Обычно процесс «миграции плаценты протекает в течение 6-10 нед и завершается к середине 33-34 неделям беременности.

Диагностика предлежания плаценты

Выявление предлежания плаценты не представляет особых сложностей. О наличии предлежания плаценты могут свидетельствовать жалобы беременной на кровотечения. При этом повторяющиеся кровотечения со второй половине беременности, как правило, связаны с полным предлежанием плаценты. Кровотечение в конце беременности или в начале родов чаще связано с неполным предлежанием плаценты.

При наличии кровотечений следует внимательно осмотреть стенки влагалища и шейку матки при помощи зеркал для исключения травмы или патологии шейки матки, которые также могут сопровождаться наличием кровяных выделений.

При влагалищном исследовании беременной также легко выявляются четкие диагностические признаки, указывающие на неправильное расположение плаценты. Однако такое исследование необходимо выполнять максимально бережно, с соблюдением всех необходимых правил предотвращения возможного кровотечения.

В настоящее время наиболее объективным и безопасным методом диагностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное), определить размеры, структуру и площадь плаценты, оценить степень отслойки, а также получить точное представление о миграции плаценты.

О характере локализации плаценты во II и III триместрах беременности (до 27 недель) судят по соотношению расстояния от края плаценты до области внутреннего зева, с величиной диаметра (БПР) головы плода.

При выявлении неправильного расположения плаценты следует проводить динамическое исследование для контроля за ее «миграцией». Для этих целей целесообразно выполнение как минимум трехкратного эхографического контроля на протяжении беременности в 16, 24-26 и в 34-36 недель.

УЗИ следует проводить при умеренном наполнении мочевого пузыря. С помощью УЗИ возможно также определение наличия скопления крови (гематомы) между плацентой и стенкой матки при отслойке плаценты (в том случае если не произошло излитие крови из полости матки). Если участок отслойки плаценты занимает не более 1/4 площади плаценты, то прогноз для плода является относительно благоприятным. В том случае если гематома занимает более 1/3 площади плаценты, то чаще всего это приводит к гибели плода.

Медицинское сопровождение беременных с предлежанием плаценты

Характер ведения и лечение беременных с предлежанием плаценты зависит от выраженности кровотечения и величины кровопотери.

В первой половине беременности если кровяные выделения отсутствуют, то беременная может находиться дома под амбулаторным контролем с соблюдением режима исключающего действие провоцирующих факторов способных вызвать кровотечение (ограничение физической нагрузки, половой жизни, стрессовых ситуаций и т.п.)

Наблюдение и лечение при сроке беременности свыше 24 недель осуществляется только в акушерском стационаре.

Лечение, направленное на продолжение беременности до 37-38 недель возможно, если кровотечение необильное, а общее состояние беременной и плода удовлетворительное. Даже, несмотря на прекращение кровянистых выделений из половых путей, беременные с предлежанием плацента ни при каких условиях не может быть выписана из стационара до родов.

Ведение беременных в акушерском стационаре предусматривает: соблюдение строгого постельного режима; применение лекарств обеспечивающих оптимизацию нормализацию сократительной деятельности; лечение анемии и плодово-плацентарной недостаточности.

Показаниями к кесареву сечению в экстренном порядке независимо от срока беременности являются: повторяющиеся кровотечения; сочетание небольших кровопотерь с анемией и снижением артериального давления; одномоментная обильная кровопотеря; полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение.

Операцию выполняют по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока беременности и состояния плода.

В том случае если беременность удалось доносить до 37-38 недель и сохраняется предлежание плаценты, в зависимости от сложившейся ситуации в индивидуальном порядке выбирают наиболее оптимальный способ родоразрешения.

Абсолютным показанием к кесареву сечению в плановом порядке является полное предлежание плаценты. Роды через естественные родовые пути в этой ситуации невозможны, так как перекрывающая внутренний зев плацента, не позволяет предлежащей части плода (головка плода или тазовый конец) вставиться во вход таз. Кроме того, в процессе нарастания сокращений матки, плацента будет отслаивается все более и более, а кровотечение значительно усиливается.

