Что такое сдр при дцп
Что такое сдр при дцп
Отбор детей на СДР — очень важный этап. Существуют как показания, так и противопоказания к этому методу вмешательства. Вы можете оставить свои контакты, и мы пришлем вам информацию о начале набора детей в программу.
Детский церебральный паралич (ДЦП) — основная причина неврологической инвалидности детей в мире в наше время: на каждую 1000 детей рождается 2-3 ребенка с ДЦП, и порядка 70% из них страдают серьезными двигательными проблемами.
При этом одна из основных причин развития инвалидности при ДЦП — спастичность или спастика, которая присутствует примерно у 80% детей с церебральным параличом. Это повышение тонуса мышц, которое приводит к ограничениям движений, нарушению координации и контроля за положением тела, тяжелым вторичным деформациям мышц и суставов.
Снижение спастичности — важнейшая задача при реабилитации детей с церебральным параличом. Это улучшает качество жизни ребенка, дает ему новые возможности и перспективы, а также благотворно сказывается на жизни семьи в целом.
Существует несколько методов коррекции спастики, эффективность и безопасность которых имеет доказательную базу в соответствии с международными критериями доказательности. Выбор того или иного метода определяется разными факторами, это зависит от состояния конкретного ребенка.
Один из общепризнанных в мире методов, который доказал высокую эффективность при ДЦП, — нейрохирургическая операция на спинном мозге по селективной дорсальной ризотомии (СДР) с обязательной интенсивной реабилитацией до и после операции.
В систематическом обзоре программ профилактики и помощи для детей с церебральным параличом («State of the Evidence Traffic Lights 2019: Systematic Review of Interventions for Preventing and Treating Children with Cerebral Palsy»), опубликованном исследовательской группой под руководством профессора Ионы Новак (Университет Сиднея, Австралия) в начале 2020 года в разделе «Спастичность» селективная дорсальная ризотомия отнесена к эффективному методу лечения спастической диплегии с высоким уровнем доказательности.
Это наиболее авторитетный на сегодня обзор методов лечения ДЦП, данные которого помогают специалистам во всем мире принимать клинически обоснованные решения при выборе программ помощи детям с церебральным параличом.
Нейрохирургическое отделение
Селективная дорзальная ризотомия в лечении детского церебрального паралича
Детский церебральный паралич считается одним из самых распространенных заболеваний у детей. ДЦП проявляется двигательными расстройствами, нарушением речи, равновесия, приступами судорог. Особенно значимым в клинической картине заболевания является тяжелое спастическое нарушение тонуса мышц.
Основной причиной детского церебрального паралича считается кислородное голодание. В результате чего в развивающемся мозге возникают необратимые изменения. Внутриутробные инфекции, преждевременное отделение плаценты, затяжные роды, несовместимость по группе крови или резусу могут стать фактором риска развития ДЦП. Недоношенные дети наиболее уязвимая группа для этой патологии.
Вызванное гипоксией или внутриродовой травмой повреждение мозга в итоге приводят к инвалидизации. Вот почему данная патология имеет социальное значение. Дети проходят длительную реабилитацию и с трудом учатся ходить, разговаривать, выполнять элементарные вещи.
В результате трудности передвижения большинство детей прикованы к инвалидным креслам.
Подходы к лечению ДЦП меняются с течением времени. Традиционное лечение ориентировано на ортопедический подход. Смысл его в том, чтобы используя хирургические и физиотерапевтические методы, добиваться удлиннения сухожилий пораженных мышц, и их расслабления. Постоянные курсы массажа, ботулотерапия, этапные гипсовые повязки, операции по удлинению сухожилий. Этот комплекс не дает стойкого результата и спустя некоторое время приходится все повторять. Ведь спастика не уходит, мышцы вновь сокращаются, что в итоге формирует контрактуры. Это замкнутый круг. Медикаментозное лечение также не дает стойкого эффекта.
Есть подход, позволяющий стойко купировать спастику в нижних конечностях. Это Селективная дорзальная ризотомия. Применение микроскопической селективной сегментарной дорсальной ризотомии ведет к значительному уменьшению болевого синдрома и уменьшению непроизвольного напряжения мышц. Смысл операции в пересечении части спинномозговых корешков под контролем нейрофизиологического мониторинга. В результате разрывается порочный круг патологической импульсации, вызывающей патологически высокий тонус мышц. Эффект стойкий. Это снижает медикаментозную нагрузку, уменьшает болевой синдром, улучшает двигательные функции, облегчает уход за больным ребенком.
