Что такое синдром ашермана
Cиндром Ашермана
Внутриматочные синехии или синдром Ашермана — это проблема, с которой сталкивается множество женщин в желании забеременеть. По разным статистическим данным, процент пациентов с диагнозом синехий варьирует от 2.2 до 22% у бесплодных пар. Женщины, у которых есть проблемы с менструацией и одновременно репродуктивные потери в анамнезе, получают диагноз Синдром Ашермана от 2.8 до 45.5% случаев. Несмотря на статистику, болезнь поддается диагностике и лечению, что очень важно для планирования следующей беременности.
Общие сведения
Синдромом Ашермана называют облитерацию (зарастание, заполнения) матки соединительнотканными спайками, этот процесс проявляется главным симптомом — отсутствием менструации (аменореей). Болезнь приводит к невынашиванию беременности или бесплодию и патологии менструального цикла.
Степени синдрома Ашермана классифицируют по разнообразным признакам. Это может быть выраженность процесса или вид ткани, из которой состоят спайки. Так по гистологии (то есть по типу формируемой в процессе патологии ткани) выделяют 3 формы развития:
Степени тяжести болезни можно определить по объему облитерации пространства матки. Классификация включает три степени тяжести:
Оперативные гинекологи используют классификацию коллег гинекологов-эндоскопистов из европейской Ассоциации. Базой выступили сведения, полученные при визуализированных исследования гистероскопом, считающихся “золотым стандартом” изучения патологических разрастаний соединительной ткани при синдроме Ашермана. Определяют пять степеней тяжести:
Причины возникновения
Врачи выделяют три основные причины, которые провоцируют развитие синдрома Ашермана: травматическое поражение, инфекционный агент, гипоэстрогения. Именно эти факторы по мнению многих специалистов, являются пусковыми механизмами развития внутриматочных спаек.
Нарушение слизистой, выстилающей полость матки, в ходе оперативных манипуляция — основная причина формирования синдрома Ашермана. Такое возможно при:
Инфекционный агент присоединяется во время развития воспаления эндометрия — эндометрита.
По некоторым сведениям иногда причиной развития синдрома Ашермана могут становиться:
Симптомы и признаки
Симптомы синдрома Ашермана напрямую связаны со степенью и локализацией облитерации полости матки. Основные симптомы, на которые нужно обратить внимание:
Диагностика синдрома Ашермана
Наличие спаек устанавливается “золотым стандартом” исследования этого диагноза — гистероскопией. Это инструментальный тип изучения, который помогает визуализировать полость матки внутри. Кроме этого гистероскопия позволяет:
При гистероскопии, эндоскопист видит бессосудистые тяжи белого цвета, разной плотности и длины. Определяется заращение полости матки и ее деформация.
Другие методы диагностики:
Другие методы изучения показали свою недостаточную информативность:
Лечение синдрома Ашермана
В зависимости от степени разрастания спаек выбирают метод рассечения:
Для исключения возможности перфорации матки оперативное вмешательство проводится под контролем УЗИ. Иногда подключают лапароскопию.
Следующим этапом лечения синдрома Ашермана является циклическая гормонотерапия для восстановления структуры и функции эндометрия. При внутриматочных спайках НЕ назначают оральные контрацептивы (КОК), потому что они провоцируют атрофические изменения в ткани.
Если синдром Ашермана возник из-за инфекции, назначается бактериологическое исследование мазков, фрагментов биопсии. Выписываются антибактериальные препараты.
Возможные осложнения, прогнозы и профилактика
Прогноз прежде всего основывается на тяжести синдрома Ашермана и причинах его появления. Худшие результаты получали пациентки со спайками туберкулезного генеза. После оперативного вмешательства частота повторного зарастания синехиями варьирует в зависимости от степени тяжести синдрома Ашермана и составляет от 3% до 23%. После хирургических вмешательств беременность наступала в 40% — 60% случаев.
Основные осложнения, связанные с вынашиванием и протеканием интересного положения:
Профилактика синдрома Ашермана заключается в предотвращении образования спаек у женщин репродуктивного возраста:
Итак, синдром Ашермана — это нарушение менструального цикла или полное отсутствие менархе, связанное с образованием соединительнотканных спаек. Основные причины: травмы базального слоя эндометрия, гипоэстрогения и инфекция половых органов. Лечение только хирургическое с последующей медикаментозной поддержкой гормонами для формирования эндометрия и восстановление его функций. Синдром Ашермана поддается лечению, однако может давать рецидивы. Для профилактики важную роль играют: осознанное планирование беременности, барьерные методы контрацепции и лечения генитальных инфекций.