При неполном предлежании плаценты и при наличии сопутствующих осложнений (тазовое предлежание, неправильное положение плода, рубец на матке, многоплодная беременность, выраженное многоводие, узкий таз, возраст первородящей старше 30 лет и др.) следует также выполнить кесарево сечение в плановом порядке.

Если вышеуказанные сопутствующие осложнения отсутствуют и нет кровяных выделений, то можно дождаться момента начала самостоятельной родовой деятельности с последующим ранним вскрытием плодного пузыря. В том случае если после вскрытия плодного пузыря все-таки началось кровотечение, то необходимо решить вопрос о выполнении кесарева сечения.

Если при неполном предлежании плаценты кровотечение возникает до начала родовой деятельности, то вскрывают плодный пузырь. Необходимость и целесообразность этой процедуры обусловлена тем, что при вскрытии плодных оболочек головка плода вставляется во вход в таз и прижимает отслоившуюся часть плаценты к стенке матки и таза, что способствует прекращению дальнейшей отслойки плаценты и остановке кровотечения. Если кровотечение после вскрытия плодного пузыря продолжается и/или шейка матки незрелая, то производят кесарево сечение. В случае остановки кровотечения возможно ведение родов через естественные родовые пути (при благоприятной акушерской ситуации).

Кровотечение может начаться и на ранних этапах развития родовой деятельности с момента первых схваток. В этом случае также показано раннее вскрытие плодного пузыря.

Таким образом, ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно, если: кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря; шейка матки зрелая; родовая деятельность хорошая; имеется головное предлежание плода.

Другими типичными осложнениями в родах при неполном предлежании плаценты являются слабость родовой деятельности и недостаточное снабжение плода кислородом (гипоксия плода). Обязательным условием ведения родов через естественные родовые пути является постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.

После рождения ребенка кровотечение может возобновиться из-за нарушения процесса отделения плаценты, так как плацентарная площадка располагается в нижних отделах матки, сократительная способность которых снижена.

Обильные кровотечения нередко возникают в раннем послеродовом периоде в связи со снижением тонуса матки и повреждением обширной сосудистой сети шейки матки.

Профилактика предлежания плаценты

Профилактика предлежания плаценты заключается в уменьшении количества абортов, в раннем выявлении и лечении различных воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы и гормональных нарушений.

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Источник

Предлежание плода и способы родоразрешение

Предлежание плода и способы родоразрешение – тема нашего сегодняшнего разговора.

Предлежание плода – это местоположение ребенка в матке. Определить его можно проведя диагностику УЗИ. Расположение или правильнее сказать предлежание ребенка может быть головным, поперечным, тазовым.

Головное предлежание – самое естественное и биологически правильное, когда головка ребенка направлена в родовые пути матери. Такое положение ребенка перед началом родовой деятельности не вызывает опасения у врачей и, как правило, роды походят без осложнений.

При головном предлежании ребенок может быть направлен не затылочной частью к родовому каналу, а лобной. Еще один вариант головного предлежания – лицевое. Ребенок начинает движение лицом вперед. И в том и в другом случае такое положение плода при наступлении родовой активности недопустимо – очень велика вероятность травмы ребенка. В таких случаях проводится операция Кесарево сечения.

Еще один вариант расположения малыша – тазовое или его еще называют ягодичное – когда ягодицы плотно прижаты к тазовому дну мамы, а ноги ребенка расположены у его лица.

Ножное предлежание – обе или одна нога вытянуты ко входу в родовые пути.

И тазовое, и ножное предлежание плода – это всегда только родоразрешение при помощи Кесарево Сечения.

Во первых при таком положении ребенок не сможет самостоятельно пройти родовые пути матери. Вероятность получения родовой травмы – вывих ноги, обвитие пуповиной и следствии чего – гипоския мозга плода, достаточно велика.

Во вторых, есть опасность для жизни женщины. При неестественном положении плода при родах можно получить повреждение внутренних органов – разрывы, что спровоцируют кровотечение.

Поперечное положение малыша также является показанием операции.

Когда можно узнать в каком положении развивается малыш? Обычно это происходит к середине второго триместра. Ребенок становится менее подвижен, и занимает положение в матке, в котором, как правило, будет расти до самих родов.

На 32 недели будущие мамы проходят диагностику УЗИ, где особое внимание уделяется именно местоположению ребенка в животе матери.