До недавних пор Липецкие дети имели ограниченную возможности получать подобную помощь. Дело в том, что подобные технологии только начинают осваиваться на просторах нашей страны. До последнего времени только федеральные центры, оснащенные по последнему слову техники, имели возможности проводить подобные высокотехнологические вмешательства. В последние годы очень существенное внимание уделяется медицинской помощи детям. Детская Областная больница оснастилась нейрохирургическим микроскопом, набором микрохирургического инструментария, аппаратом нейрофизиологического мониторинга. Это позволило освоить методику СДР и сделать доступной помощь детям с ДЦП. Первые операции в 2019 году проводились на нашей базе специалистами НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко г. Москва. Затем своими силами. Всего выполнено 4 операции. В 2020 году планируется проведение не менее 5 операций селективной дорзальной ризотомии.
Подобные вмешательства требуют комплексного, мультидисциплинарного подхода. На всех этапах, начиная с обследования и заканчивая последующей реабилитацией, детьми занимаются квалифицированные неврологи, ортопеды и нейрохирурги. В перспективе на базе ГУЗ ОДБ планируется создание Центра лечения ДЦП регионального уровня.
врачи нейрохирурги: Васин Р.А., Красников М.А.
Что такое сдр при дцп
Задняя селективная ризотомия — нейрохирургическая операция, выполняемая чаще всего на поясничном уровне для снижения патологического мышечного тонуса у больных с нижним спастическим парапарезом. Наиболее часто эта операция выполняется у больных со спастическими формами детского церебрального паралича (ДЦП) [1, 2]. Спастичностью называют зависящее от скорости растяжения усиление тонического стретч-рефлекса, возникающего в результате уменьшения тормозящего влияния на мотонейроны со стороны вышележащих структур [3]. Задняя селективная ризотомия снижает избыточную активность посредством чаcтичного рассечения задних корешков спинного мозга, в которых проходят миотатические волокона — пути, через которые замыкается стретч-рефлекс и реализуется спастический синдром [4]. В 2002 г. был проведен метаанализ ранних результатов ризотомии в 3 рандомизированных исследованиях. Было доказано, что в краткосрочном периоде (от 6 мес до 1 года) задняя селективная ризотомия приводит к снижению спастичности, увеличению объема движений, а также к улучшению локомоторных функций [5—7].
Отдаленные результаты ризотомии прослежены в литературе недостаточно четко, в основном показаны осложнения: деформации позвоночного столба и болевой синдром. По результатам исследования отдаленных результатов ризотомий начиная с 2011 г. были сделаны следующие выводы:
1) невозможно достоверно оценить функциональный результат, так как динамика локомоторного статуса в разных группах по шкале GMFM различна, поэтому динамику функций нужно оценивать отдельно для каждой группы;
2) функциональный результат следует оценивать отдельно в разных возрастных группах;
3) отдаленные осложнения ризотомии, например, такие как деформации позвоночного столба, могут быть не связаны с операцией, так как вообще характерны для больных ДЦП [8].
Проведенная в 1996 г. работа на базе института по исследованию результатов задней селективной ризотомии [1] подтвердила высокую эффективность вмешательства для коррекции патологического мышечного тонуса в отдаленном периоде. Однако работа была выполнена на небольшой серии больных, в работе не применялась оценка больных по глобальным двигательным шкалам. В отдаленном периоде отмечались осложнения в виде прогрессирования деформаций позвоночного столба, что могло объясняться использованием в качестве доступа ламинэктомии.
Цель настоящего исследования — систематизация и оценка отдаленных результатов задней селективной ризотомии у больных с ДЦП, относящихся к различным функциональным группам по шкале GMFM.
Материал и методы
Материал исследования составили 47 больных с ДЦП в форме нижнего спастического парапареза и тетрапареза (см. таблицу): 32 (68%) мальчика и 15 (32%) девочек, средний возраст — 7,4±6,1 года.
