Что такое серповидно клеточная анемия
Серповидно-клеточная анемия
Заболевание впервые описал в 1910г. Herrick у темнокожего американского студента из Вест-Индии. В дальнейшем серповидно-клеточная анемия была описана другими учеными: Washburn (1911 г.), а также Cook, Meyer (1915 г.).
Наиболее распространена серповидно-клеточная анемия в Центральной Африке. Она часто встречается среди некоторых народов Индии, на острове Цейлон, в Турции, Иране, Ираке, Алжире, Тунисе, Кувейте, на острове Куба. В нашей стране гемоглобинопатия S была описана Л. Т. Джафаровой, В. Ю. Диковой в 1962 г. Заболевание встречается чаще всего в Азербайджане и Грузии.
Феномен серповидности является следствием пониженной растворимости гемоглобина, отдавшего кислород. Гемоглобин А, лишенный кислорода, растворим вдвое меньше, чем гемоглобин А, насыщенный кислородом. Растворимость гемоглобина S при отдаче кислорода уменьшается в 100 раз. Это приводит к образованию геля. При микроскопии выявляются кристаллы величиной 1,5 мкм, напоминающие по форме серповидные эритроциты, исчезающие после присоединения кислорода.
Симптомы Серповидно-клеточной анемии:
Гомозиготная форма гемоглобинопатии S
Клиническая картина гомозиготной формы гемоглобинопатии S складывается из умеренной нормохромной анемии и тромботических осложнений. Болезнь начинает проявляться лишь через несколько месяцев после рождения, так как фетальный гемоглобин не содержит патологической Р-цепи. Кроме того, высокий уровень фетального гемоглобина у маленьких детей после появления патологической цепи уменьшает серповидность из-за повышенного сродства к кислороду.
Наиболее характерными симптомами серповидно-клеточной анемии у маленьких детей являются поражение костно-суставной системы: резкая болезненность суставов, припухлость стоп, кистей, голеней. Эти изменения связаны с тромбозом сосудов, питающих кости. Часто наблюдаются асептические некрозы головок бедренной и плечевой костей. Тромбозы нередко обусловливают инфаркты легких.
Больные чаще высокого роста, худые, с искривленным позвоночником; они нередко имеют высокий башенный череп, измененные зубы, инфантилизм, иногда признаки евнухоидизма. Боли в животе могут имитировать различные заболевания брюшной полости. Частым осложнением серповидно-клеточной анемии становятся нарушения зрения, связанные с изменением сосудов сетчатки. Тромбозы сосудов приводят к развитию артериовенозных анастомозов; на сетчатке могут быть периферические сосудистые и фиброзные пролифераты с участками черной пигментации. Кровоизлияния в стекловидное тело и отслоение сетчатки нередко приводят к слепоте.
На голенях встречаются язвы, особенно часто у больных серповидно-клеточной анемией на Ямайке.
Тромбозы крупных сосудов приводят к инфарктам в почках, в легких; нередки тромбозы сосудов мозга.
Селезенка у маленьких детей большая, однако в дальнейшем она уменьшается, и после 5 лет увеличение селезенки бывает редко. Это связано с «аутоспленэктомией» в результате фиброза селезенки, часто поражаемой инфарктами. Печень при серповидно-клеточной анемии также увеличена.
Гетерозиготная форма гемоглобинопатии S (серповидно-клеточная анемия)
Больные никогда не знают о своей болезни; содержание гемоглобина и самочувствие у них нормальные. Единственным симптомом у некоторых больных является гематурия, связанная с мелкими инфарктами сосудов почек. Содержание патологического гемоглобина в эритроцитах больных гетерозиготной формой гемоглобинопатии невелико, и клинические проявления болезни наблюдаются лишь в период гипоксии: в случае тяжелой пневмонии, во время анестезии. Описаны тромбозы при больших нагрузках в горах, тромботические осложнения при подводном плавании.
Сочетание гетерозиготной формы серповидно-клеточной анемии с бета-талассемией встречается часто. Болезнь протекает значительно мягче, чем гомозиготная Р-талассемия и гомозиготная форма серповидно-клеточной анемии. Для сочетания Р-талассемии с гемоглобинопатией S характерны значительное увеличение селезенки, выраженная гипохромия и мишеневидность эритроцитов. Тромботические осложнения бывают, но значительно реже, чем при серповидно-клеточной анемии. При данной форме заболевания отмечаются боли в суставах, сильные приступы болей в животе.
Дети, страдающие заболеванием, отстают от сверстников в физическом развитии. В эритроцитах обнаруживается значительное повышение уровня фетального гемоглобина. При бета-талассемии, кроме HbS, A2 и фетального гемоглобина, выявляется гемоглобин А.
Диагностика Серповидно-клеточной анемии:
Анемия в большинстве случаев сравнительно небольшая, содержание гемоглобина не падает ниже 60-80 г/л. Цветовой показатель не выше единицы.
