Что такое резидуальная опухоль

Колоректальный рак. Рак толстой кишки

В Европейских странах ежегодно регистрируется 130000 вновь заболевших раком толстой кишки (РТК), умирает 98000 человек. Как причина смерти, РТК на 2-ом месте после рака легкого.

Из 7 стран СНГ наибольшая заболеваемость в Белоруссии, наименьшая в Узбекистане.

Факторы риска развития колоректального рака

Основным фактором риска развития рака толстой кишки у формально здорового человека является возраст.

Lynch H.T. et. аl. подсчитали, что риск развития колоректального рака:

К факторам риска развития колоректального рака относятся полипы толстой кишки, которые сами по себе почти никогда не представляют угрозы для жизни. Однако, чрезвычайно важное клиническое и социальное значение определяется возможностью их малигнизации. По данным многих исследователей именно из полипов, в большинстве случаев развивается рак ТК. Исследования, проведенные в разных клиниках, свидетельствуют, что с увеличением размеров полипов возрастает пролиферативная активность в них, вплоть до злокачественной трансформации.

В аденоматозных полипах размером менее 10 мм фокусы аденокарциномы обнаруживаются редко, в 0,5-1% случаев, с увеличением размера полипа до 20 мм возрастает и риск малигнизации до 5-10 %.

Большие полипы малигнизируются в 20-30 % случаев. В результате проведенных нами исследований, было определено, что частота малигнизации ворсинчатых опухолей прямой кишки четко зависит от площади ее основания.

Если площадь основания опухоли менее 16 см2, то риск озлокачествления ее составляет 18,2 %, если же площадь основания более 16 см2, то риск малигнизации составляет 56.3 % (И.М.Русейкин, 2002). Множественные полипы более опасны, так как каждый из них имеет шанс малигнизироваться.

Хронические воспалительные заболевания толстой кишки, особенно длительно существующий неспецифический язвенный колит, представляют реальную угрозу развития РТК. У больных с неспецифическим язвенным колитом, длительность заболевания которого более 20 лет, риск развития рака достигает 50 %. У пациентов с болезнью Крона, также существует риск развития колоректального рака, который достигает 15-20 %, в зависимости от длительности заболевания.

Больные, которые были оперированы по поводу колоректального рака, тоже составляют группу риска развития рака в оставшихся отделах толстой кишки, так как злокачественные новообразования этого органа часто развиваются метахронно (последовательно). У 50 % больных вновь могут образоваться полипы, которые в 5 % случаев малигнизируются.

Безусловно, к группе риска относятся пациенты с диффузным семейным полипозом толстой кишки. При этом заболевании, как известно, появляются тысячи полипов во всех отделах толстой кишки, часть из которых малигнизируется в 100 % случаев. За развитие этого заболевания ответственен ген АРС (аденоматозный полипоз кишки), идентифицированный в длинном плече 5-ой хромосомы.

Пациенты с наследственным неполипозным колоректальным раком, как правило, имеют родственников с такой же патологией не менее чем в двух генерациях. При этом заболевании наиболее часто встречаются мутации hMLH1 и hMSH2 генов, затем hMSH6, hPMS1 и hPMS2 генов. У 70 % пациентов с наследственным неполипозным колоректальным раком злокачественное новообразование развивается в возрасте 45-65 лет. При этом заболевании могут образоваться так же неопластические процессы в других органах: мозге, (синдром Тюрко), матке, яичниках, желудке, почках, щитовидной железе и др. (синдром Гарднера). У 60 % таких пациентов раковая опухоль развивается в проксимальных отделах толстой кишки.

Диета и её влияние на развитие колоректального рака

В связи с тем, что толстая кишка является составляющей единой системы пищеварительного тракта, то роль этиологического фактора питания на развитие неопластических процессов в этом органе велика. О влиянии диеты на развитие колоректального рака можно судить по тем фактам, что мигранты, переехавшие из регионов с исходно низкой заболеваемостью раком толстой кишки в страны Северной Америки и Европы, употребляя пищу местного населения, заболевают колоректальным раком так же часто, как жители этих стран. Следует отметить, что у вегетарианцев весьма низкий уровень заболеваемости колоректальным раком. В современной литературе, в связи с этим обсуждаются в основном три гипотезы влияния факторов питания на развитие колоректального рака:

Многие исследователи придают важное значение в развитии колоректального рака употреблению в пищу большого количества животных белков. В конце прошлого века Gregor et. al. проанализировали сведения из 28 стран и определили, что там, где на душу населения употребляли большое количество мяса, возрастала заболеваемость КРР и, повышался уровень смертности от рака толстой кишки. Это связывали с распадом животных белков и внутрикишечным синтезом канцерогенных и коканцерогенных веществ, таких как метаболиты триптофана, нитрозамины и гетероциклические амины, содержащиеся в жареном мясе. Однако, более поздние исследования показали, что само употребление протеинов достоверно не способствует развитию колоректального рака, тогда как, процесс приготовления мяса (или плохо перевариваемая пища) может генерировать образование гетероциклических аминов, обладающих выраженной канцерогенной активностью.

Известно, что на образование канцерогенных соединений значительное влияние оказывает микрофлора толстой кишки и соотношение анаэробных и аэробных бактерий в ней. В странах с низкой заболеваемостью колоректальным раком такое соотношение микроорганизмов в кале составляет 0.5-1.5, а в регионах с высокой частотой развития рака толстой кишки 2.1-2.7 Лидирующее значение в этом отводится анаэробу clostridium paraputrificum, который способен разрушать желчные кислоты с образованием канцерогенных или коканцерогенных соединений.

На развитие колоректального рака оказывает влияние дефицит витаминов, особенно А и С, недостаток в пище такого элемента, как селениум и влияние химически вредны веществ, таких как асбест, афлотоксин и др. Рак ободочной кишки ассоциируется с многолетним курением, а развитие рака прямой кишки у мужчин связывают с злоупотреблением пива и другого алкоголя.

Некоторым протективным действием обладает кофе, за счет снижения секреции желчи, а так же употребление овощей, фруктов и морепродуктов.

Обобщая влияние факторов питания на развитие колоректального рака, можно представить следующую схему развития неопластических процессов в толстой кишке: повышенное потребление животных жиров, белков и рафинированных углеводов при малом количестве растительной клетчатки, создают условия для поступления в кишку химуса содержащего высокие концентрации желчных и жирных кислот. Это приводит к нарушению микробного пейзажа слизистой и изменению состава ферментов микробного происхождения, что способствует разрушению стероидов, желчных кислот с образованием канцерогенных или коканцерогенных соединений. Замедление пассажа по кишке создаёт лучшие условия для более длительного контакта канцерогенов со слизистой оболочкой толстой кишки.

Скрининг рака толстой кишки

Раннее выявление рака толстой кишки среди населения имеет 2 направления:

А. Обнаружение РТК у формально здоровых людей
Б. Обнаружение РТК в группах высокого риска.

Риск развития колоректального рака

Тесты на скрытую кровь в кале, проводимые в качестве скрининговых программ у здорового населения старше 40 лет, привели к противоречивым результатам из-за большого числа ложноположительных и ложноотрицательных ответов, а также из-за влияния диеты на результаты. Кроме того, сбор кала у формально здорового населения эстетически многими не воспринимается. Лишь 38% людей откликается на приглашение выполнить тест. После скрининга 2-6% формально здоровых людей имеют положительную реакцию на скрытую кровь в кале и в этой группе в 5-10% случаев выявляется РТК, железистые аденомы в 20-40% случаев. Вместе с тем многие исследователи считают, что сигмоскопия, проведенная у лиц с положительной реакцией на скрытую кровь, + пальцевое исследование прямой кишки, приводят к снижению смертности от РТК на 30%, за счет диагностики болезни на ранней стадии ее развития.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить до 10% рака толстой кишки;

Сигмоскопия проведенная до 60 см от анального края, позволяет выявить до 70% всех видов РТК.

На основании сказанного Американское Раковое Общество рекомендует лицам старше 50 лет пройти тестирование на скрытую кровь и раз в год подвергаться сигмоскопии.

Маркеры рака толстой кишки

Английский патолог Dukes еще в тридцатых годах ХХ века описал очередность этапов диссеминации рака прямой кишки. После возникновения опухоли в слизистой ее инвазия осуществляется в поперечном направлении (не по длиннику), т.е. опухоль растет преимущественно в сторону просвета кишки. Эта же закономерность характерна и для ободочной кишки.

