Что такое седация в реанимации
Что такое седация в реанимации
Анестезиолог Вера Индиенко расскажет в чем разница между наркозом и седацией.
Зачастую от пациентов или даже врачей можно услышать, что седация – это альтернатива наркоза, они представляют её словно между седацией и наркозом имеется принципиальная разница.
Поэтому начнём статью с определений.
Седацией называют один из главных компонентов наркоза. Это то, что угнетает сознание.
Причины для этого могут быть различными, но результат-угнетение сознания, практически одинаковый.
Наркоз- это медикаментозное угнетение сознания, другими словами- медикаментозный сон. Седация тоже является медикаментозным сном.
Данное состояние управляемо, оно может быть поверхностным или более глубоким. Медикаменты, используемые для седации (ингаляционно или внутривенно) и наркоза – одни и те же.
Говоря о манипуляциях в хирургии, стоматологии или исследованиях под седацией, мы имеем ввиду, что сознание и защитные рефлексы (кашель и глотание) у пациента частично сохранены, при необходимости он сможет выполнять указания доктора, принять нужное положение, открыть шире рот и т.п.
Но обращаем внимание, что пребывание на таком уровне сознания, не позволяет проводить многие манипуляции и не с каждым пациентом это возможно. Такая седация позволяет снять тревожность и страхи перед медицинским вмешательством.
В каких случаях возможно использование седации с частично сохранённым сознанием:
1. Закисно-кислородная седация в стоматологии (проводится стоматологом, но на всякий случай в клинике должен присутствовать и анестезиолог)
2. Внутривенная седация в стоматологии (могут использовать у взрослых и в некоторых случаях у подростков)
3. Внутривенная седация во время любых операций, где обезболивание обеспечивают с помощью регионарной анестезии (подходит и для детей, но гораздо реже, чем у взрослых).
Внутривенная седация при эндоскопиях (гастроскопия, колоноскопия) – является глубокой седацией, пациент полностью спит и более верно называть это «внутривенным наркозом».
При увеличении дозировки седативных препаратов, седация переходит в более глубокую, а затем и в наркоз.
Иногда анестезиологу приходится отказываться от седации и проводить наркоз, в этой ситуации важно обеспечить проходимость дыхательных путей пациента. Подход к этому при седации, когда пациент частично в сознании, и при наркозе совершенно разный. Этому мы посвятим отдельную статью.
Что такое местная анестезия?
Анестезия может быть как инфильтрационная, так и проводниковая, в зависимости от локализации проблемного зуба или проблемного участка области.
Какие препараты применяются при местной анестезии зуба?
Что такое седация?
В каких случаях применяется седация?
Плюсы местной анестезии для пациентов?
Плюсы местной анестезии в стоматологии в том, что пациент находится в сознании. Сделав манипуляции, на фоне действия местной анестезии, пациент может спокойненько сесть за руль автомобиля или заниматься своей рабочей деятельностью, потому что он находится в сознании. Через от получаса до 2-х часов действие препарата для местной анестезии заканчивается и, соответственно, пациент не испытывает какого-то дискомфорта в зоне проведения манипуляций.
Какие минусы местной анестезии?
Если местная анестезия «не берет», что это может быть?
Почему местная анестезия может не действовать на пациента:
Успешное действие анестезии зависит:
Не всегда бывает так, что пациент приходит и говорит: “На меня анестезия до сих пор не действовала.” Возможно, просто была неправильно проведена методика анестезии или неправильно подобран препарат для данного пациента.
Какие преимущества седации по отношению к местной анестезии?
После седации такого нет?
Для лечения под седацией пациенту подбирается определенный день, подбирается время, пациент либо приезжает на такси и уезжает на такси, либо его кто-то забирает, потому что он не в состоянии самостоятельно уехать. Пациенту не рекомендуется и противопоказано садится за руль транспортного средства и заниматься в этот день каким-то важными вещами, которые могут подвергнуть риску здоровье самого пациента так и окружающих.
Какие болевые ощущения могут быть?
Что при седации, что при местной анестезии они могут быть равнозначными после отхождения именно самого анестетика. Седация пациента не влияет на состояние его послеоперационной чувствительности.
Как применяется седация в клиниках Немецкого Имплантологического Центра
Для проведения седации есть штатный анестезиолог-реаниматолог, с которым согласовывается день проведения оперативного вмешательства, назовем это так, подбирается день, когда это удобно пациенту. Согласовывается время приема и планируется объем работы, чтобы за время седации провести как можно больше манипуляций.
Почему это важно?
Примеры работ:
Вы ищите клинику, где лечат зубы под седацией?