В крови выявляются серповидно-клеточные эритроциты, повышается содержание ретикулоцитов, а также количество эритрокариоцитов костного мозга, увеличивается содержание непрямого билирубина. СОЭ при серповидно-клеточной анемии обычно находится в пределах нормы, так как серповидные эритроциты оседают медленнее, чем нормальные.
Иногда в период обострения суставного или легочного процесса у детей развиваются тяжелые гемолитические кризы с появлением черной мочи, резким падением уровня гемоглобина, повышением температуры. В разгар инфекций или после них иногда развиваются так называемые апластические кризы с костномозговым разрушением эритрокариоцитов и изредка других форменных элементов. Как правило, исчезают ретикулоциты, снижается количество тромбоцитов, нейтрофилов. Апластические кризы при серповидно-клеточной анемии нередко наступают сразу у нескольких членов семьи, пораженных данным заболеванием. Если наступает ремиссия, то такие кризы больше
никогда не повторяются. Часто при серповидно-клеточной анемии, так же как и при микросфероцитозе, выявляется инфицирование парвовирусом.
Кроме апластических и гемолитических кризов, при серповидно-клеточной анемии описываются секвестрационные кризы, при которых значительная часть эритроцитов временно депонируется во внутренних органах, не разрушаясь. Это нередко приводит к тяжелому коллапсу.
Течение заболевания
Большинство больных серповидно-клеточной анемией погибают в раннем детстве; некоторые из них доживают до зрелого возраста. Беременность ухудшает состояние таких больных. Материнская смертность при серповидно-клеточной аплазии составляет 6%. Очень высока смертность плода.
Лечение Серповидно-клеточной анемии:
Прогноз при серповидно-клеточной анемии у большинства больных хороший; при серповидно-клеточной анемии большая часть больных умирает в детстве; прогноз лучше при сочетании серповидно-клеточной аномалии с талассемией.
серповидности уменьшается при снижении концентрации гемоглобина в эритроцитах. Рекомендуется прием достаточного количества жидкости внутрь, при кризовом состоянии необходимо введение разведенного в 2 раза изотонического раствора хлорида натрия.
Иногда при серповидно-клеточной анемии проводят заменные трансфузии эритроцитов.
Лечения гетерозиготного состояния по гемоглобину S в большинстве случаев не требуется. Однако при кризах, возникающих у таких больных, лечение проводится по тем же принципам, что и лечение серповидно-клеточной анемии.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Серповидно-клеточная анемия:
Серповидно-клеточная анемия
Серповидно-клеточная анемия весьма распространена в регионах мира, эндемичных по малярии, причем больные серповидно-клеточной анемией обладают повышенной (хотя и не абсолютной) врожденной устойчивостью к заражению различными штаммами малярийного плазмодия. Серповидные эритроциты этих больных также не поддаются заражению малярийным плазмодием в пробирке.
Что провоцирует / Причины Серповидно-клеточной анемии:
Серповидно-клеточная анемия наследуется по аутосомно-рецессивному типу. У больных, гетерозиготных по гену серповидно-клеточной анемии, наряду с серповидными эритроцитами, несущими гемоглобин S, в крови наличествуют и нормальные, несущие гемоглобин А. При этом болезнь менее выражена клинически, протекает легче, а иногда вообще не вызывает симптомов, и серповидные эритроциты выявляются случайно при лабораторном исследовании крови. У гомозигот по гену серповидно-клеточной анемии в крови имеются только серповидные эритроциты, несущие гемоглобин S, и болезнь протекает тяжело.
Если оба родителя несут ген серповидно-клеточной анемии, то у их детей с 25% вероятностью может быть серповидно-клеточная анемия и существует 50% вероятность унаследовать только предрасположенность к ней. Если ген серповидно-клеточной анемии есть только у одного родителя, нет абсолютно никакого риска, что у ребенка будет серповидно-клеточная анемия, хотя есть 50% шанс, что ребенок унаследует один ген серповидно-клеточной анемии.
Патогенез (что происходит?) во время Серповидно-клеточной анемии:
Симптомы Серповидно-клеточной анемии:
В первоначальном периоде болезни поражается преимущественно костномозговая система: появляется припухлость, а также боль за счет тромбоза сосудов, питающих сустав и кость. Возможен асептический некроз головки бедренной кости с присоединением в дальнейшем инфекции и остеомиелита. Гемолитические кризы развиваются обычно после перенесенных инфекций, имеют регенераторный либо гипорегенераторный характер и являются основной причиной смерти этих больных. В редких случаях наблюдается секвестрационный криз за счет депонирования крови в селезенке и печени, который выражается болевым абдоминальным синдромом за счет быстрого увеличения этих органов и сопровождается коллапсом; при этом гемолиз может отсутствовать, встречается легочный инфаркты в связи с нарушением микроциркуляции на уровне легочных сосудов.
Гетерозиготные больные чувствуют себя практически здоровыми; анемию и морфологические изменения эритроцитов обнаруживают у них только в условиях гипоксии (подъем в горы, тяжелая физическая нагрузка, полет на самолетах и т.п.). Однако гемолитический криз и у них может закончиться летально.
