Что такое риск геморрагических осложнений
Шкалы для определения риска кровотечений
Ниже представлены 12 шкал:
Оценка риска развития кровотечения согласно рекомендации ISTH скачать
N п/п
Симптом
— хотя бы 1 из эпизодов дольше 10 минут
— обращение к врачу или
— вызов бригады скорой помощи
— прием транексамовой кислоты
— трансфузия компонентов крови
— инфузия концентратов факторов свертывания крови
Кожный геморрагический синдром
— одновременное наличие >= 5 экхимозов размером более 1 см
— всегда связаны с травмой
— спонтанные, не требующие лечения
— спонтанные экхимозы, длительностью более 14 дней или
— прием транексамовой кислоты
— трансфузия компонентов крови
— инфузия концентратов факторов свертывания крови
Кровотечение при порезах, легких травмах
— длительностью более 15 минут или
— трансфузия компонентов крови
— инфузия концентратов факторов свертывания крови
посттравматические, не требующие лечения
— спонтанные, не требующие лечения
— хирургическое лечение или
— прием транексамовой кислоты
— трансфузия компонентов крови
— инфузия концентратов факторов свертывания крови
Кровотечение из слизистых полости рта
— хирургический гемостаз или
— трансфузия компонентов крови
— инфузия концентратов факторов свертывания крови
— хирургический гемостаз или
— трансфузия компонентов крови
— инфузия концентратов факторов свертывания крови
не >= 2 эпизодов, обследование не проводилось
— трансфузия компонентов крови
— инфузия концентратов факторов свертывания крови
случалось > 25% всех случаев, не требовало терапии
наложение швов, тампонада
— трансфузия компонентов крови
— инфузия концентратов факторов свертывания крови
случалось > 25% всех случаев, не требовало терапии
— хирургический гемостаз и/или
— трансфузия компонентов крови
— инфузия концентратов факторов свертывания крови
— консультация врача или
— смена прокладки чаще, чем каждые 2 часа или
— пропуск работы/школы > 2 раз/год или
— назначение ЗГТ или
— транексамовой кислоты или
— терапия препаратами железа
требуется назначение комбинированной терапии: ЗГТ с транексамовой кислотой
— трансфузия компонентов крови
— инфузия концентратов факторов свертывания крови
— необходимость в гистероскопии, абляции эндометрия или удалении матки
— требуется назначение окситоцина или
— лохии более 6 недель
необходимость в неоднократных диагностических осмотрах
— трансфузия компонентов крови
— инфузия концентратов факторов свертывания крови
— маточная баллонная тампонада
хирургическое вмешательство (удаление матки, лигирование внутренней подвздошной артерии, эмболизация маточной артерии, т.д.)
посттравматические, не требующие лечения
спонтанные, не требующие лечения
— инфузия концентратов факторов свертывания крови
— хирургическое лечение или
— трансфузия компонентов крови
хирургический гемостаз, транексамовая кислота
— трансфузия компонентов крови
— инфузия концентратов факторов свертывания крови
Модель оценки тяжести кровотечения рекомендована Всемирным обществом по тромбозу и гемостазу (ISTH) в результате соглашения экспертов. Предложенный опросник позволяет тщательно фиксировать самые тяжелые случаи каждого геморрагического симптома. Опросник доступен по адресу в Интернете: http://www.isth.org/resource/resmgr/ssc/ isth-ssc_bleeding_assessment.pdf. Степень выраженности всех симптомов по анкете кровотечений суммируется, полученный результат обозначается как «общий счет кровотечения» – индекс нарушения фенотипа пациента по геморрагическим заболеваниям в целом. Интерпретация балльной оценки риска развития кровотечений. Сумма баллов по опроснику > 3 свидетельствует о высокой вероятности наличия у пациента врожденного геморрагического заболевания, требующего обязательного детального лабораторного исследования. Результат ≤ 3 исключает врожденное геморрагическое заболевание с прогностическим значением 99,2%. В мультицентровом исследовании, использовавшем очень сходный количественный подход к оценке симптомов кровоточивости, сумма баллов > 3 у мужчин и > 5 у женщин продемонстрировала чувствительность и специфичность для диагностики болезни Виллебранда 64,2 и 99,1% соответственно.
