Что такое радиочастотная абляция печени
Радиочастотная абляция печени
Современные технологии медицины, связанные с лечением рака, ставят перед собой уже новые задачи – не просто лечение, но и уменьшения вредного влияния на здоровые органы и ткани за счет максимально точного воздействия на новообразование (абляция и фотодинамическая терапия). Достигнуть этого можно путем точечной доставки лекарственных средств к пораженным тканям (радио- и химиопрепараты) с дальнейшей эмболизацией сосудов.
Абляция – это способ воздействия на опухоль температурных или химических факторов (возможно их комбинирование), в результате которого происходит деструкция и гибель раковых клеток. Для максимально точного воздействия в новообразование вводится электрод, с помощью которого происходит подача тока с частотой около 400-500 Гц.
Первые клинические испытания абляции рака печени и обоснования радиочастотной термодеструкции прошли в 80-90 годах. По итогам наблюдений отмечались положительные результаты даже в случаях, которые ранее считались безнадежными. Далее была применена радиочастотная абляция (РЧА) рака легких, почек и поджелудочной железы. На начальных этапах применения методики воздействие распространялось на небольшой объем пораженной ткани, до 2 см. Сейчас аппаратура усовершенствована и позволяет за одну процедуру получить деструкцию в пределах 7 см.
Рак печени и РЧА
За 30 лет применения данной методики были сделаны выводы о ее эффективности и разработан список показаний к РЧА:
• Ранее перенесенная радикальная операция на печени при отсутствии метастазов за пределами органа;
• Выявление в печени не более 5 метастазов с посторонним источником. При наличии нейроэндокринного новообразования допустимое количество метастазов печени может возрастать;
• Размер очага до 4 см (большие размеры допускаются при наличии положительных результатов от других способов лечения, например химиотерапии);
• Не полностью излеченная опухоль ранее проводимым лечением;
• Рецидив после эффективно проведенного лечения, в том числе и РЧА;
• Возникновение «подсыпающих» (различных по времени) метастазов после резекции печени или любого другого лечения;
• Новообразования, выявленные с помощью УЗИ или КТ исследований;
• Расстояние между опухолью и магистральными сосудами и желчными протоками более 1 см.
Противопоказания к РЧА
К противопоказаниям в некоторых случаях могут относиться:
• распад опухолевой ткани;
• близкое расположение к желчному пузырю и крупным желчным протокам (может послужить причиной болевого синдрома во время проведения процедуры);
• близкое расположение к диафрагме (также может вызывать возникновение боли различной интенсивности и продолжительности);
• расстояние менее 1 см до крупных сосудов (воротная вена, печеночная артерия), нервных пучков;
• количество метастазов более 5 (за исключением случаев высокодифференцированных опухолей или имеющих продолжительный период роста).
Довольно часто схема лечения, включающая абляцию наиболее крупных узлов с последующей химио- или иммунотерапией, дает хороший результат в случае гормонально активных опухолей нейроэндокринного происхождения.
Результаты РЧА
Основным критерием эффективности локальной деструкции и отдаленной выживаемости является частота полных некрозов. Данный показатель в большой степени зависит от особенностей опухоли и ее размеров и может варьировать от 24 до 98%. Наилучшие результаты были получены при размере опухоли до 2 см. Пропорционально увеличению размера опухоли растет и риск возникновения рецидивов, но это не значит, что необходимо отступать от техники проведения абляции и будет получен отрицательный результат.
Предварительные расчеты объема ткани, подлежащей некрозу, не должны превышать допустимые для сохранения жизнедеятельности и функциональности органа. Для коррекции сроков и объема повторного лечения важную роль играет оценка изменений органа во время проведения первой процедуры, особенностей кровоснабжения органа и вероятности возникновения рецидивов.
Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за
— методы инновационной терапии;
— возможности участия в экспериментальной терапии;
— как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
— организационные вопросы.
После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.
Радиочастотная абляция печени
Радиочастотная абляция печени — это методика лечения злокачественных опухолей первичного и вторичного характера. Суть метода заключается во введении в ткань новообразования электродов и воздействие на него радиочастотными колебаниями, которые вызывают значительное местное повышение температуры. В результате патологические клетки разрушаются, а здоровые ткани организма не повреждаются. Методика является отличной альтернативой хирургическому удалению части печени и предпочтительна в тех случаях, когда злокачественным процессом поражена большая часть органа или состояние больного делает операцию невозможной. Радиоактивная абляция метастазов в печень наиболее часто используется после иссечения первичного опухолевого узла.