Таким образом, клиника серповидно-клеточной анемии характеризуется полисимптомностью: желтушностью кожных покровов, гипоксическим синдромом, гепатоспленомегалией, деформацией скелета, повторным тромбозом органов; из гематологических симптомов: анемией регенераторного характера, серповидностью эритроцитов, выявляемой при специальных пробах, гипербилирубинемией за счет свободной фракции. Принадлежность человека к определенной этнической группе дает основание заподозрить это заболевание и начать целенаправленное обследование для подтверждения или исключения этой анемии.
Серповидно-клеточный криз включает следующее; тромботический криз (вазоокклюзивно-инфарцирующий); гемолитический криз, характеризующийся резким усилением гемолиза и сопровождающийся катастрофическим падением гематокрита при одновременном развитии желтухи; апластический криз, часто провоцируемый интеркуррентной инфекцией, вызывающей угнетение костного мозга или дефицит фолиевой кислоты при жизнеугрожающем снижении гематокрита и количества ретикулоцитов в периферической крови; секвестрационный криз (необычный признак серповидно-клеточной анемии у детей), клинически проявляющийся внезапным болезненным увеличением печени и селезенки при сопутствующей панцитопении.
Основой терапии при вазоокклюзивном кризе остаются обезболивание, регидратация, коррекция ацидоза и лечение инфекции. Возможно дополнительное введение кислорода, однако оно незначительно влияет на напряжение кислорода в стагнированном микроциркуляторном русле. Переливание эритроцитарной массы резервируется для больных со значительной анемией (гематокрит менее 17-18 %), так как свободная трансфузия при гематокрите более 30 % может повысить вязкость крови и усилить агрегацию эритроцитов с увеличением окклюзии микроциркуляторного русла. Показано постоянное дополнительное введение фолиевой кислоты с учетом усиленной продукции эритроцитов при укорочении срока их жизни. Клиническая целесообразность препаратов, подавляющих образование серповидно-клеточных эритроцитов (мочевина, цианат натрия), не доказана.
Диагностика Серповидно-клеточной анемии:
В основе диагностики серповидно-клеточной анемии лежит анализ физических свойств гемоглобина. Первым и самым старым методом такого анализа является исследование т.н. «влажного мазка». При смачивании мазка крови метабисульфитом натрия эритроциты отдают кислород и под микроскопом можно увидеть характерное изменение их формы. Для большей точности через 24 часа исследование повторяют. Другой, более распространенный метод основан на выявлении гемоглобина серповидных клеток по его сниженной растворимости в некоторых буферных растворах, что определяют по мутности раствора, содержащего такой гемоглобин. Широкое использование этого метода связано с возможностью быстрого получения результатов (уже через 10–15 минут).
К сожалению, указанные методы не позволяют отличить гетерозиготное состояние от гомозиготного. В настоящее время это можно сделать только с помощью электрофореза гемоглобина, т.е. анализа его подвижности в электрическом поле. Без такого анализа невозможны ни точная диагностика, ни надежное консультирование, но для массовых обследований он слишком дорог и занимает много времени.
Лечение Серповидно-клеточной анемии:
На сегодняшний день серповидно-клеточная анемия – неизлечимая болезнь. Однако ее выявление крайне важно для правильного лечения других заболеваний у данных больных, а также для оказания им адекватной хирургической и акушерской помощи. Правильное ведение больных с хронической серповидно-клеточной анемией способствует предотвращению тяжелых обострений (кризов) и продлению жизни.
В ряде случаев развитие тяжелого криза удается предотвратить быстрым введением антибиотиков на ранних его стадиях (для купирования инфекции) и вливанием жидкости (гидратацией). Для лечения развившегося криза обычно используют кислород, обезболивающие средства, внутривенное введение жидкости и антибиотиков. Иногда приходится прибегать к переливанию эритроцитарной массы, а также применять многие другие средства, например противосудорожные препараты, для купирования отдельных симптомов.
Профилактика Серповидно-клеточной анемии:
Серповидно-клеточную анемию нельзя предупредить. Однако супружеским парам с признаком серповидно-клеточности целесообразно обратиться за генетической консультацией.
Как можно уменьшить воздействие серповидно-клеточной анемии?
Воздействие серповидно-клеточной анемии можно эффективно уменьшить посредством установления стратегического баланса между программами ведения и профилактики болезней.
