Что такое радионуклидная терапия
Радионуклидные методы лечения на современном этапе
А.Ф. Цыб, академик РАМН, профессор
ГУ – Медицинский радиологический научный центр РАМН,
Обнинск, ул. Королева 4, 249036 г., Калужская область, Российская Федерация
Адрес для переписки: Анатолий Федорович Цыб; e-mail:
Новые достижения в области ранней диагностики и эффективного лечения больных как онкологическими, так и неонкологическими заболеваниями во многом обязаны появлению современных радиологических технологий диагностического и лечебного назначения.
Радиологические методы диагностики и лечения, как известно, пронизывают всю систему оказания медицинской помощи населению. Сегодня уже никого не удивляет то, что, начиная с районной больницы, на службе здравоохранения имеются кабинеты рентгеновской и ультразвуковой диагностики, в крупных городах и областных центрах можно провести как компьютерно-томографическое обследование, так и важные функциональные радиоизотопные исследования в целях раннего выявления заболеваний и нарушений функций органов и систем еще до появления клинических признаков. Кроме того, практически в каждом субъекте Федерации имеется как минимум один онкологический диспансер, оснащенный современным радиологическим оборудованием для проведения лучевой терапии больным со злокачественными опухолями.
Однако современные высокотехнологичные радиологические методики, способные успешно конкурировать с традиционными методами лечения, включая хирургический, разрабатываются и развиваются главным образом в крупных научных центрах, где имеется необходимая инфраструктура, высококвалифицированные подготовленные специалисты и надлежащая научная проработка.
Медицинский радиологический научный центр РАМН (ГУ – МРНЦ РАМН) является в Российской Федерации учреждением по разработке и применению в медицине радиологических методов диагностики и лечения больных. В МРНЦ РАМН разрабатываются и внедряются новые высокотехнологичные медицинские стандарты оказания медицинской помощи, способные в короткие сроки решить ряд социально важных проблем отечественного здравоохранения, особенно в онкологии.
В качестве примера можно привести такие радиологические технологии, как лечение радиоактивным йодом-131 больных токсическим зобом и раком щитовидной железы с отдаленными метастазами (радиойодтерапия), брахитерапия с использованием микроисточников 125 I при раке предстательной железы, применение нейтронного излучения атомных реакторов и ускорителей (дистанционная нейтронная и нейтрон-захватная терапия), а также калифорния-252 (внутритканевая терапия), лазерная фотодинамическая терапия, лучевой компонент в технологии органосберегающих операций, локальная гипертермия. Эти технологии являются относительно малоизвестными и малодоступными для широких слоев населения России.
Ниже представлены некоторые из высокотехнологичных радиологических методов, применяемых в МРНЦ РАМН для эффективного лечения больных с заболеваниями опухолевого и неопухолевого характера.
Радионуклидная терапия открытыми источниками излучения
В настоящее время Клиника МРНЦ РАМН имеет комплекс необходимого оборудования и опыт применения с диагностической и лечебной целями открытых источников излучения. Ежегодно в таком лечении нуждаются около 50.000 больных РФ. Фактически его получают около 2.000, что примерно в 25 раз ниже потребностей. В России имеется всего два таких отделения – в МРНЦ РАМН (28 специализированных коек) и в РМАПО (Российская медицинская академия последипломного образования), где задействованы всего 4 специализированные койки.
Наличие в РФ около 300 лабораторий радиоизотопной диагностики и всего лишь двух отделений радионуклидной терапии связано с тем, что в последних, в отличие от лабораторий радиоизотопной диагностики, применяются не индикаторные, а существенно более высокие активности радионуклидов, требующие дорогостоящих очистных сооружений, защитных приспособлений, специально обустроенных палат с изолированными системами воздухообмена и специальной канализации. К сожалению, Россия пока отстает от других стран в оказании этого вида медицинских услуг.
В МРНЦ РАМН широко применяется наиболее распространенный вид радионуклидной терапии – радиойодтерапия при таких заболеваниях, как рак щитовидной железы и токсический зоб.