Как проводится процедура?
Абляция печени может осуществляться тремя способами:
Вмешательство довольно болезненно, поэтому проводится под местной или спинномозговой анестезией. Наиболее эффективна методика для лечения рака на ранней стадии с размером узлов до 1 см. Радиочастотная абляция метастазов в печени также относится к одному из самых действенных способов удаления вторичных злокачественных очагов.
Чаще всего проводится чрескожная абляция, при которой не требуется госпитализации пациента, все необходимые манипуляции осуществляются в амбулаторных условиях. Плюсом остальных способов введения электродов является то, что во время лапароскопии или лапаротомии можно достоверно оценить объем поражения органа.
Основные показания
Процедура назначается в следующих случаях:
Противопоказания
К радиочастотной абляции печени существует несколько противопоказаний:
Стоимость радиочастотной абляции
Стоимость радиочастотной абляции зависит от выбранной тактики процедуры, способа обезболивания, размера и локализации опухоли, необходимости сопутствующего лечения.
Чрескожная абляция в настоящее время часто применяется из-за высокой эффективности, малой инвазивности и возможности повторного проведения процедуры в случае необходимости. После разрушения опухоли возможно повышение температуры и ухудшение самочувствия в течение нескольких дней (иногда двух-трех недель) – это является нормальной реакцией на некроз опухолевых тканей. Пятилетняя выживаемость пациентов после пройденного лечения достигает 50%, повысить эффективность абляционной терапии можно при назначении нескольких курсов с небольшим перерывом между ними.
Радиочастотная аблация (Radiofrequency ablation _ RFA)
Что такое радиочастотная аблация
Современная аппаратура позволяет точно дозировать воздействие на опухоль и направлять ток так, чтобы не повредить здоровую ткань. Процедуру проводят под контролем УЗИ или компьютерного томографа.
Согласно статистике, число рецидивов рака после радиочастотной аблации не превышает 10%, это ниже, чем после хирургического удаления опухоли (20-30%).
Доступы при РЧА
Для проведения процедуры применяют следующие доступы к опухоли:
Показания РЧА
РЧА применяют при небольших единичных опухолях или метастазах в следующих органах:
Широко используют радиочастотную аблацию при неоперабельных опухолях, или когда больному по состоянию здоровья противопоказана хирургическая операция или химиотерапевтическое лечение.
РЧА эффективна при локализации рака на слизистых оболочках полых органов в начальной стадии.
Противопоказания РЧА
Возможные осложнения РЧА
РЧА более щадящий метод по общему воздействию на организм, чем операция или химиотерапия. Тем не менее, и аблация имеет недостатки, это:
Чтобы избежать осложнений, проводить радиочастотную аблацию нужно после точного определения расположения опухоли и под строгим контролем УЗИ, КТГ или МРТ в условиях специализированного онкоцентра.
Преимущества радиочастотной аблации
Метод РЧА активно применяется для лечения рака последние несколько лет и уже успел завоевать свою достойную нишу, потому что:
Как проводят радиочастотную аблацию при опухолях печени
Посредством небольших разрезов в брюшной стенке либо при операции на брюшной полости в центр опухоли вводят зонд с электродами в форме зубцов. Местное нагревание приводит к расплавлению ткани, расположенной вокруг зонда. Процедура занимает около 10–15 минут. Весь ход процедуры РЧА контролируют с помощью ультразвукового сканирования. В идеале радиочастотную аблацию следует применять при опухолях размером менее 3 см. При более крупных опухолях может потребоваться более одного сеанса.
Радиочастотная абляция опухолей печени
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «29» ноября 2016 года
Протокол №16
Приложение 1
к типовой структуре
Клинического протокола диагностики и лечения
Название оперативного и диагностического вмешательства: Радиочастотная абляция опухолей печени.
Лечение
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства: целью радиочастотной абляции (РЧА) является полный некроз злокачественного новообразования в печени (первичного и метастатического) с возможностью длительной безрецидивной выживаемостью.
Радиочастотная абляция – это метод разрушения опухолевой ткани с помощью высокоэнергетических радиоволн, в процессе которого происходит нагревание клеток опухоли до высоких температур и, как следствие, их гибель. Радиочастотная абляция способствует как частичному, так и полному удалению опухоли.
Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания к проведению РЧА злокачественных (первичных и метастатических) опухолей печени:
· наличие противопоказаний к хирургической резекции печени, отказ в хирургическом лечении;
· отсутствие внепеченочных проявлений заболевания;
· наличие в печени 1 опухолевого узла до 5 см либо 3–4 узлов до 3 см в диаметре;
· остаточная опухоль после ранее проведенной РЧА либо другого метода лечения;
· местный рецидив после ранее проведенной РЧА, резекции печени либо другого метода лечения;
· опухоли, визуализируемые при УЗКТ, РКТ;
· возможность безопасного доступа к опухоли (расположение узлов не ближе 1 см от воротной либо печеночных вен, долевых желчных протоков);
· согласие больного на проведение лечения.
Противопоказания к проведению РЧА злокачественных опухолей печени
Абсолютные:
· некорригируемая коагулопатия;
· сепсис;
· энцефалопатия;
· декомпенсированный цирроз (Child-Pugh C);
· терминальная стадия болезни (Okuda III);
· активное желудочно-кишечное кровотечение;
· некупируемый асцит.
Относительные:
· наличие у пациента искусственного водителя ритма;
· внепеченочные проявления заболевания;
· почечная недостаточность;
· несмещаемое прилежание опухолевого узла к соседним органам (желчный пузырь, желудок, кишечник) и крупным желчным протокам.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить основные/обязательные и дополнительные обследования, консультации специалистов с указанием цели и показаний):
Основные (обязательные) диагностические обследования:
· ОАК с тромбоцитами;
· ОАМ;
· Группа крови и резус-фактор;
· Биохимический анализ крови: общий белок с фракциями, АЛТ, АСТ, общий/прямой билирубин, ЩФ, ГГТП, ЛДГ, креатинин, мочевина, амилаза, глюкоза;
· Электролиты: калий, натрий;
· Микрореакция;
· Коагулограмма: протромбиновое время, МНО, АЧТВ, фибриноген;
· Маркеры вирусных гепатитов: HBsAg, anti-HCV, ВИЧ;
· Альфа-фетопротеин;
· УЗИ органов брюшной полости;
· Рентгенография органов грудной клетки
Методика проведения процедуры/вмешательства
Требования к оснащению, расходным материалам, лекарственным средствам: согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 12 августа 2011 года № 540 «Об утверждении Положения о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих онкологическую помощь населению Республики Казахстан».
Требования к оснащению, расходным материалам, медикаментам:
· Наличие всех инструментов/оборудования, необходимых для радиочастотной абляции рака печени-генератора, системы охлаждения;
· Помещение должно быть оснащено системой вентиляции, обеспечивающей оптимальные условия для профилактики хирургической инфекции и работы с газами, используемыми при анестезии;
· Наличие инструментов, расходных материалов и оборудования для проведения анестезиологического пособия. Инструменты и оборудование должны находиться непосредственно в операционной или смежных помещениях и быть доступны в любое время;
· Любая сертифицированная система для РЧА опухолей: одноигольчатые электроды с максимальным диаметром воздействия 3 см, выдвигающиеся электроды с максимальным диаметром воздействия 5см и др;
· Система лучевой навигации: РКТ,УЗИ, МРТ;
· Анестезиологическое оборудование (аппарат для искусственной вентиляции легких, монитор для контроля сердечной деятельности, артериального давления, сатурации и др.);
· Динамический контроль: КТ с внутривенным контрастным усилением, ПЭТ/КТ, МРТ с внутривенным контрастным усилением. Критерии оценки результатов: mRECIST, EASL.