Серповидноклеточная анемия неизлечима, но ее воздействие можно облегчить с помощью следующих мер:
• Большого потребления жидкостей
• Здорового питания
• Добавок фолиевой кислоты
• Медикаментозного лечения боли
• Лечения инфекций с помощью антибиотиков
Самая экономически эффективная стратегия снижения бремени серповидно-клеточной анемии состоит в дополнении лечения болезни профилактическими мерами. Недорогостоящие и надежные анализы крови могут выявить супружеские пары, подвергающиеся риску иметь пораженных этим заболеванием детей. Такой генетический скрининг является особенно уместным перед заключением брака или решением завести ребенка и дает возможность супругам обсудить вопросы, связанные со здоровьем их семьи. Последующее генетическое консультирование информирует носителей характерных генов о рисках, которые могут быть переданы их детям, и о необходимом лечении, если ребенок будет поражен серповидно-клеточной анемией. Дородовый скрининг на генетические заболевания поднимает конкретные этические, юридические и социальные вопросы, которые требуют надлежащего рассмотрения.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Серповидно-клеточная анемия:
Серповидно-клеточная анемия ( S-гемоглобинопатия )
Серповидно-клеточная анемия – наследственная гемоглобинопатия, обусловленная синтезом аномального гемоглобина S, изменением формы и свойств эритроцитов крови. Серповидно-клеточная анемия проявляется гемолитическими, апластическими, секвестрационными кризами, тромбозами сосудов, костно-суставными болями и припухлостью конечностей, изменениями скелета, сплено- и гепатомегалией. Диагноз подтверждается по данным исследования периферической крови и пунктата костного мозга. Лечение серповидно-клеточной анемии является симптоматическим, направленным на предупреждение и купирование кризов; может быть показано переливание эритроцитов, прием антикоагулянтов, проведение спленэктомии.
Общие сведения
Серповидно-клеточная анемия (S-гемоглобинопатия) – разновидность наследственной гемолитической анемии, характеризующаяся нарушением структуры гемоглобина и присутствием в крови эритроцитов серповидной формы. Заболеваемость серповидно-клеточной анемией распространена, главным образом, в странах Африки, Ближнего и Среднего Востока, Средиземноморского бассейна, Индии. Здесь частота носительства гемоглобина S среди коренного населения может достигать 40%. Любопытно, что больные серповидно-клеточной анемией имеют повышенную врожденную устойчивость к заражению малярией, поскольку малярийный плазмодий не может проникнуть в эритроциты серповидной формы.
Причины
В основе серповидно-клеточной анемии лежит генная мутация, обусловливающая синтез аномального гемоглобина S (HbS). Дефект структуры гемоглобина характеризуется заменой глутаминовой кислоты валином в ß-полипептидной цепи. Образующийся при этом гемоглобин S после потери присоединенного кислорода приобретает консистенцию высокополимерного геля и становится в 100 раз менее растворимым, чем нормальный гемоглобин А. В результате этого эритроциты, несущие деоксигемоглобин S, деформируются и приобретают характерную полулунную (серповидную) форму. Измененные эритроциты становятся ригидными, малопластичными, могут закупоривать капилляры, вызывая ишемию тканей, легко подвергаются аутогемолизу.
Наследование серповидно-клеточной анемии происходит по аутосомно-рецессивному типу. При этом, гетерозиготы наследуют дефектный ген серповидно-клеточной анемии от одного из родителей, поэтому, наряду с измененными эритроцитами и HbS, имеют в крови и нормальные эритроциты с HbА. У гетерозиготных носителей гена серповидно-клеточной анемии признаки заболевания возникают лишь в определенных условиях. Гомозиготы наследуют по одному дефектному гену от матери и от отца, поэтому в их крови присутствуют только серповидные эритроциты с гемоглобином S; заболевание развивается рано и протекает тяжело.
Симптомы серповидно-клеточной анемии
Гомозиготная серповидно-клеточная анемия обычно проявляется у детей к 4-5 месяцу жизни, когда увеличивается количество HbS, а процентное содержание серповидных эритроцитов достигает 90%. В таких случаях раннее возникновение гемолитической анемии у ребенка обуславливает задержку физического и умственного развития. Характерны нарушения развития скелета: башенный череп, утолщение лобных швов черепа в виде гребня, кифоз грудного или лордоз поясничного отдела позвоночника.
В условиях интеркуррентной инфекции, стрессовых факторов, обезвоживания, гипоксии, беременности и пр. у больных данным видом наследственной анемии могут развиваться серповидно-клеточные кризы: гемолитический, апластический, сосудисто-окклюзионный, секвестрационный и др.
При развитии гемолитического криза состояние больного резко ухудшается: возникает фебрильная лихорадка, в крови повышается непрямой билирубин, усиливается желтушность и бледность кожных покровов, появляется гематурия. Стремительный распад эритроцитов может привести к анемической коме. Апластические кризы при серповидно-клеточной анемии характеризуются угнетением эритроидного ростка костного мозга, ретикулоцитопенией, снижением гемоглобина.
Следствием депонированием крови в селезенке и печени служат секвестрационные кризы. Они сопровождаются гепато- и спленомегалией, сильными болями в животе, резкой артериальной гипотонией. Сосудисто-окклюзионные кризы протекают с развитием тромбоза сосудов почек, ишемии миокарда, инфаркта селезенки и легких, ишемического приапизма, окклюзии вен сетчатки, тромбоза мезентериальных сосудов и др.
Гетерозиготные носители гена серповидно-клеточной анемии в обычных условиях ощущают себя практически здоровыми. Морфологически измененные эритроциты и анемия у них возникают только в ситуациях, связанных с гипоксией (при тяжелой физической нагрузке, авиаперелетах, восхождении в горы и др.). Вместе с тем, остро развившийся гемолитический криз при гетерозиготной форме серповидно-клеточной анемии может иметь летальный исход.
