Что такое пви в медицине в гинекологии
Клиника женского здоровья
Папилломавирусная инфекция (ПВИ) занимает особое место среди заболеваний, передаваемых половым путем. Это объясняется высокой заразностью вирусов папилломы человека (ВПЧ), их широкой распространенностью, а также доказанной способностью вызывать рак. Этот вирус является основной причиной развития рака шейки матки, вульвы, влагалища, рака аногенитальной области, а также рака полового члена. Этот вирус также причастен к развитию папилломатоза гортани у детей и самопроизвольному прерыванию беременности.
ВПЧ относится к ДНК-содержащим вирусам. Он поражает кожу и слизистые оболочки и способен длительное время находиться в эпителии половых путей, что обусловливает высокую частоту рецидивирования инфекции. В настоящее время выявлено более 140 типов вируса папилломы, каждый из которых обладает определенными свойствами. Наиболее онкогенными принято считать вирусы типов 16 и 18, которые часто выявляют при злокачественных поражениях шейки матки.
Папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий относится к инфекциям, передаваемым половым путем. Через 3 года после начала половой жизни более 70% молодых женщин заражаются ВПЧ. Однако уже через 1 год ВПЧ выявляется только у 30% женщин, а через 2 года – всего лишь у 9%. Длительное нахождения ВПЧ в организме (персистенция) приводит к неблагоприятным последствиям, таким как развитие предрака и рака.
С чем же это связано, что у одних женщин ВПЧ остается и вызывает развитие предрака и рака, а у других – полностью элиминируется?
Оказывается, что решающим фактором является состояние иммунной системы. Если иммунитет снижен, у ВПЧ есть все шансы встроиться в ДНК клетки и привести к серьезным изменениям шейки матки. Напротив, при восстановлении нарушенных механизмов – обратное развитие может произойти на любом этапе канцерогенеза.
В развитии ПВИ можно выделить два этапа:
— продуктивный (субклинический) – в это время происходит активное размножение вируса и увеличение числа его копий. Появляются изменения в цитологии – изменяется состояние отдельных клеток эпителия, определяются койлоциты.
— далее идет стадия клинических проявлений – ВПЧ уже встраивается в ДНК клетки. Начинает видоизменяться эпителий, что проявляется дисплазией с последующим развитием в рак.
Факторы риска развития ВПЧ-инфекции
— сексуальная активность (раннее начало половой жизни, большое количество партнеров, частые половые контакты);
— наличие партнеров, имевших контакты с женщиной, болеющей раком шейки матки и аногенитальными кондиломами;
-наличие других ИППП (хламидиоз, гонорея, трихомониаз, сифилис, вирус простого герпеса);
— эндогенные факторы (авитаминоз, изменение иммунного статуса).
Клинические проявления папилломавирусной инфекции
Инкубационный период точно определить сложно: по разным данным – он составляет от 1 до 8 месяцев.
У большинства пациенток инфекция транзиторная и выведение вируса из организма происходит самостоятельно, без последствий. Длительная персистенция ВПЧ инфекции может иметь неблагоприятные последствия.
— экзофитная форма ПВИ известна с давних пор и представлена остроконечными кондиломами, являющимися наиболее характерным проявлением ПВИ. С течением времени взгляды на природу остроконечных кондилом подверглись значительной эволюции. Среди причинных факторов даже фигурировали такие заболевания, как трихомониаз, сифилис, гонорея, кандидоз, прием антибиотиков и сульфаниламидов.
Остроконечные кондиломы представляют собой образования на поверхности кожи и слизистых на тонкой ножке, реже — на широком основании в виде одиночного узелка, либо в форме множественных выростов, напоминающих цветную капусту или петушиные гребни.
Локализация генитальных кондилом может быть различной. В первую очередь это малые половые губы, влагалище, шейка матки, устье уретры, клитор, область ануса, а также прилегающие кожные покровы. Инкубационный период колеблется от 1 до 12 мес, составляя в среднем 3 мес. Остроконечные кондиломы, в том числе и аногенитальной области, традиционно успешно лечат дерматологи либо онкологи.
Исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что остроконечные кондиломы представляют собой лишь часть возможного спектра проявлений ВПЧ-инфекции. У 85% пациенток с типичными кондиломами наружных половых органов при обследовании выявляются дополнительные очаги ВПЧ-инфекции влагалища и шейки матки, а из них — почти у каждой четвертой – предраковые изменения.