Неправильное предлежание плода и рекомендация врача провести операцию – это не повод для огорчения.

Вашу радость от материнства никто не заберет. Но она только усилится, когда вы увидите своего малыша, рожденного крепким и невредимым. И ваше состояние здоровья будет способствовать этой радости.

Источник

Публикации в СМИ

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты — аномалия расположения плаценты, характеризующаяся прикреплением плаценты в нижнем полюсе матки и частичным или полным перекрытием внутреннего зева или очень близким расположением к нему. Статистические данные. Частота — 1 случай на 200 доношенных беременностей. В России частота предлежания плаценты по отношению к общему числу родов — 0,2–0,8%. Повышение частоты предлежания плаценты в течение последних 10–15 лет, видимо, обусловлено увеличением количества абортов и внутриматочных вмешательств.

Классификация • Полное предлежание плаценты — плацента полностью перекрывает внутренний зев • Боковое предлежание плаценты — плацента на 2/3 перекрывает внутренний зев • Краевое предлежание плаценты — плацента на 1/3 перекрывает внутренний зев; край плаценты можно пропальпировать у края внутреннего зева • Низкое расположение плаценты — плацента расположена в нижнем сегменте матки, но её нижний край не доходит до внутреннего зева на 2 см; при влагалищном исследовании через шейку матки пальцем можно пропальпировать только плодные оболочки.
Этиология • Материнские факторы •• Большое количество родов в анамнезе •• Возраст — у беременных старше 35 лет независимо от количества родов в анамнезе предлежание плаценты наблюдают чаще • Факторы, обусловленные патологией плаценты. В большинстве случаев предлежание плаценты — следствие неправильной имплантации концептуса •• Нарушение васкуляризации децидуальной оболочки, обусловленное атрофическими изменениями или воспалительным процессом; в этом случае ворсины хориона прикрепляются в месте, наиболее благоприятном для имплантации. «Миграция плаценты» — поиск ворсинами хориона наиболее благоприятных условий для имплантации •• Изменения эндометрия, связанные с повторными беременностями •• Сосудистые изменения в месте прикрепления плаценты. При ухудшении кровоснабжения эндометрия необходима большая поверхность прикрепления плаценты •• Увеличение поверхности плаценты при многоплодной беременности приводит к тому, что нижний край плаценты достигает области внутреннего зева •• Эритробластоз плода •• Нарушение кровоснабжения эндометрия и изменения эндометрия вследствие предыдущих оперативных вмешательств в нижнем сегменте матки (например, миомэктомия, кесарево сечение, гистеротомия).
Патогенез • Кровотечение обусловлено отслоением части плаценты, перекрывающей внутренний зев или расположенной около него • Ткань плаценты не способна растягиваться, поэтому при растяжении подлежащей стенки матки часть плаценты отслаивается, межворсинчатые пространства вскрываются, возникает обильное кровотечение. Кровотечение продолжается, поскольку растянутые ГМК нижнего сегмента матки не в состоянии сократиться и сжать сосуды.

Клиническая картина
• Кровотечение из влагалища, не сопровождающееся болью, усиливающееся или возобновляющееся с началом родовой деятельности •• Кровотечение может возникнуть неожиданно и без всяких предвестников или при напряжении, а также после травм, полового сношения или влагалищного исследования •• Кровотечение впервые обычно возникает в начале III триместра беременности в результате сокращений матки или в периоде раскрытия шейки матки.
• При отслойке плаценты беременная теряет кровь, ухудшается состояние плода •• Влагалищное исследование может усилить кровотечение. При острой кровопотере возможен шок •• Дистресс плода может быть результатом шока у беременной.
Диагностика. Предлежание плаценты необходимо заподозрить при кровотечении из влагалища, не сопровождающемся болями и возникшем в III триместре беременности. Высокое стояние предлежащей части плода при нормальном тазе беременной также указывает на предлежание плаценты. При подозрении на предлежание плаценты следует произвести осмотр влагалища в зеркалах для исключения других причин кровотечения; исследование проводят в стационаре при развёрнутой операционной • Косвенная диагностика •• УЗИ — чувствительность метода составляет 90–95% •• Изотопное сканирование, амниография и артериография — инвазивные методы диагностики, представляющие потенциальный риск для женщины и плода вследствие облучения, амниоцентеза и пункции артерии • Окончательный диагноз предлежания плаценты устанавливают при пальпации плаценты или её края после прохождения через канал шейки матки. Влагалищное исследование может привести к усилению кровотечения, поэтому его проводят только в крайних случаях и при развёрнутой операционной.