Осложнения
Хроническое течение серповидно-клеточной анемии с повторными кризами приводит к развитию целого ряда необратимых изменений, нередко становящихся причиной гибели больных. Примерно у трети больных отмечается аутоспленэктомия – сморщивание и уменьшение размеров селезенки, вызванное замещением функциональной ткани рубцовой. Это сопровождается изменением иммунного статуса больных серповидно-клеточной анемией, более частым возникновением инфекций (пневмонии, менингита, сепсиса и др.).
Длительный гемолиз, сопровождаемый избыточным образованием билирубина, приводит к развитию холецистита и желчнокаменной болезни. У больных серповидно-клеточной анемией часто возникают асептические некрозы костей, остеомиелит, язвы голеней.
Диагностика
Диагноз серповидно-клеточной анемии выставляется гематологом на основании характерных клинических симптомов, гематологических изменений, семейно-генетического исследования. Факт наследования ребенком серповидно-клеточной анемии может быть подтвержден еще на этапе беременности с помощью биопсии ворсин хориона или амниоцентеза.
В периферической крови отмечается нормохромная анемия (1-2х1012/л), снижение гемоглобина (50-80 г/л), ретикулоцитоз (до 30%). В мазке крови обнаруживаются серповидно измененные эритроциты, клетки с тельцами Жолли и кольцами Кабо. Электрофорез гемоглобина позволяет определить форму серповидно-клеточной анемии – гомо- или гетерозиготную. Изменение биохимических проб крови включает гипербилирубинемию, увеличение содержания сывороточного железа. При исследовании пунктата костного мозга выявляется расширение эритробластического ростка кроветворения.
Дифференциальная диагностика направлена на исключение других гемолитических анемий, вирусного гепатита А, рахита, ревматоидного артрита, туберкулеза костей и суставов, остеомиелита и др.
Лечение серповидно–клеточной анемии
Серповидно-клеточная анемия относится к категории неизлечимых болезней крови. Таким пациентам требуется пожизненное наблюдение гематолога, проведение мероприятий, направленных на предупреждение кризов, а при их развитии – проведение симптоматической терапии.
В период развития серповидно-клеточного криза требуется госпитализация. С целью быстрого купирования острого состояния назначается кислородотерапия, инфузионная дегидратация, введение антибиотиков, обезболивающих средств, антикоагулянтов и дезагрегантов, фолиевой кислоты. При тяжелом течении обострений показано переливание эритроцитарной массы. Проведение спленэктомии не способно повлиять на течение серповидно-клеточной анемии, однако может на время уменьшить проявления заболевания.
Прогноз и профилактика
Прогноз гомозиготной формы серповидно-клеточной анемии неблагоприятный; большая часть пациентов погибает в первое десятилетие жизни от инфекционных или тромбоокклюзионных осложнений. Течение гетерозиготных форм патологии гораздо более обнадеживающее.
Для предупреждения быстро прогрессирующего течения серповидно-клеточной анемии следует избегать провоцирующих условий (обезвоживания, инфекций, перенапряжения и стрессов, экстремальных температур, гипоксии и пр.). Детям, страдающим данной формой гемолитической анемии, в обязательном порядке показана вакцинация против пневмококковой и менингококковой инфекции. При наличии в семье больных серповидно-клеточной анемией необходима медико-генетическая консультация для оценки риска развития заболевания у потомства.
Серповидно-клеточная анемия
(болезнь Hb S)
, MD, PhD, Johns Hopkins University School of Medicine
Гемоглобинопатии – это генетические нарушения, поражающие молекулу гемоглобина. Гемоглобин S был первым выявленным аномальным гемоглобином. У гомозигот (приблизительно 0,3% представителей негроидной расы в Соединенных Штатах) развивается серповидноклеточная анемия; у гетерозигот (8–13% представителей негроидной расы) обычно признаки анемии отсутствуют, но у них, тем не менее, увеличен риск других осложнений.
Патофизиология серповидноклеточной анемии
Некоторые гемоглобинопатии приводят к анемиям, которые тяжело протекают у пациентов, являющихся гомозизотными, и сравнительно легко – у гетерозиготных пациентов. Некоторые пациенты являются сложными гетерозиготами по 2-м различным гемоглобинопатиям и имеют анемию различной степени тяжести.
Различные гемоглобины, отличающиеся по электрофоретической подвижности, именуются в алфавитном порядке по мере их открытия (например, А, В, С), Хотя первый аномальный гемоглобин, гемоглобин серповидных клеток, назван гемоглобином S. Структурно различающиеся гемоглобины с одинаковой электрофоретической подвижностью именуют по названию города, в котором они были открыты (гемоглобин S Мемфис, гемоглобин С Гарлем). При стандартном описании состава гемоглобинов пациента сначала располагаются гемоглобины с более высокой концентрацией (например, AS при фенотипическом признаке серповидной клетки).
