Что такое рестеноз после стентирования
Рестеноз стента – это не приговор
В эпоху бурного роста малоинвазивных операций на сосудистом русле во всем мире, в частности и в Российской Федерации, остается нерешенным вопрос о риске повторных вмешательств при возникающих рестенозах ранее имплантированных стентов. Современное состояние технологий позволяет создавать стенты нового поколения с частично биодеградируемым каркасом и снизить риск повторных операций в среднем до 10%. Это означает, что только 10 пациентов из 100 в течение года после операции вернутся в стационар, и им будет предложено лечение.
Причинами рестеноза стентов у пациентов являются как механические повреждения (недораскрытие стента, поломка стента, длинный стентированный участок, наличие калициноза, неполное покрытие стентом атеросклеротической бляшки, слабая радиальная жесткость металлического каркаса стента, отсутствие лекарственного покрытия у стента), так и клинические факторы (наличие сахарного диабета и хронической болезни почек, резистентность к лекарственному покрытию стента, аллергические реакции на компоненты стента).
На сегодняшний день зарастание стента не является неизлечимым состоянием. В арсенале эндоваскулярных хирургов имеются современные диагностические технологии, которые позволяют выявить вероятную причину рестеноза и выполнить необходимое лечение. В частности, одним из таких диагностических методов является оптическая когерентная томография (ОКТ). Этот метод позволяет заглянуть внутрь сосуда, оценить состояние сосудистой стенки и каркаса стента, а также выявить механические причины рестеноза.
Возможными вариантами лечения рестеноза могут быть: имплантация нового стента с другими характеристиками каркаса и лекарственного покрытия внутрь «старого» стента, раздувание «старого стента» баллоном с нанесенным лекарственным веществом и/или рассмотрение вопроса об открытой операции – коронарном шунтировании. Не существует официальных рекомендаций, регламентирующих количество имплантируемых стентов в одну и ту же локализацию артерии, однако в клинической практике чаще всего допустимо не более 3 слоев стентов.
Мы хотим представить клинический случай пациента 51 года, который обратился в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России через 6 месяцев после стентирования коронарных артерий с жалобами на возобновление приступов стенокардии. При проведении коронарографии был выявлен рестеноз в ранее имплантированном стенте в передней нисходящей артерии (рисунок 1). Оптическая когерентная томография подтвердила такой феномен, как уменьшение диаметра стента в отдаленном периоде наблюдения («stent recoil») вследствие недостаточной его радиальной жесткости (рисунок 2).
После раздуваний баллонами высокой прочности был применен баллон с лекарственным покрытием. Однако на контрольной ангиографии сохранялся выраженный дефект контрастирования, обусловленный надорванным участком избыточной рестенотической ткани. В связи с чем был имплантирован дополнительно второй стент с большей радиальной силой, более прочным каркасом. На контрольной ангиографии был достигнут хороший результат, стент был полностью расправлен (рисунок 3,4). Пациент отметил улучшение самочувствия, отсутствие приступов стенокардии и был выписан из стационара.
Рисунок 1. Участок передней нисходящей артерии (ПНА) с рестенозом
Прогностическая значимость рестеноза после стентирования коронарных артерий
В октябрьском номере журнала « Eur Heart J» опубликованы результаты исследования, проведенного с целью оценки прогностической значимости рестеноза, выявляемого после коронарного стентирования с помощью рутинной коронарографии.
Комментарии д.м.н., профессора Самородской И.В.: Результаты исследования и выводы авторов интересны тем, что даже после выполнения, казалось бы крупного, хорошо организованного исследования с тщательно выполненным статистическим анализом, вопросов остается не меньше, чем полученных ответов. Сами авторы в выводах отмечают, что выявленный риск смерти при наличии рестеноза не является достаточным основанием для того, чтобы рекомендовать выполнение рутинной КГФ для выявления рестеноза. Причина – неясно улучшит ли это отдаленные результаты. Теоретически возможно да, но не факт. Для ответа на вопрос о целесообразности мониторинга состояния больных с помощью КГФ необходимо выполнение рандомизированного исследования (1 группа — выполнение рутинной КГФ а) с изменением б) без изменения тактики ведения больных в случаев выявления рестеноза без клинических проявления; 2 группа – без выполнения рутинной КГФ) с оценкой отдаленных результатов (выживаемость, частота ОКС).