Самая простая манипуляция при которой может применятся седация?
Если у пациента нет страха, если он доверяет врачу, то можно делать тоже самое под местной анестезией, и пациент только находится в сознании. И тот же объем лечения 4-5 часов врач может проводить, при этом можно сделать перерыв, и пациент может отдохнуть, а потом опять продолжить лечить зубы под местной анестезией.
Минимальное время нахождения пациента в седации?
Насколько безопасна седация для здоровья человека?
Опасна ли седация? Правильно подобранная седация вред не может нанести. Если пациент указал все особенности своего здоровья, сдал анализы перед процедурой, то риск сводится к минимуму и вреда здоровью пациента не будет.
Как часто можно применять седацию?
Максимальное время под седацией за одно посещение
Это определяется врачом анестезиологом-реаниматологом и учитываются, конечно, особенности пациента. Оптимально лечить зубы седация позволяет около 4-5 часов. Это комфортное время, при том, что и пациент сильно не устает, потому что он лежит в одном положении, и для врача это тоже комфортное время для работы, потому что дальше идет уже немножко эффект накопления усталости, как у врача и ассистента, так и у пациента. При времени лечения более 5 часов уже немного затекает спина, мышцы, и уже потом охлаждение оно бывает менее комфортным, пациент может начать испытывать действительный дискомфорт.
Противопоказания к проведению седации
Мы говорили ранее о том, что не всем пациентам может подойти седация, давайте еще раз остановимся на факторах, которые противопоказаны для седации.
Итак, этими факторами являются:
Вся работа во время лечения, если мы рассматриваем терапевтическое лечение, она проводится под коффердамом,
то есть пациент не испытывает какого-то страха того, что там что-то может попасть в полость рта. И после первых двух манипуляций в сознании под местной анестезией он понимает, что все таки стоматология шагнула далеко сильно вперед, и что можно лечиться без седации не испытывая страха.
Когда выбор между седацией и местной анестезией в пользу седации?
Поэтому таким пациентам-туристам мы проводим седацию каждый прием в рамках их разового приезда в Москву, но проводим с ними большой объем работы.
Может ли на седацию быть аллергия?
Восстановление после седации
Как проводится реабилитация и восстановление пациента после седации в Немецком Имплантологическом Центре? У каждого пациента реакция может быть разная: кто-то чуть медленнее отходит от седации, кто-то чуть быстрее приходит в себя. В пределах где-то получаса-часа пациент полностью приходит в себя, но он еще находится некоторое время в клинике НИЦ под контролем врача анестезиолога-реаниматолога. Далее, для пациента вызывается такси, которое доставляет его прямо к дому, либо, если пациент приезжает с родными, то, естественно, родные отвозят его домой.
Восстановление после местной анестезии
Осложнения после седации
Преодоление трудностей в лечении возбуждения и делирия у пациентов в ОРИТ. XI Всероссийская научно-методическая конференция «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии»
Темой доклада д.м.н., профессора, заведующего отделением реанимации и интенсивной терапии № 2 ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН Александра Анатольевича ЕРEМЕНКО стала седация больных в раннем послеоперационном периоде.
Под седацией понимается применение одного или нескольких препаратов (методов), вызывающих прогрессирующую депрессию центральной нервной системы и позволяющих проводить лечебные мероприятия при сохраняющейся возможности общения с пациентом на уровне выполнения им команд. Факторы, способствующие развитию психологического стресса у пациента во время пребывания в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ):
Последствиями стресса могут быть серьезные нарушения – активация ретикулярной формации и гипоталамо-гипофизарной системы, повышение тонуса симпатоадреналовой системы, стимуляция желез внутренней секреции, гормональный (повышение уровня катехоламинов, глюкагона, тиреотропного гормона), метаболический и гемодинамический ответ, увеличение потребности в кислороде со стороны жизненно важных органов.
Докладчик подчеркнул, что для адекватной седации иногда достаточно качественного обезболивания. Именно поэтому термин «анальгоседация» наиболее полно отражает суть процедуры. Цели анальгоседации:
При недостаточной седации могут появиться такие осложнения, как депривация сна, возбуждение, тревожность, ажитация, делирий, повышение потребности в кислороде, десинхронизация с респиратором. Чрезмерная седация может спровоцировать депрессию дыхания, гипотонию, замедление моторики желудочно-кишечного тракта, длительное изменение сознания, увеличение продолжительности ИВЛ.
Следствием неадекватного подхода к седации пациента являются более длительное пребывание в ОРИТ, повышение затрат на лечение, посттравматическая депрессия.