Основные расходные материалы:
· Набор белья для чреспеченочных процедур;
· Комплект кластерных или 1-3 одиночных электродов для РЧА;
· Генератор;
· Насос и Система охлаждения;
· Емкость для воды;
· Ножной выключатель;
· Ультразвуковой аппарат
Дополнительные расходные материалы:
· Венозный катетер;
· Система одноразовая для инфузий;
· Скальпель одноразовый;
· Марля медицинская;
· Шприцы 20 мл;
· Шприцы 10 мл;
· Перчатки стерильные;
· Перчатки нестерильные;
· Шапочки одноразовые;
· Маски хирургические;
· Бахилы одноразовые;
· Одноразовые электроды для ЭКГ
Требования к подготовке пациента:
· вечером накануне операции легкий ужин до 20.00;
· в день операции – голод;
· побрить операционное поле накануне операции;
· провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа, мужчинам побриться;
· обработка операционного поля препаратами бактерицидного действия;
Методика проведения процедуры/вмешательства:
· Собрать систему для радиочастотной абляции по инструкции;
· Положение больного – лежа на спине, либо на боку в зависимости от доступа;
· Возвратные электроды пациента зафиксировать на бедрах пациента;
· Процедура проводится, как правило, под внутривенной наркозом или интубационным анестезией;
· Выбор электрода определялся размером очага и удаленностью от поверхности кожи;
· Пункция очага производится под УЗ-контролем (консвексный датчик 3.5 МГц с пункционным адаптером), необходимо, чтобы аблационная часть иглы располагалась в центре опухоли. При выявлении эксцентрического расположения электрода необходимо произвести повторную пункцию очага с предварительной термообработкой старого пункционного канала во избежание кровотечения или опухолевой диссеминации, либо введение дополнительных электродов в очаг и обработка его из нескольких точек;
· Можно ввести несколько электродов одномоментно при наличии несколько рядом расположенных очагов во избежание «потери» очага после РЧА соседнего;
· Удостоверившись в правильном расположении электрода, начинается воздействие на опухоль током частотой 450-500 кГц. В результате опухолевая ткань разогревается до температуры (60-90°С), при которой происходят необратимые изменения в клетках. Опухолевая масса некротизируется. Время воздействия на опухоль 12 минут, если опухоль до 3см. Для очень крупных опухолей игольчатые электроды группируют по три в одной рукоятке (электрод-кластер) на расстоянии 0,5 см параллельно друг другу. Именно такие охлаждаемые инструменты позволяют быстро коагулировать опухоли 5-7 см в диаметре и больше. В конце 12-минутного сеанса лечения электрод извлекается при работающем генераторе и коагулирует пункционный канал.
Индикаторы эффективности процедуры/вмешательства:
· отсутствие в послеоперационный период выявляемого всеми доступными визуализационными методами роста резидуальных опухолевых очагов в зоне выполненной абляции;
· отсутствие послеоперационных осложнений (осложнений, связанных с доступом и процедурой);
· снижение количества инвалидизирующих оперативных вмешательств;
· возможность многократного миниинвазивного проведения РЧА деструкции;
· повышение ожидаемой продолжительности жизни;
· повышение качества жизни.
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Боровский Сергей Петрович – доктор медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», заведующий отделением интервенционной рентгенохирургии.
2) Калиаскарова Кульпаш Сагындыковна – доктор медицинских наук, главный внештатный гепатолог МЗСР РК, руководитель координационного центра гепатологии и гастроэнтерологии КФ «UMC».
3) Малаев Нияз Бейсенович – MSc, MBA., АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», врач рентгенохирург высшей категории, отделения «Интервенционной рентгенохирургии».
4) Нурсеитов Ильяс Ержанович – врач интервенционный рентгенохирург, «Казахский национальный научный исследовательский институт онкологии и радиологии».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензент:
1) Кузикеев Марат Оразович – доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра абдоминальной онкологии «Казахская научно-исследовательский институт онкологии и радиологии».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Что такое радиочастотная абляция печени
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва
отделение колопроктологии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН
Радиочастотная абляция в комбинированном лечении метастатического колоректального рака печени
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(12): 4-18
Скипенко О. Г., Петренко К. Н., Багмет Н. Н., Беджанян А. Л., Полищук Л. О., Чардаров Н. К., Шатверян Г. А. Радиочастотная абляция в комбинированном лечении метастатического колоректального рака печени. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(12):4-18.
Skipenko O G, Petrenko K N, Bagmet N N, Bedzhanyan A L, Polishchuk L O, Chardarov N K, Shatverian G A. Radiofrequency ablation in combined treatment of metastatic colorectal liver cancer. Khirurgiya. 2016;(12):4-18.
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016124-18
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Введение. Онкологическая эффективность радиочастотной абляции (РЧА) и ее место в структуре комбинированного лечения остаются предметом дискуссий на онкологических форумах и в публикуемых в мировой литературе исследованиях. Цель работы — изучение хирургических и онкологических результатов лечения пациентов с метастатическим колоректальным раком печени методом РЧА в структуре комбинированного подхода. Материал и методы. Использован проспективный анализ результатов лечения 76 пациентов с метастатическим колоректальным раком печени с применением метода РЧА за период с 2004 по 2013 г. Проведен унивариантный и мультивариантный анализ общей выживаемости. Результаты. Отрицательное влияние на общую 5-летнюю выживаемость по результатам унивариантного анализа оказывают локализация первичной опухоли в прямой кишке (36,2 и 7,2%; p=0,021), билобарное метастатическое поражение печени (35,9 и 15,4%; p=0,068); размер метастазов более 5 см (27,4% и 0; p=0,091), уровень CAE выше 4 норм (26,7 и 11,4%; p=0,09), выполнение РЧА одним из этапов двухэтапного хирургического вмешательства на печени (23,3 и 26,0%; p=0,09). Вывод. РЧА является эффективным методом локального противоопухолевого воздействия при метастатическом колоректальном раке. На отдаленную выживаемость после РЧА влияют размер коагулируемых метастазов, объем метастатического поражения, уровень ракового эмбрионального антигена, выполнение абляции в рамках двухэтапного хирургического лечения.