Лимфатическая диссеминация колоректального рака может быть и при опухолях не прорастающих все слои толстой кишки. При хирургических манипуляциях по поводу рака толстой кишки возможна имплантация раковых клеток на новое место.

Классификация колоректального рака

Главным прогностическим фактором является стадия рака толстой кишки в момент первичной диагностики. От четкости и единого отношения к классификации рака ободочной кишки (РОК) во многом зависят показания к назначению адъювантного метода лечения и возможность сравнивать результаты предпринимавшихся оперативных вмешательств и способов комбинированного лечения. В настоящее время приняты и широко используются на практике несколько классификаций рака ободочной кишки.

В России, как и во всем мире, принято стадировать раковые опухоли по Международной TNM классификации злокачественных опухолей, разработанной Международным Противораковым Союзом. В 2002 г. вышло в свет 6 издание этой классификации. Предложено различать 5 стадий (O, I, II, III и IV).

Система TNM принята для описания анатомического распространения поражения всех отделов и изгибов ободочной кишки, от слепой, включая аппендикс, до сигмовидной включительно (ректосигмоидный выделяют отдельно). Во всех случаях необходимо иметь гистологическое подтверждение диагноза. До начала лечения используется клиническая классификация, основанная на данных различных исследований (рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, биопсионных и др.). Эта классификация позволяет определиться в выборе того или иного метода лечения. После исследования операционного материала описывается патологическая классификация с оценкой первичной опухоли (рТ), состояния регионарных лимфоузлов (рN) и отдаленных метастазов (рМ). Эта классификация позволяет определиться с необходимостью выбора адъювантного метода лечения, высказаться о прогнозе результатов лечения.

При гистологическом анализе должны быть исследованы не менее 12 регионарных лимфатических узлов. Метастазы в лимфоузлах расположенных по ходу аорты и в зоне наружных подвздошных сосудов расценивают как М1.

Группировка по стадиям

Морфологический тип опухоли

Наиболее часто встречается аденокарцинома (более 80 % всех раковых опухолей толстой кишки), а так же слизистый рак, коллоидный, перстневидноклеточный, аденосквамозный, недифференцированный.

Приводим так же Международную морфологическую классификацию рака ободочной кишки:

В России используется классификация рака толстой кишки, утвержденная ещё Минздравом СССР в 1980 году, которая подразделяет опухоль в зависимости от распространенности по кишке на IV стадии.

Широкое распространение во многих странах мира получила классификация колоректального рака по С.Е.Dukes.

В 1929 г. английский патолог С.Е.Dukes предложил выделять три стадии при КРР в зависимости от степени распространенности онкологического процесса в кишке:

Источник

Что такое резидуальная опухоль

Механизм FDA для ускоренного одобрения химиотерапевтического лечения раннего (операбельного) РМЖ высокого риска базируется на увеличении частоты полного патоморфологического регресса опухоли (pCR) после неоадъювантного лечения в рандомизированном клиническом испытании [1–3]. Хотя этот подход демонстрирует надежность в прогностической значимости pCR, все еще остается неясным, какова величина прогностического отличия может оказаться от улучшения частоты pCR [3–5]. Прогностическое отличие может также зависеть от распределения распространенности резидуального заболеваемости в каждом лечебном «рукаве», если оно имеет отношение к долгосрочному прогнозу в пределах каждого биологического подтипа РМЖ [6–8].

Существует два главных патоморфологических измерения резидуального заболевания резецированного препарата: yp-stage (American Joint Comission on Cancer Stage) и «оценка ложа остаточной опухоли (residual cancer burden- [RCB]). Метод RCB использует принципы «патоморфологических образцов-шаблонов» (pathologic sampling) и сообщений (отчетов), что также необходимо для точного определения наличия опухоли и yp-стадии любого резидуального заболевания после неоадъювантного лечения [9–12]. Следовательно, эта методика обеспечивает стандартизированную операционную процедуру для проспективной оценки постнеоадъювантных препаратов, требующую для исследования только стандартные гистологические препараты, минимальное время без дополнительных расходов [13–15]. Публичный web-сайт обеспечивает образовательные видеоматериалы для патологов, включая онлайн-калькулятор для определения шкалы индекса RCB (RCB index score) и класса RCB [16].