Радиойодтерапия при токсическом зобе
Использование йода-131 эффективно при лечении больных доброкачественными заболеваниями щитовидной железы, в том числе диффузным и узловым токсическим зобом, сопровождающимися тиреотоксикозом.
Применяемые методы лечения: медикаментозный, хирургический и радиоактивным йодом. Медикаментозное лечение может длиться годами, дает частые осложнения, его эффективность не превышает 15-20%. Хирургическое лечение длится 2-3 недели, возможны тяжелые осложнения, излечение достигается в 80-90% случаев.
Эффективность радиойодтерапии составляет 90-95%. Она хорошо переносится больными и возможна даже при тяжелом течении заболевания. Во многих странах проводится амбулаторно, а при более строгих нормах радиационной безопасности требует госпитализации на 2-3 дня. Осложнения редки и легкие по своим проявлениям. Радиоактивный йод избирательно накапливается и повреждает активно функционирующие клетки щитовидной железы, избыточно продуцирующие тиреоидные гормоны (рис.1). В течение 2005 г. пролечено около 700 больных диффузным и узловым токсическим зобом с симптомами тиреотоксикоза. Ежегодно в радиойодтерапии нуждается около 25 тысяч таких больных, что свидетельствует о том, что из-за недостаточной мощности специализированных отделений этот вид лечения получает лишь минимальное количество пациентов.
Рис. 1. Сцинтиграмма щитовидной железы. Повышенное накопление радиойода
при диффузном (слева) и узловом (справа) токсическом зобе.
Радиойодтерапия при раке щитовидной железы с отдаленными метастазами
Методика особенно эффективна и не имеет альтернативы при лечении больных дифференцированным раком щитовидной железы с отдаленными метастазами (рис.2). В России ежегодно нуждается в радионуклидной терапии около 4000 таких больных. С каждым годом увеличивается потребность в этом методе лечения, так как большинство больных не получают его своевременно (непосредственно после оперативного лечения).
Рис. 2. Результаты радиойодтерапии ( 131 I) папиллярного рака щитовидной железы
с метастазами в легкие (больной 10 лет, сцинтиграфия всего тела).
За последние 10 лет в МРНЦ РАМН пролечено более 6.000 больных раком щитовидной железы, среди которых более 200 детей, в том числе дети, проживающие на территориях, загрязненных радионуклидами вследствие чернобыльской аварии. Эффективность радиойодтерапии при метастатическом поражении легких достигает 70%.
Лечение самарием-оксабифором 153 Sm при метастатическом поражении костей и ревматоидном артрите
Показана высокая эффективность радиофармпрепарата самария ( 153 Sm-оксабифор) при лечении онкологических больных с метастазами в кости и выраженным болевым синдромом, а также больных ревматическими заболеваниями со стойкими артралгиями. Положительный эффект отмечен у 75% из более 300 пролеченных пациентов. В целом по стране число нуждающихся в таком лечении составляет ежегодно около 7 тысяч с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и 14 тысяч онкологических больных.
Удовлетворение потребностей в радионуклидной терапии может быть достигнуто за счет расширения фонда уже существующих специализированных подразделений, а также создания новых центров ядерной медицины в отдаленных регионах, подготовке квалифицированных кадров для них и тиражировании разработанных в МРНЦ РАМН лечебных технологий.
Развитие ядерно-медицинских методов диагностики и лечения тесным образом связано с выпуском и созданием специального оборудования (например, гамма- и ПЭТ-камер, томографов и др.) и производством современных радиофармпрепаратов (РФП). В мире отмечается тенденция к бурному развитию рынка радиофармпрепаратов.
В России также ведутся работы в данном направлении. В частности, на базе научных центров Москвы и Обнинска получены новые оригинальные РФП, которые уже сейчас пользуются спросом за рубежом (например, генераторы радионуклида рения-188, который может найти широкое применение не только в онкологии, но и при лечении больных сердечно-сосудистой патологией, микроисточники йода-125, получившие широкое применение при раке предстательной железы, самарий-153-оксабифор, применяемый для воздействия на метастазы злокачественных опухолей в кости и при ревматоидном артрите, альфа-излучающие РФП на основе генератора 225 Ас/ 213 Bi для лечения микрометастазов при опухолях различных локализаций, а также ревматоидного артрита, ВИЧ-инфекции и другие РФП). Однако успешное развитие этого направления невозможно без серьезной государственной поддержки.