Лабораторные исследования • Группа крови, Rh-принадлежность (не только для определения наличия и степени Rh-сенсибилизации, но и в случае острой кровопотери и необходимости переливания крови) •• Если кровь женщины Rh-отрицательна, положительная проба Клейхауэра–Бетке позволяет рассчитать количество Rh-положительных эритроцитов, проникших в кровоток при кровотечении от плода к матери •• Положительная проба на АТ, если произошла изосенсибилизация Аг Rh0-D • Полный клинический анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов, определением свёртываемости •• Нормоцитарная нормохромная анемия на фоне острого кровотечения •• ПВ, ЧТВ, содержание фибриногена. Содержание фибриногена увеличивается до 3,5–5,5 г/л в III триместре и должно снижаться до 1–1,5 г/л перед началом повышения ЧТВ •• Если появляется подозрение на развитие ДВС, необходимо помнить, что содержание продуктов расщепления фибрина при беременности возрастает и поэтому не столь информативно для диагностики •• Увеличение ПВ и ЧТВ, содержание фибриногена менее 1,0–1,5 г/л; при развитии ДВС количество тромбоцитов резко снижается • Проба на совместимость крови женщины с кровью донора (проводят трижды) при необходимости переливания крови.
Специальные методы исследования • Проба Клейхауэра–Бетке для выявления проникновения крови от плода к матери • Коагуляционная проба у постели беременной: отсутствие или слабое свёртывание крови через 7–10 мин указывает на коагулопатию • Информативна проба для определения плодного происхождения крови: смешивают кровь, взятую из влагалища женщины, с небольшим количеством водопроводной воды (чтобы произошёл гемолиз), несколько минут центрифугируют; затем розовую надосадочную жидкость смешивают с гидрооксидом натрия (1 мл NaOH на каждые 5 мл жидкости); если жидкость содержит Hb плода, через 2 мин её цвет останется розовым, Hb взрослого даст жёлто-коричневое окрашивание • Гематологическая окраска влагалищной крови и выявление эритроцитов, содержащих ядра (обычно они плодного происхождения) • Выяснение соотношения лецитин/сфингомиелин (Л/С) в околоплодных водах, если решают вопрос о преждевременном родоразрешении.
Дифференциальная диагностика • Шеечная беременность • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты • Разрыв матки • Заболевания крови • Разрыв варикозно расширенных вен влагалища • Эрозии шейки матки • Полипы и рак шейки матки.

ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения. Необходима немедленная госпитализация. Следует учитывать 3 фактора • Впервые возникшее кровотечение нередко бывает очень обильным • Влагалищное и ректальное исследования часто приводят к сильному кровотечению • Основная причина перинатальной смертности — недоношенность, острая гипоксия.
Консервативное ведение оправдано, если плод недоношен. Выжидательная тактика допустима лишь при отсутствии родовой деятельности, стабильном состоянии плода и незначительном кровотечении • Госпитализация • Тщательный осмотр в зеркалах для исключения локальных повреждений шейки матки и влагалища • Тщательная оценка состояния плода для исключения отслойки плаценты • Определение расположения плаценты и вида её предлежания.
Лекарственная терапия • Инфузионная терапия: ••этилированные крахмалы •• р-р Рингера, 0,9% р-р натрия хлорида • Кислород • Свежезамороженная плазма и тромбоцитарная масса • Криопреципитат и фибриноген применяют при неэффективности вышеперечисленных мер • Токолитики (назначают с осторожностью; противопоказаны при выраженном кровотечении) •• Препарат выбора — магния сульфат; вначале в/в вводят нагрузочную дозу 4 г, а далее, по показаниям, — 1–4 г/ч •• Противопоказания к назначению токолитиков: доношенная беременность, нестабильное состояние беременной, нарушение функций почек •• Побочные эффекты магния сульфата — тошнота, головная боль, «приливы» жара.
Родоразрешение. При полном (центральном) предлежании плаценты родоразрешение проводят только путём кесарева сечения (абсолютное показание). Оперативное родоразрешение проводят также при частичном предлежании плаценты, если кровотечение интенсивное, а родовые пути не подготовлены к родам.
• Амниотомия показана при удовлетворительном состоянии женщины и незначительном кровотечении. После отхождения части околоплодных вод головка плода опускается и прижимает кровоточащий участок. Нередко кровотечение прекращается. При родах через естественные родовые пути показаны ручное обследование полости матки и профилактика маточного гипотонического кровотечения.