Клинические наблюдения
Все больные до операции проходили неоднократные курсы консервативного и реабилитационного лечения с незначительным и нестойким клиническим эффектом. Во всех случаях до операции больным проводили ботулинотерапию в спазмированные мышцы нижних конечностей (2—6 инъекций). У 16 больных клинический эффект отсутствовал, у 31 пациента отмечен парциальный клинический эффект, который по мере последующих инъекций регрессировал. В 5 случаях больным уже были выполнены ортопедические вмешательства по поводу фиксированных контрактур: ахиллопластика и удлинение сухожилий мышц hamstring-группы (задней группы мышц бедра).
Отбор больных для хирургического лечения проводился на основании комплексного обследования с участием невролога, физиотерапевта, ортопеда и нейрохирурга. Протокол обследования включал оценку мышечного тонуса по шкале Ashworth, оценку объема пассивных и активных движений, видеорегистрацию ходьбы и оценку локомоторного статуса по глобальной шкале GMFM-88. Шкала Ashworth предполагает градацию мышечного тонуса от 1 до 5 баллов, где за 1 балл принимается нормальное значение мышечного тонуса, а за 5 — максимальное, когда пассивные движения полностью невозможны. Шкала GMFM состоит из 88 стандартных двигательных тестов, каждый из которых в зависимости от степени выполнения градируется по 3-балльной шкале: 0 — отсутствие выполнения движений, 1 — попытка выполнения, 2 — частичное выполнение, 3 — полное выполнение. Сумма баллов отражается в процентном соотношении. Больные, набравшие 20% и менее, относятся к 5-й категории (наиболее тяжелая форма заболевания), от 20 до 40% — к 4-й, от 40 до 60% — к 3-й, от 60 до 80% — к 2-й, от 80 до 100% — к 1-й категории.
Всем больным до операции выполнялось МРТ головного мозга для оценки гидроцефалии и исключения сопутствующей интракраниальной патологии и МРТ поясничного отдела спинного мозга для определения уровня конуса. Контрольный осмотр проводился через 3, 6 и 12 мес после операции, а далее через каждый год.
Статистическую обработку данных выполняли с использованием программы SPSS Statictics 6.0. Применялся корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции (r) Пирсона для оценки силы связи между объемом пересекаемых фасцикул, с одной стороны, и динамикой спастичности и функции — с другой. Для анализа значимых различий между дооперационными и послеоперационными значениями мышечного тонуса и локомоторных функций в различных группах больных применяли непараметрический критерий (Т) Вилкоксона, учитывая малый размер выборки и отсутствие нормального распределения по критерию Колмогорова—Смирнова.
Все больные были включены в исследование с 2007 по 2014 г. Больные, оперированные позже, в исследование не включались, поскольку короткий срок катамнеза не позволял адекватно оценить динамику локомоторных функций. Критериями включения в исследования служили:
1) высокий мышечный тонус (3 балла и более по шкале Ashworth);
2) неэффективность консервативной терапии;
3) неэффективность ботулинотерапии.
К противопоказаниям для проведения ризотомии относились:
1) вторичная мышечная дистония;
2) гиперкинетический синдром;
3) соматические противопоказания.
Задержка психического развития не считалась противопоказанием для хирургического лечения.
Рис. 1. Позиционирование электродов для интраоперационной миографии.
При стандартном расположении конуса производилась костнопластическая ламинотомия на уровне Th12—L1. У 2 больных с фиксированным спинным мозгом ламинотомия производилась на уровне L3—L4. После вскрытия твердой мозговой оболочки визуализировался конус спинного мозга. Задний корешок L1 визуализировался в области корешкового отверстия и выделялся до уровня отхождения от заднелатеральной борозды спинного мозга. Далее, следуя по заднелатеральной борозде вниз, последовательно выделяли задние корешки L2—S1. Каждый корешок разделяли на несколько фасцикул. Далее фасцикулы подвергали интраоперационной электростимуляции моно- или биполярным стимулятором с частотой 5 Гц, длительностью импульса 0,1—0,2 мс, амплитудой 0,5—2 мА. При этом оценивали моторные ответы в ногах. Патологическими считались ответы, возникающие в разных мышечных группах либо с противоположной стороны. Фасцикулы, дающие подобные ответы, коагулировали на протяжении и пересекали (рис. 2).
Рис. 2. Коагуляция фасцикулярных пучков.