Брахитерапия рака предстательной железы
Рак предстательной железы является одним из наиболее распространенных видов злокачественных новообразований в мире. По заболеваемости населения он занимает первое место в США, второе – в странах Западной Европы и четвертое – в России.
Освоенный в МРНЦ РАМН метод брахитерапии основан на внедрении закрытых микроисточников (сидов) излучения йода-125 непосредственно в ткань предстательной железы. Брахитерапия является современным, высокотехнологичным и эффективным методом лечения, он позволяет проводить радикальное лечение онкологических больных с сопутствующими заболеваниями, сократить госпитализацию до 2 дней и обеспечить высокое качество жизни пациента. В некоторых случаях процедура введения микроисточников йода-125 может быть выполнена амбулаторно.
Если по эффективности брахитерапия сравнима с радикальным оперативным лечением, то по количеству осложнений имеет неоспоримые преимущества. Пациент выписывается из клиники на следующий день после процедуры и может приступать к работе и вернуться к нормальному образу жизни. Данная технология эффективна также при рецидивном раке предстательной железы, когда другие методы лечения неприемлемы или малоэффективны.
В клинике МРНЦ РАМН используется техника имплантации микроисточников под контролем ультразвука (с учетом опыта немецких специалистов 1 ) и спиральной компьютерной томографии со стереотаксической приставкой (с учетом опыта специалистов США 2 ) (рис.3), что значительно расширяет возможности брахитерапии и позволяет проводить радикальное лечение вне зависимости от объема железы, наличия кальцинатов и при распространении опухоли за пределы капсулы.
На сегодняшний день успешно пролечено более 150 больных. Всего же в России в таком лечении нуждаются ежегодно около 8-10 тысяч пациентов.
Рис. 3. Микроисточники, имплантированные в предстательную железу.
Отсутствие на данный момент налаженного производства микроисточников йода-125, стоимость которых составляет до 90% затрат на лечение, не позволяет пока существенно снизить себестоимость этого метода лечения и сделать его более доступным для широких слоев населения. В настоящее время совместно с ГНЦ РФ – ФЭИ проведена разработка и испытание опытной партии микроисточников отечественного производства. Более широкое использование брахитерапии в лечении больных раком предстательной железы позволит в короткий период (два-три года) существенно снизить смертность от этого заболевания и увеличить продолжительность жизни мужчин. Вопрос может быть решен, в частности, за счет тиражирования новой технологии в некоторые субъекты РФ с подготовкой специалистов в уже созданном на базе МРНЦ РАМН Учебно-методическом центре.
Таким образом, высокотехнологичные лечебные радиологические методы имеют все основания занять свое достойное место, существенно дополняя, а в ряде случаев и заменяя традиционные методы лечения многочисленной группы заболеваний. Именно эти технологии обеспечивают достижение таких важных для пациента показателей, как сохранение органа и его функции, повышение качества жизни на фоне увеличения ее продолжительности.
1 The GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy, 2002.
2 A Breakthrough In Prostate Cancer Treatment. Copyright 2006 Dr.Panos G. Koutrouvelis.
Published by URO-Radiology Prostate Institute URPI Press. ISBN 0-9776964-0-5
Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.
Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.
Радионуклидная терапия
При терапии методами ядерной медицины используются радиофармпрепараты, предназначенные для конкретных видов опухоли, таких как рак щитовидной железы, лимфомы или метастазы в костях. Излучение подводится к опухолевым поражениям и это является частью терапевтической стратегии, направленной на излечение, облегчение состояния или подавление роста опухоли. Радиофармпрепараты могут использоваться как для отдельных мишеней, так и для всего организма.