Классификация тяжести кровотечений согласно критериям группы TIMI
Описание и комментарии
• Любые видимые кровотечения (в т. ч. выявленные с помощью различных методов визуализации) со снижением уровня Hb на ≥ 5 г/дл или Ht на ≥ 15%
• Большая спонтанная гематурия
• Спонтанная кровавая рвота
• Любые видимые кровотечения (в т. ч. выявленные с помощью различных методов визуализации) со снижением уровня Hb на ≥ 3 г/дл или Ht на ≥ 10%
• Отсутствие видимой потери крови и снижение уровня Hb на ≥ 4 г/дл или Ht на ≥ 2%
• Любые видимые кровотечения (в т. ч. выявленные с помощью различных методов визуализации), сопровождающиеся снижением уровня Hb на
Если проводилось переливание крови, то оценка степени снижения уровней Hb и Ht должна проводиться следующим образом:
∆ Нb (г/дл) = [исходный Нb – Нb после трансфузии] + [количество единиц перелитой крови]; ∆Ht (%) = [исходный Ht – Ht после трансфузии] + [количество единиц перелитой крови • 3]
Классификация тяжести кровотечений согласно критериям группы GUSTO
Описание и комментарии
Тяжелые или угрожающие жизни кровотечения
• Кровотечения, вызывающие нестабильность гемодинамики или требующие вмешательства
• Кровотечения, требующие переливания крови, но не приводящие к нарушению гемодинамики
• Кровотечения, не требующие переливания крови или без нарушения гемодинамики
На сегодняшний день точная регистрация эпизодов и тяжести кровотечений осложняется различными системными подходами к их классификации. Взятые за основу шкалы кровотечений клинических исследований TIMI и GUSTO были разработаны с целью контроля за безопасностью тромболитической терапии и не всегда приемлемы для оценки длительной терапии антикоагулянтами непрямого действия и антитромбоцитарными препаратами. Более половины так называемых малых кровотечений в клинических исследованиях остаются незамеченными, т. к. нет метода их количественной оценки. Следует обратить внимание, что именно малые кровотечения возникают гораздо чаще при проведении терапии варфарином и антиагрегантами, а их рецидивирующий характер нередко указывает на скрытую патологию.
Классификация тяжести кровотечений BLEEDSCORE
Критерии
Баллы
• Кровоизлияние в стекловидное тело
• Спонтанные внутрикожные кровоизлияния
• Легко прекращающееся кровотечение
• Кровоточивость от небольших порезов
Классификация тяжести кровотечений по BARC
• Несущественные кровотечения, не требующие дополнительного обследования, госпитализации или лечебных мероприятий
Любые явные признаки кровотечения, не удовлетворяющие критериям типов 3–5 или соответствующие критериям:
• не требующие хирургического вмешательства или сопровождения медработником
• приводящие к госпитализации или требующие повышенного ухода
• Явное кровотечение со снижением уровня гемоглобина более чем на 5 г/дл (при условии снижения уровня гемоглобина вследствие кровотечения)
• Трансфузия, выполненная при выраженном кровотечении
• Очевидное кровотечение со снижением уровня гемоглобина ≥ 5 г/дл
• Гемоперикард с тампонадой сердца
• Кровотечение, требующее хирургического или чрескожного вмешательства (исключая носовые, кожные, геморроидальные, десневые кровотечения)
• Кровотечение, требующее инотропной поддержки
• Внутричерепные кровоизлияния (микрокровоизлияния – нет; спинальные кровоизлияния – да)
• Подтвержденые аутопсией, инструментальными методами, люмбальной пункцией
• Кровоизлияния в глазное яблоко, приведшие к нарушению зрения (даже временному)
Тип 4 (связанные с коронарным шунтированием)
• Периоперационное внутричерепное кровотечение 24 час
• Повторная операция после закрытия стернотомы для контроля кровотечения
• Трансфузия > 5 ЕД крови или эритромассы в течение 48 час
• Выделение из дренажной плевральной трубки ≥ 2 л за 24 час
• Фатальное кровотечение, не подтвержденное аутопсией или визуализацией, но клинически подозреваемое
• Фатальное кровотечение, подтвержденное аутопсией или визуализацией
Классификация тяжести кровотечений по BARC (Bleeding Academic Research Consortium) определяет разные типы кровотечений от несущественного до фатального с учетом клинических и лабораторных характеристик. Как показали исследования последних лет, тяжесть кровотечений, определяемая по типам BARC, коррелирует с риском смерти. Частота кровотечений, возникших, в частности, в связи с ЧКВ, составляет 1,3–12%. Крупное кровотечение, связанное с ЧКВ, увеличивает риск смерти в течение одного года в 5 раз. Основные немодифицируемые факторы риска кровотечений – женский пол, пожилой возраст, почечная недостаточность, кровотечение в анамнезе. Из модифицируемых факторов риска следует упомянуть сопутствующую антитромботическую терапию.