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва
отделение колопроктологии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН
Среди злокачественных новообразований колоректальный рак занимает четвертую позицию по частоте. Ежегодно регистрируют около 1,2 млн новых случаев заболевания. Более чем у половины заболевших развивается метастатическое поражение печени [1—3] и без соответствующего лечения лишь 0—2% из них преодолевают 5-летний рубеж выживаемости. В последнее десятилетие наметилась положительная тенденция в лечении пациентов с метастатическим колоректальным раком (мКРР) печени. Современные режимы лекарственной терапии, включающие иринотекан, оксалиплатин, цетуксимаб и бевацизумаб, обеспечивают уровень ответа до 50—80%, повышают медиану выживаемости при нерезектабельном поражении до 12—24 мес и позволяют перевести опухоль из разряда нерезектательных в резектабельные у 5—15% больных [4, 5].
Резекция печени в настоящее время рассматривается как эффективная лечебная опция, обеспечивающая уровень общей 5-летней выживаемости от 28 до 58% [6—8]. Расширение критериев резектабельности и применение мультимодального подхода увеличивают число пациентов хирургической группы, однако лишь в 10—25% наблюдений возможно радикальное удаление всех метастазов в печени ввиду распространенности поражения, особенностей локализации опухолевых очагов в органе и наличия тяжелых сопутствующих заболеваний [9].
Среди опций мультимодального подхода к лечению мКРР второе место по эффективности занимают методики локальной деструкции, позволяющие добиться некроза метастатических узлов, не прибегая к резекции печени. Радиочастотная абляция (РЧА) в настоящее время является наиболее широко используемой во всем мире технологией локального воздействия, которая зарекомендовала себя доступным, безопасным и эффективным методом при нерезектабельном опухолевом поражении печени. Оценка результатов применения РЧА довольно сложна. Это связано с различиями методологических подходов к выполнению процедуры, широким разбросом показаний к РЧА в лечебных учреждениях, вариабельными критериями оценки числа осложнений, локальных рецидивов, большой неоднородностью анализируемых групп по многим факторам. Клинические аспекты применения РЧА детально изучены и хорошо известны, получены данные об отдаленной выживаемости после РЧА при мКРР печени. До настоящего времени онкологическая эффективность РЧА и ее место в структуре комбинированного лечения остаются предметом дискуссий на онкологических форумах и в публикуемых в мировой литературе исследованиях.
В отечественной литературе в настоящее время пока мало исследований, систематизирующих клинические серии применения РЧА при колоректальных метастазах печени с оценкой отдаленных результатов лечения.
Цель работы — изучение хирургических и онкологических результатов лечения пациентов с мКРР печени методом РЧА в структуре комбинированного подхода в качестве самостоятельного метода или компонента двухэтапного хирургического вмешательства.
Материал и методы
В работе проспективно проанализированы результаты лечения 76 пациентов с мКРР печени с применением метода РЧА за период с 2004 по 2013 г. Все пациенты находились на лечении в отделении хирургии печени, поджелудочной железы, желчных путей Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского. На момент выполнения РЧА пациенты имели гистологически верифицированный диагноз рака прямой или ободочной кишки (большинству из них были произведены операции по удалению первичной опухоли) и подтвержденный с помощью визуализационных методов диагноз метастатического рака печени. Показанием к выполнению РЧА являлся факт невозможности выполнения радикальной резекции всех имеющихся метастатических узлов по следующим причинам: декомпенсация сопутствующих заболеваний, недостаточный объем планируемого пострезекционного остатка печени. В 15 (19,7%) наблюдениях операция РЧА произведена в качестве одного из этапов в рамках двухэтапного хирургического вмешательства.
Всем пациентам проводили дооперационное обследование, позволяющее определить объем и характер поражения печени, выявить внепеченочное распространение заболевания, исключить наличие локального рецидива первичной опухоли, оценить соматический статус. Для оценки количества, размеров и локализации метастатических очагов выполняли трансабдоминальное серошкальное ультразвуковое исследование (УЗИ) (n=76), мультифазную спиральную компьютерную томографию — КТ, (n=62); магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов брюшной полости (n=14). Для исключения местного рецидива первичной опухоли применяли колоноскопию (n=61) и МРТ малого таза (n=7). Лабораторное исследование включало стандартные клинические и биохимические тесты, определение ракового эмбрионального и карбогидратного антигенов — маркеров СЕА и СА 19−9 (n=76).