Если при стимуляции фасцикул моторные ответы не регистрировались либо были низкоамплитудными, то такие фасцикулы оставляли интактными. В том случае, если при стимуляции корешка S1 возникали ответы в сфинктере, эти фасцикулы сохраняли интактными для профилактики развития нарушения функций тазовых органов. Корешок S2 во всех случаях сохраняли интактным. В общей сложности пересекали от 50 до 75% объема корешка. При установке костного блока на место производили расщепление дужек Th12—L1, осуществляли пропил в остистых отростках на глубину 2/3 их длины, после чего дужку надламывали. За счет этого устранялся диастаз между дужками и выпиленным костным блоком.
После операции профилактически больным на сутки оставляли мочевой катетер ввиду возможной задержки мочи. Для профилактики развития болевого синдрома в послеоперационном периоде на 4 дня больным назначали трамадол внутримышечно 3 раза в сутки. Вертикализация больных начиналась на 45-е сутки. В течение 3 мес больным рекомендовалось ношение поясничного корсета в положении сидя и лежа. По истечении этого срока выполняли контрольную спондилографию. При отсутствии прогрессирующих деформаций корсет снимали. Физиотерапевтические процедуры начинали выполнять после выписки больных из стационара. Спустя 3 мес после операции оценивали объем остаточных контрактур и решали вопрос о проведении ортопедохирургического лечения.
Результаты
В раннем послеоперационном периоде во всех случаях было отмечено снижение патологического мышечного тонуса в приводящих, икроножных мышцах, hamstring-группе в среднем от 4,34±0,53 перед операцией до 1,61±0,45 после операции (p 
Рис. 3. Динамика локомоторных функций у больных 3-й, 4-й и 5-й категорий по шкале GMFM.
Динамика мышечного тонуса по шкале Ashworth в этих подгруппах была сходной: 2,64 в 3-й категории (от 4,28±0,39 до 1,64±0,24); 2,84 в 4-й (от 4,61±0,5 до 1,77±0,69); 2,59 в 5-й категории (от 4,22±0,54 до 1,63±0,51) (рис. 4).
Рис. 4. Динамика мышечного тонуса у больных 3-й, 4-й и 5-й категорий по шкале GMFM.
Наилучшие функциональные результаты были получены у детей в возрастной группе до 10 лет. Суммарная динамика локомоторного статуса составила от 29±14% перед операцией до 32±17% в отдаленном периоде (p
СДР — селективная дорсальная ризотомия и реабилитация
дорожная карта высокоээффективной реабилитации при хирургической помощи
Селективная дорсальная ризотомия (СДР) — это малоинвазивная операция на позвоночнике, которая может навсегда снизить спастичность нижних конечностей и стимулировать двигательное развитие у детей с церебральным параличом. Следует отметить, что эффективность СДР зависит от своевременной и целенаправленной реабилитации.
До вмешательства необходимо провести углубленное обследование специалистом-реабилитологом для полной оценки состояния и физических возможностей ребенка, включающее:
После операции многое изменится в организме ребенка, в том числе будет наблюдаться слабость спастичных мышц и мышц-антогонистов, сенсорные нарушения и в первую очередь — нарушение проприоцепции, т. е. ощущение относительного положения частей тела и их движения. Изменятся двигательные паттерны, двигательное взаимодействие верхней части туловища и нижних конечностей, распределение нагрузки в том числе и на суставы.
Комплексная реабилитация послеоперационного периода
Послеоперационная реабилитация должна быть подразделена на все нижеперечисленные направления, каждое из которых включает в себя определенные методики и упражнения, отвечающие поставленным целям. Вместе с этим, только междисциплинарный подход, принципы преемственности и постуральной коррекции, правильно составленный маршрут реабилитации помогут восстановить тонус организма и успешно закрепить послеоперационные результаты.
2. Растяжение мягких тканей
3. Увеличение силы и выносливости мышц
4. Формирование правильных образцов движения (поза, двигательные переходы, ходьба)
5. Дыхательная терапия (влияние на поддержание позы, двигательные переходы и ходьбу)
Физическая реабилитация будет начинаться с упражнений, направленных на растяжение мышц и облегчение движений. В раннем послеоперационном периоде упражнения будут пассивными, а по мере восстановления будет поощряться активное включение ребенка в процесс реабилитации. Функциональные тренировки будут направлены на увеличения силы, развитие баланса и выравнивание позы сидя и стоя, подготовку к самостоятельному стоянию, ходьбе, а также развитие двигательных переходов.