• Плановое кесарево сечение проводят при массе тела плода более 2500 г, сроке беременности не менее 36–37 нед (по данным УЗИ) и зрелости лёгких плода (по данным исследования околоплодных вод соотношение Л/С составляет 2 и более; присутствует фосфатидилглицерин).
• Экстренное кесарево сечение проводят, если кровотечение представляет угрозу для жизни женщины, вне зависимости от массы тела и гестационного возраста плода.
• Наложение кожно-головных щипцов по Уилт–Иванову проводят при невозможности проведения кесарева сечения и в случае гибели или нежизнеспособности плода. Щипцами специальной конструкции захватывают складку кожи на головке плода, к рукоятке подвешивают груз (200–300 г). Опустившаяся головка прижимает плаценту к нижнему сегменту матки, кровотечение прекращается.
• Низведение ножки при смешанном ягодичном предлежании также производят при невозможности проведения кесарева сечения и в случае гибели или нежизнеспособности плода.
Осложнения • Некроз гипофиза (синдром Шеена) или повреждение почек (острый некроз почечных канальцев) может быть результатом массивной кровопотери и длительной артериальной гипотензии • Сильное послеродовое кровотечение. Так как плацента расположена в нижнем сегменте матки (мышечная оболочка выражена слабо), сокращения миометрия не приводят к остановке кровотечения • Приращение плаценты (врастание ткани плаценты в миометрий).
Профилактика повторных кровотечений • Уменьшение физической активности • Следует избегать влагалищного исследования, полового акта, спринцеваний и других воздействий на влагалище.
Сокращение. Л/С — лецитин/сфингомиелин.

МКБ-10 • O44 Предлежание плаценты

Код вставки на сайт

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты — аномалия расположения плаценты, характеризующаяся прикреплением плаценты в нижнем полюсе матки и частичным или полным перекрытием внутреннего зева или очень близким расположением к нему. Статистические данные. Частота — 1 случай на 200 доношенных беременностей. В России частота предлежания плаценты по отношению к общему числу родов — 0,2–0,8%. Повышение частоты предлежания плаценты в течение последних 10–15 лет, видимо, обусловлено увеличением количества абортов и внутриматочных вмешательств.

Классификация • Полное предлежание плаценты — плацента полностью перекрывает внутренний зев • Боковое предлежание плаценты — плацента на 2/3 перекрывает внутренний зев • Краевое предлежание плаценты — плацента на 1/3 перекрывает внутренний зев; край плаценты можно пропальпировать у края внутреннего зева • Низкое расположение плаценты — плацента расположена в нижнем сегменте матки, но её нижний край не доходит до внутреннего зева на 2 см; при влагалищном исследовании через шейку матки пальцем можно пропальпировать только плодные оболочки.
Этиология • Материнские факторы •• Большое количество родов в анамнезе •• Возраст — у беременных старше 35 лет независимо от количества родов в анамнезе предлежание плаценты наблюдают чаще • Факторы, обусловленные патологией плаценты. В большинстве случаев предлежание плаценты — следствие неправильной имплантации концептуса •• Нарушение васкуляризации децидуальной оболочки, обусловленное атрофическими изменениями или воспалительным процессом; в этом случае ворсины хориона прикрепляются в месте, наиболее благоприятном для имплантации. «Миграция плаценты» — поиск ворсинами хориона наиболее благоприятных условий для имплантации •• Изменения эндометрия, связанные с повторными беременностями •• Сосудистые изменения в месте прикрепления плаценты. При ухудшении кровоснабжения эндометрия необходима большая поверхность прикрепления плаценты •• Увеличение поверхности плаценты при многоплодной беременности приводит к тому, что нижний край плаценты достигает области внутреннего зева •• Эритробластоз плода •• Нарушение кровоснабжения эндометрия и изменения эндометрия вследствие предыдущих оперативных вмешательств в нижнем сегменте матки (например, миомэктомия, кесарево сечение, гистеротомия).
Патогенез • Кровотечение обусловлено отслоением части плаценты, перекрывающей внутренний зев или расположенной около него • Ткань плаценты не способна растягиваться, поэтому при растяжении подлежащей стенки матки часть плаценты отслаивается, межворсинчатые пространства вскрываются, возникает обильное кровотечение. Кровотечение продолжается, поскольку растянутые ГМК нижнего сегмента матки не в состоянии сократиться и сжать сосуды.