Окончательное определение конфигурации опухолевого поражения, позиционирование электрода, мониторинг процесса аблации и оценку технической эффективности рутинно выполняли под контролем интраоперационного УЗИ. В 3 наблюдениях мониторинг процесса РЧА осуществляли с помощью КТ.
РЧА проводили в условиях операционной под комбинированной сбалансированной общей анестезией. В 72 (94,7%) наблюдениях РЧА выполняли открытым методом, в 4 — чрескожно. Применяли систему для РЧА мягких тканей RITA (RITA Medical Systems Inc., США): радиочастотный генератор модели 1500X (версия программного обеспечения 8.03) и раскрывающиеся до 5 см радиочастотные электроды семейства StarBurst. Процедуру выполняли согласно стандартным алгоритмам RITA Medical, добиваясь создания очага коагуляционного некроза, превышающего на 1 см и более размер метастатического узла. После завершения РЧА извлечение электрода сопровождали абляцией пункционного канала с целью предотвращения кровотечения и возможной опухолевой диссеминации.
В послеоперационном периоде каждые 3—4 мес проводили динамический мониторинг посредством УЗИ и КТ, в единичных наблюдениях с помощью МРТ, осуществляли контроль уровня опухолевых маркеров CEA, СA 19−9, оценивали состояние коагулированных очагов на предмет развития локальной опухолевой прогрессии, возникновения новых очагов в печени и других органах. После выполнения РЧА начинали или возобновляли проведение системной химиотерапии. Медиана сроков последующего наблюдения составила 15 мес (от 7 до 41 мес). Все случаи смерти от неустановленных причин в отдаленном периоде были включены в анализ выживаемости.
Общую выживаемость исчисляли от момента выполнения РЧА до смерти (или до момента последнего контакта с пациентом). Анализ выживаемости проведен методом множительных оценок Каплана—Мейера. Клинико-патологические характеристики анализированы с помощью логарифмического рангового теста (log-rank test) и мультивариантной модели пропорциональных рисков Кокса (Cox Proportional Hazards Model).
Для автоматизации статистической обработки использован аналитический пакет программы Excel для Windows, пакет Statistica for Windows 10.0 и пакет SPSS for Windows 12.0.
Результаты и обсуждение
Клиническая характеристика исследованной группы и особенности проведенных операций отражены в табл. 1. Среди больных было 44 мужчины и 32 женщины. Метастазы рака прямой и ободочной кишки в печени были у 29 (38,2%) и 47 (61,8%) соответственно; им проведено 76 сеансов РЧА. Средний возраст больных составил 57,6±10,3 года. У 51 (67,1%) больного метастатическое поражение печени было синхронным, из них 35 (46%5) получили неоадъювантную химиотерапию. У большинства больных отмечено билобарное и множественное метастатическое поражение, средний размер метастазов составил 35,01±17,89 мм. На момент выполнения РЧА у 18 (23,7%) пациентов диагностированы внепеченочные метастазы, в большинстве наблюдений имело место повышение уровня маркеров: ракового эмбрионального антигена (СЕА), карбогидратного антигена 19−9 (СA 19−9). У 15 (19,7%) пациентов РЧА выполнена в рамках двухэтапного хирургического вмешательства на печени. Размер коагулированных очагов в среднем составил 20,68±1,40 мм и у 61 (80,8%) оперированных находился в пределах 1—30 мм. У 52 (68,4%) больных РЧА подвергался один метастатический очаг. Операция РЧА выполнена «открытым» способом в 72 (94,7%) наблюдениях, 4 (5,3%) вмешательства произведены чрескожно. Значительная часть операций — 40,8% (n=31), сочеталась с резекцией печени различного объема. Радикальность выполненного хирургического лечения в 85,5% (n=65) наблюдений оценена как R0-R1. Общехирургические осложнения зарегистрированы в 33% (n=25) операций.
Таблица 1. Характеристики метастатического поражения
Отдаленные результаты лечения пациентов с мКРР печени, у которых была использована технология РЧА, изучены соответственно всем перечисленным характеристикам (табл. 2 и рис. 1, 2, 3, 4, 5, 6).