Нет в исследовании ответа и на такой вопрос, как могло повлиять на результаты исследования то, что 2900 пациентам (28%) по разным причинам не была выполнена контрольная коронарография, особенно учитывая, что эти пациенты были старше и у них статистически значимо чаще регистрировался сахарный диабет, по сравнению с группой пациентов, которым рутинная КГФ была выполнена.
Что такое рестеноз после стентирования
Поздние рестенозы с клиническими осложнениями после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) с использованием стентов приобретают все более очевидное значение [1, 2].
Внутрисосудистые изменения при инфаркте миокарда на поздних сроках после ЧКВ дали основания выделить особую форму изменений в стентированных коронарных артериях, обозначенную как неоатеросклероз [3]. Поздние рестенозы в стентах имеют отличие от ранних, обусловленных фибромышечной пролиферацией, и по структурным особенностям во многом свойственны нативному (естественному) атеросклерозу [4]. Целью работы было сопоставление липидных показателей на отдаленных сроках после ЧКВ в двух группах больных: с рестенозами и без рестенозов в стентах.
Материал и методы исследования
В анализ включены первичные клинические и ангиографические данные, липидные показатели крови 66 больных ишемической болезнью сердца с выполненной ангиопластикой со стентированием и последующей повторной коронарографией (КАГ) в срок более 9 месяцев после первого вмешательства в связи с наступившим клиническим ухудшением (медиана (Ме) времени наблюдения Ме 632 [380;904] дней).
В период наблюдения пациенты находились на медикаментозном лечении, включавшем антиагрегантную терапию, применение статинов, прием ингибиторов, ангиотензинпревращающего фермента, антиангинальную терапию. При разъяснительной беседе выдавались письменные рекомендации по факторам сердечно-сосудистого риска. Повторная госпитализация и обследование происходили по клиническим показаниям: острый коронарный синдром (ОКС), стенокардия или другие клинические проявления, требующие уточненной диагностики в условиях стационара, выполнялась КАГ и при необходимости – повторное ЧКВ. Исследование было одобрено этическим комитетом учреждения и получены письменные согласия пациентов.
Пациенты были подразделены на группы в зависимости от отсутствия (группа 1) или наличия (группа 2) рестеноза в стенте, выявленного при повторной КАГ.
Клинические и ангиографические характеристики, сердечно-сосудистые риски в исходном состоянии (index-ЧКВ) и при повторном наблюдении, обозначенном «follow-up КАГ/ЧКВ», включали: возраст, пол, стенокардию, старый инфаркт миокарда (ИМ), ОКС, хроническую болезнь почек (ХБП), артериальную гипертензию, дислипидемию, диабет 2-го типа, курение, гиподинамию, превышение массы тела и индекс массы тела (ИМТ), злоупотребление алкоголем, семейный анамнез, вес, стенты с лекарственным покрытием и без такового.
Анализ крови на липиды выполнялся в плазме и сыворотке, взятых из венозной крови через двенадцать часов после приема пищи. На анализаторе Konelab 20i с применением наборов Human определялись следующие показатели: холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП), триглицериды и общий холестерин (OХС). По формуле Фридвальда высчитывался холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП). Холестерин не ЛВП (ХСнеЛВП) высчитывался разницей ОХС и ХС ЛВП.