Шкала индекса RCB определяется из наиболее крупных зон и клеточности остаточной инвазивной первичной опухоли и числа метастатических лимфоузлов и размера наибольшего метастаза. Полный патоморфологический регресс (ответ) – pCR (стадия- ypT0/is, ypN0) эквивалентен RCB=0; а RCB класс квалифицируется как минимальный (RCB-I), умеренный (средний) (RCB-II), экстенсивный (обширный) (RCB-III) на основании предопределенных «разделительных срезов» (cut points) 1,36 и 3,28 шкал индекса RCB [17–19].

В исследование Symmans было включено пять проспективных когорт пациентов с РМЖ с целью проверить долгосрочную прогностическую надежность измерения индекса и класса RCB после неоадъювантной химиотерапии в пределах каждого фенотипического подтипа РМЖ.

Материалы и методы исследования

Индекс RCB ассоциировался с риском рецидива или смерти, а пропорциональные риски (hazard ratios) в классах RCB были достоверны во всех пяти когортах, скорректированных по возрасту, клинической стадии и степени злокачественности. Индекс массы и диабетический статус не сказывались на прогнозе в любой когорте. Хотя изначально индекс RCB разрабатывался на данных когорты T/FAC-1, Symmans и соавт. наблюдали схожие долгосрочные прогностические результаты и в других когортах. RCB индекс и RCB классы добавляли независимую прогностическую информацию к yp стадии в рамках мультивариантных моделях и к yp-N стадии [20–22]. Кроме того, редкие рецидивы при достижении pCR не имели очевидной ассоциации с хирургической процедурой, радиографии препарата или с фенотипом опухоли [23–25].

Трижды-негативный РМЖ: T/FAC химиотерапия

Наблюдалась следующая пропорция пациентов в различных классах RCB: 35 % pCR, 15 % RCB-I, 33 % RCB-II, 17 % RCB-III. Хороший прогноз наблюдался у пациентов, достигших pCR (5-летняя безрецидивная выживаемость 94 %, 10-летняя RFS-86 %). В классе RCB-I – пятилетняя RCB достигала 89 %. 10-летняя – 81 %. Прогноз ухудшался у пациентов с RCB-II (пятилетняя RFS-62 % и 10-летняя RFS-55 %). В классе RCB-III 5-летняя RFS равнялась лишь 26 %, а десятилетняя RFS-23 %. В мультивариантной модели для оценки безрецидивной выживаемости только индекс RCB имел независимое прогностическое значение ( HR 1.92), в то время как возраст, клинические стадия, степень злокачественности, мультифокальность и pCR не имели такого значения [26, 27].

ER-позитивный/HER2-негативный РМЖ: T/FAC химиотерапия

В зависимости от RCB класса пропорция пациентов распределялись следующим образом: pCR-10 %, RCB-I – 13 %, RCB-II – 60 % и RCB-III – 17 %. Наблюдался хороший прогноз у пациентов, достигших pCR (5-летняя безрецидивная выживаемость (RFS) равнялась 88 %, а десятилетняя – 83 %). При RCB-I 5-летняя безрецидивная выживаемость равнялись 100 %, а 10-летняя RFS равнялась 97 %). Пациенты с классом RCB-II характеризовались такой же 5-летней безрецидивной выживаемостью, что и при достижении pCR-87 %, но более низкой 10-летней выживаемостью – 74 %. Однако обширное (экстенсивное) резидуальное заболевание (RCB-III) знаменовало значительное ухудшение прогноза: 5-летняя безрецидивная выживаемость 70 %, 10-летняя 52 %. При мультивариантном анализе индекс RCB, первичная стадия III и (парадоксально) pCR были независимыми прогностическими признаками, в то время как возраст, степень злокачественности и мультифокальность такими свойствами не обладали [28, 29].

