Что такое резекция глаз
Что такое резекция глаз
При резекции натяжение мышцы происходит вследствие удаления частично или целиком ее сухожилия, а при объемных резекциях также может частично удаляться и мышца. Укороченная мышца фиксируется к первоначальному месту прикрепления. Резекции обычно комбинируются с рецессиями мышцы-антагониста.
Обычно резекции в послеоперационном периоде вызывают более выраженные дискомфорт, покраснение и отек. Отечная конъюнктива чаще вызывает развитие краевой кератопатии, чем после рецессии.
Резекции требуют тщательной диссекции межмышечной перегородки и подвешивающих связок до уровня приблизительно в 4-5 мм кзади от предполагаемого места резекции. Во время диссекции необходимо стараться не повредить тенонову капсулу и мышечную капсулу. Под мышцу заводятся два крючка: один у места ее прикрепления, а один — позади места наложения швов, которое можно отметить слабой биполярной каутеризацией. При наложении швов следует проявлять осторожность, поскольку тракции мышечной капсулы могут смещать капсулу и нанесенные каутером метки на несколько миллиметров, что приводит к неправильному наложению швов. Чаще всего при резекциях используются рассасывающиеся швы 6-0, например, полиглактин 910 с покрытием.
Иногда предпочитают нерассасывающийся полиэстер, особенно при операциях на нижней прямой мышце. Нить с плоскими иглами на обоих концах проводится через мышцу в месте планируемой резекции. При использовании для резекции одной нити, один узел накладывается на среднюю часть мышцы и делается два фиксирующих вкола с каждого края мышцы. Узкий прямой зажим временно накладывается спереди от линии швов. От склеры отсекается сухожилие, при этом оставляется насколько можно меньшая культя. Отрезок мышцы/сухожилия впереди от зажима отсекается, культя каутеризируется. Затем каждый конец нити проводится через склеру в месте первоначального прикрепления мышцы. С резекцией можно комбинировать транспозицию мышцы вверх или вниз.
Глаз вращается в направлении резецируемой мышцы с целью уменьшить ее натяжение; накладываются, затягиваются и завязываются швы. Два конца нити можно провести в обратном направлении через среднюю часть резецируемой мышцы, сформировав горизонтальный матрасный шов и таким образом избежать провисания центральной части мышцы.
Если резецируемая мышца ригидна или перемещается из положения выполненной ранее рецессии, можно использовать две нити с иглами на обоих концах. Каждый шов проводится на половину ширины мышцы.
Резекции горизонтальных прямых мышц обычно не влияют на положение век. Чрезмерное натяжение (мышц) может вызывать ретракцию глазного яблока и сужение глазной щели. Резекции вертикальных прямых мышц менее 5 мм обычно не изменяют положение век.
Резекции чаще приводят к «потере» мышц, чем рецессии. Это связано с натяжением мышцы после резекции, и при объемных резекциях — с необходимостью наложения закрепляющих швов на мышцу, а не на сухожилие. Чаще всего после резекции «теряется» внутренняя прямая мышца.
После резекций обычно наблюдается транзиторная гиперкоррекция. Перемещение вперед ранее подвергнутых рецессии мышц оказывает больший эффект, чем резекция того же объема. Прогнозируемость перемещения мышцы вперед хуже, чем на неоперированных мышцах.
а) Операция наложения дупликатуры. В качестве альтернативы резекции можно сформировать дупликатуру прямой мышцы. Одной из первых операций формирования дупликатуры была подтяжка по O’Connor Операция формирования дупликатуры также может выполняться при необходимости сохранения передних цилиарных сосудов при подтягивании прямых мышц.
Резекция прямой мышцы, методика одного шва, нить с иглами на обоих концах.
(А) Шов наложен в 4 мм от места прикрепления мышцы, мышца отсечена спереди от шва.
(Б) Отсечение оставшейся мышечной культи.
(В) Наложение швов кпереди от места прикрепления мышцы.
(Г) Окончательное положение мышцы после проведения швов через ее центр и завязывания нити.
Обратите внимание на отсутствие провисания центральной части резецированной мышцы. Резекция прямой мышцы, методика двух швов, нить с иглами на обоих концах.
(А) Крючок под внутренней прямой мышцей. Обратите внимание на псевдосухожилие, фиксированное к мышце, видимое слева.