Синдром Ашермана
Синдром Ашермана, или внутриматочные синехии — это патологическое состояние, характеризующееся образованием спаек и выростов эндометрия с его склерозом и фиброзом. Заболевание известно также как синдром Фритча, травматическая атрофия эндометрия или склероз эндометрия. Заболевание названо в честь гинеколога, подробно описавшего и исследовавшего данную патологию, Джозефа Ашермана. Впервые синдром был описан в 1894 году немецким врачом-гинекологом — Генрихом Фритчем.
Классификация синдрома Ашермана
В зависимости от степени повреждения базального слоя эндометрия спайки могут быть разного характера и протяжённости. В основном выделяют 3 степени тяжести заболевания:
Заболеваемость
Синдром Ашермана возникает у женщин всех рас с одинаковой частотой. После выскабливания полости матки у родивших женщин риск возникновения заболевания составляет 25%. Неразвивающаяся, или замершая беременность, чаще приводит к возникновению данной патологии и составляет до 30% случаев. При обычном выкидыше с задержкой частей плодных оболочек и последующего выскабливания риск заболевания не превышает 7%.
Чем больше период задержки плодных оболочек после родов или выкидыша, тем выше вероятность возникновения заболевания. Также имеет значение число процедур: после однократного выскабливания риск составляет 16%, а 3 и более процедуры увеличивают вероятность возникновения синдрома Ашермана до 32%.
Внутриматочные синехии и беременность
При синдроме Ашермана серьёзно страдает репродуктивная функция. Из-за синехий облитерируется полость матки и нарушается проходимость маточных труб. В тяжёлых случаях вся полость матки перекрыта сращениями, стенки слипаются, что приводит к невозможности зачатия и имплантации эмбриона. Более того, эндометрий теряет способность отвечать на циклические колебания уровня эстрогенов, в результате чего возникает вторичное бесплодие и возможна аменорея, то есть отсутствие менструаций.
Синехии в области шейки матки приводят к скоплению и задержке менструальных выделений в полости матки. Об этом свидетельствуют боли и скудные выделения во время менструации (олигоменорея). Возможные нарушения менструального цикла обычно свидетельствуют о тяжёлой форме заболевания.
В зависимости от тяжести заболевания эффект на репродуктивную функцию может варьировать от осложнённого течения беременности до повторяющихся спонтанных абортов, выкидышей и вторичного бесплодия. Возможны преждевременные роды, разрыв матки на поздних сроках, истинное приращение плаценты и другие патологии беременности.
Причины образования внутриматочных синехий
Матка — полый мышечный орган, состоящий из 3 слоёв. Снаружи она покрыта брюшиной. Стенка матки образована гладкомышечной тканью. Полость матки выстилает эндометрий, который состоит из поверхностного функционального и глубокого базального слоёв. Эндометрий под действием женских половых гормонов претерпевает циклические изменения, зависящие от фазы менструального цикла. Ближе к фазе овуляции, когда вероятность зачатия наиболее высока, слизистая оболочка матки утолщается. В клетках эндометрия идёт активный синтез питательных и биологически активных веществ. При попадании оплодотворённой яйцеклетки происходит имплантация — погружение эмбриона в толщу слизистой оболочки матки. Контакт оболочек эмбриона с нормальным эндометрием — вот важное условие для успешного начала беременности. Если беременность не наступила, функциональный слой полностью отторгается во время менструации. С началом нового цикла он начинает нарастать заново, регенерируя с помощью стволовых клеток базального слоя.
Внутриматочные синехии — это выросты, или спайки, склерозированного эндометрия, нарушающие нормальную анатомию и физиологию слизистой оболочки матки.
Основной причиной синдрома Ашермана является повреждение и травма базального слоя в ходе выполнения гинекологических процедур (дилатация полости матки, лечебно-диагностическое выскабливание полости матки, кесарево сечение, операции на матке). Реже внутриматочные синехии образуются после эндометрита — воспаления слизистой оболочки матки.