ШКАЛА HEMORR2HAGES риска геморрагического инсульта
Акроним
Клиническая характеристика
Баллы
Заболевания печени и почек (цирроз печени, уровни АЛТ, АСТ ≥ 2 выше границ нормы, альбумина
Злоупотребление алкоголем (алкогольная зависимость)
Новообразования (наличие опухолей с признаками метастазирования)
Пожилой возраст (> 75 лет)
Снижение числа тромбоцитов или их функций (число
Повторные кровотечения (госпитализации по поводу кровотечений в анамнезе)
Гипертония (уровень систолического АД > 160 мм рт. ст.)
Генетические факторы (носительство аллелей CYP2C9*2 / CYP2C9*3)
Сниженный интеллект (деменция) (болезни Альцгеймера, Паркинсона, шизофрения)
Инсульт (ишемический инсульт или инфаркт мозга)
Максимальное число баллов
Частота новых случаев больших кровотечений на фоне приема ВАРФАРИНА
(на 100 чел/лет наблюдения)
Степень риска
Низкая
Промежуточная
Высокая
Шкала HEMORR2HAGES оценки риска геморрагического инсульта составлена на основании анализа результатов Национального регистра США по фибрилляции предсердий (NRAF). В шкале 11 элементов, таких как заболевания печени, почек, тромбоцитопения или понижение функции тромбоцитов (включая прием аспирина, гемофилию), онкологический анамнез. Из них только один (кровотечение в анамнезе) дает 2 балла, остальные прибавляют по 1 баллу. Включение генетических составляющих связано с их участием в метаболизме варфарина и клопидогрела. У больных, получающих варфарин, шкала показала высокую предсказательную способность по сравнению с другими известными шкалами. Неудобством является необходимость привлечения данных генетического анализа, что ограничивает использование теста. Оценка результата. Риск геморрагических осложнений существенно возрастал при увеличении количества баллов всего на одну единицу и становился значительным при сумме баллов ≥ 5. Шкала может использоваться для оценки рисков у больных с фибрилляцией предсердий при выборе терапии между антикоагулянтами и антиагрегантами. Больной с высоким риском кровотечения нуждается в более тщательном наблюдении. Данная шкала легла в основу разработки шкалы HAS-BLED.
ШКАЛА HAS-BLED оценки риска развития кровотечений у пациентов с ФП, получающих антикоагулянты
Акроним
Клиническая характеристика
Баллы
Нарушение функции печени и почек (по 1 баллу)
1 или 2
Возраст старше 65 лет
Прием некоторых лекарств, алкоголя (по 1 баллу)
1 или 2
Артериальная гипертония – систолическое АД > 160 мм рт. ст.
Нарушения функции почек – креатинин ≥ 200 мкмоль/л, диализ, трансплантация почек.
Нарушение функции печени – повышение билирубина в 2 раза в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы ≥ 3 раза.
Кровотечение – в анамнезе или геморрагический диатез, анемия.
Нестабильное МНО – недостаточное (
Лекарства – прием антитромбоцитарных средств, НПВС, злоупотребление алкоголем.
Согласно проведенным расчетам, риск геморрагических осложнений возрастает от 1,02% в год при 1 балле до 12,5% при сумме баллов 5 и более.
Шкала НAS-BLED разработана по результатам наблюдений за больными с фибрилляцией предсердий (ФП) и позволяет прогнозировать риск геморрагического инсульта и кровотечения у больных, получающих непрямые антикоагулянты. Шкала обладает высокой предсказательной ценностью, оценка на ее основе коррелирует с частотой внутричерепных кровотечений и, что не менее важно, указывает на поддающиеся коррекции факторы для снижения риска кровотечений. Оценку риска кровотечения рекомендуется проводить у всех пациентов с ФП.
Оценка результата. Пациенты с количеством баллов по шкале HAS-BLED ≥ 3 требуют осторожного подхода, регулярного наблюдения, более частого контроля МНО и проведения мероприятий по коррекции потенциально обратимых факторов риска кровотечений, внимательного отношения к фармакотерапии сопутствующих патологий. Отмечается, что частота внутричерепных (и крупных) кровотечений у больных, получавших ацетилсалициловую кислоту, при одинаковом количестве баллов по шкале HAS-BLED была такой же, как и у лиц, принимавших варфарин. Превышение уровня > 3 баллов не является сигналом к отмене терапии. Шкала HAS-BLED сама по себе не должна использоваться для отказа от терапии пероральными антикоагулянтами. Она позволяет врачам обоснованно оценивать риск кровотечений (а не полагаться на догадки) и, что более важно, заставляет их задуматься о корригируемых факторах риска кровотечений: например, неконтролируемое артериальное давление, сопутствующее применение ацетилсалициловой кислоты/НПВС, нестабильное МНО и др.