Данные изначально вносились в таблицу Excel (Microsoft, США), дальнейшая статистическая обработка производилась в SPSS Statistics v23 (IBM, США). При нормальном распределении количественных данных описание представлено средним числом и среднеквадратическим отклонением. Количественные показатели с высокой асимметрией указаны в виде медианы (Ме), 25-м перцентилем, 75-м перцентилем. Качественные характеристики описаны абсолютными и относительными частотами, в процентах, при этом сравнение между группами проведено с помощью точного теста Фишера, разница между количественными переменными оценивалась при помощи t-критерия Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
При «index ЧКВ» клиническая характеристика и факторы риска представлены в таблице 1, ангиографическая характеристика и использованные стенты – в таблице 2. По исходным данным группы были сопоставимы по большинству клинических показателей, но с большей частотой нестабильная стенокардия была в группе с последовавшими рестенозами, чем без таковых (p=0,05), как и тенденция в злоупотреблении алкоголем (p=0,07). Сахарный диабет исходно был чаще в группе без рестенозов, чем с рестенозами (p=0,06). По ангиографическим данным группы были сопоставимы, за исключением более частого использования стентов с лекарственным покрытием в группе без рестенозов (p=0,025).
«index-ЧКВ» Клинические данные в группах: без и с рестенозами (n=66)
Правила жизни пациентов после коронарного стентирования
Дорогие друзья. Этот текст мы написали специально для наших пациентов после ангиопластики и стентирования коронарных артерий. Надеемся, что Вы найдете здесь ответы на основные вопросы.
4 совета пациентам после стентирования
Стентами мы восстанавливаем кровоток по артериям. Но не вылечиваем ишемическую болезнь сердца. Все теперь зависит от правильного медикаментозного лечения и Вашего образа жизни. Что самое важное?
Не ограничен. Важный период- первые 12 месяцев, пока стент «врастает» в стенку артерии. Риск рестеноза в первый год в «покрытых» стентах, которые мы используем, не выше 1-2%. Дальше все зависит от правильного лечения, прежде всего от приема статинов. Сужения в стенте, которые возникают через 2 года и позже, почти всегда связаны с новыми холестериновыми бляшками.
Практически любую. Если мы не планируем дальнейшего стентирования, то считаем кровоснабжение миокарда достаточным. А значит и ограничений в физической нагрузке у Вас нет. Вы можете жить полноценной жизнью: бег, бассейн, силовые тренировки не противопоказаны начиная со следующего дня после выписки из стационара. Часто для того, чтобы убедиться в качестве выполненной операции, мы проводим нагрузочный тест- стресс-эхокардиографию. Почти всегда ее можно выполнять в первые дни после операции. Тест покажет не только есть ли признаки ишемии (нехватки крови сердцу), но и адекватность медикаментозной терапии.
Да. Через год мы, скорее всего, отменим часть антитромботиков, но основные препараты (статины, аспирин, гипотензивные препараты) нужно будет принимать всегда.
Да, без всяких ограничений. Коронарные стенты очень тонкие и не создадут никаких проблем в этих ситуациях.
Очень важно обратиться к врачу если Вы наблюдаете: 1. возобновление стенокардии, т.е. кратковременная тяжесть или дискомфорт в груди/шее/нижней челюсти, возникающий при физической нагрузке. 2. Любые непонятные боли в груди или внезапная одышка. 3. Кровотечение.
Позвонить в Клинику в любое время (телефон реанимации работает круглосуточно). Лечащий врач или заведующий отделением рентгенхирургии свяжутся с Вами.
Лечение рестеноза: выбор между стентированием и баллонной ангиопластикой коронарной артерии с целевой доставкой лекарственного препарата
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — одна из ведущих причин смертности в мире. Клиническая симптоматика ИБС напрямую связана со степенью сужения внутреннего просвета коронарных артерий атеросклеротическими бляшками. Одним из возможных вариантов устранения этого сужения является чрескожное коронарное вмешательство с имплантацией стента. Однако в 2–3 % случаев с течением относительно короткого периода времени в области стентированного сегмента коронарной артерии развивается повторное сужение просвета артерии, или рестеноз. Происходит это главным образом за счет избыточного разрастания внутренней оболочки стенки артерии, так называемой неоитимы. Это приводит к возвращению клиники стенокардии. При этом формирующееся повторное сужение просвета артерии (рестеноз) зачастую клинически гораздо даже более значимо, чем та атеросклеротическая бляшка, по поводу которой и было выполнено стентирование.