Симптомы синдрома Ашермана
Клиника синдрома Ашермана обычно не влияет на общее состояние и самочувствие больных. Основные симптомы связаны со спаечным процессом и его влиянием на функцию репродуктивной системы. Среди них можно выделить:
Синдрому Ашермана может сопутствовать эндометриоз (аденомиоз) различной степени тяжести. Эндометриоз — эктопический рост функционального слоя эндометрия вне полости матки. Такая комбинация ухудшает прогноз и перспективы лечения и сильнее влияет на репродуктивную функцию.
Диагностика синдрома Ашермана
В основном для диагностики используются инструментальные методы исследования, позволяющие визуализировать полость матки изнутри. Для поиска в нужном направлении необходимо учитывать данные акушерского анамнеза — число беременностей, родов, абортов и других медицинских процедур.
УЗИ традиционно считается самым доступным и неинвазивным методом исследования органов малого таза. Более информативным вариантом сонографии является трансвагинальное ультразвуковое исследование. Для точной диагностики необходимо проводить исследование в разных фазах менструального цикла.
Золотым стандартом диагностики внутриматочных синехий является эндоскопическое исследование полости матки или гистероскопия. В полость матки через цервикальный канал вводится эндоскоп, что позволяет видеть состояние эндометрия в режиме реального времени на мониторе. Кроме того, диагностическая гистероскопия может предшествовать непосредственному эндоскопическому вмешательству с целью удаления сращений. Это лучший способ оценить степень распространённости процесса и определить характер спаек и возможность их удаления.
В некоторых случаях проводится гистеросальпингография. Этот метод в основном применяется для оценки проходимости маточных труб.
Результаты исследования необходимо сочетать с клиникой, предыдущими попытками лечения и акушерским анамнезом, что позволяет прогнозировать результаты и эффективность лечения.
Лечение синдрома Ашермана (внутриматочных синехий)
Легкая и средняя степень тяжести заболевания обычно хорошо поддаётся лечению. В тяжёлых случаях синдром Ашермана и возникающее бесплодие можно преодолеть только с помощью суррогатного материнства. В некоторых случаях (при расположении синехий на ограниченном участке матки) эффективно экстракорпоральное оплодотворение.
Удаление (диссекция) синехий проводится методом оперативной гистероскопии. Метод не требует общего наркоза и не имеет осложнений, характерных для обычных операций. Через каналы в эндоскопической установке можно провести микроинструменты. Удаление и рассечение синехий микроножницами проводится с осторожностью из-за вероятности нанесения дополнительных травм. Особую опасность представляет перфорация стенки матки во время проведения операции. Технически это нелёгкая операция. В тяжёлых случаях синехии заполняют всю полость матки и плотно сращены со стенками, а при рассечении кровоточат.
Высок процент рецидивов. У части больных после оперативного лечения вновь возникают внутриматочные сращения. Для профилактики рецидива в полость матки после операции вводят гелеобразные наполнители, препятствующие контакту стенок и образованию спаек. Средняя частота возникновения рецидива после оперативного лечения — 28%.
В послеоперационный период назначают антибиотики для профилактики инфекционных осложнений. Медикаментозное лечение в послеоперационный период обязательно дополняют гормональной терапией. Циклическое назначение эстрогенов и прогестинов проводят для стимуляции роста эндометрия.
Через некоторое время после операции проводят повторную гистероскопию для оценки результатов лечения и своевременной диагностики рецидива.
Прогноз при лечении синдрома Ашермана
Средние показатели эффективности лечения коррелируют с частотой наступления беременности. При лёгкой степени заболевания беременность наблюдается у 93% пациенток, при средней — у 78%. Лечение тяжёлой степени синдрома Ашермана даёт возможность забеременеть 57% женщин. Однако рождение здорового ребёнка наблюдается в 81, 66 и 32%% случаев соответственно тяжести заболевания.
Возраст пациенток также имеет прогностическое значение. 66% женщин моложе 35 лет, имеющие тяжёлую степень синдрома Ашермана, способны зачать ребёнка после лечения. Однако у женщин старше 35 этот показатель не превышает 24%.
