Что такое саркома у детей
Саркома мягких тканей у детей
Саркома мягких тканей у детей — это общее название гетерогенной группы опухолей мезенхимального и нейроэктодермального происхождения. Заболевание имеет неясную этиологию. Среди предрасполагающих факторов выделяют генетические синдромы, экзогенные вредности, вирусные инфекции. СМТ проявляется объемным пальпируемым образованием, ограничением подвижности и дискомфортом в пораженной области, симптомами раковой интоксикации. Для диагностики назначают методы визуализации (МРТ, УЗИ, КТ) и гистологический анализ биоптатов. Лечение предполагает хирургическую резекцию саркомы, дополняемую химиотерапией и лучевой терапией.
МКБ-10
Общие сведения
Саркома мягких тканей (СМТ) — распространенная патология в детской онкологической практике, которая диагностируется с частотой 0,9 случаев на 100 тыс. населения и составляет 6-8% ото всех злокачественных неоплазий в педиатрии. По распространенности она занимает 5 место после лейкозов, опухолей ЦНС, лимфом и новообразований периферической нервной системы. Саркомы чаще встречаются у мальчиков. Актуальность проблемы обусловлена отсутствием патогномоничных признаков, сложностями в ранней диагностике, высокой степенью злокачественности, частым метастазированием.
Причины
Этиологические факторы саркомы пока точно не установлены. Специалисты полагают, что до 10% случаев онкопатологии вызваны генетической предрасположенностью, что объясняет более частое развитие опухолей у детей, страдающим синдромами Ли-Фраумени, Костелло, Бэквитта-Видемана и Вернера. В медицинской литературе есть данные о связи болезни с нейрофиброматозом I типа, семейной ретинобластомой, семейным аденоматозным полипозом.
Из приобретенных факторов риска выделяют вирус Эпштейна-Барр, особенно у детей с вторичными иммунодефицитами. Вероятность новообразования мягких тканей повышается при хронической лимфедеме, длительном контакте с гербицидами и другими химикатами. Саркома может возникать как последствие лучевой и химиотерапии алкилирующими агентами при онкологической патологии другого типа.
Патогенез
Развитие саркомы происходит по законам опухолевого роста. Первой является фаза инициации, когда при повышении уровня проонкогенов, на фоне эндо- и экзогенных негативных воздействий, возникает мутация в первой клетке. В стадию промоции дочерние клетки быстро разрастаются до критического уровня (порядка 10 млрд.) и начинают делиться бесконтрольно. На этапе опухолевой прогрессии клетки делятся, образуя клинически определяемую неоплазию мягких тканей.
Большую роль в механизме развития саркомы играет дисфункция иммунной системы. В организме ежедневно образуются точечные генные мутации, однако в норме иммунные клетки вовремя распознают мутантные частички в структуре разных тканей и сразу же уничтожают их. При опухолевом процессе иммунитет становится нечувствительным, и злокачественные клетки в мягких тканях «ускользают» от естественных клеточных киллеров.
Классификация
По гистологическому типу у детей преобладают рабдомиосаркомы, которые составляют 58% от всех мягкотканных сарком, тогда как фибросаркомы и опухоли нервных оболочек занимают всего 8,4%, а на долю неуточненных образований приходится 6%. Остальные виды (саркома Юинга, лейомиосаркома, липосаркома и др.) диагностируются в 27,6% случаев. В клинической практике используется 8-я версия классификации неоплазий по TNM (2018), согласно которой выделяют следующие стадии:
Симптомы
Саркомы мягких тканей располагаются на нижних конечностях (26%), в висцеральных органах (26%), забрюшинном пространстве (23%) и на верхних конечностях (12%). Реже новообразования локализуются на грудной клетке (8%), в области головы и шеи (5%). Такая структура опухолевых неоплазий характерна для подростков. У детей до 10 лет повышается частота появления сарком на голове и шее.
Основное проявление СМТ поверхностной локализации — безболезненный узел под кожей, который ребенок замечает случайно. При ощупывании опухоли ощущается плотное образование округлой формы с неправильными очертаниями, которое имеет твердую (фибросаркома) или упругоэластическую консистенцию (рабдомиосаркома, невринома). Злокачественные узлы незначительно смещаются в поперечном направлении, но при прорастании в ткани они становятся неподвижными.