Глубину и качество седации следует регулярно (не менее одного раза за смену) оценивать у всех пациентов в ОРИТ. Одним из наиболее информативных методов оценки качества и глубины седации является шкала RASS (Richmond Agitation Sedation Scale – шкала оценки возбуждения и седации Ричмонда) (табл. 1).
В настоящее время для седации больных в ОРИТ применяют разные группы фармакологических препаратов: седативные и гипнотические средства, общие анестетики и анксиолитические препараты.
Профессор А.А. Еременко перечислил требования к идеальному препарату для седации:
Большинство препаратов, применяемых в ОРИТ, не обладают этими свойствами, зачастую оказывают нежелательные эффекты или не обеспечивают оптимальный уровень седации.
Дексмедетомидин относится к селективным агонистам альфа-2-адренорецепторов. Седативный эффект препарата обусловлен депрессией возбуждения в голубом ядре (центре сна) с имитацией естественного сна. Обладая самостоятельным анальгезирующим эффектом, дексмедетомидин снижает потребность в анальгетиках, практически не угнетает дыхания, оказывает минимальный делириогенный эффект в отличие от других препаратов, способных спровоцировать развитие делирия. Влияние дексмедетомидина на гемодинамику обусловлено снижением норадренергической активности, симпатолизисом и носит дозозависимый характер.
Изучению эффективности препарата дексмедетомидин посвящены многочисленные отечественные и зарубежные исследования.
Кроме того, в ходе крупного исследования MENDS (Maximizing Efficacy of Targeted Sedation and Reducing Neurological Dysfunction) показано, что применение седации дексмедетомидином у пациентов на ИВЛ в ОРИТ позволяет сократить число дней в делирии по сравнению с другими препаратами, в частности лоразепамом.
На базе ОРИТ № 2 Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского проведено открытое рандомизированное проспективное сравнительное исследование с участием 55 пациентов, перенесших операции на сердце или магистральных сосудах в условиях общей анестезии. В ходе исследования сравнивали эффективность дексмедетомидина и пропофола при кратковременной контролируемой седации и анальгезии в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных.
Пациенты были разделены на две группы. В первой (28 больных) проводили инфузию дексмедетомидина (Дексдор®, ООО «Орион Фарма») со скоростью 0,2–0,7 мкг/кг/ч, во второй (27 пациентов) – инфузию пропофола (0,3–2 мг/кг/ч). Анальгезию осуществляли кетопрофеном в дозе 100 мг/12 ч с добавлением 20 мг тримеперидина при степени боли ≥ 3 по пятибалльной визуальной шкале. У пациентов оценивали уровень седации и возбуждения по шкале RASS, скорость пробуждения, потребность в опиоидах, длительность ИВЛ и пребывания в ОРИТ, наличие побочных реакций. Проведенное исследование выявило ряд преимуществ дексмедетомидина при его применении для краткосрочной седации у кардиохирургических пациентов. По сравнению с пропофолом дексмедетомидин вызывает меньший уровень седации, в большей степени обеспечивает анксиолизис и возникновение ретроградной амнезии (рисунок), обладает самостоятельным анальгезирующим действием и меньшим делириогенным эффектом, позволяет сократить время пребывания в ОРИТ. Применение препарата существенно снижает потребность в опиоидах за счет прямого обезболивающего эффекта.
Частым осложнением, развивающимся у пациентов, оперированных как в экстренном, так и в плановом порядке, является делирий. Делирий характеризуется развитием истинных галлюцинаций и вторичного бреда, эмоционально аффективных нарушений, сенсопатий, затрудненной ориентации в окружающем мире, дезориентации во времени. При этом часто сохраняется осознание собственной личности и опасностей. Делирий может чередоваться с периодами ясного сознания и критического отношения к болезненным проявлениям. После выхода из состояния делирия у пациентов сохраняется частичная амнезия.
Докладчик отметил, что делирий представляет собой поведенческий ответ на физический или эмоциональный стресс и развивается независимо от возраста, пола, основного заболевания или употребления алкоголя. В настоящее время для диагностики делирия в ОРИТ используют шкалу RASS и протокол скринингового обследования на делирий в ОРИТ (Intensive Care Delirium Screening Checklist – ICDSC), по которому оценивают нарушение уровня сознания, внимания, дезориентации, наличие галлюцинаций, иллюзий, психомоторное возбуждение или заторможенность, неадекватные высказывания, нарушения ритма сна и бодрствования. При подтверждении диагноза «делирий» необходимо незамедлительно начать лечение.