Профилактика синдрома Ашермана
Выскабливание полости матки острой гинекологической кюреткой или вакуумная аспирация — это процедуры, проводящиеся практически вслепую, врач во время манипуляций полагается только на свои ощущения. Ткани эндометрия под действием эстрогенов при беременности мягкие и легко травмируются. В результате лечебное или диагностическое выскабливание практически всегда сопровождается повреждением базального слоя эндометрия в той или иной степени.
Альтернативой выскабливанию при абортах или выкидышах является применение лекарственных препаратов для стимуляции родовой деятельности (терапевтический аборт). Однако эффективность данного метода 80-85%. В 10-15% случаях после терапевтического аборта происходит задержка частей плодных оболочек, что вновь требует проведение выскабливания.
Возможно, безопасность и эффективность лечебно-диагностического выскабливания полости матки можно увеличить, если проводить процедуру под контролем УЗИ.
Что такое синдром ашермана
Патология полового тракта не слишком часто становится причиной вторичной аменореи. Обычно ее выявляют на сравнительно ранних этапах диагностики. Внутриматочные синехии (синдром Ашермана), хотя встречаются нередко, выявляются только у 7% женщин с вторичной аменореей. Другой редкой причиной бывает препятствие для оттока менструальной крови в виде стеноза шейки матки.
Эта патология обычно возникает после лечения цервикальной дисплазии криохирургическим методом, электрокаутеризацией или конизацией с целью получения биоптата.
Синдром Ашермана — следствие внутриматочных синехий, возникающих в результате хирургического вмешательства. Пациентки, страдающие синдромом Ашермана, обычно подвергались грубому выскабливанию в связи с послеродовым кровотечением, или удалению множественных подслизистых миом, или метропластике. В последнее время синдром Ашермана связывают и с ранее перенесенной ЭМА.
Хотя механизм этого процесса недостаточно понятен, считают, что в его основе лежит ишемия вследствие эмболизации. Первоначально этот синдром описывали как вторичную аменорею, связанную с внутриматочными синехиями, в настоящее время наличие гипоменореи или аменореи не считают обязательным для постановки диагноза.
В типичных случаях диагноз ставят после обнаружения синехий при ГСГ. Синехий могут быть единичными или множественными. Аменорея чаще развивается при распространенном рубцово-спаечном процессе в полости матки. Независимо от характера менструации, у женщин, как правило, функции яичников не изменены, БТТ в пределах нормы.
Лечение синдрома Ашермана
Синдром Ашермана устраняют путем иссечения синехий ножницами, каутеризацией или лазером при гистероскопии. Для того чтобы предотвратить образование спаек de novo, пациенткам вводят ВМС или катетер Фолея, который помещали в полость матки в послеоперационном периоде. Недавно в матку стали вводить баллонный катетер, соответствующий форме нормальной полости матки. Устройство устанавливают на 7-10 дней. В течение варьирующего промежутка времени, обычно на период лечения плюс несколько дней, назначают антибиотик внутрь.
Больным, которые жалуются на боли, показаны НПВС. Хотя проведено только несколько проспективных исследований, большинство клиницистов назначают внутрь конъюгированные эстрогены в дозе 2,5 мг в течение 4-6 нед для восстановления эндометрия. Затем показан прогестин.
Если такая терапия не приводит к успеху, в отдельных случаях прибегают к повторным хирургическим вмешательствам, пока не удастся восстановить менструации. Некоторые авторы указывают на последующие беременности в 70-80% наблюдений (если менструации удалось восстановить), хотя в тяжелых случаях этого добиться не удается. У пациенток, которые забеременели, возникает риск последующих осложнений: преждевременных родов, предлежания плаценты, приращения плаценты и послеродовых кровотечений.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Современные возможности в лечении синдрома Ашермана
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Статья посвящена синдрому Ашермана (СА), или так называемым внутриматочным синехиям, характеризующимся образованием спаек и выростов эндометрия с его последующими склерозом и фиброзом. Заболевание осложняется нарушениями менструальной и детородной функций.
В статье подробно рассмотрены причины заболевания: предшествующие механические травмы базального эндометрия, задержка плодных оболочек после родов или самопроизвольного аборта. Описаны методы диагностики СА: УЗИ органов малого таза, гидросонография, гистеросальпингография, отдельное внимание уделено «золотому стандарту» диагностики внутриматочных синехий – гистероскопии.