HER2-позитивный РМЖ: одна химиотерапия по схеме T/FAC

HER2-позитивный РМЖ: химиотерапия T/FEC с трастузумабом

В зависимости от класса RCB пропорция пациентов распределилась следующим образом: pCR – 45 %, RCB-I – 19 %, RCB-II – 29 % и RCB-III – 7 %. Классы RCB имели прогностическое значение в подгруппах c ER-/HER2+ и ER+/HER2-опухолями. Пациенты, достигшие pCR имели превосходный долгосрочный прогноз (5-летняя и 10-летняя RFS-95 %) что значительно выше, чем при других классах RCB. 5-летняя RFS при RCB-I равнялась 81 %, а 10-летняя – 77 %. При классе RCB-III 5-летняя и 10-летняя равнялись лишь 21 %. В мультивариантном анализе только индекс RCB или независимое прогностическое значение, в то время как возраст, исходная клиническая стадия, мультифокальность и даже pCR этим свойством не обладали.

Результаты исследования и их обсуждение

Индекс и классы RCB оказались прогностически значимыми при всех вариантах неоадъювантного лечения и всех фенотипических подтипах [30]. При фенотипах высокого риска – трижды негативном РМЖ (получавших схему T/FAC) и HER2-позитивном заболевании (получавших трастузумаб+T/FEC), индекс RCB был единственным прогностическим признаком в мультивариантной модели, включавшей оценку возраста, первоначальной клинической стадии (сTNM), степени злокачественности, мультифокальности и pCR [9]. При ER-позитивном/HER2-негативном фенотипе индекс RCB и первоначальная сTNM имели независимое прогностическое значение.

RCB и yp-стадия вместе определяют величину резидуального заболевания в молочной железе и регионарных лимфоузлах, но определяют размер различно [13–15]. Индекс и класс RCB резидуального заболевания обладают независимым прогностическим свойством в мультивариантном анализе, включающем yp-стадию, yp-T, yp-N. RCB-классы усиливают прогностическую пригодность yp-стадии II и yp-стадии III, добавляя информацию к этим стандартным оценкам, свидетельствуя что оба фактора-RCB и yp-стадия (ypT и ypN) должны регистрироваться при резидуальном заболевании.

В отличие от системы CPS+EG (включающей клиническую стадию cTNM, yp-стадию, рецепторы эстрогенов и степень злокачественности), RCB не охватывает эту дополнительную долечебную информацию [19–21]. Кроме того, Neo-Bioscore, являющаяся модификацией CPS-EG (дополняется HER2-статус [23–25], являющаяся прогностической при РМЖ и способная усилить yp-стадию как прогностический инструмент, особенно при ER-позитивном/HER2-негативном подтипе [26]. Однако RCB характеризует прогноз в пределах каждого фенотипического подтипа, подвергающихся различному лечению. Поэтому будущее усовершенствование RCB должно быть фенотипически специфичным, включая ребалансирование индекса RCB и разделительных числовых срезов (cut points) и подходящую комбинацию с долечебной (первичной) и биомаркерной информацией. При трижды-негативном РМЖ (ТНРМЖ) ответ на неоадъювантную химиотерапию был наиболее важной детерминантой выживаемости. Приблизительно половина ТНРМЖ популяции достигла pCR или RCB-I с хорошим прогнозом. Прогноз был хуже при RCB-II и RCB-III.

При ER+/HER2- РМЖ патоморфологический ответ на химиотерапию (RCB индекс) имел прогностическое значение, как и при других фенотипических подтипах. Поэтому, хотя дихотомное (dichotomous) отличие между pCR и резидуальным заболеванием представляется субоптимальным прогностическим суррогатом для ER+/HER- РМЖ [27], сама распространенность RCB является прогностически значимой. Более того резидуальный риск для пациентов с RCB-II и RCB-III повышается декадой позже: значит недостаточный ответ на химиотерапию может иметь отдаленные прогностические последствия для этих пациентов (несмотря на адъювантную эндокринотерапию).

Группа пациентов с RCB-II представляет важный вызов для улучшения прогностической стратификации, так как она охватывает приблизительно 60 % ER+/HER2-РМЖ и характеризуется 74 % десятилетней безрецидивной выживаемостью (RFS). Резидуальный ER+/HER2-РМЖ имеет бимодальное распределение RCB и явно зависит от yp-N-статуса [17–19]. Тем не менее RCB оставалось прогностически значимым при позитивных (метастатических) лимфоузлах (ypN+).