Таблица 2. Факторный анализ выживаемости
Рис. 1. Выживаемость в зависимости от количества коагулированных метастазов. Группа пациентов, которым выполнена РЧА одного метастаза, имеет более высокие показатели 5-летней выживаемости (37,9 и 13,3%; p=0,134).
Рис. 2. Выживаемость в зависимости от числа этапов оперативного вмешательства. 3-летняя выживаемость пациентов, которым РЧА выполнена в рамках одного из этапов двухэтапного лечения, ниже (23,3 и 38,3%; p=0,093).
Рис. 3. Выживаемость в зависимости от размера коагулированных метастазов. Более высокая 3-летняя выживаемость в группе с очагами менее 50 мм (39,5 и 13,1%; p=0,091).
Рис. 4. Выживаемость в зависимости от исходного уровня СEA. Уровень СEA выше 12 нг/мл связан с более низкими показателями 3-летней выживаемости (22,7 и 37,4%; p=0,088).
Рис. 5. Выживаемость в зависимости от локализации первичной опухоли. Первичная опухоль прямой кишки значительно снижает общую 3-летнюю выживаемость (14,4 и 49,0%; p=0,021).
Рис. 6. Выживаемость в зависимости от объема метастатического поражения. Билобарное поражение ассоциируется с более низкими показателями 3-летней выживаемости (25,7 и 46,9%; p=0,068).
В результате однофакторного статистического анализа отдаленной выживаемости пациентов после РЧА в зависимости от указанных выше клинико-патологических особенностей установлено отрицательное влияние на общую 5-летнюю выживаемость следующих факторов: локализация первичной опухоли в прямой кишке, билобарное метастатическое поражение печени, размер метастазов более 50 мм, уровень CAE выше 4 норм, выполнение РЧА одним из этапов двухэтапного хирургического вмешательства на печени. Возраст, пол, стадия по TNM первичной опухоли, время появления и локализация метастазов, внепеченочное распространение заболевания, неоадъювантная химиотерапия, количество и размер метастатических очагов, подвергшихся РЧА, сочетание РЧА с резекцией и хирургические осложнения статистически значимо не влияли на выживаемость.
Дополнительно был проведен мультивариантный статистический анализ общей 5-летней выживаемости с учетом критериев, продемонстрировавших статистическую значимость в ходе однофакторного исследования. Выявлен лишь один параметр, оказывающий независимое негативное влияние на отдаленный результат, — применение РЧА в рамках двухэтапной хирургической стратегии. Локализация первичной опухоли, билобарное метастатическое поражение и повышение уровня CEA как критерии, проявившие себя в результате однофакторного анализа, по данным мультивариантного анализа, не повлияли на общую выживаемость.
Таким образом, общая 3- и 5-летняя выживаемость во всей группе составила 35 и 25% соответственно. Медиана продолжительности жизни 27 мес. Наилучшие шансы прожить более 5 лет были у пациентов с локализацией метастазов в одной доле, размером очага менее 50 мм, уровнем СЕА, меньшим или равным 12 нг/мл, и при одноэтапном хирургическом лечении. Многофакторный анализ выявил только один параметр, который мог независимо и негативно повлиять на отдаленный результат, — сочетание РЧА и двухэтапной хирургической стратегии.
В настоящий момент на основании предыдущих исследований и накопленного опыта достаточно четко сформулированы показания к применению РЧА в лечении мКРР. По общему мнению экспертов Согласительной конференции Международной гепатопанкреатобилиарной ассоциации 2013 г., применение технологий локального воздействия (в том числе РЧА) оправдано в тщательно подобранной группе больных, для воздействия на небольшого размера, «удобно» расположенные метастатические узлы, в случаях, когда резекция невыполнима или небезопасна. Также абляция может быть целесообразным дополнением в лечении распространенного билобарного поражения печени, когда радикальная резекция не представляется возможной. Однако локорегиональное воздействие всегда должно рассматриваться как вторая линия лечения по отношению к резекции печени ввиду большего числа локальных рецидивов, ограничений по размерам метастазов, их количеству и локализации.