Методы лечения СА, представленные в статье, направлены на малотравматичное устранение внутриматочных сращений с последующим восстановлением менструальной функции и фертильности; лечение проводится поэтапно. Используемые методики включают в себя: хирургическое рассечение спаек под визуальным контролем при проведении гистероскопии; дальнейшее назначение циклической гормонотерапии эстрогенами и гестагенами, направленной на стимуляцию восстановления эндометрия и его циклической трансформации; антибактериальную терапию при инфекционной этиологии заболевания. Отдельное внимание уделено противорецидивной профилактике противоспаечным гелем, содержащим гиалуроновую кислоту и карбоксиметилцеллюлозу, в частности, изделию медицинского назначения Антиадгезин, который вводят в полость матки после операции.
В статье приведены клинические примеры пациенток с СА, которым было успешно проведено комплексное лечение.
Ключевые слова: синдром Ашермана, внутриматочные синехии, гистероскопия, Антиадгезин.
Для цитирования: Макаренко Т.А., Никифорова Д.Е. Современные возможности в лечении синдрома Ашермана // РМЖ. 2016. № 15. С. 1001–1004.
Для цитирования: Макаренко Т.А., Никифорова Д.Е. Современные возможности в лечении синдрома Ашермана. РМЖ. Мать и дитя. 2016;24(15):1001-1004.
Modern opportunities in treatment of Asherman syndrome
Makarenko T.A., Nikiforova D.E.
Krasnoyarsk State Medical University named after professor V.F. Voyno-Yasenetsky
Key words: Asherman syndrome, intrauterine adhesions, hysteroscopy, Antiadgezin.
For citation: Makarenko T.A., Nikiforova D.E. Modern opportunities in treatment of Asherman syndrome // RMJ. 2016. № 15. P. 1001–1004.
Статья посвящена современным возможностям в лечении внутриматочных синехий (синдрома Ашермана)
Внутриматочные синехии, или синдром Ашермана (СА), — патологическое состояние, характеризующееся образованием спаек и выростов эндометрия с его склерозом и фиброзом. Заболевание названо в честь Д. Ашермана – гинеколога, подробно описавшего и исследовавшего данную патологию. Внутриматочные спайки (синехии) представляют собой соединительнотканные сращения, спаивающие стенки матки и вызывающие ее деформацию. При наличии синехий нормальный эндометрий подвергается атрофической трансформации [1].
Истинное понятие СА включает в себя нарушение менструальной (гипоменорея, аменорея) и детородной функций, обусловленное наличием внутриматочных синехий [2]. Основными клиническими проявлениями этой патологии являются: альгодисменорея, гипоменорея, в тяжелых случаях – аменорея; гематометра, или гематосальпингс; привычное невынашивание беременности, повторные выкидыши, вторичное бесплодие. СА может сопутствовать эндометриоз различной степени тяжести [3]. В 61,5% случаев внутриматочные синехии являются причинами бесплодия [4]. Бесплодие и гипоменорея – наиболее частые клинические проявления СА (55,1% и 32,1% случаев соответственно) [4].
Наиболее частой причиной СА служат предшествующие механические травмы базального эндометрия. Травмирование эндометрия может происходить вследствие хирургического прерывания беременности, использования внутриматочных контрацептивов, диагностических выскабливаний полости матки при маточных кровотечениях или полипах эндометрия, операций на полости матки (миомэктомия, метропластика, конизация шейки матки). Повреждение эндометрия может усугубляться присоединением инфекции во время раневой фазы с развитием эндометрита [5]. Чем больше период задержки плодных оболочек после родов или выкидыша, тем выше вероятность возникновения заболевания. Также имеет значение число процедур: после однократного выскабливания полости матки риск составляет около 16%, а 3 и более процедуры увеличивают вероятность возникновения СА до 32% [3].
В диагностике внутриматочных синехий данные гинекологического исследования неспецифичны. УЗИ малого таза при СА малоинформативно: эхоскопическая картина может быть представлена нечеткими контурами эндометрия, в случае гематометры – анэхогенным образованием в полости матки. Проведение гидросонографии позволяет более четко определять наличие внутриматочных сращений. Гистеросальпингография выявляет одиночные либо множественные дефекты наполнения, имеющие лакунообразную форму и различные размеры. При плотных множественных внутриматочных синехиях полость матки на рентгенограмме выглядит многокамерной, с мелкими, соединяющими отдельные камеры протоками. Однако нередко гистеросальпингография сопровождается ложноположительными результатами из-за наличия в матке слизи, искривлений, обрывков эндометрия.