Если очаг расположен на конечности, при движениях возникает чувство неловкости и дискомфорта, локализация опухоли в дистальных отделах руки или ноги сопровождается болевым синдромом. При новообразовании большого размера на коже видна сеть расширенных сосудов, быстро растущие СМТ зачастую изъязвляются, кожные покровы над ними приобретают багрово-синюшную окраску.
Помимо местных признаков, саркомы характеризуются симптомами интоксикации. У ребенка отмечается длительное и необъяснимое повышение температуры тела, наблюдается постоянная слабость и утрата интереса к любимым занятиям. Обычно он отказывается от еды или резко меняет пищевые предпочтения, может жаловаться на тошноту и расстройства желудка. Заметная бледность кожи, частые головокружения и одышка указывают на развитие анемии.
Осложнения
Поскольку на ранних стадиях болезни мягкотканные саркомы у детей не имеют типичных проявлений, в 40-85% случаев наблюдаются ошибки первичной диагностики либо позднее обращение родителей к врачу. Эти факторы являются основными причинами осложнений — чем позже выявлена онкопатология, тем больше ее размеры, выше вероятность метастазирования, а мутантные клетки имеют более высокий показатель злокачественности.
Метастазы СМТ в лимфатических узлах возникают в 14-19% случаев, при запущенном процессе определяются множественные очаги метастазирования в средостении, забрюшинном пространстве и паренхиматозных органах. При малигнизации мягких тканей чаще всего поражаются легкие, где формируются диссеминированные отсевы озлокачествленных клеток. Большую опасность представляет паранеопластический процесс, характеризующийся метаболическими и иммунными нарушениями.
Диагностика
При физикальном обследовании детский онколог выявляет подозрительное опухолевое образование, однако он не может сразу установить его злокачественную природу. Врач также обращает внимание на общие признаки: резкое похудение ребенка, истончение, сухость и бледность кожных покровов, ухудшение состояния волос и ногтей. Для постановки диагноза у детей применяются следующие методы исследования:
Лечение саркомы мягких тканей у детей
Консервативная терапия
При саркомах мягких тканей применяется химиотерапия и лучевая терапия. Они в основном назначаются в послеоперационном периоде для уничтожения оставшихся раковых клеток и предупреждения повторного роста неоплазии. При неоперабельных новообразованиях рекомендована неоадъювантная химиотерапия с облучением для уменьшения объема опухоли, чтобы стало возможным проведение хирургического лечения.
Протоколы послеоперационной терапии подбирают с учетом группы риска пациентов (низкий, средний, высокий). При низком риске ограничиваются несколькими курсами цитостатиков без облучения зоны опухоли. Для группы среднего риска показана длительная химиотерапия в сочетании с облучением, если неоплазию не удалось удалить полностью. Дети из категории высокого риска нуждаются в высокодозной комбинированной химиолучевой терапии.
Хирургическое лечение
Оперативная резекция опухоли — первый этап терапии сарком, который при радикальном выполнении повышает шансы на излечение и уменьшает риск рецидивирования. У детей хирурги-онкологи стараются проводить максимально органосохраняющие операции, соблюдая баланс между приемлемым функциональным результатом и тотальным иссечением новообразования. При критическом распространении злокачественных клеток (около 10% больных детей) необходима ампутация или экзартикуляция.
Экспериментальная терапия
Онкологи работают над созданием персонализированных методов лечения, которые особенно необходимы при рецидивирующих и резистентных опухолях. Перспективным направлением считается иммунотерапия, которая включает несколько подвидов: Т-клеточную терапию, применение ингибиторов контрольных точек, создание индивидуальных противоопухолевых вакцин. Такие методы используются в рамках экспериментального лечения в некоторых зарубежных клиниках.