При поступлении на реабилитацию после СДР, а также после прохождения курса, специалистами центра проводится повторное обследование для оценки эффективность вмешательства и формирования программы для домашнего этапа реабилитации.
Для использования эффекта от СДР с целью формирования новых двигательных и функциональных возможностей ребенка рекомендуется проходить реабилитацию каждые 3-4 месяца.
Послеоперационные меры предосторожности в первые 6 недель:
Что такое сдр при дцп
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
Научно-практический центр детской психоневрологии, Москва
Урологическая клиника, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия
Научный центр здоровья детей РАМН
Нейрохирургичекое лечение спастического синдрома у детей с детским церебральным параличом
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2012;112(7-2): 34-40
Декопов А. В., Бриль А. Г., Виноградов А. В., Куренков А. Л. Нейрохирургичекое лечение спастического синдрома у детей с детским церебральным параличом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2012;112(7-2):34-40.
Dekopov A V, Bril’ A G, Vinogradov A V, Kurenkov A L. Neurosurgery of the spasticity syndrome in children cerebral palsy. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2012;112(7-2):34-40.
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
Представлены основные нейрохирургические подходы к терапии синдрома спастичности при детском церебральном параличе (ДЦП). Нейрохирургические операции подразделяют на деструктивные и нейромодуляционные. К первым отнесены задняя селективная ризотомия, селективная невротомия и деструктивная операция на подкорковых структурах головного мозга. Во второй группе методов описаны электростимуляция структур головного и спинного мозга и имплантация помп для хронической интратекальной инфузии баклосана (лиорезала). Каждый из методов представлен с освещением истории его создания, клинического применения (с изложением методических деталей), положительных сторон и недостатков.
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
Научно-практический центр детской психоневрологии, Москва
Урологическая клиника, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия
Научный центр здоровья детей РАМН
Частота ДЦП составляет 2-5 на 1000 новорожденных [10]. Среди детей с массой тела при рождении меньше 1500 г частота ДЦП возрастает до 15% [16]. Это заболевание является причиной 24% случаев детской инвалидности [3].
Среди различных форм ДЦП до 70% составляют спастические формы: тетрапарез, нижний парапарез (синдром Литтла), гемипарезы [28].
Спастичность мышц приводит к ограничению объема активных и пассивных движений, что вызывает нарушения моторного развития ребенка, затрудняя формирование новых двигательных навыков. В дальнейшем спастичность ведет к формированию миогенных, а затем и фиксированных контрактур (эквинусная деформация стоп, подколенных сухожилий и др.).
Возможности консервативного лечения спастичности ограничены, тем более что при ДЦП нередко возникает фармакорезистентность и развиваются побочные эффекты. В этих случаях возникает вопрос о применении более радикальных методов лечения спастического синдрома [2].
При неэффективности консервативной терапии прибегают к использованию нервно-мышечных блокад препаратами ботулинического токсина А.
В основе механизма действия ботулотоксина А лежит блокада выделения ацетилхолина из пресинаптической терминали a-мотонейрона [23]. Отмечены значительная продолжительность и стойкость лечебного эффекта, а также хорошая сочетаемость данного метода с кинезо- и физиотерапевтическими процедурами [4, 10]. Однако длительность действия препаратов ботулотоксина А ограничивается 4-6 мес, в связи с прорастанием аксонов и последующей реализацией механизма синаптической пластичности [23]. К тому же данная методика наиболее эффективна при локальной спастичности ввиду ограничения по суммарной дозе препарата, особенно у детей младшего возраста. Учитывая вышесказанное, при тяжелых спастических синдромах с вовлечением многих групп мышц эффект от терапии ботулиническим токсином недостаточен. В этих случаях необходимо прибегать к нейрохирургическим методам лечения.
Нейрохирургические операции при ДЦП подразделяются на две основные группы: деструктивные и нейромодуляционные.