Известны три формы делирия – гипоактивная, гиперактивная и смешанная. Гипоактивный делирий наиболее опасен, поскольку может протекать в скрытой форме и впоследствии вызывать серьезные нарушения поведенческих реакций.
Таким образом, согласно результатам ряда исследований и нашим данным применение дексмедетомидина при лечении больных в ОРИТ позволяет обеспечить целевой уровень седации, уменьшает потребность в опиатах, сокращает длительность ИВЛ и время пребывания в ОРИТ.
Подводя итоги, профессор А.А. Еременко отметил, что дексмедетомидин улучшает психоэмоциональный фон пациентов и облегчает уход за ними. Докладчик подчеркнул важность индивидуального подхода к седации и своевременного лечения делирия у больных, находящихся в ОРИТ, с учетом их специфических особенностей.
В начале выступления руководитель Центра анестезиологии и реанимации ЦКБ № 1, д.м.н., профессор Эдуард Михайлович НИКОЛАЕНКО рассказал о достаточно новом понятии в области анестезиологии и реаниматологии – процедурной седации.
Основная цель седации в ОРИТ – достижение контролируемого уровня медикаментозной депрессии сознания, при котором сохраняются жизненно важные функции и нормальное кровообращение.
В соответствии с классификацией Американской ассоциации анестезиологов седация подразделяется на минимальную, умеренную и глубокую. Минимальная седация (анксиолизис) – состояние, при котором пациент бодрствует, но познавательная функция и координация могут быть нарушены. Во время умеренной седации у больного происходит депрессия сознания, он реагирует на словесный или легкий тактильный стимул, способен к сотрудничеству. У пациента сохраняются адекватное спонтанное дыхание и функция сердечно-сосудистой системы, поэтому не требуется поддержки проходимости дыхательных путей. В состоянии глубокой седации пациент не способен легко пробуждаться, но реагирует на повторный или болезненный стимул. В такой ситуации может потребоваться поддержка проходимости дыхательных путей, не исключено нарушение спонтанного дыхания при сохранении функции сердечно-сосудистой системы.
По продолжительности различают быструю (дискретную), краткосрочную (менее 24 часов), среднюю (24–72 часа) и длительную (более 72 часов) седацию.
Определение Американского колледжа врачей неотложной медицины (American College of Emergency Physicians) характеризует процедурную седацию как технику введения седативных или разобщенных средств с анальгетиками или без них с целью вызвать состояние, позволяющее перенести неприятные процедуры. Процедурная седация и обезболивание направлены прежде всего на подавление сознания до уровня, позволяющего пациенту поддерживать оксигенацию крови и контроль за дыхательными функциями.
Проведение процедурной седации необходимо при таких манипуляциях, как гастроскопия, колоноскопия, интервенционная кардиология, трансуретральные вмешательства, трансректальная ультразвуковая биопсия, диагностическая гинекология, различные болезненные перевязки, особенно у ожоговых больных.
Задачей специалиста-анестезиолога является поддержание баланса между недостаточной и чрезмерной седацией. Для этого необходим ее мониторинг. В процессе оценки уровня седации используют различные шкалы, протоколы или результаты электрофизиологической оценки электрической активности мозга. Шкалы и протоколы позволяют оценивать и поддерживать целевой уровень седации. В настоящее время широко используется несколько эффективных шкал. Наиболее эффективными шкалами, с помощью которых можно оценить уровень седации, считаются шкала Ramsay, Riker-шкала седации/возбуждения (Sedation and agitation scale – SAS) и шкала RASS. Несмотря на ряд отличий, общим у этих шкал является определение глубины седации с помощью цифр или баллов. Таким образом, состояние пациентов, находящихся в ОРИТ, оценивают, учитывая все неблагоприятные последствия. По мнению профессора Э.М. Николаенко, для оценки состояния пациента целесообразно использовать одну шкалу седации в каждом конкретном ОРИТ.
Анализ данных литературы показывает, что для краткосрочной седации в большинстве случаев применяется препарат дексмедетомидин. Причем в США его начали использовать раньше, чем в Европе.