— эндофитные кондиломы или плоские кондиломы. Они обычно располагаются в толще эпителия и практически не видны невооруженным глазом. Такие изменения может увидеть только специалист при кольпоскопии. Озлокачествление плоских кондилом развивается у 4 — 10% женщин в течение 2 лет, тогда как озлокачествление обычной кондиломы наблюдается в течение 5 лет.
Таким образом, все пациенки, страдающие остроконечными кондиломами аногенитальной области, должны проходить кольпоскопический и цитологический скрининг.
— Дисплазия (предрак) и рак шейки матки, вульвы, влагалища. В развитии дисплазии выделяют несколько степеней – легкая, средняя, тяжелая. Иногда можно выявить поражения всех степеней, тогда диагноз ставится по самой тяжелой степени. Важно сказать следующее – при дисплазии шейки матки легкой степени регресс наблюдается в 57 %, прогресс – в 11%, а развитие инвазивного рака происходит только в 1% случаев. В тоже время при выявлении дисплазии тяжелой степени переход в рак происходит уже в 12 % случаев. Поэтому так важна своевременная диагностика и лечения изменений на шейке матки.
Для диагностики ПВИ применяют различные методы, основные из них:
— визуальный метод (выявление кондилом, папиллом и др. при осмотре);
— ПЦР или Digene-тест (выявляет ДНК возбудителя и определяет вирусную нагрузку);
-цитологический метод – это скрининг рака шейки матки — проводится ежегодно всем женщинам, живущим половой жизнью.
— расширенная кольпоскопия (осмотр шейки матки, вульвы, влагалища под увеличением с проведением специальных тестов, которые помогают выявить специфические изменения);
— при обнаружении измененных участков на шейке матке, вульве, влагалище проводится – биопсия — отщипывается кусочек и отправляется на гистологическое исследование, где врач — лаборант ставит заключительный диагноз;
Лечение:
ПВИ относится к инфекциям, передаваемым половым путем. Поэтому необходимо обследовать и лечить обоих партнеров, а на период терапии и в течение 6 мес после нее целесообразно рекомендовать барьерную контрацепцию с помощью презерватива.
Лечение папилломовтрусной инфекции проводится, учитывая вирусную нагрузку, локализацию, характер процесса (наличие или отсутствие дисплазии) и с учетом сопутствующих заболеваний. При наличии других ИППП следует провести лечение с учетом выявленного возбудителя, а при нарушении микробиоценоза влагалища должна быть осуществлена его коррекция.
Все виды лечения должны быть направлены на удаление измененного эпителия. Для этих целей используются различные виды химических коагулянтов, физиохирургических методов, таких как крио-, электро- и лазеротерапия, а также хирургическое иссечение.
Однако даже при наличии такого большого выбора методов терапии частота рецидивов ПВИ остается высокой. Поэтому не вызывает сомнения необходимость проведения комплексного лечения, включающие системные иммуномодуляторы (панавир, гроприносин, аллокин-альфа и др.). Указанные препараты назначаются только специалистом с учетов показаний и противопоказаний. Не следует использовать данные препараты для самостоятельного лечение.
Кондиломы во время беременности
Во время беременности часто наблюдается значительное увеличение кондилом, которые после родов нередко претерпевают обратное развитие. Образования больших размеров могут служить причиной обструктивных и геморрагических осложнений во время родов, а также увеличивать риск инфицирования плода с развитием в последующем папилломатоза гортани и других органов. Учитывая вышесказанное, целесообразно проведение активного лечения ПВИ у беременных женщин. При этом преимущество отдается криотерапии, солкодерму и трихлоруксусной кислоте. Возможно использование лазеротерапии, электрохирургии и хирургического методов. Лечение целесообразно проводить в ранние сроки беременности. Необходимо помнить, что многие противовирусные препараты противопоказаны во время беременности.
Вопрос о необходимости родоразрешения путем кесарева сечения решается индивидуально. Это связано с тем, что проведение операции не предотвращает инфицирования плода, о чем свидетельствуют случаи развития папилломатоза гортани у детей, рожденных путем кесарева сечения.
В заключение, важно сказать следующее: ВПЧ – это не приговор, это время активных действия и пристального наблюдения. От внедрения папилломовирусов до развития рака шейки матки проходят года и десятилетия. Не зря говорят, что развившийся рак шейки матки – это время упущенных возможностей, то есть на стадии предрака есть возможность сохранить орган, а также менструальную, репродуктивную функцию и самое главное, жизнь пациентке.
