Что такое симптом ниши
«Ниши» рубца на матке после кесарева сечения: диагностика, лечение и исходы
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
В настоящее время частота кесарева сечения (КС) остается на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению, а значит, акушер-гинеколог все чаще будет встречать в своей повседневной практике пациенток с несостоятельным рубцом на матке. Согласно последним данным, распространенность «ниш» составляет около 60% среди пациенток, перенесших одно КС, и достигает 100% после трех КС. Объективная оценка состояния рубца на матке после КС представляет значительный интерес еще на этапе прегравидарной подготовки. В случае подтвержденного диагноза несостоятельности рубца на матке планирование беременности возможно только после проведения хирургического лечения – пластики послеоперационного рубца на матке. На сегодняшний день не существует исследований, сравнивающих эффективность хирургических подходов с точки зрения акушерских и гинекологических исходов, как нет и рекомендаций по выбору хирургической тактики для женщин с признаками «ниш» в рубце на матке, планирующих беременность. Для более полного изучения проблемы необходимо проведение дополнительных исследований.
Частота родоразрешения путем операции кесарева сечения (КС) в последние годы в России и за рубежом достигает 30% и не имеет тенденции к снижению [1–3]. В сложившихся условиях вопросы диагностики и тактики ведения больных с рубцом на матке приобретают особое значение. Обусловлено это, прежде всего, тем, что последующая беременность у указанных пациенток может сопровождаться следующими тяжелыми осложнениями: разрывом матки на любом сроке гестации, врастанием плаценты в рубец, а также ранее крайне редким, но в последнее время чаще встречающимся осложнением – эктопической беременностью в рубце (в зарубежной литературе – сesarean scar pregnancy) [4–7]. Таким образом, для врача акушера-гинеколога одной из первостепенных становится задача диагностики состоятельности рубца на матке и определения тактики ведения пациенток с признаками его несостоятельности.
В зарубежной литературе понятию «несостоятельный рубец на матке» соответствуют «cesarean scar defect» и его синонимы: «утероперитонеальная фистула», «ниша» и «истмоцеле». Morris впервые описал «истмоцеле» в 1995 г., Monteagudo в 2001 г. ввел термин «ниша», а в 2003 г. Camran Nezhat и его группа впервые написали о выполненной ими метропластике по поводу «утероперитонеальной фистулы» лапароскопическим доступом [2, 8–11].
Согласно последним данным, распространенность «истмоцеле» составляет около 60% среди пациенток, перенесших одно КС, и достигает 100% после трех КС [12]. Исследователи определяют «нишу» как анатомический дефект – дивертикул на передней стенке тела матки в области рубца с истончением миометрия хотя бы на 2 мм (рис. 1) [9].
Течение процессов репарации в матке после КС определяет морфофункциональную состоятельность нижнего ее сегмента при последующих беременностях и родах. Известно, что при заживлении матки могут наблюдаться два типа регенерации: субституция, представляющая собой неполноценную регенерацию, и реституция, при которой рубец клинически не выявляется [13]. Исследователи выделяют несколько групп факторов, влияющих на формирование полноценного рубца [9, 13–20]:
Считается, что основными причинами, приводящими к развитию несостоятельного рубца на матке, служат послеоперационные гнойно-септические осложнения в раннем послеоперационном периоде, прерывание беременности или наличие любых внутриматочных вмешательств в течение первого года после КС. Временной интервал после КС имеет определяющее значение для формирования полноценного рубца на матке. В среднем полное морфологическое формирование рубца на матке наблюдается через 8–12 месяцев после операции КС [13].
Предикция
Перед исследователями сегодня встает вопрос предикции несостоятельного рубца на матке. Так, отечественные авторы показали высокую частоту выявления несостоятельного рубца на матке у пациенток с недифференцированной ДСТ, а также значительную степень корреляции между формированием несостоятельного рубца на матке и такими клиническими проявлениями ДСТ, как миопия высокой степени и пролапс митрального клапана [21, 22].
Что такое симптом ниши
НИША — рентгенологический признак изъязвления стенки пищевода, желудка или кишки.
На рентгенограмме Ниша может иметь вид ограниченного выступа на контуре заполненного контрастным веществом органа — так наз. профильная Ниша (рис. 1) или стойкого пятна на изображении рельефа — внутренней поверхности органа — так наз. ниша рельефа (рис. 2).
Ниша может обнаруживаться при рентгенол, исследовании по поводу многих заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся его изъязвлением, напр, язвенной болезни, колита, рака, саркомы, сифилиса и др. В ряде случаев, напр, если язвенный дефект заполнен пищевыми, некротическими массами или слизью, прикрыт отечной слизистой оболочкой и др., Ниша может не определяться.