В гемоглобине S валин заменен на глутаминовую кислоту в 6-м положении бета-цепи. Насыщенный кислородом Hb S значительно менее растворим, чем насыщенный кислородом гемоглобин A; он образует полутвердый гель, который вызывает деформацию эритроцитов (ККК) в форме серпа на участках с низким PO2. Деформированные, неэластичные эритроциты приклеиваются к сосудистому эндотелию и закупоривают мелкие артериолы и капилляры, что приводит к инфарктам. Сосудистая окклюзия также вызывает повреждение эндотелия, что приводит к воспалению и может привести к тромбозам. Поскольку серповидные эритроциты характеризуются сниженной осмотической резистентностью, их механическая травматизация в кровотоке сопровождается гемолизом (см. Обзор гемолитической анемии [Overview of Hemolytic Anemia] Обзор гемолитической анемии (Overview of Hemolytic Anemia) По окончании срока нормальной продолжительности жизни (около 120 дней) эритроциты удаляются из кровотока. При наличии гемолиза деструкция происходит преждевременно, что обусловливает укорочение. Прочитайте дополнительные сведения 
). Хроническая компенсаторная гиперактивность костного мозга вызывает деформации костей.
Обострения
Периодически возникают обострения (кризы), часто без явной причины. В некоторых случаях, криз может быть спровоцирован:
Вазоокклюзионный криз (болезненный криз) является наиболее распространенным типом; к его причинам относятся ишемия, гипоксия тканей и инфаркт, как правило, костей, но также и селезенки, легких или почек.
Апластический криз возникает в тех случаях, когда в связи с острой инфекцией, вызванной парвовирусом человека, замедляется эритропоэз в костном мозге; это сопровождается острой эритробластопенией.
Секвестрационный криз как правило, возникает у детей, у которых селезенка еще не стала фиброзной из-за повторного инфаркта селезенки. Острое разрушение серповидных клеток в селезенке усугубляет анемический синдром.
Секвестрация в печени может возникать у детей или взрослых, вызывая боль в правом верхнем квадранте. Может быстро развиться гепотомегалия.
Осложнения
Хроническое повреждение селезенки может привести к аутоинфаркту и повышает восприимчивость к инфекции, особенно к пневмококковой инфекции и Salmonella (включая Salmonella osteomyelitis). Эти инфекции особенно распространены в раннем детском возрасте и могут приводить к смерти.
Гетерозиготы
Симптомы и признаки серповидноклеточной анемии
Большая часть симптомов встречается только у гомозиготных пациентов и является результатом
Окклюзией сосудов, приводящей к ишемии и инфарктам тканей
Анемия, как правило, имеет тяжелое течение, однако отличается вариабельностью и обычно компенсируется; часто наблюдаются умеренная желтуха Желтуха Желтуха – это окрашивание кожи и слизистых в желтый цвет, вызванное гипербилирубинемией. Желтуха становится видимой при повышении билирубина примерно от 2 до 3 мг/дл (34–51 мкмоль/л). (См. также. Прочитайте дополнительные сведения 
и бледность.
При болевом вазо-окклюзионном кризе наблюдаются сильные боли в длинных трубчатых костях, кистях и стопах, спине и суставах. Боль в области тазобедренного сустава может быть обусловлена асептическим некрозом головки бедренной кости. Может развиться сильная боль в животе, с рвотой или без нее, обычно сопровождаясь болями в спине и суставах.
Острый грудной синдром характеризуется внезапным появлением лихорадки, боли в груди, легочной инфильтрации. Это может приводить к развитию бактериальной пневмонии. Быстро развивается гипоксемия, которая сопровождается одышкой.
Диагностика серповидно-клеточной анемии
Исследование структуры ДНК (пренатальная диагностика)
Мазок периферической крови
Проба на растворимость
Электрофорез гемоглобина (или тонкослойная изоэлектрическая фокусировка)
Тип применяемого метода зависит от возраста пациента. Исследование структуры ДНК может использоваться для пренатальной диагностики или генотипического подтверждения наличия серповидноклеточной анемии. В большинстве штатов США проводится скрининг новорожденных, который включает в себя электрофорез гемоглобина. К скрининговым и диагностическим методам у детей и взрослых относятся исследование мазка периферической крови, проба на растворимость гемоглобина и электрофорез гемоглобина.
Пренатальный скрининг
Чувствительность пренатальной диагностики в значительной мере увеличилась после внедрения технологии ПЦР (полимеразной цепной реакции). Ее применение рекомендуется в семьях с риском развития серповидноклеточной анемии (пары с наличием данного типа анемии в медицинском или наследственном анамнезе либо принадлежащие к определенным этническим группам). Забор образцов ДНК производится из образцов ворсинов хориона Биопсия ворсин хориона Генетическая оценка является частью рутинного пренатального наблюдения, в идеале выполняется до зачатия. Объем исследований, включенных в генетическую оценку, зависит от того, как женщина оценивает. Прочитайте дополнительные сведения 
на 10–12 неделях гестации. На 14–16 неделе также проводится исследование амниотической жидкости. Важным этапом пренатальной диагностики является генетическое консультирование.