Прогноз и профилактика
Показатель 5-летней выживаемости остается довольно низким (46-53%), несмотря на современные терапевтические подходы. Большинство сарком относятся к высокозлокачественным опухолям, поэтому даже после успешного лечения у ребенка присутствует риск рецидива. Постоянная онкологическая настороженность, разработка эффективных алгоритмов диагностики и усовершенствование методов терапии остаются важной проблемой детской онкологии.
Специфическая профилактика СМТ не разработана. Семьям, в которых есть наследственные заболевания, перед планированием зачатия необходима консультация генетика. Неспецифические превентивные меры включают сокращение использования гербицидов и других химических средств с потенциальными канцерогенами, рациональный выбор цитостатиков и радиотерапии при других онкологических и неонкологических болезнях у детей.
Остеогенная саркома у детей
Остеогенная саркома — это высокоагрессивная злокачественная опухоль, клетки которой образуют так называемый опухолевый остеоид (незрелая костная ткань). Это единственная опухоль, возникающая непосредственно из костной ткани.
Остеосаркома составляет 3 % от всех злокачественных новообразований у детей. Частота ее встречаемости 2–3 случая на 1 млн детей и подростков в год. Заболевание чаще всего берет начало на втором десятилетии жизни.
Как правило, опухоль поражает длинные кости конечностей (около 80 % всех случаев). Чаще всего первичный очаг локализуется в бедренной кости (около 45 % случаев), большеберцовой кости (18–20 %) и плечевой кости (10 %). Остальные случаи приходятся на редкие локализации: кости черепа (8 %), кости таза (8 %) (рис. 1).
Рис.1: Варианты локализации остеосаркомы
На что родителям необходимо обратить внимание
Боль
Первым значимым симптомом являются нарастающие боли в пораженной конечности. Через некоторое время боли становятся нестерпимыми, лишающими сна, они могут появиться как при нагрузке, так и в покое и не купируются обычными анальгетиками.
Припухлость
Пораженный отдел кости увеличивается в объеме, мягкие ткани над ним становятся припухшими, на коже возникают флебэктазии (сеть мелких расширенных вен).
Нарушение функции пораженной конечности. Ограничение подвижности в рядом расположенном суставе
При локализации остеогенной саркомы в костях нижних конечностей движения в суставах становятся затрудненными, со временем развивается хромота. К позднему симптому данного заболевания можно отнести патологический перелом в зоне первичного очага.
Основная проблема поздней диагностики остеогенной саркомы связана с тем, что длительное время локальная боль связывается с предшествующей травмой конечности. Но при этом выраженность и длительность болевых симптомов не сопоставляется с объёмом травмы.
К сожалению, боль в конечностях у детей и подростков часто остается незамеченной или недооцененной и ассоциируется в первую очередь с «болями роста», в результате чего ребенок длительно получает анальгетическую терапию без эффекта.
Продолжительность болевого синдрома, его выраженный характер, не соотносимый с предшествующими травматическими изменениями, всегда является поводом для расширенного диагностического поиска.
Диагностика
При подозрении на остеогенную саркому диагностический поиск ведут такие специалисты, как детский онколог, детский хирург, патоморфолог, рентгенолог. Окончательный диагноз устанавливается на основании результатов гистологического исследования.
При первой встрече с юным пациентом врач собирает анамнез, уточняет информацию о наличии или отсутствии каких-либо хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата, предшествующих травмах, оперативных вмешательствах, наследственных синдромах, семейной наследственной онкологической патологии. Клинический осмотр пациента включает оценку очага пораженной конечности, регионарных лимфатических узлов, физикального статуса (общего состояния больного).
Диагностический поиск состоит из следующих исследований:
Наиболее распространенным и простым методом диагностики остеогенной саркомы, выполнение которого возможно на амбулаторном этапе обследования, является рентгенографическое исследование пораженной конечности. Не исключены ситуации, когда образование является случайной находкой при рентгенографии, выполненной по поводу травматического повреждения. В таких ситуациях пациенту показано дообследование.
Характерные рентгенологические признаки остеогенной саркомы (рис. 2):
Рис. 2. Рентгенологические признаки остеогенной саркомы
Для более четкой визуализации процесса, уточнения размеров образования, распространения, исключения поражения мягких тканей детям показано выполнение компьютерной томографии. Кроме того, этот метод позволяет выполнить оценку первичной опухоли и выявить наличие отдаленных метастатических очагов.