Клиническая картина
• Кровотечение из влагалища, не сопровождающееся болью, усиливающееся или возобновляющееся с началом родовой деятельности •• Кровотечение может возникнуть неожиданно и без всяких предвестников или при напряжении, а также после травм, полового сношения или влагалищного исследования •• Кровотечение впервые обычно возникает в начале III триместра беременности в результате сокращений матки или в периоде раскрытия шейки матки.
• При отслойке плаценты беременная теряет кровь, ухудшается состояние плода •• Влагалищное исследование может усилить кровотечение. При острой кровопотере возможен шок •• Дистресс плода может быть результатом шока у беременной.
Диагностика. Предлежание плаценты необходимо заподозрить при кровотечении из влагалища, не сопровождающемся болями и возникшем в III триместре беременности. Высокое стояние предлежащей части плода при нормальном тазе беременной также указывает на предлежание плаценты. При подозрении на предлежание плаценты следует произвести осмотр влагалища в зеркалах для исключения других причин кровотечения; исследование проводят в стационаре при развёрнутой операционной • Косвенная диагностика •• УЗИ — чувствительность метода составляет 90–95% •• Изотопное сканирование, амниография и артериография — инвазивные методы диагностики, представляющие потенциальный риск для женщины и плода вследствие облучения, амниоцентеза и пункции артерии • Окончательный диагноз предлежания плаценты устанавливают при пальпации плаценты или её края после прохождения через канал шейки матки. Влагалищное исследование может привести к усилению кровотечения, поэтому его проводят только в крайних случаях и при развёрнутой операционной.

Лабораторные исследования • Группа крови, Rh-принадлежность (не только для определения наличия и степени Rh-сенсибилизации, но и в случае острой кровопотери и необходимости переливания крови) •• Если кровь женщины Rh-отрицательна, положительная проба Клейхауэра–Бетке позволяет рассчитать количество Rh-положительных эритроцитов, проникших в кровоток при кровотечении от плода к матери •• Положительная проба на АТ, если произошла изосенсибилизация Аг Rh0-D • Полный клинический анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов, определением свёртываемости •• Нормоцитарная нормохромная анемия на фоне острого кровотечения •• ПВ, ЧТВ, содержание фибриногена. Содержание фибриногена увеличивается до 3,5–5,5 г/л в III триместре и должно снижаться до 1–1,5 г/л перед началом повышения ЧТВ •• Если появляется подозрение на развитие ДВС, необходимо помнить, что содержание продуктов расщепления фибрина при беременности возрастает и поэтому не столь информативно для диагностики •• Увеличение ПВ и ЧТВ, содержание фибриногена менее 1,0–1,5 г/л; при развитии ДВС количество тромбоцитов резко снижается • Проба на совместимость крови женщины с кровью донора (проводят трижды) при необходимости переливания крови.
Специальные методы исследования • Проба Клейхауэра–Бетке для выявления проникновения крови от плода к матери • Коагуляционная проба у постели беременной: отсутствие или слабое свёртывание крови через 7–10 мин указывает на коагулопатию • Информативна проба для определения плодного происхождения крови: смешивают кровь, взятую из влагалища женщины, с небольшим количеством водопроводной воды (чтобы произошёл гемолиз), несколько минут центрифугируют; затем розовую надосадочную жидкость смешивают с гидрооксидом натрия (1 мл NaOH на каждые 5 мл жидкости); если жидкость содержит Hb плода, через 2 мин её цвет останется розовым, Hb взрослого даст жёлто-коричневое окрашивание • Гематологическая окраска влагалищной крови и выявление эритроцитов, содержащих ядра (обычно они плодного происхождения) • Выяснение соотношения лецитин/сфингомиелин (Л/С) в околоплодных водах, если решают вопрос о преждевременном родоразрешении.
Дифференциальная диагностика • Шеечная беременность • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты • Разрыв матки • Заболевания крови • Разрыв варикозно расширенных вен влагалища • Эрозии шейки матки • Полипы и рак шейки матки.

ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения. Необходима немедленная госпитализация. Следует учитывать 3 фактора • Впервые возникшее кровотечение нередко бывает очень обильным • Влагалищное и ректальное исследования часто приводят к сильному кровотечению • Основная причина перинатальной смертности — недоношенность, острая гипоксия.
Консервативное ведение оправдано, если плод недоношен. Выжидательная тактика допустима лишь при отсутствии родовой деятельности, стабильном состоянии плода и незначительном кровотечении • Госпитализация • Тщательный осмотр в зеркалах для исключения локальных повреждений шейки матки и влагалища • Тщательная оценка состояния плода для исключения отслойки плаценты • Определение расположения плаценты и вида её предлежания.
Лекарственная терапия • Инфузионная терапия: ••этилированные крахмалы •• р-р Рингера, 0,9% р-р натрия хлорида • Кислород • Свежезамороженная плазма и тромбоцитарная масса • Криопреципитат и фибриноген применяют при неэффективности вышеперечисленных мер • Токолитики (назначают с осторожностью; противопоказаны при выраженном кровотечении) •• Препарат выбора — магния сульфат; вначале в/в вводят нагрузочную дозу 4 г, а далее, по показаниям, — 1–4 г/ч •• Противопоказания к назначению токолитиков: доношенная беременность, нестабильное состояние беременной, нарушение функций почек •• Побочные эффекты магния сульфата — тошнота, головная боль, «приливы» жара.
Родоразрешение. При полном (центральном) предлежании плаценты родоразрешение проводят только путём кесарева сечения (абсолютное показание). Оперативное родоразрешение проводят также при частичном предлежании плаценты, если кровотечение интенсивное, а родовые пути не подготовлены к родам.
• Амниотомия показана при удовлетворительном состоянии женщины и незначительном кровотечении. После отхождения части околоплодных вод головка плода опускается и прижимает кровоточащий участок. Нередко кровотечение прекращается. При родах через естественные родовые пути показаны ручное обследование полости матки и профилактика маточного гипотонического кровотечения.

• Плановое кесарево сечение проводят при массе тела плода более 2500 г, сроке беременности не менее 36–37 нед (по данным УЗИ) и зрелости лёгких плода (по данным исследования околоплодных вод соотношение Л/С составляет 2 и более; присутствует фосфатидилглицерин).
• Экстренное кесарево сечение проводят, если кровотечение представляет угрозу для жизни женщины, вне зависимости от массы тела и гестационного возраста плода.
• Наложение кожно-головных щипцов по Уилт–Иванову проводят при невозможности проведения кесарева сечения и в случае гибели или нежизнеспособности плода. Щипцами специальной конструкции захватывают складку кожи на головке плода, к рукоятке подвешивают груз (200–300 г). Опустившаяся головка прижимает плаценту к нижнему сегменту матки, кровотечение прекращается.
• Низведение ножки при смешанном ягодичном предлежании также производят при невозможности проведения кесарева сечения и в случае гибели или нежизнеспособности плода.
Осложнения • Некроз гипофиза (синдром Шеена) или повреждение почек (острый некроз почечных канальцев) может быть результатом массивной кровопотери и длительной артериальной гипотензии • Сильное послеродовое кровотечение. Так как плацента расположена в нижнем сегменте матки (мышечная оболочка выражена слабо), сокращения миометрия не приводят к остановке кровотечения • Приращение плаценты (врастание ткани плаценты в миометрий).
Профилактика повторных кровотечений • Уменьшение физической активности • Следует избегать влагалищного исследования, полового акта, спринцеваний и других воздействий на влагалище.
Сокращение. Л/С — лецитин/сфингомиелин.

МКБ-10 • O44 Предлежание плаценты

Источник