(Б) Излишнее псевдосухожилие перед отсечением. (В) Швы наложены перед первоначальным местом прикрепления.
(Г) Мышца смещена вперед к месту прикрепления: четыре конца двух нитей перед завязыванием узлов на соответствующей стороне.
При такой конфигурации провисание центральной части мышцы минимально.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Удаление эпиретинальной мембраны
Удаление эпиретинальной мембраны – это хирургическое вмешательство по иссечению находящейся над макулой патологической пленки. Подобная процедура назначается в случае значительного снижения зрения пациента и имеющемся риске возникновения в области желтого пятна необратимых нарушений.
Операция по удалению эпиретинальной мембраны выполняется в несколько этапов. Не первом этапе проводят ревизию внутриглазной полости, затем удаляют стекловидное тело, а после осуществляется непосредственное иссечение складки макулы. Среди операционных осложнений называют: присоединение инфекции, нарушение целостности сетчатки и ее отслойку, неконтролируемое повышение ВГД и новое возникновение эпиретинальной мембраны. Зрение в послеоперационном периоде восстанавливается постепенно в течение 4-6 месяцев, что зависит от возраста пациента, площади иссечения и наличия сопутствующих заболеваний.
Немного истории
Среди методов лечения патологий сетчатки, операции по удалению эпиретинальных мембран считаются относительно новыми. Подобные вмешательства, как правило, выполняют в плановом порядке и относят к категории высокотехнологичных. Они требуют наличия современного дорогостоящего оборудования и высокой квалификации хирурга, что делает возможным проведение таких операций только в крупных специализированных медицинских центрах.
Выполнение эффективных операций в области сетчатки стало возможным лишь с развитием витреоретинальной хирургии. Поэтому, заболевания, сопровождавшиеся образованием эпителиальных мембран в макулярной зоне вплоть до середины прошлого века были причиной наступления слепоты.
Впервые методику удаления эпиретинальной мембраны предложил американский офтальмохирург, профессор Чарльз Маккамер в 70-х годах прошедшего столетия. Впоследствии техника этой операции постоянно совершенствовалась и сегодня с успехом применяется даже при больших по площади разрастаниях в области макулы. На сегодняшний день удаление эпиретинальной мембраны может быть выполнено двумя методами – классическим, с применением офтальмологического скальпеля и инновационным, посредством лазерного излучения. Применение лазера для иссечения макулярной складки является более щадящим и эффективным. Правда высокая стоимость операции значительно ограничивает распространение данной методики.
Показания к проведению операции и возможные ограничения
Операция по удалению эпиретинальной мембраны необходима только в случае значительного снижения остроты зрения или серьезного искажения видимых объектов. Показанием к ее выполнению служит стремительное разрастание макулярной складки, когда возникает угроза необратимых изменений сетчатки. Противопоказаниями к удалению эпиретинальной мембраны служат опухоли сетчатки и диагностированная атрофия зрительного нерва. Ограничениями к проведению хирургического вмешательства являются:
В этом случае операция может быть отложена на определенный срок.
Подготовка к операции
Предоперационная подготовка пациента к удалению эпиретинальной мембраны включает полный офтальмологический осмотр с исследованием полей и остроты зрения, а также аппаратные обследования: электроретинограция, УЗИ и КТ глаз. Пациент также проходит лабораторные исследования: общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, ВИЧ, RW, гепатиты. Кроме того, понадобятся данные ЭКГ и флюорографии легких.
Обязательным является и посещение некоторых медицинских специалистов, к примеру стоматолога, с целью санации полости рта и устранения очагов инфекции. Разрешение на проведение операции выдает терапевт по результатам проведенного обследования. При необходимости, он же может назначить дополнительное предоперационное лечение.
Операция по удалению эпиретинальной мембраны может выполняться как под общим наркозом, так и под местной анестезией. Поэтому за день до вмешательства пациент отправляется на консультацию к анестезиологу, который и определит метод обезболивания. Не позднее, чем за неделю до операции пациент должен отказаться от алкоголя и прекратить принимать определенные ЛС (антиагреганты и антикоагулянты). В день операции стоит отказаться от пищи, ограничившись только небольшим количеством негазированной воды. За полчаса до оперативного вмешательства пациенту внутримышечно вводят обезболивающие, седативные и антигистаминные препараты.
Ход операции
Удаление эпиретинальной мембраны выполняется в условиях стерильной операционной с применением офтальмологического микроскопа и прочей специальной аппаратуры.