Более эффективная неоадъювантная химиотерапия может улучшить выживаемость ER+/HER2-заболевания, даже если частота pCR не изменяется, т.е. безотносительно pCR [27, 28]. Точно так же меньшая масса (burden) резидуального заболевания совпадает с большей вероятностью пользы от адъювантной эндокринотерапии [30, 31]. Таким образом, распределение индекса RCB может оказаться информативным в рандомизированных клинических испытаниях, как бы то ни было, у пациентов c ER+/HER2-заболеванием и RCB II наблюдается комплекс прогностических взаимосвязей, включающих распространение опухоли при первичном диагнозе, природную биологию, чувствительность к химиотерапии и чувствительность к адъювантной эндокринотерапии [22]. Понимание этой сложной системы может привести к излечению большего числа пациентов с II–III стадиями РМЖ.

При HER2-позитивном заболевании индекс RCB был прогностически значимым после одной химиотерапии и в ее комбинации с трастузумабом. Кроме того наблюдался прекрасный 10-летний прогноз для pCR в когорте, получавшей трастузумаб+химиотерапию (H+T/FEC), вызывая размышление о полном излечении с помощью последовательного применения трастузумаба и химиотерапии, послеоперационного (адъювантного) трастузумаба и возможного иммунологического «надзора» (surveillance). Это поддерживает критерий pCR как важная суррогатная «конечная точка» (end point) для клинических испытаний химиотерапии при HER2-позитивном РМЖ. RCB-I при ER+/HER2+ РМЖ прогностически уступает значимости pCR, то же относится и к RCB-II.

Патоморфологический ответ в лимфатических узлах является связным прогностическим фактором, поддерживая использование биопсии сигнальных лимфоузлов после неоадъювантного лечения [32]. В исследовании ACOSOG Z1071 частота ложно-негативных заключений в «послелечебной» биопсии сигнальных лимфоузлов достигала 12,6 % у пациентов с документированными метастатическими лимфоузлами до лечения [33]. Но дополнительная радиологическая локализация доказанных метастатических узлов (до лечения) улучшает их поиск снижая частоту ложно-отрицательных заключений до 2 % и ниже, усиливая точность оценки RCB и yp-N стадию [34, 35].

Заключение

В целом индекс RCB является значимым прогностическим параметром для общей и безрецидивной выживаемости после неоадъювантной системной терапии во всех биологических подтипах РМЖ и в планировании назначения адъювантного лечения резидуального РМЖ.

Источник

Виды опухолей

Классификация опухолевых образований

Возникновение и развитие опухолевого процесса имеет определенные закономерности, раскрытие сущности которых на том или ином этапе научных знаний вкладывается в основу классификации. К сожалению, до настоящего времени онкология не располагает точными данными о сущности опухолевого процесса с учетом биологических законов и пока не установлены более глубокие отличия опухолевой клетки от здоровой и те биохимические и биологические процессы, которые присущи только опухолевой клетке.

Опухоли могут происходить из любой клетки человеческого организма, но могут протекать по-разному. Поэтому в основу классификации опухолей в настоящее время положено 2 принципа: принадлежность, опухоли к той или иной ткани, из которой происходит опухоль, и характер ее роста. По своему клиническому течению и развитию, а также по морфологической характеристике такую классификацию следует считать обоснованной, хотя как морфологи, так и клиницисты отмечают, что иногда очень сложно провести четкую границу между доброкачественной и злокачественной опухолью с учетом не только клинических признаков, но нередко и морфологической характеристики.

Доброкачественные опухоли характеризуются, прежде всего, медленным экспансивным ростом, имеют четкие границы, как правило, не дают метастазов и по своей структуре в значительной степени напоминают материнскую ткань эпителиального или соединительнотканного происхождения. Для злокачественных опухолей характерна атипия клеточного строения, способность к инфильтративному росту и метастазированию. Способность к беспредельному росту свойственна как злокачественным, так и доброкачественным опухолям.

Система TNM

Система, принятая для описания анатомического распространения поражения, основана на 3 компонентах:

Т— распространение первичной опухоли;

К этим трем компонентам добавляются цифры, указываю­щие на распространенность злокачественного процесса:

ТО, Т1, Т2, ТЗ, Т4 NO, Nl, N2, N3 МО, Ml

Эффективность системы в «кратности обозначения» степе­ни распространения злокачественной опухоли.