Опухоль как мишень
Прогресс медицинских технологий привел к резкому подъему в разработке новых видов лечения рака и повышению их доступности. Лечение рака включает различные стратегии, такие как химиотерапия, хирургия, лучевая терапия и появившиеся совсем недавно таргетные виды терапии, такие как использование радионуклидных методов, применяемых в ядерной медицине. Внешняя лучевая терапия с использованием ионизирующего излучения является наиболее часто используемым видом лучевой терапии онкологических больных. При этом подходе первичная опухоль и ограниченная область вокруг нее облучаются рентгеновскими лучами высоких энергий.
Еще одним вариантом лечения, предлагаемым для определенных видов рака, является использование таргетной радионуклидной терапии, основанной на введении пациентам радиоактивных веществ. Как и химиотерапия, данный вид терапии является системным лечением, которое доходит с кровотоком до клеток по всему организму. Однако в отличие от химиотерапии, эти радиоактивные вещества конкретно направлены на больные клетки, уменьшая, таким образом, потенциальные побочные эффекты.
Радиофармпрепараты
Для терапевтических целей пригодны радиофармпрепараты, образующие сильную связь с опухолью – также известные как носители, имеющие высокую аффинность к опухоли. Они могут доставлять таргетные дозы радиации непосредственно к опухолям и их метастазам, что щадит нормальную здоровую ткань. Выбор молекулы, которая доставляет излучение к опухоли, определяется ее аффинностью – или способностью к связыванию – к таргетным структурам опухоли, таким как антигены или рецепторы. Ионизирующее излучение, производимое радионуклидами, которые связаны с носителем, убивает раковые клетки путем повреждения их ДНК, что заставляет опухоли сокращаться.
Идеальный радиофармпрепарат для терапевтических целей должен:
Принцип действия радионуклидной терапии
Биологическое действие радиофармпрепарата определяется видом ионизирующего излучения, производимого радионуклидом. В то время как для процедур визуализации в ядерной медицине требуются радионуклиды, производящие γ-излучение (гамма), которое в состоянии проникнуть в тело человека, для радионуклидной терапии необходим другой класс радионуклидов – такие, которые обладают оптимальной относительной биологической эффективностью. Для противоопухолевой терапии лучше всего подходят радионуклиды, производящие ионизирующее излучение с малой глубиной проникновения в ткань организма, такие как α-излучатели (альфа) или β-излучатели (бета), которые выделяют энергию вблизи мишеней.
Диагностика и лечение раковых опухолей с использованием радиоактивных изотопов
Лучевая терапия уже давно является одним из основных способов лечения злокачественных новообразований. Однако среди ее недостатков — широкая зона облучения, которая поражает не только саму опухоль, но и окружающие здоровые ткани.
Современная медицина постепенно отказывается от традиционной лучевой терапии, поскольку появляются новые, более эффективные и безопасные методы ядерной медицины. Одним из таких является лечение радиоизотопами, которое активно применяют специалисты медицинского центра «Анадолу».
Какие виды такой терапии существуют?
Терапия «Лютеций-177-ПСМА»
Это лечение основано на использовании радиоактивного изотопа элемента лютеция. Его применяют для борьбы с раком предстательной железы на поздних стадиях. Терапия основана на том, что раковые клетки железы имеют на своей поверхности большое количество рецепторов к особому белку — простат-специфическому мембранному антигену (ПСМА). Комплексы, состоящие из изотопа лютеция-177 и ПСМА, с высокой избирательностью присоединяются именно к этим рецепторам, а значит основная часть излучения будет воздействовать именно на опухолевые клетки.
Терапия «Лютеций-ДОТАТАТ»
Принцип действия этого метода лечения схож с терапией «Лютеций-177-ПСМА», только здесь в качестве мишени выступают клеточные рецепторы к гормону соматостатину. Они в большом количестве присутствуют на мембранах клеток нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы.
Терапия «Актиний-225-ПСМА»
Данный способ основан на тех же принципах, что и терапия «Лютеций-177-ПСМА», и точно так же предназначен для уничтожения радиоактивным излучением раковых клеток в предстательной железе. Отличие тут в применении другого радиоизотопа — актиния-225. Если лютеций-177 при распаде излучает бета-частицы, то есть высокоэнергетические электроны, то актиний-225 при распаде излучает альфа-частицы — ядра гелия. Терапию «Актиний-225-ПСМА» применяют в случаях, когда пациент не демонстрирует хорошего ответа на радионуклидное лечение лютецием-177.