Деструктивные операции
Деструктивные операции предполагают разрушение участков нервной системы, ответственных за проведение и поддержание патологической активности, лежащей в основе формирования спастического синдрома. К наиболее часто применяемым деструктивным операциям относятся задняя селективная ризотомия на шейном и поясничном уровне, селективная невротомия, деструктивные операции на глубинных подкорковых структурах головного мозга.
Анализ эффективности хирургических методов лечения ДЦП обобщил в 1957 г. W. Phelps [31]. Он отметил, что положительное действие после денервации держится не более 2-3 лет, по прошествии же 5 лет результат аннулируется, нерв регенерирует, наступает рецидив. Это происходит даже в тех случаях, когда нерв не только широко резецируют, но и выдергивают из мышцы. По этим причинам применение денервации значительно сузилось [1]. Однако это направление все же получило развитие. Так, J. Campbell в 1975 г. для предотвращения спонтанной регенерации предложил заключать центральную культю в микропористые капсулы из силиконового материала. J. Benezech [11] в 1977 г. разработал для лечения спастических форм ДЦП селективную фасцикулярную нейротомию. По предложенной методике после рассечения эпиневральной оболочки выделяют отдельные фасцикулярные группы и ⅘ их иссекают. Принцип частичного пересечения волокон, иннервирующих спастические мышцы, был положен M. Sindou и соавт. [34] в основу операции селективного пересечения большеберцового нерва и его ветвей. При этой операции пересекаются фасцикулярные группы, содержащие как двигательные, так и чувствительные волокна с сохранением ⅕ поперечника нерва. Эта операция в различных модификациях нашла применение при лечении спастичности в мышцах голени и стопы [15]. М.О. Фридланд [7] для уменьшения избыточного тонуса двуглавой мышцы плеча предлагал изолировать брюшко мышцы от всех сосудов и нервов, производя таким образом нейротомию всех спинномозговых и симпатических волокон.
Одним из наиболее распространенных в настоящее время деструктивных методов является селективная дорсальная ризотомия (СДР), разработанная W. Peacock и L. Arens [29] в 1982 г. Метод основан на прерывании дуги рефлекса на растяжение путем выключения афферентного звена. Операция заключается в разделении задних корешков L2-S1 на фасцикулярные группы на уровне конского хвоста. Особенностью данной операции является использование интраоперационной игольчатой электронейромиографии, разработанной V. Fasano и соавт. [20] в 1979 г. При этом производится электростимуляция отдельных фасцикулярных групп, входящих в состав заднего корешка. Фасцикулы, при стимуляции которых возникали аномальные ответы (тетанические мышечные сокращения), сопровождающиеся возникновением характерного паттерна «патологической» активности на электронейромиограмме, пересекаются. Предполагается, что при этом происходит селективная деафферентация тех альфа-мотонейронов, которые утратили тормозящие супраспинальные влияния.
В зависимости от клинической формы спастического синдрома ризотомия может выполняться как на поясничном (нижний спастический парез), так и на шейном (спастический тетрапарез с преимущественным поражением верхних конечностей) уровне. В некоторых случаях выполняются комбинированные вмешательства на двух отделах спинного мозга.
Оптимальным методом хирургического доступа для выполнения ризотомии в настоящее время считается костнопластическая ламинэктомия.
Для профилактики повреждения тазовых корешков S2 и S3, что может вести к расстройствам мочеиспускания и дефекации после операции, целесообразны следующие действия: сразу же визуализировать конечную нить, она будет показывать среднюю линию и облегчит ориентировку в ране; визуализировать корешки S2 и S3, они лежат непосредственно латеральнее конечной нити; отграничить их ватными тампонами от заднего корешка S1, который имеет гораздо большую толщину и легко отличается от тонких тазовых корешков.
После визуализации сенсорных корешков приступают к их разделению на фасцикулы. Обычно корешок разделяется на 4-5 пучков. Далее производится их последовательная электростимуляция. Те фасцикулы, при электростимуляции которых возникают тетанические моторные ответы, коагулируются на протяжении и пересекаются. Обычно для достижения хорошего клинического эффекта требуется пересечение 60-75% корешка на поясничном уровне и 25-50% корешка на шейном уровне. Твердая мозговая оболочка зашивается наглухо. Костный лоскут, включающий в себя задние отделы дужек, устанавливается на место и фиксируется швами.