Сцинтиграфия скелета уже долгое время остается стандартным методом диагностики костных поражений, являясь более чувствительной, чем рентгенологические методы. Она позволяет проводить исследование всего тела человека за небольшой промежуток времени. Данное исследование основано на повышении накопления фосфорных соединений в очаге поражения, что свидетельствует об активности процесса, характерного для злокачественных новообразований (рис. 3).
Рис.3. Патологическое накопление радиофармпрепарата (Технеций mTc)
Магнитно-резонансная томография (МРТ) первичного опухолевого очага с захватом смежного сустава является оптимальным методом локального стадирования. МРТ-контроль на фоне системной терапии позволяет оценить динамику процесса и, соответственно, спланировать объем оперативного вмешательства в дальнейшем.
Одним из ключевых этапов диагностики является биопсия образования и последующее гистологическое и иммуногистохимическое исследование полученного материала.
Есть два различных подхода к получению материала: с применением трепан-иглы и открытый тип биопсии. Манипуляция выполняется под КТ или УЗ-навигацией или с применением электронно-оптического преобразователя (рис. 4).
Рис.4: Биопсия с применением трепан-иглы
Классификация
Согласно классификации ВОЗ, выделяют локализованный (местнораспространенный) вариант остеогенной саркомы – 80 % и генерализованный (метастатический) – 20 % случаев. На основании исследования материала, полученного с помощью биопсии, врач патоморфолог дает гистологическую оценку опухоли. Выделяют опухоли центральные (высокой и низкой степени злокачественности), поверхностную, интракортикальную, гнотическую, внескелетную и вторичную – ассоциированную с болезнью Педжета, радиоиндуцированную, как правило, это вариант высокой степени злокачественности.
Помимо гистологической классификации, используется система TNM, которая оценивает размеры опухоли, объем поражения регионарных лимфатических узлов, наличие или отсутствие отдаленных метастазов, степень дифференцировки опухолевой ткани.
На основании данных инструментальных исследований и гистологического заключения проводится стадирование заболевания.
Лечение остеогенной саркомы у детей
Методы лечения остеосаркомы на протяжении последних 20 лет практически не менялись. До настоящего времени основными методами терапии остаются полихимиотерапия и хирургический метод.
Выделяют два варианта хирургического вмешательства:
При отсутствии противопоказаний в большинстве случаев выполняется органосохраняющее лечение, позволяющее помочь ребенку сохранить не только функциональные способности конечности, но и минимизировать косметический дефект. Для этого используются все достижения современной медицины в костной пластике и реконструктивной хирургии.
Эндопротезирование
Эндопротезирование является вариантом органосохраняющего вмешательства. Это операция по замене сустава имплантами, которые имеют анатомическую форму здорового сустава и позволяют выполнять весь объем движений. Чаще используется тотальное эндопротезирование из-за невозможности сохранения сустава (рис. 5).
Рис. 5. Тотальное эндопротезирование коленного сустава состоит из трех компонентов: бедренного, большеберцового и надколенникового
Артродезирование
К другим вариантам органосохраняющего вмешательства относится артродезирование. Это хирургическое вмешательство, при котором производится фиксация сустава в постоянном положении. Кости жестко соединяются для полного обездвиживания и скрепляются металлическими фиксаторами (специальные винты, спицы, штифты). Такой сустав обеспечивает опорную и двигательную функцию.
Рис. 6. Артродезирование
Экзопротезирование
В случаях большого распространения опухоли на окружающие ткани, вовлечение в процесс сосудисто-нервного пучка или роста опухолевой массы на фоне лечения проводится ампутация/экзартикуляция с последующим протезированием экзопротезом (рис. 7, 8, 9). Учитывая качество современных экзопротезов и развитие медицинской реабилитации, возможно полностью сохранить функциональные возможности даже при таком органоуносящем лечении. Реабилитация направлена не только на восстановление функциональных способностей, но и на помощь ребенку справиться с социальными и эмоциональными последствиями потери конечности.