Терапия радием
Основана на природной радиоактивности данного элемента, который производит альфа-излучение, а в организме человека ведет себя подобно кальцию. Это означает, что более 80% попадающего в наше тело радия накапливается в костях. А следовательно, его удобно использовать для местного радиационного воздействия на метастазы злокачественных опухолей в костной ткани.
Каковы цели радионуклидной терапии?
В первую очередь, задача такого лечения — уничтожить максимальное количество опухолевых клеток в организме больного. Уменьшение размера злокачественных очагов, а также уничтожение отдельных метастазов позволяет затем прибегнуть к радикальной операции по удалению новообразования. Кроме того, сокращение числа опухолевых элементов благотворно отражается на самочувствии пациента и облегчает симптомы развернутого онкологического заболевания. Снижение выраженности болевого синдрома и других проявлений особенно важно, поскольку обычно радионуклидную терапию назначают на поздних стадиях опухолевого процесса или при слишком сильных побочных эффектах от химиотерапии.
Безопасно ли лечение радиоизотопами?
Строго говоря, и рецепторы к простат-специфическому мембранному антигену, и рецепторы к соматостатину имеются и на здоровых клетках. Но на мембранах злокачественно перерожденных клеток их количество в разы больше. А значит именно к этим клеткам и присоединится подавляющее большинство молекулярных комплексов с радиоактивными элементами. Следовательно, и доза излучения, полученная опухолью, будет намного выше. Это свойство радионуклидной терапии называют таргетностью (от слова target, или «цель»), оно означает высокую точность воздействия именно на злокачественное новообразование, а не на здоровые ткани.
Кроме того, важную роль для безопасности лечения играют типы радиационного излучения, которые при нем используются. Лютеций-177 производит бета-излучение, а актиний-225 и радий — альфа-излучение. Проникающая способность бета-частиц довольно невелика — их останавливают всего 2–2,5 сантиметра живой ткани. То есть воздействовать это излучение будет исключительно на местном уровне. Проникающая способность альфа-частиц еще меньше — оно способно пройти всего через 5–10 соседних клеток. А значит здесь таргетность воздействия на опухолевые клетки будет максимально высокой.
Что такое лучевая терапия? Словарь радиотерапевта
Елена Ивановна Тюряева, онколог и радиотерапевт НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, рассказала о возможностях современной лучевой терапии и ее значении в борьбе с онкологическими заболеваниями. 
Когда появилась лучевая терапия?
В 1896 году в Вене доктор Фройнд впервые в мире применил рентгеновское излучение не для диагностики заболевания, а для лечения поверхностно расположенного доброкачественного образования. Несколькими годами позднее супруги Пьер и Мария Кюри открыли радиоактивный радий, который стал использоваться для контактной радионуклидной терапии.
За 125 лет лучевая терапия, проделав огромный путь совершенствования, получила широкое применение и вышла на качественно новый уровень. По мнению экспертного сообщества, в настоящее время не менее 60-70 % всех онкологических пациентов нуждается в лучевой терапии.
Что такое лучевая терапия?
Лучевая терапия – это процесс использования ионизирующего излучения для лечения различных заболеваний, прежде всего, онкологических. Это один из самых высокотехнологичных методов терапии, объединяющий инженерно-технические разработки, физико-математические модели и достижения информационных технологий. Лучевая терапия требует специалистов-радиотерапевтов знаний в области биологии, анатомии, радиобиологии, лучевой диагностики и общей онкологии.
Цели лучевой терапии
Задача лучевой терапии – достижение максимально возможного воздействия на опухоль и зоны ее клинического и субклинического распространения с высокой степенью точности и минимальными последствиями для окружающих тканей и органов. Цель лучевой терапии – разрушение опухолевой массы, в идеале приводящее к ее ликвидации или уменьшению размеров и метастатического потенциала, замедлению роста, что способствует продлению жизни и улучшению ее качества.