Общие правила, применимые для всех локализаций опухолей:

1. Во всех случаях должно быть гистологическое подтвержде­ние диагноза, если его нет, то такие случаи описываются отдельно.

2. При каждой локализации описываются две классификации:

а) Клиническая классификация (TNM или cTNM), применя­ется до начала лечения и основана на данных клиниче­ского, рентгенологического, эндоскопического исследо­вания, биопсии, хирургических методов исследования и ряда дополнительных методов.

б) Патологическая классификация (постхирургическая, пато-гистологическая классификация), обозначаемая pTNM, основана на данных, полученных до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при хирургическом вмешательстве или ис­следовании операционного материала. Патологическая оценка первичной опухоли (рТ) делает необходимым вы­полнение биопсии (или) резекции первичной опухоли для возможной оценки высшей градации рТ. Для патологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) необходимо их адекватное удале­ние, что позволяет определить отсутствие (pNO) или оце­нить высшую границу pN категории. Для патологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их мик­роскопическое исследование.

3. После определения Т, N, М и (или) рТ, pN и рМ категорий может быть выполнена группировка по стадиям. Установлен­ная степень распространения опухолевого процесса по систе­ме TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений. Клиническая классификация особенно важна для выбора и оценки методов лечения, тогда как патологическая позволяет получать наиболее точные дан­ные для прогноза и оценки отдаленных результатов лечения.

4. Если имеется сомнение в правильности определения кате­горий Т, N или М, то надо выбирать низшую (т. е. менее распространенную) категорию. Это также распространяется и на группировку по стадиям.

5. В случае множественных синхронных злокачественных опу­холей в одном органе классификация строится на оценке опухоли с наивысшей Т категорией, а множественность и число опухолей указывается дополнительно T2(m) или Т2(5). При возникновении синхронных билатеральных опу­холей парных органов каждая опухоль классифицируется отдельно. При опухолях щитовидной железы, печени и яич­ника множественность является критерием Т категории.

6. Определение TNM категорий или группировка по стадиям могут использоваться для клинических или исследователь­ских целей, пока не изменятся критерии классификации.

Анатомические области и локализации

Локализация злокачественных опухолей в этой классифика­ции определяется кодом номеров Международной Классифика­ции Онкологических Болезней (ICD-0, 2-е издание ВОЗ, 1990).

Каждая область и часть описывается по следующему оглавлению:

TNM Клиническая классификация

Во всех случаях используются следующие общие принципы:

ТХ Оценить размеры и местное распространение первич­ной опухоли не представляется возможным ТО Первичная опухоль не определяется

Tis Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

Tl, T2, ТЗ, Т4 Отражает нарастание размера и/или мест­ного распространения первичной опухоли

NX Недостаточно данных для оценки регионарных лим­фатических узлов

NO Нет регионарных метастазов

Nl, N2, N3 Отражают различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов

Примечание. Прямое распространение первичной опухоли в лимфатиче­ские узлы классифицируется как метастатическое поражение. Мета­стазы в любых не регионарных лимфатических узлах классифицируют­ся как отдаленные метастазы.

MX Недостаточно данных для определения отдаленных

МО Нет признаков отдаленных метлстазов

Ml Имеются отдаленные метастазы

Подразделение TNM

Подразделение основных категорий применимо в случаях не­обходимой большей детализации (T1a, T1b или N2a, N2b)

pTNM Патологическая классификация

Во всех случаях используются следующие общие принципы:

рТХ Первичная опухоль не может быть оценена гистоло­гически

рТО При гистологическом исследовании признаков пер­вичной опухоли не обнаружено

pTis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ)

pTI, pT2, рТЗ, рТ4 Гистологически подтвержденное нарастание размеров или степени местного распро­странения первичной опухоли

Регионарные лимфатические узлы

pNX Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

pNO Метастазы в регионарных лимфатических узлах гис­тологически не верифицированы

pNl, pN2, pN3 Гистологически подтвержденное нараста­ние степени поражения регионарных лимфатических узлов

рМХ Наличие отдаленных метастазов не может быть оп­ределено микроскопически

рМО При микроскопическом исследовании отдаленные метастазы отсутствуют

рМ1 При микроскопическом исследовании подтвержде­ны отдаленные метастазы

Категория рМ1 может быть подразделена так же. как и кате­гория Ml.