В дифференциальной диагностике большое значение имеют дополнительные рентгенол, признаки, характеризующие как непосредственно Н., так и состояние прилежащих к ней участков органа (см. Желудок, таблица).
См. также статьи, посвященные заболеваниям жел.-киш. тракта, напр. Колит, Язвенная болезнь и др.
Библиография: Власов П. В. Клинико-рентгенологическая семиотика рака желудка, с. 96, М., 1974; Геселевич Е. С. Рентгенодиагностика заболеваний толстой кишки, М.,1968; Зедгенидзе Г. А. и Линденбратен Л. Д. Неотложная рентгенодиагностика, Л., 1957; Каган E. М. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, с 87, М., 1968; Кичерман А. П. и Салита X. М. Рентгенодиагностика заболеваний антрального отдела желудка, с. 72 и др., Кишинев, 1976, библиогр.; Фанарджян В. А. Рентгенодиагностика, с. 339, Ереван, 1977.
Применение гистероскопии и лапароскопии в лечении дефекта (ниши) в области рубца после кесарева сечения у симптомных пациенток
Актуальность:
Во всем мире увеличиваются показатели частоты кесарева сечения. Термин «ниша» описывает наличие гипоэхогенной области в миометрии нижнего сегмента матки, что отражает «прерывание» миометрия в месте рубца после предыдущего кесарева сечения. Дефект рубца после кесарева сечения связан с такими симптомами, как аномальное маточное кровотечение, бесплодие и осложнения при последующей беременности, включая риск разрыва и истинного приращения плаценты. Это может также увеличить частоту осложнений во время гинекологических процедур: введение ВМС, удалении остатков хоральной/плацентарной ткани, гистероскопии и риск эктопической беременности в месте рубца.
Цель исследования:
Оценить применение хирургических методов для устранения дефекта ниши у симптомных пациенток, с учетом оперативных осложнений, купирования симптомов, толщины нижнего сегмента и фертильности.
Методы:
Пациенты были отобраны в период с августа 2015 года по март 2017 года.
Критерии включения:
Пациентки с одной операцией кесарева сечения в анамнезе при наличии симптомов: аномальные маточные кровотечения, дисменорея, диспареуния, бесплодие.
Критерии исключения:
Бессимптомные пациенты. Отсутствие в анамнезе кесарева сечения.
Результаты:
Рентгеноскопия
Рентгеноскопия – один из методов диагностики различных заболеваний и функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта.
Пищевод и желудок являются полыми органами, поэтому трудно получить достаточные сведения для постановки диагноза при обычной рентгенографии. Чтобы определить размер, форму, положение полых органов и их патологические изменения, используется контрастная рентгеноскопия.
Это означает, что в полый орган перед исследованием вводится контрастное вещество – взвесь сульфата бария или воздух.
Показания и противопоказания к рентгеноскопии
Рентгеноскопия показана при наличии симптомов заболевания желудочно-кишечной системы: боли за грудиной и в эпигастральной области, связанные с приемом пищи (или ночные «голодные»); периодические тошнота и рвота; дисфагия; нарушения стула (поносы, запоры); отрыжка; изжога; наличие крови в испражнениях; стремительное похудание; анемия неизвестного происхождения; признаки нарушения проходимости пищевода или желудка. Также контрастная рентгеноскопия желудка с барием может назначаться при наличии диагностированных заболеваний ЖКТ для определения динамики их течения (язва желудка, доброкачественные и злокачественные опухоли, ахалазия пищевода, пилоростеноз и др.). С помощью этого метода можно получить данные об эффективности проводимой терапии или о результатах оперативного лечения. Другое показание к исследованию – наличие предраковых заболеваний ЖКТ или наследственной предрасположенности к новообразованиям (полипоз, рак).
Противопоказания: тяжелое состояние больного, беременность, непрекращающееся пищеводное или желудочно-кишечное кровотечение. Эти противопоказания относительны, так как после улучшения состояния и прекращения кровотечения возможно проведение рентгеноконтрастного исследования желудка. При необходимости рентгеноскопия проводится во II и III семестрах беременности после согласования с акушером-гинекологом. Рентгеноскопия осуществляется лишь в тех случаях, когда невозможно провести эзофагогастроскопию или ее данных недостаточно для постановки диагноза.
Подготовка к процедуре
Подготовка к рентгеноскопии пищевода, желудка и двенадцатиперстной не требует каких-то особых мероприятий. Исследование выполняется натощак, перед этим нельзя есть и пить в течение 8-10 часов. Для получения объективных данных в течение 3-х суток до процедуры рекомендуется соблюдать диету. Следует исключить продукты, вызывающие метеоризм: бобовые, черный хлеб, жирные, жареные, копченые блюда, фрукты, овощи. Предпочтение отдается нежирному отварному мясу (курица, говядина), нежирной рыбе, белому черствому хлебу, кашам на воде, яйцам. При запоре накануне обследования надо сделать очистительную клизму. Если у больного имеется непроходимость пилорического отдела, то перед проведением рентгена с барием желудок промывают с помощью зонда.