Рис.7 Экзопротез верхних конечностей
Рис. 8 Экзопротез нижних конечностей
Рис.9 Экзопротезирование нижней конечности
Ротационная пластика
Рис.10 Ротационная пластика
Химиотерапия
Химиотерапия – это лечение с использованием лекарственных средств, направленных на уничтожение или инактивацию опухолевых клеток.
Лекарственная терапия проводится как до операции (неоадьювантная), так и после операции (адьювантная) с целью уменьшения объема опухоли до хирургического вмешательства и уничтожения субклинических метастазов после.
Существуют пять основных препаратов (цисплатин, адриамицин, метотрексат, ифосфамид, этопозид), которые применяются в различных комбинациях и дозах.
Реабилитация
Реабилитационные мероприятия после хирургического этапа лечения зависят от объема и вида вмешательства. От последнего во многом зависят принципы, длительность и исходы реабилитации.
Для достижения максимального функционального результата необходимо следовать основным принципам реабилитации
Реабилитационные мероприятия делятся на несколько этапов, включающих в себя:
При оперативных вмешательствах на нижних конечностях все этапы реабилитации должны чередоваться с регулярной ходьбой с поэтапным увеличением нагрузки. Первые шаги должны происходить с помощью ходунков, на костылях, с палкой и затем – без опоры.
Прогноз
В прошлом остеогенная саркома относилась к числу злокачественных опухолей с наиболее неблагоприятным прогнозом. Даже при том, что в ходе лечения проводились тяжелые калечащие операции, пятилетняя выживаемость не превышала 5–10 %. В настоящее время в связи появлением новых методов лечения и применением эффективных органосохраняющих операций шансы пациентов на благополучный исход существенно увеличились даже при наличии метастазов в легких. В наши дни общая пятилетняя выживаемость при локализованной остеогенной саркоме составляет более 70 %, в то время как у пациентов с метастатическим вариантом результаты намного хуже (5-летняя общая выживаемость около 35 %).
Прогностически неблагоприятными факторами по-прежнему являются ранее развитие рецидива, множественные очаги и вовлечение плевры (при наличии легочных метастазов).
Список литературы:
Автор:
Сенчуров Евгений Михайлович
Врач-онколог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова
«Симптомы могут маскироваться под признаки ушибов». Все о диагностике и лечении рака костей у детей
Рак костей — заболевание, которое пугает родителей. Тем не менее благодаря своевременной диагностике оно поддается лечению.
На какие симптомы следует обращать внимание? В каком возрасте риск возникновения проблемы наиболее высок? К каким врачам идти при первых подозрениях? Полезной информацией делится врач-онколог высшей категории, заведующий лабораторией клинических исследований РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии Леонид Киселев.
В группе риска подростки
— Рак костей — что это за болезнь?
— Рак костей — собирательное понятие, в которое входит несколько злокачественных заболеваний. На первом месте остеосаркома, на втором — саркома Юинга.
Подобная онкология у детей — это первичные опухоли, то есть те, что изначально появились именно в костях. У взрослых же пациентов это почти всегда метастазы другого рака (например, легких), которые проникли в кости.
— Как часто у детей развиваются такие заболевания?
— Опухоли костей составляют 5-6% от всех злокачественных патологий детского возраста. Суммарно заболеваемость всеми видами рака кости у детей составляет около 7-8 случаев на миллион детского населения.
— В каком возрасте чаще всего выявляется заболевание?
— Обычно его диагностируют у детей старше 10 лет. В особой зоне риска — подростки 14-18 лет. Чем старше ребенок, тем чаще встречается рак костей. Почему так происходит? Скорее всего, дело в гормональной перестройке организма.
Поэтому я так часто говорю о том, что с тинейджерами родители должны быть особенно внимательны. В этот период дети нередко закрываются, не рассказывают о своих проблемах взрослым. Вам необязательно постоянно присматриваться к симптомам ребенка, просто расскажите ему о том, что такая болезнь существует и, если его что-то беспокоит, нужно обратить внимание на проблему.