Лучевая терапия может использоваться на разных этапах лечения:
Предоперационная лучевая терапия
Задача предоперационной лучевой терапии — максимальное уменьшение объема опухоли, предотвращение попадания опухолевых клеток в лимфатическую или кровеносную систему, снижение риска развития отдаленных метастазов. При большинстве типов опухолей наиболее часто используется тандем лучевой и химиотерапии. Такое комбинированное воздействие позволяет в дальнейшем выполнить радикальное вмешательство с полным удалением новообразование. В ряде случаев предоперационная лучевая/химиолучевая терапия может приводить к полному регрессу опухоли, таким образом оказываясь самостоятельным методом лечения. Достижение полного клинического регресса, доказанное рентгенологическими методами (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ) и подкрепленное данными биопсии, увеличивает возможность отсрочки или отказа от операции. Так, для опухолей прямой кишки, с полным клиническим ответом на химиолучевую терапию, получила признание концепция «waitandsee», т.е. «жди и наблюдай», закрепленная в международных и национальных стандартах лечения.
Интраоперационная лучевая терапия
Интраоперационная лучевая терапия – это облучение ложа опухоли сразу же после удаления ее хирургическим путем, непосредственно в операционном поле. Это действенный метод снижения риска развития местного рецидива. Интраоперационная лучевая терапия используется при опухолях молочной железы, при саркомах мягких тканей и даже при новообразованиях ЖКТ. Этот метод очень эффективен, но не лишен недостатков. Во-первых, для ее проведения необходимы специальные мобильные и компактные лучевые установки, которые могут располагаться в операционной. Во-вторых, однократная доза облучения может оказаться недостаточной, а объем интраоперационно облучаемых тканей достаточно ограничен. Интраоперационная лучевая терапия не позволяет воздействовать на пути лимфоотока. Трудно обеспечить точность дозиметрического планирования. Лучевая процедура увеличивает время пребывания пациента под наркозом и общую продолжительность вмешательства. Поэтому чаще интраоперационная лучевая терапия является составной частью сочетанного облучения, этапом комплексного лечения.
Послеоперационная лучевая терапия
Послеоперационная лучевая терапия – это воздействие на зону удаленной опухоли и пути лимфооттока для того, чтобы предотвратить возможность распространения отдельных опухолевых клеток в ходе хирургического вмешательства, т.е. снижения рисков развития местных и отдаленных метастазов. Послеоперационная лучевая терапия бывает необходима и после обширных операций, и после малоинвазивных вмешательств. В настоящее время наиболее часто применяется в лечении рака молочной железы, сарком мягких тканей, опухолей головы и шеи.
Самостоятельная или дефинитивная лучевая терапия
Самостоятельная лучевая/химиолучевая терапия показана в тех случаях, когда ее эффективность сравнима с радикальным оперативным лечением, т.е. при раннем раке, или, напротив, когда радикальное вмешательство невозможно – при наличии общих противопоказаний или из-за распространенности опухоли. В настоящее время рассматривается в качестве альтернативного метода лечения ранних опухолей голосового отдела гортани, ряда новообразований кожи. Наибольшее применение нашла в лечении рака предстательной железы. В сочетании с химиотерапией успешно используется при ранних опухолях пищевода, анального канала. Химиолучевое лечение является ведущим методом лечения рака шейки матки.
Наконец, лучевая терапия применяется для устранения симптомов опухолевого заболевания, таких, как боль, нарушение глотания и др. (симптоматическая лучевая терапия) или сдерживания опухолевого процесса (паллиативная лучевая терапия).
Технология лучевой терапии
Последовательность лечебных мероприятий для каждого больного принимается на онкологическом консилиуме в составе хирурга-онколога, химиотерапевта и радиотерапевта. Определив показания к лучевому лечению, врач-радиотерапевт формулирует общий план лечения: продолжительность курса, режим фракционирования дозы (доза за один сеанс облучения), суммарную дозу облучения, необходимость одновременного химиолучевого лечения, применения радиомодификаторов. Проведению сеансов облучения предшествуетэтап предлучевой подготовки.