Пациента укладывают на хирургический стол, обрабатывают зону вокруг глаз дезинфицирующим раствором. Анестезиолог подготавливает систему для внутривенного вливания необходимых ЛС. К пациенту крепятся датчики артериального давления и частоты пульса. Хирург выполняет местную, как правило, ретробульбарную анестезию, устанавливает векорасширитель и начинает операцию.
Процесс операции включает три этапа. На первом этапе выполняют витрэктомию – удаляют стекловидное тело. Для этого, формируются три надреза через которые внутрь вводятся инструменты. Удаление стекловидного тела производят аспиратором после чего выполняют ревизию витреоретинальной полости. Далее приступают к непосредственному удалению складок на макуле. Вначале с помощью пинцета отделяется и приподнимается над поверхностью сетчатки наружный край пленки. Затем скальпелем или лазером хирург иссекает внутреннюю мембрану и удаляет ее.
Заключительным этапом операции по удалению эпиретинальной мембраны становится полная ревизия хирургом внутриглазного пространства для выявления возможного нарушения целостности сетчатки или кровоизлияний в полость. Затем удаленное стекловидное тело замещается на газовую смесь, перфторорганическое соединение либо силиконовое масло. Инструменты извлекаются, а на склеру накладывается несколько швов. Перед окончанием вмешательства, пациенту вводят растворы антибиотиков, на глаз накладывают стерильную повязку. Анестезиолог проводит послеоперационное обезболивание и пациента переводят в палату для наблюдения.
Послеоперационный период и возможные осложнения
После операции по удалению эпиретинальной мембраны срок реабилитационного периода строго индивидуален и напрямую зависит от предоперационного состояния зрительных функций пациента, его возраста и наличия хронических заболеваний. После процедуры пациенту обязательно носить на глазу стерильную повязку, заменяя ее каждый день на новую. Выписавшись из стационара необходимо проходить еженедельные плановые офтальмологические осмотры, закапывать назначенные врачом репаративные, антибактериальные и противовоспалительные глазные капли.
Для защиты глаз от света рекомендуется носить на улице темные очки. Кроме того нужно прекратить занятия спортом и ограничить общую активность. На несколько недель запрещается поднимать тяжести, посещать бани, сауны, бассейны, открытые водоемы. Нельзя допускать усталости глаз при чтении, просмотре телепередач, работе на близком расстоянии. При соблюдении этих несложных рекомендаций в 80-90% случаев удается избежать возможных осложнений. Улучшение зрения происходит постепенно и достигает максимально возможного в течение 4-6 месяцев.
Нежелательные реакции при удалении эпиретинальной мембраны могут возникать, как в процессе операции, так и после нее в отдаленном периоде. Операционными осложнениями являются кровоизлияния во внутреннее пространство глаза и под сетчатку, также возможно нарушение целостности сетчатой оболочки и резкое повышение ВГД. В послеоперационном периоде бывают инфекционные поражения органа зрения, а также отслойка сетчатки. Осложнениями отдаленного послеоперационного периода становится возникновение катаракты и развитие глаукомы. В 10-12% случаев происходит рецидив заболевания, сопровождающийся разрастанием новой мембраны еще большей плотности.
Стоимость операции по удалению эпиретинальной мембраны
Цена операции по удалению эпиретинальной мембраны зависит от объема вмешательства и выбранного операционного метода. Так, иссечение патологии с использованием лазера — более современная малотравматичная и дорогостоящая методика. В наших клиниках в Москве и Наро-Фоминске хирургические вмешательства по удалению эпиретинальной мембраны выполняются на современной аппаратуре, с привлечением высококвалифицированных специалистов. Стоимость удаления эпиретинальной мембраны в «Клинике доктора Шиловой» составляет от 35 000 ДО 69 000 руб.
Микрохирургические операции на глазах
Началом микрохирургии в офтальмологии можно считать 50-60е годы ХХ века, когда стали практиковаться операции под микроскопом с применением уникального атравматичного шовного материала. Оперативное лечение на микроскопическом уровне потребовало разработки адекватного хирургического инструментария. В дальнейшем развитию микрохирургии глаза способствовал бурный прогресс компьютерных технологий, видео-оборудования, ультразвукового мониторинга.