Несмотря на, казалось бы, хорошо отработанные подходы к выполнению РЧА, до настоящего времени исследования III фазы по изучению РЧА метастазов колоректального рака в печень отсутствуют. В оценке отдаленных результатов применения РЧА при мКРР приходится основываться на данных неконтролируемых, проспективных, а чаще всего ретроспективных клинических серий, а также результатах систематических обзоров и метаанализов этих исследований. По данным систематического обзора A. Stang и соавт. [11], объединившего результаты 13 клинических серий и 8 нерандомизированных сравнительных исследований, общая 5-летняя выживаемость варьирует между 18 и 40% (медиана 24—59 мес) при расчете с момента выполнения РЧА и между 21 и 54% (медиана 37—63 мес) с даты установления диагноза мКРР. По совокупным данным сравнительных исследований, общая 5-летняя выживаемость после РЧА в сочетании с резекцией составляет 27—30% (медиана 36—45 мес); после резекции — 48—71% (медиана 41—80 мес). Безрецидивная 2-летняя выживаемость после РЧА находится между 17 и 55% (медиана 6—13 мес). Более подробно результаты исследований, вошедших в обзор, отражены в табл. 3.
Таблица 3. Сводные данные исследований результатов РЧА нерезектабельного поражения печени колоректальной этиологии (по A. Stang, 2010 г.) [10] Примечание. нд — нет данных; a— с момента установки диагноза метастатического поражения; b — с момента выполнения РЧА.
В нашем исследовании показатели общей 3-, 5-летней выживаемости сопоставимы с результатами, полученными в приведенных выше сериях.
Нам хорошо понятна трудность объективного отражения данных в исследованиях эффективности РЧА в лечении мКРР. Это связано с целым рядом причин. Среди них значительные различия в терминологии, используемой в работах исследовательских групп для обозначения дизайна исследования; различия в технических деталях выполнения процедуры; неоднородность демографических данных пациентов, этиологических и патогенетических факторов, характеристик опухолей (количество, размер, локализация), объемов поражения печени. Также нам очевидны слабые места настоящей работы. В общем анализе объединены пациенты разных групп: РЧА как единственный метод воздействия на опухоль; РЧА как дополнение к резекции или компонент двухэтапного лечения. Эти пациенты различаются количеством метастазов, их размером, локализацией и соответственно имеют заведомо разный онкологический прогноз.
Результаты изучения факторов прогноза выживаемости выглядят следующим образом. Согласно данным многофакторного анализа A. Gillams и соавт. [12] (309 пациентов с мКРР), значимое положительное влияние на отдаленную выживаемость после РЧА оказывали число коагулированных метастазов, меньшее или равное 5; максимальный размер очага, меньший или равный 5 см; отсутствие внепеченочного метастатического поражения. Локализация, стадия первичной опухоли, проведенная химиотерапия и сроки возникновения метастазов не сказывались на уровне выживаемости. В ходе другой проспективной работы A. Siperstein и соавт. [13] (234 больных, которым была выполнена РЧА) выявлено, что количество метастазов, меньшее или равное 3; их максимальный размер, меньший или равный 3 см; уровень CEA, меньший или равный 200 нг/мл, являются критериями положительного прогноза в отношении отдаленной выживаемости. По результатам многофакторного исследования M. Zhao и соавт. [14], положительное, статистически значимое влияние на отдаленную выживаемость оказали число, размер метастазов; проведение адъювантной химиотерапии и наличие внепеченочного метастатического поражения. Отсутствие внепеченочного распространения заболевания и локализация метастатических очагов в одной доле печени в мультивариантном статистическом анализе J. Gwak и соавт. [15] явились факторами, повышающими уровень выживаемости.
Как видно из результатов перечисленных исследований, среди факторов, оказавших значимое влияние на отдаленную выживаемость пациентов с мКРР печени после РЧА, наиболее часто упоминают размер и число метастатических очагов, подвергнутых РЧА. Вторым по частоте фактором является объем метастатического поражения. Сюда входят непосредственно характер поражения печени (в одной доле или билобарное), а также наличие внепеченочного распространения заболевания. Еще реже на отдаленную выживаемость оказывают влияние факторы проведения адъювантной химиотерапии, предоперационный уровень СЕА.
Результаты нашего собственного исследования факторов выживаемости сходны с приведенными выше опубликованными данными литературы. Статистически значимыми факторами прогноза стали объем метастатического поражения и размер метастазов, уровень ракового эмбрионального антигена, выполнение РЧА в рамках двухэтапного хирургического лечения.
Таким образом, радиочастотная абляция метастазов колоректального рака в печени при условии ее применения в структуре мультимодального комбинированного лечения c использованием всех доступных на сегодняшний день лечебных подходов является эффективным методом локального противоопухолевого воздействия. На отдаленную выживаемость после радиочастотной абляции влияют размер коагулируемых метастазов, объем метастатического поражения, уровень ракового эмбрионального антигена, выполнение абляции в рамках двухэтапного хирургического лечения.