Подразделение pTNM

Подразделение основных категорий применимо в случаях не­обходимости большей детализации (например, pTIa, pTIb или

Гистопатологическая дифференцировка

В большинстве случаев дополнительная информация, касаю­щаяся первичной опухоли, может быть отмечена следующим образом:

G- Гистопатологическая дифференцировка

(ЭХ Степень дифференцировки не может быть установлена GI Высокая степень дифференцировки G2 Средняя степень дифференцировки G3 Низкая степень дифференцировки G4 Недифференцированные опухоли

Примечание. G3 и G4 в некоторых случаях могут комбинироваться, как «G3-4 низкодифференцированный или недифференцированный».

Дополнительные символы классификации

В некоторых случаях для определения TNM или pTNM ис­пользуются символы у, r, a, m. Хотя эти символы и не влия­ют на группировку по стадиям, они подчеркивают необходи­мость проведения отдельного анализа случая. Применение дополнительных символов не обязательно.

у Символ. Используется в тех случаях, когда классификация определяется во время и после применения различных мето­дов лечения. TNM или pTNM категории определяются симво­лом у.

г Символ. Рецидивы опухоли определяются символом г

а Символ. Указывает, что классификация впервые определена при аутопсии

m Символ. Используется в случаях множественных первичных опухолей

Необязательные символы

LX Инвазия лимфатических сосудов не может быть оце­нена

LO Инвазия лимфатических сосудов отсутствует

L1 Имеется инвазия лимфатических сосудов

VX Инвазия вен не может быть оценена

VO Инвазия вен отсутствует

VI Имеется микроскопическая инвазия вен

V2 Имеется макроскопическая инвазия вен

Примечание. Макроскопическое вовлечение стенки вен (без наличия опу­холевой ткани внутри вен) классифицируется как V2.

С-Фактор

С-фактор, или «уровень надежности» отражает достоверность классификации с учетом использованных диагностических методов. Его применение не обязательно. С-фактор подразделяется на:

С1 Данные стандартных диагностических методов (кли­ническое исследование, рентгенологическое исследо­вание, эндоскопическое исследование)

С2 Данные, полученные при использовании специальных диагностических методик (рентгенологическое иссле­дование в специальных проекциях, томография, ком­пьютерная томография, ультразвуковое исследование, сцинтиграфия, маммография, магнитный резонанс, эндоскопия, ангиография, биопсия, цитологическое исследование)

С3 Данные только пробного хирургического вмешательст­ва, включая биопсию и цитологическое исследование

С4 Данные, полученные после радикальной операции и исследования операционного препарата

Например: степени С применимы к Т, N и М категориям. Можно описать конкретный случай следующим образом: ТЗС2, N2C1, МОС’2.

Следовательно, клиническая классификация TNM до лечения соответствует С1, С2, С3 с равной степенью надежности, pTNM эквивалентна С4.

Резидуальные опухоли (R Классификация)

Наличие или отсутствие резидуальной опухоли после лечения обозначается символом R. Его использование не обязательно. Классификации TNM и pTNM описывают анатомическое распространение рака без учета примененного лечения. Клас­сификации могут быть дополнены R классификацией, связан­ной с состоянием опухоли после лечения. Это отражает эффе­ктивность лечения, влияет на будущие терапевтические про­цедуры и значительно сказывается на прогнозе.

RX Недостаточно данных для определения резидуальной

RO Резидуальная опухоль отсутствует

R1 Резидуальная опухоль определяется микроскопически

R2 Резидуальная опухоль определяется макроскопически

Группировка по стадиям

Для патологической группировки по стадиям в случае полу­чения достаточного материала для патоморфологического исследования и возможности оценки по высшей категории Т, N показателей, Ml может быть клинической (cM1) или патологической (рМ 1), Однако, если метастазы подтверждены патоморфологически, используется патологическая (рМ) классификация и патологическое стадирование.

Предложения клиник

FUS-абляция миомы матки в центре Нордвест

Уникальный неинвазивный метод лечения миомы в клинике Нордвест. Ведущие специалисты и профессора.

Терапия HIPEC в немецких клиниках

Полный онкологический чек-ап в Москве

Онкоцентр «София» предлагает различные методы диагностики рака на любой стадии.

Источник