ШКАЛА CRUSADE оценки риска кровотечений у больных ОКСбпST в период госпитализации
Причины геморрагических осложнений у пациентов стационара, получающих лечебные дозы антикоагулянтов
Широкое применение антикоагулянтов (АК) нередко сопровождается нежелательными явлениями, среди которых чаще всего встречаются геморрагические осложнения.
Оценить частоту и структуру кровотечений, связанных с использованием АК в многопрофильном стационаре, и разработать план мероприятий, направленных на снижение риска развития данных осложнений.
Материалы и методы
Ретроспективно проанализированы электронные истории болезни пациентов, госпитализированных в многопрофильный стационар с 01.01.2015 по 15.03.2018 и перенесших геморрагические осложнения (в том числе при поступлении в стационар) на фоне приема «лечебных»» доз АК, назначенных по следующим показаниям: фибрилляция предсердий, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, механический протез сердечного клапана. Оценивали частоту, локализацию, тяжесть и предотвратимость кровотечений, а также их основные и дополнительные причины по методу Root Cause Analysis (RCA, анализ основных причин).
На протяжении 38 месяцев АК в «лечебных» дозах получали 2093 пациента. У 43 (2,1%) из них были зарегистрированы геморрагические осложнения. Частота назначения варфарина, низкомолекулярных гепаринов (НМГ) и прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) составила 28%, 32% и 46%, соответственно. Частота кровотечений при лечении разными АК достоверно не различалась и составила 2,8% при приеме варфарина, 1,6% – ПОАК и 2,2% – НМГ. Чаще всего встречались желудочно-кишечные кровотечения (33%) и гематурия (21%). Факторы пациента признаны основной причиной кровотечений в 83,7% случаев, факторы персонала – в 14,0%, организационные факторы – в 2,3%. С ошибками использования ЛС были связаны 16% кровотечений. Сопутствующие заболевания пациента были самой частой причиной кровотечений (63%). Потенциально предотвратимыми были 35% кровотечений.
По итогам RCA был составлен план устранения потенциально предотвратимых факторов кровотечений, связанных с пациентом, персоналом и организацией лечебно-диагностического процесса.
Широкое применение антикоагулянтов (АК) нередко приводит к нежелательным явлениям (НЯ), требующим обращения за медицинской помощью. Общее число обращений по поводу НЯ, развивающихся на фоне приема антикоагулянтных препаратов, в 2,4 раза превышает таковое при применении опиоидов [1]. По данным Института безопасной лекарственной практики (Institute for Safe Medication Practice), в 2016 году в США зарегистрировано 22 тыс сообщений о развитии НЯ при приеме АК, что составило примерно 10% от всех обращений за медицинской помощью пациентов, принимающих АК [2]. В США в 2013-2014 гг. антикоагулянты были самой частой причиной обращения за неотложной помощью по поводу НЯ; примерно в половине случаев (48,8%) пациенты нуждались в госпитализации [1]. Доля лекарственных нежелательных реакций среди всех осложнений, связанных с оказанием медицинской помощи в стационаре, составляет 39,6% [3]. Число НЯ в стационаре на 1000 выписанных пациентов, получавших нефракционированный гепарин (НФГ), составило 6,0, низкомолекулярные гепарины (НМГ) или прямые оральные АК (ПОАК) – 7,6, варфарин – 3,7 [3].
Основную долю НЯ, связанных с АК, составляют кровотечения (около 80%) различной локализации [1], которые возникают у 8-19% пациентов, длительно получающих препараты этой группы 5. У пациентов, принимавших АК для профилактики тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий, чаще развивались желудочно-кишечные кровотечения (8495 из 17218 случаев), а также внутримозговые кровоизлияния (1809 из 17218 случаев) [7].
Профилактика НЯ, связанных с приемом АК, в том числе кровотечений, способствует снижению расходов на медицинскую помощь. Например, внедрение программы «Saving Lives and Saving Money: Hospital-Acquired Conditions», разработанной Agency for Healthcare Research and Quality, привело к снижению частоты НЯ в стационарах США в 2010-2014 гг. и позволило съэкономить более 1 млрд долларов [3]. Затраты на лечение последствий НЯ, связанных с приемом АК, в США оцениваются в 40 640$ в расчете на одно событие (учитывая стоимость медикаментов и трудозатрат медперсонала) [8].