Что такое папилломавирусная инфекция (ВПЧ)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Борисова Э. В., гинеколога со стажем в 34 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Папилломавирусная инфекция — это состояние, развивающееся при заражении какой-либо разновидностью вируса папилломы человека (ВПЧ). Возбудители данной группы могут существовать только в человеческом организме, поражая кожу и слизистые оболочки, приводя к появлению папиллом, бородавок, плоских и остроконечных кондилом. [1] [2] [4]
ВПЧ довольно широко распространён в человеческой популяции, особенно среди сексуально активных людей, а это свыше 80% всего населения. До недавнего времени вирусы этой группы считались относительно безобидными, вызывающими лишь косметические дефекты, но последние научные исследования показывают, что проблема гораздо серьёзнее. [9]
Чаще всего заражение происходит в молодом возрасте, как правило, с началом половой жизни, при этом возможно неоднократное инфицирование. Наиболее уязвимой группой в плане вероятности заражения ВПЧ и развития неблагоприятных последствий являются молодые женщины в возрасте 15-30 лет.
Помимо этого ВПЧ может перейти от инфицированной матери к ребёнку, например, при родах. Не исключается и контактно-бытовой способ передачи возбудителя, например, при соприкосновениях и даже при совместном использовании предметов личной гигиены.
К факторам риска, способствующим заражению ВПЧ, развитию хронической папилломавирусной инфекции и её переходу в предраковые состояния с потенциальным перерождением в злокачественную опухоль, относятся:
Симптомы папилломавирусной инфекции
Далеко не всегда человек догадывается о наличии в своём организме папилломавирусной инфекции, оставаясь при этом источником заражения для потенциальных партнёров. [1] [2] Дело в том, что заболевание может долгое время протекать бессимптомно: вирус скрыто существует в организме от нескольких месяцев до нескольких лет, никак себя не проявляя. Кроме того, уже имеющиеся проявления инфекции не всегда доступны для наружного обзора. Например, если папилломы, бородавки и кондиломы на открытых участках тела и поверхности гениталий ещё можно заметить самостоятельно, то патологические изменения, локализующиеся на шейке матки, сможет обнаружить только специалист в ходе осмотра с применением соответствующих инструментов.
И всё же существует несколько симптомов, которые прямо или косвенно могут указывать на наличие папилломавирусной инфекции и её неблагоприятных последствий. [3] К ним относятся:
Наиболее тревожными признаками заболевания являются:
Патогенез папилломавирусной инфекции
Заражение папилломавирусной инфекцией происходит при попадании вирусных частиц на кожу или слизистую оболочку. [1] [2] Излюбленная локализация инфекции на теле женщины — промежность, большие и малые половые губы, вульва, влагалище и шейка матки, у мужчин — половой член. Может также произойти поражение слизистой полости рта, пищевода, мочевого пузыря, трахеи, конъюнктивы и других органов и тканей.
Заражению способствуют микротравмы и потёртости. Особенно благоприятные для инфицирования условия создаются при половом акте. В 60–80% случаев достаточно однократного сексуального контакта с больным папилломавирусной инфекцией или бессимптомным носителем ВПЧ. К развитию заболевания может привести попадание в организм буквально единичных вирусных частиц.
При наличии предрасполагающих факторов (микроповреждения, слабого иммунитета и других) возбудитель проникает в эпителиальную ткань до её базального слоя. Там он прикрепляется к оболочке незрелой клетки и внедряется сначала в её цитоплазму, а затем и в ядро, где повреждает генетический аппарат. После этого начинается деление клеток с изменённым геномом, что приводит к появлению в месте внедрения вируса генитальных кондилом (образований, которые постепенно разрастаются), а, например, на шейке матки — к развитию диспластических процессов различной степени тяжести (дисплазия шейки матки).
В случае ВПЧ высокого онкогенного риска определённые гены в вирусной ДНК кодируют синтез специфических белков-онкопротеинов (Е6 и Е7), которые подавляют противораковую защиту клеток. Под действием онкопротеинов нарушается стабильность генома клеток, стимулируется их размножение и снижается способность к дифференцировке — всё это со временем может привести к онкопатологии. [12]
Формирование новых полноценных вирусных частиц, способных инфицировать другого человека, происходит уже не в базальном, а в самых поверхностных слоях поражённого эпителия. Возбудитель может содержаться в слущивающихся отмирающих клетках, которые отделаются слизистой оболочкой. Таким образом они переходят к новому хозяину при тесном (сексуальном или бытовом) контакте.
Классификация и стадии развития папилломавирусной инфекции
По способности индуцировать развитие злокачественных новообразований ВПЧ подразделяют на четыре группы: [8]
Максимально опасными считаются 16-й и 18-й типы: на их долю приходится до 70% случаев рака шейки матки. [7] [8]
Клинические формы папилломавирусной инфекции: [5]
Латентная инфекция может переходить в субклиническую и манифестную форму в случае возникновения предрасполагающих условий (факторов риска), но чаще всего она протекает бессимптомно, не манифестируя.