«Золотым стандартом» диагностики внутриматочных синехий является гистероскопия. При гистероскопии внутриматочные синехии определяются как белесоватые бессосудистые тяжи разной плотности и длины, соединяющие стенки матки, обнаруживается облитерация или деформация полости матки.
Целью лечебных мероприятий при СА служит малотравматичное устранение внутриматочных сращений с последующим восстановлением менструальной функции и фертильности. На первом этапе показано проведение гистероскопии с целью рассечения спаек под визуальным контролем. Во избежание перфорации матки рекомендуется использовать тонкие офисные гистероскопы, т. к. у таких пациенток имеется полная или частичная атрезия цервикального канала, которая делает невозможными любые хирургические манипуляции без предварительного рассечения синехий цервикального канала при помощи эндоскопических ножниц.
Разделение синехий в зависимости от их плотности производится тубусом гистероскопа, эндоскопическими ножницами, щипцами, гистерорезектоскопом, лазером. Нельзя разрушать синехии вслепую при помощи выскабливания стенок полости матки и цервикального канала кюреткой, т. к. это наносит дополнительную травму уже скомпрометированного эндометрия! Для исключения перфорации матки используется контроль с помощью УЗИ или лапароскопии.
После операционного этапа пациентке с СА назначается циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами, направленная на стимуляцию восстановления эндометрия и его циклической трансформации. Назначение комбинированных оральных контрацептивов при этой патологии нецелесообразно, поскольку данная группа препаратов способствует атрофическим изменениям эндометрия.
При инфекционной этиологии СА производится бактериологическое и вирусологическое исследование содержимого полости матки (биоптат, материал вакуумной биопсии) с последующей антибактериальной терапией.
Даже после самого грамотного (бережного и тщательного разрушения) внутриматочных синехий риск рецидивов остается высоким. Средняя частота возникновения рецидива после оперативного лечения внутриматочных синехий – 28% [1].
Для профилактики рецидива в полость матки после операции вводят гелеобразные наполнители, препятствующие контакту стенок и образованию спаек. Примером такого противоспаечного барьера может служить изделие медицинского назначения Антиадгезин (АО «Нижфарм»), представляющий собой гель из высокоочищенной натриевой соли гиалуроновой кислоты, полученной без использования генномодифицированных микроорганизмов [6]. Терапевтический эффект геля Антиадгезин связан с созданием искусственного временного барьера между поврежденными тканями, что обеспечивает эффективное разделение поверхностей на время их заживления. После аппликации геля Антиадгезин в области операционного поля он прилипает к анатомическим поверхностям, не растекаясь, и образует вязкое смазывающее покрытие, которое обеспечивает скольжение соседних поврежденных поверхностей и предупреждает их слипание. Антиадгезин является биодеградируемым покрытием, которое разделяет соприкасающиеся поверхности только на период критической фазы раневого заживления и послеоперационного спайкообразования, продолжающийся в течение 7 дней, не влияя при этом на нормально протекающие процессы регенерации. После применения гель полностью рассасывается [6].
Средние показатели эффективности лечения коррелируют с частотой наступления беременности. При легкой степени заболевания беременность наблюдается у 93% пациенток, при средней — у 78%. Лечение тяжелой степени СА дает возможность забеременеть 57% женщин. Однако рождение здорового ребенка наблюдается в 81, 66 и 32% случаев соответственно тяжести заболевания [1].
Таким образом, внутриматочные синехии и СА как крайне тяжелый их вариант являются многокомпонентной проблемой, требующей комплексного подхода. Тактика ведения таких женщин должна включать диагностический модуль (с использованием преимущественно тонких офисных гистероскопов), щадящую внутриматочную хирургию с введением в полость матки противоспаечных барьеров и послеоперационную реабилитацию с использованием гормональных препаратов, направленных на стимуляцию пролиферации эндометрия, а также на профилактику рецидивов спаечного процесса.