Предлучевая подготовка включает:
Компьютерная топометрия
Создание индивидуальной дозиметрической карты облучения начинается с компьютерной топометрии, которую проводит врач-рентгенолог совместно с радиотерапевтом. На компьютерном томографе-симуляторе, с теми же фиксирующими приспособления и в том же положении, в котором будет проводиться лечение, сканируется область анатомического расположения опухоли (грудная клетка, брюшная полость, головной мозг и т.д.). Оцениваются структурные и анатомические особенности — локализация опухоли, протяженность объема, взаимоотношение со смежными органами, плотность внутренних тканей. Во время этой процедуры на кожу больного выносятся графические ориентиры –метки для центрации пучков излучения, которые в дальнейшем позволят ускорить навигацию в процессе проведения сеансов лечения. Последовательность компьютерных сканов передается на планирующую станцию для создания индивидуального плана облучения.
Контуринг мишени и смежных органов
Дальше наступает этап обработки полученных изображений. Сканы импортируются в планирующую систему, где врач-радиотерапевт с помощью врача-рентгенолога производит выделение очертаний (оконтуривание) опухолевой мишени, всех смежных органов в каждом полученном скане. На основании совокупности объемных изображений в дальнейшем производится расчет дозных нагрузок в ходе лечения на опухоль и соседние органы с учетом их толерантности к облучению.
Дозиметрическое планирование
После завершения оконтуривания, оценки расположения опухоли и смежных органов, наступает этап дозиметрического планированиякурса лучевого лечения, который выполняется медицинскими физиками.Дозиметрическое планирование – это подбор количества и условий формирования пучков излучения, их пространственного размещения для того, чтобы подвести к опухоли максимально возможную терапевтическую дозу с минимальными последствиями для соседних органов. Современные медицинские ускорители, обладающие многолепестковыми коллиматорами, позволяют формировать поля сложной конфигурации, максимально точно соответствующие объему и форме облучаемой мишени, производя т.н. конформное облучение. Исходя из поставленных задач, оптимальный охват мишени может быть спланирован с использованием 3D многопольного облучения с объемно-модулируемой интенсивностью (IMRT) или дуговой модулируемой интенсивностью пучка излучения (VMAT).
На изображении представлен пример 3D многопольного излучения. Видно, что для облучения опухоли используется 3 пучка.
Средства иммобилизации пациента
Для того, чтобы осуществлять точную подачу ионизирующего излучения к облучаемой мишени, необходимо четко воспроизводить то положение, в котором шел процессе подготовки к лучевому лечению, т.е. компьютерная топометрия и дозиметрическое планирование. Это обеспечивается разнообразными средствами для укладки, иммобилизации пациента. Они могут быть в виде разных штатных дек с подголовниками, креплениями, валикамии подставками для рук, ног, таза. Есть и индивидуальные средства. Например, вакуумные матрасы и термопластические маски, фиксирующие индивидуальные формы тела пациента в положении облучения. Эти приспособления позволяют избегать смещения облучаемой зоны из-за непроизвольных движений пациента.
Виды лучевой терапии
Дистанционная лучевая терапия
При дистанционном облучении источник ионизирующего излучения находится на расстоянии — вне тела пациента и вне опухолевой мишени. В зависимости от типа излучающего аппарата дистанционная лучевая терапия включает в себя рентгенотерапию, телегамматерапию, электронную и протонную терапию. Наиболее распространенным вариантом дистанционной лучевой терапии в настоящее время является облучение высокоэнергетическими фотонами и пучками электронов на медицинских ускорителях электронов. Современные модели ускорителей с помощью компьютерного управления параметрами и геометрией пучка излучения обеспечивают максимальное соответствие формы очага-мишени и распределения в нем дозы облучения. Возможность формирования пучков тормозного (фотонного) и корпускулярного (электронного) излучения с различной мощностью — от 6 МэВ до 18-20 МэВ — позволяет облучать как поверхностные, так и расположенные глубоко в тканях тела объекты.