Клинические проявления папилломавирусной инфекции:
Разновидности поражений:
Осложнения папилломавирусной инфекции
Основными наиболее опасными осложнениями папилломавирусной инфекции являются злокачественные новообразования. Но возможны и другие серьёзные последствия:
Диагностика папилломавирусной инфекции
Основные цели диагностических мероприятий: [3]
Для выявления папилломавирусной инфекции на сегодняшний день существует целый комплекс диагностических процедур:
Целесообразно дополнительное обследование пациента на наличие других инфекций, передающихся половым путём, так как папилломавирус в 90% случаев с ними сочетается, и это может осложнять течение заболевания.
Лечение папилломавирусной инфекции
Лечение папилломавирусной инфекции должно быть комплексным и включать следующие составляющие: [3] [5]
Деструктивные методы делятся на две основные группы:
Лечение сопутствующих половых инфекций проводят до начала деструктивной терапии на фоне адекватной иммунокоррекции.
Удаление видимых проявлений папилломавирусной инфекции должно сочетаться с противовирусной терапией — как с общей, так и с применением препаратов местного действия после удаления кондилом.
Следует помнить, что успешно проведённое лечение не исключает развитие рецидивов в дальнейшем, особенно у пациентов с нарушениями иммунитета. Поэтому за ними устанавливается динамическое наблюдение в течение как минимум 1-2 лет.
Прогноз. Профилактика
В 90% случаев здоровая иммунная система человека справляется с папилломавирусной инфекцией самостоятельно за период от полугода до двух лет с момента инфицирования, после чего происходит полное выздоровление с исчезновением вируса из организма. При этом не формируется напряжённого пожизненного иммунитета, то есть человек может заразиться повторно.
В других случаях, при наличии предрасполагающих факторов, заболевание приобретает хроническую форму, склонную к длительному скрытому течению с периодическими рецидивами и возможным развитием тяжёлых осложнений.
От момента попадания вируса в организм до развития предраковых состояний и тем более возникновения рака может пройти достаточно много времени, иногда десятки лет. Поэтому регулярные профилактические обследования, своевременное выявление и лечение предраковых состояний — вполне реальный и эффективный способ избежать самого неблагоприятного варианта развития событий. [13] С этой целью Всемирная организация здравоохранения рекомендует всем женщинам старше 30 лет при первичном скрининге проходить не только “рутинное” цитологическое исследование, но и делать тест на наличие ВПЧ. [10]
Регулярное посещение гинеколога (при отсутствии каких-либо жалоб — раз в год) с проведением теста Папаниколау позволяет своевременно обнаружить начальные признаки дисплазии и предпринять все необходимые меры для предотвращения прогрессирования процесса и его перехода в онкологическое заболевание.
Использование методов барьерной контрацепции хоть и не полностью защищает от инфицирования, но несколько снижает его вероятность.
Главным методом первичной профилактики папилломавирусной инфекции считается вакцинация. [11] Современные вакцины разработаны с целью защиты от наиболее опасных, высокоонкогенных штаммов ВПЧ, ответственных за 70-80% случаев развития рака шейки матки. Стандартный курс, состоящий из трёх прививок, даёт вполне надёжную защиту.
Целесообразно вакцинировать детей (девочек, а для сдерживания распространения инфекции и мальчиков) с 9-10 до 17 лет, а также молодых женщин (18-25 лет) до вступления в половую жизнь, так как вакцина предотвращает заражение, но не является средством лечения уже развившейся инфекции. Если пациентка уже живёт половой жизнью, то перед вакцинацией ей необходимо пройти исследование на наличие папилломавирусной инфекции. Однако даже при выявлении одного из штаммов, входящих в состав вакцины, проводить вакцинирование всё равно можно, так как это не является противопоказанием.
Зачем сдавать анализы на ВПЧ
Поделиться:
Рак шейки матки — заболевание с доказанной вирусной этиологией. Его возбудитель — вирус папилломы человека (ВПЧ), инфекция, передаваемая преимущественно половым путем. Однако чем больше специалисты накапливают знаний о природе этого заболевания, тем больше мифов и заблуждений копится у населения. Сегодня попытаемся разобраться, чему верить, а чему нет — и заодно ответим на самые частые вопросы о ВПЧ.
1. Вирус папилломы человека — что это?