Неонатальный скрининг
В настоящее время тестирование на наличие данного заболевания рекомендовано повсеместно, часто оно включается в спектр неонатальных скрининговых тестов. Чтобы провести разграничение между гемоглобинами F, S, A и С, рекомендуется выполнить электрофорез гемоглобина с использованием ацетата целлюлозы или лимоннокислого агара, тонкослойную изоэлектрическую фокусировку или фракционирование гемоглобина с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). Для подтверждения диагноза может потребоваться повторное исследование в возрасте 3–6 месяцев. Исследование растворимости Hb S в первые месяцы жизни невозможно.
Скрининг и диагностика у детей и взрослых
У пациентов с наличием случаев серповидноклеточной анемии в наследственном анамнезе или клинических признаков заболевания необходимо проведение скринингового исследования, которое включает мазок периферической крови, тест на растворимость гемоглобина (Hb), электрофорез гемоглобина.
Гомозиготное состояние можно отдифференцировать с помощью электрофореза, при этом выявляется только Hb S в сочетании с различным количеством Hb F. Гетерозиготы характеризуются преобладанием Hb А над Hb S при выполнении электрофореза. Hb S можно обнаружить среди других форм гемоглобина по его электрофоретическому спектру, который свидетельствует о патогномоничной морфологии эритроцитов.
Исследование костного мозга для диагностики не используется. Если оно выполняется для дифференциальной диагностики с другими типами анемий, выявляется гиперплазия с преобладанием нормобластов; при кризах или тяжелых инфекциях может определяться апластическое состояние костного мозга. Если для исключения других заболеваний (к примеру, ювенильного ревматоидного артрита, вызывающего боли в кистях и стопах) выполняется измерение скорости оседания эритроцитов, наблюдается низкое значение данного показателя.
Случайной находкой при рентгенографии может быть расширение диплоических пространств костей черепа и лучеобразное расположение диплоических трабекул. В длинных трубчатых костях наблюдается истончение кортикального слоя, неравномерная плотность, формирование новой костной ткани внутри костномозгового канала.
Гематурия неясного генеза, даже при отсутствии подозрения на серповидноклеточную анемию, является показанием для диагностического поиска признаков данного заболевания.
Диагностика обострений
Если у пациента с установленным диагнозом серповидноклеточной анемии наблюдается обострение заболевания, которое сопровождается болью, лихорадкой или другими признаками инфекции, необходимо подозревать апластический криз, для диагностики данного состояния требуется выполнение общего анализа крови с подсчетом количества ретикулоцитов. Количество ретикулоцитов 1% свидетельствует о наличии апластического криза, особенно при падении уровня гемоглобина ниже обычного для данного пациента значения. При болевых кризах без апластического состояния наблюдается повышенное количество лейкоцитов, часто со сдвигом формулы влево, особенно на фоне бактериальной инфекции. Количество тромбоцитов обычно увеличивается, но также может уменьшаться при остром грудном синдроме. При измерении уровня сывороточного билирубина, как правило, также наблюдается его повышение (2–4 мг/дл [34–68 мкмоль/л]), в моче может содержаться уробилиноген.
Острый торакальный синдром необходимо подозревать у пациентов с лихорадкой и признаками инфекции; в данных случаях выполняются культуральное исследование, рентгенография органов грудной клетки и другие соответствующие диагностические тесты.
Прогноз при серповидно-клеточной анемии
Продолжительность жизни гомозиготных пациентов стабильно превышает > 50 лет. Распространенными причинами смерти являются острый торакальный синдром, интеркуррентные инфекции, легочная тромбоэмболия, инфаркты жизненно важных органов и хроническое заболевание почек.
Лечение серповидно-клеточной анемии
Антибиотики широкого спектра (при наличии инфекции)
Анальгетики и внутривенная регидратация (при вазоокклюзионном болевом кризе)
В некоторых случаях применяются гемотрансфузии
Иммунизация, препараты фолиевой кислоты, гидроксимочевина (на фоне относительного здоровья)
Лечение включает в себя регулярные общеукрепляющие мероприятия, а также специфическую поддерживающую терапию осложнений при их возникновении. Лечение носит симптоматический характер. В настоящее время не существует эффективных препаратов для лечения серповидноклеточной анемии in vivo. Спленэктомия также неэффективна.
К показаниям для госпитализации относятся тяжелые инфекции (в т.ч. системные), апластические кризы, острый торакальный синдром, часто инфарктоподобная боль или необходимость гемотрансфузии. Наличие лихорадки не является показанием для госпитализации. Тем не менее у пациентов с острым заболеванием и повышением температуры тела > 38 ° С необходимо выполнить культуральное исследование с забором образцов из нескольких источников и назначить внутривенную антибиотикотерапию.
Антибиотики
При подозрении на наличие тяжелой бактериальной инфекции или острого торакального синдрома требуется немедленное назначение антибиотиков широкого спектра.