Эффективным инструментом анализа и управления риском возникновения НЯ является анализ основных причин (root cause analysis – RCA) [9]. Объединенная комиссия по аккредитации медицинских учреждений США (Joint Commission AHO) в 1997 году впервые использовала метод RCA для анализа ошибок локализации операционного поля (неверная сторона операции). Однако ряд исследователей указывают на низкую эффективность RCA при отсутствии активных действий по устранению выявленных причин события [10]. В настоящее время комплекс «анализ + действие» (RCA2) предполагает не только выявление причин НЯ, но и составление и реализацию плана мероприятий по их устранению [11].
Целью исследования была оценка частоты и структуры кровотечений, связанных с использованием АК в многопрофильном стационаре, с последующей разработкой плана мероприятий, направленных на снижение риска развития данных осложнений.
Материал и методы
В ретроспективное исследование включали пациентов, госпитализированных в Многопрофильный медицинский центр Банка России (Москва) с 01.01.2015 по 15.03.2018 и перенесших геморрагические осложнения на фоне применения «лечебных» доз АК, в том числе, при поступлении в стационар. Показания к применению АК в «лечебных» дозах включают в себя следующие: профилактика тромбоэмболий у пациентов с ФП и механическим клапаном сердца, лечение тромбоза глубоких вен, сопровождающегося или не сопровождающегося тромбоэмболией легочной артерии, лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q, лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа.
Критерии включения в исследование: развитие кровотечения на фоне применения «лечебных» доз АК; наличие в клиническом диагнозе заболевания (МКБ-10) следующих состояний: фибрилляция и трепетание предсердий (I48), протез сердечного клапана (Z95.2), флебит и тромбофлебит бедренной вены (I80.1), флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей (I80.2), флебит и тромбофлебит бедренной вены, других сосудов нижних конечностей в сочетании с легочной эмболией (I26).
Критерии невключения в исследование: анемия без документального подтверждения состоявшегося кровотечения; возникновение кровотечения на фоне применения «профилактических» доз АК; наличие в клиническом диагнозе заболевания (МКБ-10) следующих состояний: постфлебитический синдром (I87.0) (без указания даты тромбоза), флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей (I80.0), венозные тромбозы (I81-I82), легочная эмболия (I26) при отсутствии флебита и тромбофлебита бедренной вены, других сосудов нижних конечностей.
Тяжесть кровотечения оценивалась по классификациям GUSTO и TIMI [12].
Геморрагические осложнения были проанализированы с помощью методологии RCA по аналогии с формой выявления основной причины возникновения кровотечения при применении варфарина (Michigan Anticoagulation Quality Improvement Initiative) [13]. Итогом анализа RCA стало выявление основных причин возникновения кровотечений при применении «лечебных» доз АК (одна причина у каждого пациента). Основной причиной кровотечения эксперт называл фактор, который, предположительно, играл ключевую роль в развитии события (не зависит от прочих факторов, является «корневым» фактором при ответе на вопрос «почему возникло кровотечение?»). В описание результатов не вошли группы причин, не выявленных при анализе. Изза большого количества возможных факторов развития кровотечений определяли также дополнительные причины (несколько у одного пациента). У разных пациентов одни и те же причины развития кровотечений могли быть как основными, так и дополнительными. Такие группы причин, как «протоколы/процедуры организации», «управление информацией», «тех. и мат. обеспечение», относились к факторам организации, группа причин «коммуникация» не рассматривалась из-за ретроспективного анализа.
Среди основных/дополнительных причин развития кровотечений выявляли ошибки использования лекарственных средств (ЛС), для анализа которых использовали «Класси фи кацию ошибок, связанных с ЛС», разработанную Фон дом фармацевтической помощи Европы (Pharmaceutical Care Network Europe Foundation) [14].
Группы причин, в отношении которых можно применить профилактические меры, считались «потенциально предотвратимыми», остальные причины по умолчанию являлись «непредотвратимыми».
Статистическая обработка данных проведена непараметрическими методами с помощью прикладной программы «IBM SPSS Statistics v22». Для сравнения количественных показателей использовали U-тест Манна-Уитни, качественных – критерий X 2 Фишера. При ненормальном распределении применяли непараметрические методы описательной̆ статистики: медиана, интерквартильный размах (interquartile range – IQR). Различия считали достоверными при p
Результаты
Эпидемиология назначения «лечебных» доз АК. Из медицинской информационной системы ИНТЕРИН ретроспективно были отобраны случаи назначения пациентам «лечебных» доз» АК – 2093 (9%) из 23046 пациентов за 38,5 месяцев. Из 2093 электронных историй болезни с помощью поиска по ключевым словам «кровотечение», «-рагия», «геморраг-«, «гемма-» (в графе «клинический диагноз») были отобраны 64 случая кровотечений на фоне приема «лечебных» доз АК, из которых 43 соответствовали критериям включения и невключения в исследование. Показаниями к назначению АК в «лечебных» дозах (n=2093) были фибрилляция предсердий (71%), венозные тромбоэмболические осложнения (18%), острый коронарный синдром (8%), прочие тромбозы (2%) и механический протез клапана (1%).