Большое количество выполненных операций и длительное наблюдение за оперированными больными позволили подтвердить выводы об эффективности операции у больных ДЦП с нижним спастическим парапарезом [20, 27, 29]. Большинство авторов отмечают высокий клинический эффект в виде регресса спастичности после ризотомии. Снижение мышечного тонуса достигается в среднем у 90-95% больных, стойкий клинический эффект сохраняется в течение многих лет. Помимо регресса спастичности также отмечалось снижение сухожильных рефлексов и угасание клонусов, а также значительное увеличение объема пассивных и активных движений [20].
Нейромодуляционные методы
В основе нейромодуляционных операций лежит установка устройств, подавляющих патологическую активность участков нервной системы за счет воздействия электрического тока или подачи фармакологического агента. К этим операциям относятся имплантация систем для хронической электростимуляции структур головного и спинного мозга, имплантация помп для хронической интратекальной инфузии баклофена (лиорезала).
После того как A. Cook и S. Weinstein [13] впервые сообщили в 1973 г. о снижении спастичности во время стимуляции спинного мозга (ССС), началось клиническое применение данной методики для лечения спастичности [17, 33]. Исследования, проведенные J. Siegfried [32, 33], показали, что электростимуляция спинного мозга может быть методом выбора у групп пациентов с фармакорезистентной спастичностью. Наилучшие результаты были опубликованы в 1982 г. J. Waltz [35], который наряду с другими положительными воздействиями стимуляции отметил исчезновение или значительное снижение спастичности аддукторов у всех без исключения больных. Положительные результаты в виде появления возможности стоять, ходить или производить другие действия, необходимые в повседневной жизни, были зафиксированы у 73% больных, при этом никаких улучшений не было замечено у 15% больных. Наибольший эффект был получен при имплантации электродов в цервикальной области на уровень С2-С4.
Некоторые исследователи, однако, высказывались об эффективности данного метода в лечении спастичности более сдержанно, обратив внимание на отсутствие или постепенное уменьшение лечебного эффекта при эпидуральной электростимуляции на уровне С2-С4 у детей с ДЦП в возрасте от 10 до 18 лет.
Точный механизм действия спинальной электростимуляции на сегодняшний день неизвестен. Предполагается, что воздействие электрического тока изменяет активность спинально-стволовых рефлексов, а также оказывает тормозящие влияния на спинальные миотатические рефлексы [24]. Торможение миотатических рефлексов на фоне спинальной электростимуляции подтверждается данными физиологических исследований, демонстрирующих снижение амплитуды Н-рефлекса и Н/М-соотношения. Согласно данным J. Dostrovsky и A. Lozano [18], существуют два основных механизма действия электростимуляции: развитие деполяризационного блока проведения потенциалов действия на мембране нейрона и усиление выработки ГАМК. При CCC электрическое воздействие распространяется в проекции задних столбов и структур заднего рога, т.е. в области локализации интернейронов, включенных в дуги спинальных миотатических рефлексов. Развитие функционального блока проведения на мембране 1 А-волокон, а также усиление тормозящих ГАМКергических пресинаптических влияний со стороны интернейронов может лежать в основе подавления гиперактивных миотатических рефлексов.
В настоящее время для осуществления CCC применяются системы SYNERGY, ITREL 3 («Medtronic», США), GENESIS, EON, RENEW (ANS, США). Существует два основных типа эпидуральных электродов: цилиндрические и плоские. Цилиндрические электроды имплантируются в заднее эпидуральное пространство через иглу Туохи под рентгенологическим контролем. Плоские электроды имплантируются интраламинарным доступом с экономной резекцией остистого отростка. Электороды устанавливаются в проекции поясничного утолщения спинного мозга, что соответствует уровню Th10-Th12 позвонков (рис. 3). 
Рисунок 3. Этап имплантации электродов. Правый электрод установлен на уровне Th11, левый электрод продвигается наверх. Нейростимулятор обычно размещается в подкожной жировой клетчатке передней брюшной стенки.
Как показывает наша практика, для эффективного снижения мышечного тонуса больным со спастическими формами ДЦП требуется от 3 до 6 сеансов электростимуляции в сутки. Длительность одного сеанса стимуляции составляет от 10 до 20 мин.