Офтальмологическая микрохирургии сегодня – это безопасные операции с прогнозируемым успехом и минимальным риском осложнений. Многие болезни глаз, ранее неизлечимые, отныне являются не приговором, а лишь показанием к микрохирургическому вмешательству.
Микрохирургические офтальмологические операции
В нашем офтальмологическом центре широко представлена глазная хирургия с применением лазерных технологий: эксимерных, фемтосекундных и YAG-лазеров. Такие операции проводятся для улучшения зрения (лазерной коррекции), при глаукоме и вторичной катаракте, заболеваниях сетчатки глаза.
Проникающие операции (с вскрытием глазного яблока) проводятся с помощью микроинструментария, через миниатюрные (самогерметизирующиеся) проколы, которые не требуют наложения швов. Они проводятся при целом ряде глазных заболеваний: всех видах помутнений хрусталика, некомпенсированной глаукоме и т.д.
Наиболее сложными хирургическими манипуляциями являются витреоретинальные операции, сквозная кератопластика (пересадка роговицы) и устранение косоглазия. Помимо необходимого оборудования, важное значение здесь имеет опыт и квалификация офтальмохирургов, поэтому лишь в нескольких глазных клиниках Москвы проводится такое лечение, в том числе и в нашем офтальмологическом центре.
К сожалению, эпидемиологическая статистика свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости такими серьёзными недугами как катаракта, глаукома, патология сетчатки. Большинство из них лечатся только хирургически. Естественно, что наиболее щадящим и безопасным вариантом вмешательства является микрохирургическая операция. Требования к микрохирургии становятся всё более жёсткими.
По мере развития методологии, внедрения инновационных медицинских технологий и материалов микрохирургия становится всё более эффективной и, вместе с тем, все менее инвазивной, травматичной: снижаются риск повреждения здоровых тканей и вероятность осложнений, сокращается период реабилитации, упраздняются многие послеоперационные ограничения (по зрительным и физическим нагрузкам), которые были обязательны ранее.
В нашей клинике в ходе микрохирургических операций успешно применяются многофункциональные офтальмологические системы Infinity (с возможным фемтосекундным сопровождением операций лазером Wavelight FS200 Femtosecond). Это оборудование незаменимо при:
Такая система делает рабочее место микрохирурга максимально функциональным. Прецизионная точность манипуляций и удобный доступ к операционному полю сокращают продолжительность операции. Infinity позволяет осуществлять лечение как на переднем, так и на заднем участках глаза с высокой степенью контроля и, как следствие, с фактически гарантированным результатом.
Стоит отметить, что эта система даёт возможность оперировать даже тех больных, которым при использовании более старого оборудования хирургическое лечение было бы противопоказано.
Компьютерное обеспечение микрохирургической системы позволяет каждому хирургу настроить её богатые функциональные возможности под собственные индивидуальные особенности и предпочтения. Во время манипуляций всё происходящее транслируется на монитор; более того, учтены даже те моменты, когда хирург не может отвлечься на просмотр изображения, – для таких ситуаций предусмотрена дублирующая голосовая подача основной информации о ходе процедуры. Применение такой многофункциональной высокоточной техники резко сокращает численность и состав операционных бригад, ранее включавших медиков различных специальностей.
К высокотехнологичным микрохирургическим операциям, которые доступны для пациентов нашего офтальмологического центра, помимо указанных, можно отнести:
Кроме указанных операций, нашим пациентам доступны все виды лазерной коррекции зрения (методами ЛАСИК, Супер-ЛАСИК, Эпи-ЛАСИК, Фемто-ЛАСИК, ФРК и ReLEx Smile), установка факичных интраокулярных линз, лазерные операции при глаукоме, заболеваниях сетчатки глаза, хирургические вмешательства на впеках и многие другие современные оперативные методы лечения заболеваний глаз.
Операция по исправлению косоглазия
Операция по исправлению косоглазия возможна в любом возрасте. Она призвана исправить дисбаланс в двигательной активности шести глазных мышц, контролирующих положение центральной оси глаза. В ходе лечения хирург ослабляет или усиливает определённые мышцы, что приводит к коррекции положения зрачка в неподвижном положении и при его перемещении, когда взгляд переводится с одного объекта на другой. Целесообразность проведения операции при косоглазии в детском возрасте или позднее определяется по результатам офтальмологического обследования.