Рис.1. Структура (%) назначения ПОАК (за 3 года). Разница между годами недостоверная
Структура назначений различных АК в 2015-2017 гг. представлена в табл. 1. Чаще всего назначали ПОАК, причем частота их назначения постепенно увеличи валась со временем (примерно на 9% в 2017 г. по сравнению с 2015 г.). Среди ПОАК наиболее распространенным препаратом был апиксабан (рис. 1).
| 2015 | 2016 | 2017 | Всего за 38 мес | |
|---|---|---|---|---|
| Примечание: разница между 2015 и 2016 гг. и между 2016 и 2017 гг. недостоверна | ||||
| Все АК, n (% от пролеченных за год) | 634 (8,8) | 629 (9,0) | 684 (9,3) | 2093(100) |
| АК, n (% от АК за год) | ||||
| Варфарин, | 153 (24,1) | 142 (22,6) | 137 (20,0) | 460 (21,9) |
| НМГ | 202 (31,9) | 195 (31,0) | 218 (31,9) | 670 (32,0) |
| ПОАК | 279 (44,0) | 292 (46,4) | 329 (48,1) | 963 (46,0) |
Характеристика пациентов и антикоагулянтной терапии. Общая характеристика включенных в исследование пациентов представлена в табл. 2. Самыми частыми сопутствующими заболеваниями были артериальная гипертония (95,0%) и сахарный диабет (39,5%). У 30 (90,5%) пациентов терапию АК назначали на неопределенно длительный срок. Девять (21,0%) пациентов ранее получали нестероидные противовоспалительные препараты регулярно в течение месяца и более, 10 (23,0%) – антиагреганты. Двадцать (46,5%) из 43 случаев кровотечений были выявлены при поступлении в стационар (в 19 случаях они послужили причиной госпитализации). У 30 пациентов текущая госпитализация была повторной: 17 (56,7%) из них госпитализировались в течение последних 6 месяцев, 8 (26,7%) – 6-12 месяцев назад и 5 (15,6%) – 1-5 лет назад. Хирур ги ческое вмешательство в течение последнего месяца было выполнено 23 (53,5%) пациентам; у 17 (74%) из них источник кровотечения находился в области послеоперационной раны.
| Показатели | Значения |
|---|---|
| Примечание: *метастазы, текущая химио- или лучевая терапия, отсутствие ремиссии в последние 6 мес | |
| Всего пациентов | 43 |
| Женщины, n (%) | 15 (35,0) |
| Возраст, медиана (IQR) | 73 (11,0) |
| Механический протез клапана, n (%) | 2 (4,5) |
| Фибрилляция предсердий, n (%) | 30 (70,0) |
| Тромбоз глубоких вен, n (%) | 11 (25,5) |
| Кровотечение в анамнезе, n (%) | 14 (32,5) |
| Индекс коморбидности Charlson, медиана (IQR) | 11,5 (6,0) |
| Сахарный диабет, n (%) | 17 (39,5) |
| Инсульт в анамнезе, n (%) | 10 (23,0) |
| Артериальная гипертония, n (%) | 41 (95,0) |
| Активная опухоль,* n (%) | 9 (21,0) |
Все пациенты на момент развития кровотечения получали АК в «лечебных» дозах: НМГ – 15 (34,9%), варфарин – 13 (30,2%) и ПОАК – 15 (34,9%), в том числе ривароксабан – 7, апиксабан – 5 и дабигатран – 3. Стандартные дозы АК принимали 18 (42,8%) пациентов, сниженные – 15 (34,9%) и повышенные – 10 (23,3%).
Рис. 2. Распределение(%) кровотеченийпотяжестипокритериям GUSTOи TIMI; n=43
Частота и характеристика кровотечений. В целом частота кровотечений при применении «лечебных» доз АК составила 2,1%, или 18,5 случаев на 10 000 выписанных пациентов. Частота кровотечений на фоне приема варфарина, НМГ и ПОАК достоверно не отличалась: 2,8%, 2,2% и 1,6%, соответственно. Большинство кровотечений были легкими (63% – по классификации GUSTO и 72% – по классификации TIMI) (рис. 2). В 35 (81,5%) случаях после кровотечения терапия АК была приостановлена, а 14 (32,5%) пациентам потребовалось переливание крови. Структура кровотечений по локализации представлена на рис. 3.