Анальгетики
Внутривенная регидратация
Хотя дегидратация может провоцировать возникновение криза преципитации, остается неясным, может ли усиленная регидратация быть эффективным средством помощи при кризе. Тем не менее поддержание нормального внутрисосудистого объема является основным направлением терапии.
Гемотрансфузия
Гемотрансфузии выполняются в различных клинических ситуациях, хотя их эффективность не доказана. Тем не менее длительная трансфузионная терапия показана для профилактики рецидивов тромбоза сосудов головного мозга, особенно у детей при попытке поддерживать уровень гемоглобина S менее 30%.
При острых состояниях специфические показания к переливанию крови включают:
Острую секвестрацию селезенки
Сердечно-легочную симптоматику (например, сердечную недостаточность с высокой фракцией выброса, гипоксемия с PO2 65 мм.рт.ст.)
Угрожающие жизни состояния, когда из-за коррекции доставки кислорода может улучшиться состояние пациента (например, сепсис, тяжелая инфекция, острый грудной синдром, инсульт, острая органная ишемия)
Гемотрансфузии неэффективны при неосложненном болевом кризе.
Обычное переливание может проводиться, когда целью является коррекция анемии, например, во время апластического криза или секвестрации селезенки или печени. С целью снижения процента Hb S и предотвращения ишемии, обменное переливание крови проводится при таких серьезных острых событиях, как острый торакальный синдром или инсульт. Это можно выполнить с помощью современного аферезного оборудования. При изначально низком уровне гемоглобина ( 7 г/дл [ 70 гр/л]) процедура не может быть начата без предшествующего переливания эритроцитарной массы. Для частичного обменного переливания характерна минимизация таких процессов, как накопление железа в организме и повышение вязкости крови.
Радикальное лечение
В настоящее время проводятся клинические испытания генной терапии или методов генной инженерии, которые снижают количество HbS. Эта область быстро развивается, и, ожидается, что в ближайшем будущем возрастет частота использования стволовых клеток для лечения серповидноклеточной анемии.
Общеукрепляющее лечение
При долгосрочном лечении применяются следующие мероприятия, которые обеспечивают снижение смертности, особенно в детском возрасте
Вакцины против пневмококков, Haemophilus influenzae, гриппа (инактивированная, но не живая) и менингококка
Ранняя диагностика и лечение тяжелых бактериальных инфекций
Профилактическая антибиотикотерапия, которая включает в себя длительный профилактический прием пероральных пенициллинов в возрасте от 4 месяцев до 6 лет
Прием гидроксимочевины и препаратов фолиевой кислоты
Обычно рекомендуется прием перорально фолиевой кислоты в дозе 1 мг 1 раз/день.
Гидроксимочевина повышает уровень Hb F и, таким образом, снижает количество серповидных эритроцитов, частоту болевых кризов (на 50%) и острого торакального синдрома, а также потребность в гемотрансфузиях. Она показана пациентам с рецидивирующими болевыми кризами или другими осложнениями. Доза гидроксимочевины может варьировать и регулируется в зависимости от показателей анализа крови и наличия неблагоприятных эффектов. Прием гидроксимочевины вызывает нейтропению и тромбоцитопению. Она также является тератогенным препаратом, поэтому не должна назначаться женщинам детородного возраста.
В последнее время для лечения серповидноклеточной анемии стали доступны три препарата. Как L-глютамин, так и кризанлизумаб нацелены на вазоокклюзию и, как было установлено в контролируемых рандомизированных исследованиях, уменьшают болевые кризы. Действие вокселотора заключается в стабилизации оксигенированного гемоглобина, также было показано, что он повышает уровни гемоглобина. Хотя эти препараты в настоящее время включены в схемы лечения пациентов с серповидно-клеточной анемией, данные об их эффективности остаются ограниченными.
Ключевые моменты серповидноклеточной анемии
У пациентов, гомозиготных по гемоглобину S, присутствует аномальная бета-цепь, что приводит к легкоповреждаемым, относительно неэластичным эритроцитам, которые могут закупорить капилляры, вызывая инфаркт тканей, и склонны к гемолизу, вызывая анемию.
У пациентов присутствуют различные острые обострения, включая болезненный кризис, секвестрационный кризис, апластический кризис и острый грудной синдром.
Долгосрочные последствия включают легочную гипертензию, хроническое заболевание почек, инсульт, асептический некроз, а также повышенный риск развития инфекции.
Диагностика с использованием электрофореза гемоглобина.
При острых кризисах, дают опиоидные анальгетики для снятия боли, проверяют на предмет ухудшения анемии (предполагающее апластический или секвестрационный кризис) и наличие признаков острого грудного синдрома или инфекции, восстанавливают нормальный внутрисосудистый объем с помощью 0,9% физиологического раствора, а затем дают поддерживающую терапию жидкостями.
Инфекции предотвращаяют с помощью вакцинации и профилактического назначения антибиотиков; болезненные кризисы и риск развития острого грудного синдрома предотвращают введением гидроксимочевины.
Дополнительная информация о серповидноклеточной болезни
Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Sickle Cell Disease Association of America: provides comprehensive patient education and support, including peer mentoring, to patients with sickle cell disease