У части больных ДЦП (около 20%) через 1-2 года после операции возможна полная отмена электростимуляции ввиду нормализации мышечного тонуса. В том случае, если через полгода после прекращения электростимуляции мышечный тонус сохраняется на уровне нормы, возможно удаление нейростимулятора.
Используются 2 способа введения баклофена в ЦСЖ: 1) болюсное введение препарата посредством люмбальной пункции, которое преследует диагностические цели; 2) хроническое интратекальное введение баклофена с использованием имплантируемых помп.
Интратекальная терапия приводит к снижению патологического мышечного тонуса и уменьшению гиперкинезов, улучшению двигательных функций, оптимизации ухода за больными, снижению риска развития контрактур, устранению болевого синдрома, связанного с мышечными спазмами [19].
Для оценки эффективности предстоящей интратекальной терапии производится скрининг. Он заключается в болюсном эндолюмбальном введении 50 мкг баклофена. В случае неубедительного клинического эффекта вводится соответственно 75 и 100 мкг препарата. Эндолюмбальное введение большей дозы баклофена может приводить к появлению побочных реакций: угнетению сознания, рвоте; возможна остановка дыхания [10]. Снижение мышечного тонуса по шкале Ashworth на 1 балл и более свидетельствует о положительном результате скрининг-теста [21].
Для осуществления интратекальной терапии применяются программируемые помпы Synchromed II («Medtronic»). Помпа содержит в себе резервуар для хранения лиорезала и устройство для дозированной подачи препарата в ЦСЖ (рис. 4). 
Рисунок 4. Схематическое изображение имплантированной системы для интратекальной инфузии Synchromed. Объем резервуара в зависимости от модели помпы составляет 20 или 40 мл. Лиорезал из резервуара поступает в люмбальный катетер, который имплантируется в субарахноидальное пространство спинного мозга. Уровень имплантации дистального конца катетера зависит от формы заболевания. При нижнем спастическом парапарезе катетер имплантируется в область поясничного утолщения спинного мозга в проекции Th10-Th11 позвонков. При спастических тетрапарезах и спастико-гиперкинетических формах ДЦП катетер устанавливается на верхнегрудном или шейном уровне.
После имплантации помпа программируется, устанавливается скорость подачи препарата. Подзарядка помпы лиорезалом осуществляется посредством чрескожной инъекции препарата, в среднем эта процедура требуется 1 раз в 2-3 мес [25].
Для профилактики инфицирования резервуара помпа снабжена бактериальным фильтром. При условии соблюдения правил асептики во время процедуры подзарядки помпы риск инфекционных осложнений минимален [14].
Наиболее частыми причинами передозировки и интоксикации лиорезалом являются неисправность помпы, неправильное ее программирование. Риск передозировки баклофена гораздо выше при болюсном введении во время скрининга [26]. Передозировка баклофена сопровождается тошнотой, рвотой, угнетением сознания вплоть до комы; могут развиться диффузная мышечная слабость и остановка дыхания. Подобная ситуация требует проведения детоксикационной терапии (в том числе, ликвородилюции), интубации и искусственной вентиляции легких. В качестве антидота может использоваться физостигмин, однако при значительной передозировке применение его неэффективно.
Таким образом, интратенальная терапия является высокоэффективным методом коррекции спастического синдрома при ДЦП. Однако следует учитывать, что баклофен при данном способе введения влияет на тонус мышц как нижних, так и верхних конечностей, поэтому метод наиболее эффективен при спастических тетрапарезах. Необходимость периодической подзарядки помпы лиорезалом и угроза развития тяжелых осложнений в случае нарушений инфузии препарата являются существенными недостатками данной методики.
Таким образом, каждый из приведенных выше методов нейрохирургического лечения двигательной патологии у больных ДЦП имеет свои четкие показания. Их можно представить в виде следующего алгоритма:
Абсолютным противопоказанием к нейрохирургическому вмешательству при ДЦП являются его атонически-астатические формы.
Широкое внедрение в клиническую практику нейрохирургических методов коррекции двигательных расстройств при ДЦП может в значительной степени улучшить результаты комплексного лечения таких больных. У больных с отсутствием перспектив для двигательной реабилитации функциональные нейрохирургические операции за счет коррекции патологического тонуса могут помочь оптимизировать уход и предотвратить развитие грубых деформаций опорно-двигательного аппарата.