Рис. 3. Распределение (%) кровотечений по локализации; n=43
Анализ основных и дополнительных причин развития кровотечений. Основные и дополнительные причины развития кровотечений распределяли на 3 категории – факторы пациента, персонала и факторы организации (системные факторы, связанные с организацией клинических процессов). Всего было выделено 169 причин, включая 43 основных и 126 дополнительных (рис. 4).
Рис. 4. Структура основных и дополнительных причин кровотечений. Сопутствующие заболевания: индекс коморбидности Char l son ≥4 [19].2Наличие в анамнезе, при первичном осмотре или в диагнозе хронических заболеваний, приводящих к стойким ограничениям физического здоровья (нарушение двигательной активности, хроническая боль, сердечная/дыхательная недостаточность и т.д.). 3 Не корректная интерпретация клинических данных и инструкций в момент принятия решения.
Факторы, связанные с пациентом, были признаны основной причиной кровотечений в 83,7% случаев (36 событий), факторы персонала – в 14,0% (6 событий) и факторы организации – в 2,3% (1 событие). Доля «потенциально предотвратимых» основных причин составила 35,0% (15 событий): факторы, связанные с пациентом, – 7, факторы персонала – 6, факторы организации – 1.
Среди дополнительных причин кровотечений при использовании «лечебных» доз АК факторы, связанные с пациентом, имелись в 52,5% случаев (66 событий), факторы организации – в 31,5% (40 событий), факторы персонала – в 16,0% (20 событий). Доля «потенциально предотвратимых» дополнительных причин составила 71,4% (90 событий): факторы, связанные с пациентом, – 30, факторы персонала – 20, факторы организации – 40. Среднее количество дополнительных причин возникновения кровотечений на одного пациента – 2,9.
Ошибки, связанные с использованием ЛС. Основной причиной 7 (16,3%) из 43 кровотечений были ошибки использования ЛС: отсутствие систематического пересмотра антикоагулянтной терапии при лабильном уровне МНО во время приема варфарина (2 случая), некорректный режим дозирования ривароксабана (повышение дозы) у пациентов с тромбозом глубоких вен (1), отсутствие коррекции дозы НМГ по массе тела пациента (1), превышение длительности лечения АК у пациента со спровоцированным тромбозом дистальных глубоких вен (1), неоправданное назначение антиагреганта на фоне терапии АК (1), неверная периоперационная тактика ведения пациента, принимающего варфарин (1).
Ошибки использования ЛС составили 20,6% от дополнительных причин, относящихся к факторам персонала и пациента (26 из 126): систематическое отсутствие пересмотра антикоагулянтной терапии при лабильном уровне МНО во время приема варфарина (4 случая), повышение/снижение дозы АК из-за отсутствия периодического пересмотра риска кровотечения пациента (7), несоблюдение пациентом рекомендаций врача (4), неоправданное назначение антиагрегантов при лечении АК (3), отсутствие пересмотра длительности терапии у пациентов с тромбозом глубоких вен в анамнезе, с существующим постфлебитическим синдромом (3), отсутствие расчета дозы НМГ в зависимости от массы тела пациента (3).
Профилактика кровотечений при лечении АК. По итогам анализа составлен план мероприятий по устранению потенциально предотвратимых причин кровотечений у пациентов, получающих «лечебные дозы» АК.
Обсуждение
Частота кровотечений у пациентов, принимающих «лечебные» дозы АК, в настоящем исследовании составила 18,5 на 10 000 выписанных пациентов. По данным Американского агентства по качеству и исследованиям в здравоохранении, частота кровотечений при приеме АК у пациентов в возрасте старше 65 лет в стационарах США в 2011 г. равнялась 16,4 на 10 000 выписанных пациентов [15]. Разница в частоте кровотечений может быть обусловлена высоким средним возрастом пациентов в нашем исследовании (73±11 лет), а также увеличением частоты назначения АК по сравнению с таковой в 2011 г. Таким образом, геморрагические осложнения были отмечены у 2% пациентов, которые в стационаре получали «лечебные» дозы АК. Для сравнения, кровотечения развиваются у 8-19% пациентов, длительно получающих терапию АК, в том числе амбулаторно [46]. Можно предполагать, что большая часть кровотечений при приеме АК возникает на амбулаторном этапе.