Во-первых, это вирус. Как и все остальные вирусы, он проникает в клетку, объявляет себя местным властелином и устраивает из клетки фабрику по производству себя любимого. Эти вирусные копии проникают в соседние клетки и точно так же берут их под свой контроль.
В настоящее время исследователи выделили более 150 различных типов ВПЧ. Часть из них вызывает маленькие безобидные папилломы на коже, а около 40 разновидностей предпочитают ткани половых органов.
ВПЧ относится к высокозаразным вирусам, легко перескакивая от человека к человеку во время любых форм сексуальных контактов, включая петтинг. Из-за высокой заразности почти каждая сексуально активная женщина хотя бы один раз в жизни встретится с ВПЧ.
2. Что со мной будет, если у меня обнаружат ВПЧ?
Поскольку ВПЧ предпочитает «селиться» в клетках многослойного плоского эпителия, который постоянно обновляется и слущивается, в большинстве случае никакое заболевание не развивается.
Но если что-то пошло не так, ВПЧ успевает интегрироваться в геном клетки-хозяина и говорит: «Я в домике». С этого момента иммунная система перестает распознавать ВПЧ, и начинается развитие заболевание. Какого именно — зависит от конкретного типа ВПЧ.
Часть вирусов считаются низкоонкогенными и вызывают развитие остроконечных кондилом (аногенитальных бородавок) в области половых органов. Эти разрастания могут появляться на коже и слизистых половых органов у мужчин и женщин, вокруг анального отверстия, на слизистой прямой кишки или на шейке матки у женщин. Самые распространенные низкоонкогенные типы — ВПЧ-6 и ВПЧ-11.
Остроконечные кондиломы могут выглядеть очень некрасиво, иногда даже страшновато, но их несложно удалить с помощью лекарств (не самостоятельно! может быть такой химический ожог, что мало не покажется) или хирургических методов (криообработка, радиоволна, лазерная или электрохирургия).
Высокоонкогенные типы ВПЧ (не менее 14 различных типов) медленно, но верно «порабощают» все слои эпителия и пробираются глубже. Этот процесс совершенно не проявляется никакими симптомами, развивается очень медленно, однако практически неизбежно приводит к развитию рака шейки матки, ануса и прямой кишки, влагалища, полового члена, полости рта и горла. Самые опасные и «злобные» типы — ВПЧ-16 и ВПЧ-18.
3. Как лечат ВПЧ-инфекцию?
Нравится это вам или нет, но попытки лечения ВПЧ-инфекции всяческими волшебными иммунотропными препаратами, экстрактами картошки, брокколи и каких-то мушек — выкинутые деньги.
Можно найти сотни отечественных публикаций и исследований, рассказывающих, как восхитительно «работают» эти лекарства. Проблема в одном — никто не может утверждать, что вирус побежден таблеткой, а не собственной работой организма. У женщин моложе 30 лет спонтанная элиминация ВПЧ происходит в большинстве случаев.
Если вирус перешел в интегративную фазу (в «домик») и началось развитие ВПЧ-ассоциированного заболевания, лечение может быть только хирургическим. Если это остроконечные кондиломы — их надо иссечь, если это предраковое поражение шейки матки (CIN — цервикальная эпителиальная неоплазия) — вся площадь поражения (врач видит это место в кольпоскоп) должна быть удалена.
4. Что мне сделать, чтобы предотвратить заболевание?
Принципы защиты такие же, как и для других инфекций, передаваемых преимущественно половым путем. Однако даже постоянное и правильное использование презервативов не исключает инфицирования (ВПЧ высокозаразен), хотя существенно снижает риск.
5. Гарантирует ли правильная диагностика защиту от рака?
Важно понимать: скрининг — это хорошо, но не идеально. Конечно, возможность поймать рак шейки на предстадиях — волшебный шанс, подаренный человечеству Георгиосом Папаниколау, но есть много разных «но».
Анализ надо хорошо взять, бережно транспортировать, правильно окрашивать, грамотно смотреть — и на каждом из этих этапов могут, к сожалению, возникнуть ошибки. В любом случае, задача скрининга — «поймать» уже начавшееся заболевание на стадии ранних, еще предраковых, изменений, чтобы поскорее вылечить.
Но существует и вторая стратегия — вакцинопрофилактика, задача которой — не допустить заражения вовсе. И о возможностях предотвращения ВПЧ-ассоциированных заболеваний с помощью вакцинации мы с вами поговорим в следующий раз.
1 Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака. Клинические рекомендации (протокол лечения). Письмо Минздрава РФ от 02.11.2017.
2 Society of Gynecologic Oncology (SGO) and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP): Interim clinical guidance for primary hrHPV testing 2015