В отличие от пропофола и бензодиазепинов, оказывающих воздействие на кору головного мозга, агонисты центральных альфа-2-адренорецепторов в продолговатом мозге действуют через ретикулярную формацию. В анестезиологической практике агонисты альфа-2-адренорецепторов применяются давно. Как известно, эти препараты позволяют в значительной степени снижать дозы ингаляционных анестетиков. Агонисты альфа-2-адренорецепторов оказывают центральный симпатолитический эффект, вызывают седацию, анксиолизис и анальгезию, пролонгируют действие местных анестетиков и опиоидов, предотвращают гемодинамические реакции кровообращения на интубацию трахеи и операционную травму, могут быть эффективны в профилактике и лечении периоперационной ишемии миокарда. Доказано, что дексмедетомидин особенно показан больным с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
Среднее значение терминального периода полувыведения дексмедетомидина у пациентов в ОРИТ примерно 1,5 часа, а среднее значение равновесного объема распределения (Vss) около 93 литров. Среднее значение плазменного клиренса – 39 (± 9,9) л/ч. В диапазоне доз 0,2–1,4 мкг/кг/ч фармакокинетика дексмедетомидина линейная. Препарат не кумулируется при терапии длительностью до 14 дней. Связь с белками плазмы – 94%.
Докладчик обратил внимание собравшихся на одно важное свойство дексмедетомидина: у пациентов в ОРИТ при 24-часовой инфузии его фармакокинетика не меняется.
Начальная скорость инфузии препаратом Дексдор® (дексмедетомидин) (ООО «Орион Фарма») – 0,7 мкг/кг/ч. Впоследствии доза постепенно корректируется в пределах 0,2–1,4 мкг/кг/ч для достижения необходимой глубины седации в зависимости от реакции пациента. Для достижения рекомендуемой концентрации (4 мкг/мл)
Дексдор® разводят в 5%-ном растворе декстрозы, растворе Рингера, маннитоле или 0,9%-ном растворе натрия хлорида.
Седация наступает в течение 5–10 минут, пик наблюдается через час после начала инфузии дексмедетомидина. После коррекции скорости введения препарата необходимая глубина седации может не достигаться в течение часа. В этом случае не рекомендуется превышать максимальную дозу 1,4 мкг/кг/ч.
При процедурной седации для более быстрого наступления седативного эффекта больным вводят нагрузочную инфузию дексмедетомидина 0,5–1,0 мкг/кг массы тела в течение 10–20 минут. Несоблюдение правил введения препарата может вызвать серьезные осложнения, такие как угнетение функции сердечно-сосудистой системы, снижение артериального давления, брадикардия.
Профессор Э.М. Николаенко отметил, что данные литературы и собственный клинический опыт позволяют рекомендовать стартовую дозу препарата Дексдор® 1 мкг/кг в течение 10–15 минут.
Противопоказаниями к применению препарата Дексдор® являются:
Изучению эффективности дексмедетомидина для процедурной седации посвящено несколько исследований.
В двух двойных слепых рандомизированных клинических исследованиях изучали безопасность и эффективность седации дексмедетомидином при интубации трахеи в сознании по сравнению с плацебо. Больным вводили дексмедетомидин 1 мкг/кг/ч в течение десяти минут, инфузию 0,7 мкг/кг/ч. Седацию поддерживали на уровне 4 балла по шкале Ramsay. Если не удавалось достичь этого уровня, добавляли мидазолам. Основной конечной точкой было определение (в %) количества пациентов, которым потребуется добавление мидазолама для достижения седации. По сравнению с группой плацебо пациенты, получавшие седацию дексмедетомидином, незначительно нуждались в добавлении мидазолама. Результаты исследований подтвердили эффективность дексмедетомидина при интубации трахеи в сознании.
Таким образом, дексмедетомидин не вызывает депрессии дыхания и может использоваться для седации неинтубированных больных и пациентов, которым проводят масочную неинвазивную ИВЛ.
В заключение профессор Э.М. Николаенко отметил, что современный подход к седации подразумевает эффективность, безопасность и комфорт пациентов.
Селективный агонист альфа-2-адренорецепторов Дексдор® (дексмедетомидин), произведенный ООО «Орион Фарма», обладает седативным, обезболивающим и симпатолитическим эффектами и позволяет снизить потребность в опиоидах. Пациенты, получающие седацию препаратом Дексдор®, легко просыпаются и способны к взаимодействию с персоналом ОРИТ, поскольку седация по своим свойствам близка к естественному сну.
Дексмедетомидин легко проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает анальгетический эффект.
Результаты многочисленных клинических исследований показали, что внутривенное введение Дексдора обеспечивает эффективную седацию у пациентов на ИВЛ в ОРИТ и седацию во время краткосрочных инвазивных вмешательств. Применение дексмедетомидина при лечении делирия позволяет обеспечить целевой уровень седации, проведение адекватной и своевременной анальгезии, уменьшить длительность делирия и время пребывания в ОРИТ.
Что такое седация в реанимации
Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.
В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».
Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.
Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.
Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)
Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.
При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.
В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.
Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.
Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:
В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.
Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.
Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.
В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.