В нашем исследовании кровотечения развивались у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями, которым АК назначали на неопределенно длительный срок (90,5%), преимущественно по поводу ФП (70%). Чаще всего у пациентов с ФП возникали желудочнокишечные кровотечения – в 37% случаев. В исследовании R. Hart и соавт. частота кровотечений этой локализации у пациентов с ФП составила 49% [7]. Высокая частота повторных госпитализаций (70%), кровотечений в анамнезе (32,5%), активных онкологических заболеваний (21%) свидетельствует о тяжести состояния пациентов, явившейся самой частой основной причиной возникновения кровотечений при приеме «лечебных доз» АК (63% всех основных причин). Факторы пациента были основной причиной 83,7%
кровотечений. Сходные данные приводят C. Graves и соавт. [16]. Доля тяжелых кровотечений составила 11,5% по классификации GUSTO и 9,5% по классификации TIMI. В аналогичном исследовании Gregory и соавт. доля тяжелых кровотечений по критериям GUSTO достигла 32% [8].
В нашем исследовании кровотечения развивались у 2,8% пациентов, получавших варфарин. В работе Daniels и соавт. частота кровотечений на фоне приема варфарина у пациентов терапевтического и хирургического профиля составила 1,5% и 13,5%, соответственно [17]. При лечении ПОАК мы зарегистрировали кровотечения у 1,6% пациентов. В Германии (German Claims Database) частота кровотечений у амбулаторных и стационарных пациентов с ФП, принимающих ПОАК, была выше (8%), что может свидетельствовать о более высоком риске кровотечений на амбулаторном этапе лечения [18]. Частота кровотечений у пациентов, которым назначали «лечебные» дозы НМГ, составила 2,2%. Следует отметить, что препараты этой группы получали около двух третей пациентов с внутрибольничными геморрагическими осложнениями (не при поступлении). Это может быть связано с назначением НМГ пациентам с высоким риском кровотечения или их применением в периоперационном периоде (около половины пациентов перенесли оперативное вмешательства в течение месяца до развития кровотечения). В 74% (17 из 23 пациентов) случаев источник кровотечения находился в области послеоперационной раны, что могло быть связано с несовершенством «хирургического» гемостаза (помимо высокого риска кровотечения пациента).
Низкая приверженность (несоблюдение рекомендаций врача, когнитивные нарушения) пациентов ассоциировалась с сокращением времени нахождения МНО в терапевтическом диапазоне при приеме варфарина. Тяжесть состояния пациентов в 27 случаях (63%) была ключевым фактором развития кровотечений, при этом 23 из 27 пациентов находились в периоперационном периоде.
У каждого пятого пациента среди основных и дополнительных причин кровотечений при применении «лечебных» доз АК были отмечены ошибки использования ЛС, в том числе связанные с выбором препарата (например, продолжение приема антагониста витамина К у пациентов, у которых МНО систематически находилось за пределами целевого диапазона), режима дозирования или длительности лечения АК, необоснованным назначением антиагрегантов на фоне приема АК. Отсутствие собственных внутренних протоколов терапии АК в ММЦ до конца 2017 г. могло быть причиной высокой частоты «факторов организации» (29%) среди дополнительных причин возникновения кровотечений.
Ограничения работы
Данное исследование проводилось ретроспективно путем анализа электронных историй болезни, поэтомуинформация о ряде факторов, способствующих возникновению кровотечений (например, ограничение передачи информации), отсутствовала. Ограничение выборки, в частности исключение из анализа «профилактических» доз» АК, могло повлиять на итоговую структуру результатов. Основные и дополнительные причины возникновения кровотечений определялись ретроспективно и носят вероятностный характер.
Заключение
Геморрагические осложнения развивались примерно у 2% стационарных пациентов, получавших «лечебные» дозы АК. Частота кровотечений была ниже всего при лечении ПОАК, хотя риск их развития достоверно не отличался при применении различных АК, в том числе НМГ и варфарина. Самыми частыми основными причинами развития кровотечений на фоне «лечебных доз» АК были факторы пациента (83,8%). Высокая доля «потенциально предотвратимых» событий (35,0%), а также большое количество «потенциально предотвратимых» дополнительных причин кровотечений (71,4%) у пациентов, получающих «лечебные» дозы АК, свидетельствует о необходимости разработки профилактических мер. Анализ структуры назначений АК и причин развития кровотечений по методу RCA позволяет составить целенаправленный план устранения «потенциально предотвратимых» нежелательных лекарственных реакций.