Особое внимание в настоящее время приковано к протонной терапии. Первый в России клинический центр протонной терапии был построен в Санкт-Петербурге. Преимущество метода состоит в особенности тяжелых заряженных частиц (протонов). Протоны максимально высвобождают энергию торможения в конце пути своего пробега, причем спад дозы от 90% до 20% происходит на дистанции 2-5 мм. Такая возможность концентрации дозы в конце пробега частицы позволяет не только наилучшим образом сконцентрировать дозу, но и минимизировать лучевую нагрузку на ткани по ходу пучка и за патологическим очагом. Протонная терапия актуальна в онкоофтальмологии, радионейрохирургии, и особенно для пациентов детского возраста. В настоящее время сфера применения протонной терапии расширяется, однако пока использование метода существенно ограничивается его высокой стоимостью.
Современной технологией дистанционного облучения является стереотаксическая лучевая терапия – метод высокопрецизионного крупнофракционного облучения опухолей размером не более 5 см. В отличие от радиохирургии, разработанной для лечения опухолей головного мозга, использующей однократное облучение, общее число фракций при стереотаксическом облучении варьирует от 1 до 5-6. Разовая очаговая доза составляет от 8 Гр до 20 Гр, суммарная эквивалентная поглощенная доза от 50 Гр до 150 Гр, что существенно выше, чем при классическом варианте фракционирования лучевой терапии. Гамма-нож — один из видов лучевых установок для стереотаксического облучения новообразований головного мозга. Ускорители с микролепестковыми коллиматорами позволяют производить стереотаксическое облучение любых очагов (головной мозг, предстательная железа, легкое, кости, печень, поджелудочная железа, лимфоузлы, мягкие ткани). При стереотаксическом облучении обязательно учитываются смещения очага, возникающие при дыхании. Для этого запись КТ-изображений при КТ-симуляции производится с синхронизацией дыхательного цикла (4D лучевая терапия).
Контактная лучевая терапия
При контактной лучевой терапии или брахитерапии, источник излучения вводится внутрь пораженного органа. Преимущества такого вида терапии – это короткий курс, высокая точность и низкая нагрузка на смежные органы, что очень важно для дальнейшего качества жизни пациентов. Для брахитерапии используются различные радиоактивные источники – изотопы кобальта (Co⁶⁰), иридия (Ir¹⁹²), цезия (Cs¹³⁶).
Контактная лучевая терапия имеет разновидности: аппликационная, внутриполостная, внутритканевая и радионуклиднаялучевая терапия.
Аппликационная лучевая терапия
При аппликационной лучевой терапии источник располагается на поверхности облучаемого наружного объекта (кожа).
Внутриполостная лучевая терапия
При внутриполостной лучевой терапии источник подводят напрямую к опухоли в полости органа. Наиболее часто применяется при раке прямой кишки, анального канала, пищевода, при внутрибронхиальных образованиях. Внутриполостная или внутрипросветная брахитерапия чаще используется как этап сочетанной лучевой терапии, до или после дистанционного облучения. Однако нередко брахитерапия как самостоятельный метод достаточна после малоинвазивных операций при ранних стадиях рака. При паллиативном лечении рака пищевода брахитерапия — эффективный способ устранения дисфагии (расстройства акта глотания).
Внутритканевая лучевая терапия
При внутритканевой лучевой терапии источник вводят в ткани самой опухоли. Внутритканевая брахитерапия наиболее распространена при опухолях предстательной железы, широко используется при облучении молочной железы, при опухолях головы и шеи и при новообразованиях в печени.
Радионуклидная лучевая терапия
Перспективы лучевой терапии
Основными векторами дальнейшего развития лучевой терапии являются усовершенствование методик визуально ориентированного подведения дозы, влияние на радиочувствительность опухолевых клеток с помощью радиомодификаторов, применений комбинаций лучевого лечения с новыми химио- и иммунотерапевтическими агентами.
Беседовала
Анастасия Башкова
практикант отдела по связям с общественностью НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова
Санкт-Петербургский государственный университет
Высшая школа журналистики и массовых коммуникаций