Непосредственно перед процедурой необходимо снять с себя любые украшения, удалить съемные зубные протезы.
Методика рентген контрастного исследования
Сначала выполняется обзорная рентгенография грудной и брюшной полости, которая позволяет выявить грубые патологические изменения. Затем пациенту предлагают выпить контрастное вещество. Барий для рентгена используется в виде сульфата. Взвесь сульфата бария имеет белый цвет и по вкусу напоминает мел. Первый снимок делают после первых двух глотков взвеси. На этом этапе определяют рельеф стенок пищевода. Затем обследуемый допивает оставшийся барий (около стакана). Снимки выполняются на рентгеновском столе. Пациента во время процедуры просят менять положение.
Продолжительность рентгеноскопии около 40 минут. Если предполагается исследовать нижние отделы кишечника, то снимки повторяют через определенные промежутки времени в течение дня.
Важно: после проведения рентгеноскопии желудка в течение 2-4 дней могут быть запоры. Стул некоторое время имеет белый или серый цвет – это нормальное явление, которое проходит самостоятельно. После исследования рекомендуется выпить 1,5-2 литра чистой воды, чтобы ускорить выведение бария.
Анализ рентгеноскопии
Расшифровку результатов рентгеноскопии осуществляют рентгенолог. При рентгеноскопии можно получить данные о скорости продвижения бариевой взвеси по пищеводу и желудку, о времени его поступления в двенадцатиперстную и толстую кишку. По этому признаку можно судить о наличии моторных нарушений, затруднений для эвакуации пищевого комка из пищевода или желудка. По рельефу слизистой оболочки и равномерности распределения бария определяют наличие или отсутствие ее изменений.
Симптомы, определяемые при рентгеноскопии
Изменение положения пищевода и желудка (при врожденных аномалиях строения органов пищеварения, опущении желудка, предшествующих операциях, опухолях органов средостения, гипертрофии миокарда). Сужение просвета пищевода или желудка (опухоли, стриктуры, рубцовые сужения при язвах, химических ожогах, повышение тонуса мышечной стенки). Расширение просвета (при ахалазии кардии – расширение пищевода, снижение тонуса стенок при болезни Гиршпрунга и функциональных нарушениях). Нарушение целостности стенки (перфорации стенок пищевода или желудка при язвах). Симптом «ниши на контуре» (язвы). Дефект наполнения (полипы, папилломы, инородные тела, злокачественные опухоли). Уменьшение складчатости слизистой оболочки (при атрофическом гастрите). Лучеобразное схождение складок слизистой (вместе с симптомом ниши указывает на язвенную болезнь). Перечисленные симптомы при их обнаружении не всегда являются основанием для постановки диагноза. Данные рентгеноскопии оцениваются с учетом жалоб, данных объективного обследования, результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики.
Как записаться на исследование
Позвонив по телефону +7 (812) 437-43-17, Вы можете выбрать удобную для Вас дату исследования.
Рентгеноскопия проводится в первой половине рабочего дня.
Несостоятельный рубец на матке: риски и последствия
По утверждению ВОЗ, частота кесаревых сечений свыше 10% не приводит к уменьшению материнской и перинатальной смертности. Тем не менее, в большинстве стран мира этот показатель значительно выше. В связи с этим растёт и количество осложнений, в том числе, становится больше несостоятельных рубцов на матке.
Несостоятельный рубец на матке опасен не только такими грозными осложнениями во время беременности, как разрывом матки и аномальным прикреплением плаценты, но также является и фактором бесплодия: скапливающаяся кровь в нише может снижать подвижность сперматозоидов, оказывать токсический эффект на эмбрион, нарушать рецептивность эндометрия и состав микробиоты.
В большинстве случаев несостоятельный рубец на матке бессимптомный, то есть, никаким образом себя не проявляет и является УЗ находкой. Однако, у некоторых пациенток есть жалобы на кровянистые выделения, болезненность месячных, боли внизу живота, в области рубца, бесплодие.
Факторы риска
Диагностика
Если женщина планирует беременность, то лечение несостоятельного рубца на матке исключительно хирургическое. Проводят лапароскопию, иссекают рубцовую ткань и заново накладывают шов. У большинства пациенток (более 90%) после такой операции формируется состоятельный рубец. Заодно лапароскопия позволяет оценить состояние маточных труб, а в некоторых случаях восстановить их проходимость. Также во время операции у хирурга есть возможность рассечь спайки, коагулировать и иссечь очаги эндометриоза, удалить миому.
После пластики рубца планировать беременность рекомендуют не ранее, чем через 3–6 месяцев, а рожать путём планового кесарева сечения.