Тем не менее, не стоит забывать, что рак может возникнуть в любом возрасте. Бывают случаи, когда нужно лечить деток, которым от роду всего несколько месяцев.
Чем больше тканей «захватит» опухоль, тем тяжелее ее лечить
— В каких костях появляется опухоль?
— Обычно все начинается в длинных трубчатых костях рук и ног, в участках рядом с суставами. Чаще всего поражается коленный сустав.
Для саркомы Юинга более характерна локализация в так называемых «плоских» костях скелета (кости таза, лопатка, кости черепа).
Но самая опасная ситуация, когда опухоль «отправила» свои клетки по кровеносной и лимфатической системе в другие органы (легкие, другие кости, лимфатические узлы). Этот процесс называется метастазированием.
Если на момент обращения к специалистам метастазы уже определяются при специальных исследованиях (КТ, МРТ), такая ситуация является самой неблагоприятной и самой трудной для лечения.
— Каковы симптомы рака костей?
— Самые частые признаки — болезненность и припухлость.
Боль может ощущаться сильнее при физической нагрузке. Растущая опухоль иногда проявляется припухлостью, жаром и покраснением в том месте, где она располагается.
Движения становятся скованными, затрудненными. Опухоль может быть похожей на ушиб, и нередко родители так и считают. Бывает также, что какая-то мелкая травма приводит к перелому кости в том месте, где растет опухоль (это называется патологический перелом).
Если болезнь уже перешагнула начальную стадию, то возможны:
От первых симптомов до точного диагноза может пройти от нескольких недель до месяцев.
Важно!
Если у ребенка появились перечисленные жалобы, это вовсе не значит, что у него именно злокачественная опухоль. Тем не менее это повод для обращения к врачу.
— К какому специалисту обратиться в первую очередь?
— Благодаря систематическим медицинским осмотрам, которые дети проходят ежегодно, пока учатся в школах, обычно проблему удается вовремя выявить. Однако, если есть подозрения, нужно обратиться к хирургу или педиатру.
Если вовремя начать лечение, шансы на выздоровление очень высоки
— Как проводится диагностика?
— Подозрение на злокачественную опухоль костей чаще всего подтверждают рентгеновские снимки. Они делаются в поликлиниках по месту жительства.
Дополнительно, как правило, в специализированном стационаре, необходимо выполнить магнитно-резонансную томографию (МРТ) и компьютерную томографию (КТ). Так реально точно оценить размер опухоли, место ее образования и увидеть границы опухоли с соседними структурами (например, с мышцами и сухожилиями или суставными сумками).
На снимках хорошо видны и так называемые «прыгающие» метастазы. Снимки МРТ по сравнению со снимками КТ дают более точную информацию о том, как опухоль выросла внутри костного мозга и в соседних мягких тканях.
Чтобы окончательно подтвердить диагноз опухоли кости, обязательно нужна микрооперация (биопсия) для получения образца опухолевой ткани, который исследуют разные специалисты.
Чтобы найти метастазы или убедиться, что их нет, делают:
При выполнении рентгеновских снимков нужно провести исследование не только того места, где пациент ощущает боль, но и всей кости полностью, так как опухоль может находиться выше или ниже болевой области.
В моей клинической практике нередко встречались случаи, когда ребенку по месту жительства несколько раз выполняли Р-графию конечностей в месте болей (коленный сустав), а опухоль находилась на 5-10 см выше колена.
— Каким может быть лечение?
— В лечении присутствует химиотерапия, оперативное вмешательство и иногда лучевая терапия.
Если удается выполнить весь комплекс запланированного необходимого лечения, то вероятность выздоровления для пациентов без метастазов составляет 70% (спасти удается 7 из 10 человек).
Если пациент поступил на поздней (IV) стадии, когда уже есть метастазы, в таком случае результаты лечения, конечно, гораздо хуже.
1. Подростковый период очень опасен в плане возникновения первичного рака костей.
2. Симптомы могут маскироваться под признаки ушибов, травм и воспалительных процессов.
3. Рентгеновский снимок конечности нужно выполнять не только в том месте, где ребенок ощущает боль, а на всей кости полностью.