О современных методах лечения рестеноза в коронарных артериях рассказал заведующий НИЛ интервенционной кардиологии Центра Алмазова к.м.н. Дмитрий Анатольевич Зверев:
«Проблема лечения рестеноза в упрощенном виде сводится к двум основным задачам. Во-первых, необходимо устранить сужение просвета артерии в области рестеноза и, во-вторых, предотвратить избыточный рост неоинтимы в области механического воздействия на стенку артерии. Решения первой задачи можно достичь с помощью имплантации стента в область сужения, так называемая методика имплантации “стент в стент”. Для решения второй задачи необходимо в зону рестеноза доставить лекарственный препарат локально.
Одномоментное решение этих задач достигается с помощью имплантации в область рестеноза специального коронарного стента, на наружную стенку (прилегающую к внутренней стенке артерии) которого нанесен слой лекарственного препарата.
Однако, как оказалось, имплантация в область рестеноза стента с лекарственным препаратом полностью не решает проблему повторного развития рестеноза, особенно в группе пациентов с сопутствующим сахарным диабетом.
Принимая во внимание необходимость устранить сужение артерии в области рестеноза, но при этом сохранить максимально внутренний просвет, ученые вспомнили о такой методике устранения стенозирующего поражения коронарного русла, как воздействие на суженный участок артерии с помощью расширяющегося баллона. Было решено нанести слой лекарственного препарата на баллон. То есть, по сути, специалисты разработали новую методику целевой доставки лекарственного антипролиферативного препарата в область рестеноза.
Выяснилось, что частота ре-рестенозов после воздействия баллоном с лекарственным препаратом даже выше, чем после имплантации второго стента. Оказалось, что искать причину для столь разочаровывающих результатов надо в физиологическом процессе восстановления (заживления) интимы коронарной артерии после механического воздействия стентом или баллоном. Формально процесс восстановления интимы можно разделить на 3 этапа: этап асептического воспаления в ответ на механическую травму (продолжительность от нескольких часов до нескольких суток), этап пролиферации гладкомышечных клеток стенки артерии и эндотелизации места повреждения (продолжительность до 2 недель) и завершающий этап — ремоделирование стенки артерии в месте повреждения (продолжительность от нескольких недель до нескольких месяцев). С учетом этого физиологического механизма для обоснования эффективности применения баллона, элютирующего антипролиферативный препарат, было высказано предположение, что если воздействовать на этап асептического воспаления и начальную фазу этапа пролиферации (то есть с помощью лекарственного препарата уменьшить или совсем прекратить воспаление — пролиферацию), то не произойдет запуск последующего каскада физиологических изменений, приводящий в конечном итоге к рестенозированию. Поэтому основной принцип действия баллона, элютирующего лекарственный препарат, — обеспечить максимально быструю по времени диффузию в артериальную стенку лекарственного препарата (около 45–60 секунд во время максимального расправления баллона внутри просвета коронарной артерии).
На сегодняшний день применение баллонов, элютирующих лекарственный препарат, для лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST оправдано лишь в случае, если пациенту противопоказано назначение длительного приема двойной антиагрегантной терапии.
Существующая к настоящему времени доказательная база по применению баллонов, элютирующих лекарственный препарат, в лечении стенозирующего поражения коронарных артерий позволяет определить следующие показания для метода:
— баллоны, элютирующие лекарственный препарат, могут рассматриваться как хорошая альтернатива лечения рестеноза в стентах повторному стентированию, но только в случае лечения коронарных артерий малого диаметра (менее 2,75 мм) или при вовлечении в поражение боковых ветвей;
— лечение атеросклеротических поражений коронарных артерий “de novo” с помощью баллонов, элютирующих лекарственный препарат, оправдано только в артериях диаметром 2,15 мм и менее и лишь при выборе соотношения диаметр баллона к диаметру артерии 1:1;
— сочетания ангиопластики элютирующим баллоном и имплантации простого металлического стента желательно избегать, а в случае необходимости имплантации стента, выбор следует делать в пользу стента, элютирующего лекарственный препарат».