Операция по исправлению косоглазия у детей
Оперативное лечение косоглазия у детей наиболее эффективно в возрасте 4-5 лет. При врождённом косоглазии, для которого характерен существенный угол отклонения глаза от нормального положения, операция может быть проведена и в более раннем возрасте. Однако наилучшие результаты по восстановлению биполярного зрения даёт лечение в том возрасте, когда ребёнок в состоянии понимать и осуществлять регулярные упражнения для глаз в период послеоперационной реабилитации.
Как правило, хирургическое лечение по поводу детского косоглазия производится под общим наркозом. В определённых случаях требуется госпитализация.
Хирургическое лечение косоглазия у взрослых
Чаще всего операция по поводу косоглазия у взрослых пациентов проводится амбулаторно «одним днём». Применяется местная анестезия. Госпитализация не требуется, пациент в тот же день уходит домой.
Виды операций при хирургическом лечении косоглазия
При оперативном исправлении косоглазия применяется хирургическое вмешательство двух типов: направленное на ослабление или на усиление определённых глазодвигательных мышц.
Если причиной смещения глазного яблока является чрезмерное мышечное напряжение, могут быть применены следующие хирургические методики:
В ситуациях, когда косоглазие является следствием слабости глазодвигаленьных мышц, проводится вмешательство, направленное на их усиление:
Чаще всего косоглазие обусловлено нарушением тонуса нескольких глазодвигательных мышц, некоторые из которых ослаблены, тогда как другие перенапряжены. Хирургическая помощь в этом случае носит комбинированный характер, включая рецессию и резекцию. Результаты офтальмологического обследования дают полную картину характера нарушений и позволяют хирургу выработать план индивидуального лечения косоглазия. Операция в большинстве случаев сочетает меры по ослаблению одних и усилению других мышц.
Точно спрогнозировать работу глазодвигательных мышц после хирургического вмешательства невозможно. Иногда имеет место остаточное косоглазие. Если оно не подлежит коррекции путём упражнений, рекомендуется повторная операция. Она проводится спустя 6-8 месяцев, когда остаточное косоглазие стабилизируется.
Для наиболее эффективного хирургического лечения косоглазия необходимо следовать ряду правил:
Возможные осложнения после операции по исправлению косоглазия
Современная офтальмохирургия даёт очень высокие результаты при оперативном лечении косоглазия. Лишь в 10-15% случаев имеет место остаточное незначительное косоглазие. В этом случае не совсем корректно говорить о том, что имеет место «осложнение», поскольку это нарушение лёгкой степени не влияет на качество жизни и профессиональную деятельность. Если в результате операции косоглазие остаётся существенным, возможна повторная операция. Лечение косоглазия затрагивает только экстраокулярные мышцы, поэтому хирургические манипуляции не несут риска для зрения. Повторное вмешательство рекомендуется, если имеет место значительная остаточная скошенность глазного яблока.
Одно из возможных осложнений после оперативного лечения косоглазия может стать инфицирование операционного поля. Однако эта проблема легко решается при помощи капель, содержащих антибиотики. Эти препараты могут быть также назначены в профилактических целях в первые послеоперационные дни.
Послеоперационный период и реабилитация
Оперативное лечение косоглазия даёт незамедлительный видимый результат – положение глазных яблок во время зрительного процесса становится правильным (симметричным). Однако устранение косметической проблемы не означает полную нормализацию зрительных функций. Поскольку косоглазие приводит к существенным нарушениям мозговых процессов зрительного восприятия и анализа образа, пациенту, как правило, после операции предстоит курс упражнений и процедур, способствующих восстановлению бинокулярного зрения и трёхмерного восприятия окружающей картины мира. Основная задача послеоперационной реабилитации после хирургического лечения косоглазия – вновь «научить» зрительную систему корректному функционированию. Чаще всего в современной офтальмологии для этих целей применяется аппаратное лечение. Индивидуальный курс восстановительных упражнений позволяет расширить фузионный резерв, вновь включить в работу зрительной системы тот глаз, на котором были нарушены движения глазного яблока. Задача такого курса – добиться равноценного восприятия картин, формирующихся на сетчатке обоих глаз, и слить их в соответствующих структурах головного мозга в единое изображение.
Московский офтальмологический центр предлагает пациентам со страбизмом комплексное обследование и многоэтапное лечение, включающее хирургическое вмешательство и реабилитацию, индивидуальные программы консервативной помощи, аппаратных и физиотерапевтических процедур.