Что такое спазмы гладкой мускулатуры
Что такое спазмы гладкой мускулатуры
Расстройством сокращения гладкой мускулатуры ЖКТ объясняются многие симптомы, с которыми встречаются терапевты и гастроэнтерологи. Симптомы спазматической дисфункции ЖКТ встречаются почти у 30% здоровых людей. Среди пациентов, приходящих за консультацией к врачу, у большой части выявляются различные функциональные расстройства ЖКТ, в первую очередь, функциональная диспепсия и синдром раздраженного кишечника. Понимание патофизиологии висцерального спазма может облегчить рациональный подход к лечению.
Существует множество симптомов, связанных с нарушениями сократительной способности ЖКТ. В их число входят боль в грудной клетке, дисфагия, быстрое насыщение, абдоминальные боли, расстройства стула.
Спазм гладкой мускулатуры пищевода. Первичными симптомами, связанными со спазматической дисфункцией пищевода, являются дисфагия и боль в грудной клетке.
Дисфагия характеризуется субъективным ощущением твердого или жидкого пищевого комка при прохождении через пищевод.
Дисфагия может быть вызвана рядом расстройств, которые можно разбить на две категории: аномалии, связанные с поперечно-полосатой мускулатурой, и аномалии, связанные с гладкой мускулатурой. Заболевания пищевода, связанные с нарушениями моторики и проявляющиеся дисфагией, являются: ахалазия, диффузный спазм пищевода и желудочно-пищеводный рефлюкс.
В патогенезе развития спазматической дисфункции пищевода лежит нарушение иннервации гладкой мускулатуры стенки пищевода и нижнего пищеводного сфинктера. Ахалазия характеризуется двойным дефектом функции пищевода: недостаточным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера, что создает сопротивление попаданию жидкой и твердой пищи в желудок, и отсутствием перистальтики в нижней части пищевода. Диффузный спазм пищевода обусловлен нарушением двигательной функции гладкой мускулатуры, что проявляется множественными спонтанными спастическими сокращениями, спазмами при глотании и дисфагией, приводящих к неэффективному продвижению пищи. Желудочно-пищеводный рефлюкс может вызывать дисфагию вследствие нарушения сократительной способности пищевода: ослабленной перистальтики, пониженного тонуса или неперистальтических сокращений.
Для лечения дисфагии и болей, связанных со спазматической дисфункцией пищевода, применяют нитраты, антихолинергические препараты, спазмолитики из группы ингибиторов фосфодиэстеразы и антагонистов кальция. Они приводят к уменьшению давления в пищеводе. Однако, ни один препарат в монотерапии не обеспечивает полную эффективность при лечении спастических расстройств пищевода.
Целью лечения ахалазии пищевода является также уменьшение высокого давления нижнего пищеводного сфинктера. Здесь возможны четыре подхода: 1) лечение лекарственными средствами, 2) бужирование, 3) пневматическое расширение, 4) хирургическая миотомия.
Спазматические расстройства желудка и тонкого кишечника. В число симптомов, указывающих на спазматическое нарушение сократительной способности желудка или тонкого кишечника, входят диспепсия и боль в брюшной полости, тошнота, рвота. Рвота, которой предшествуют колики в животе, может указывать на обструкцию или спазм желудочно-кишечного тракта.
Функциональная (не язвенная) диспепсия встречается у 30-60% пациентов, страдающих расстройством пищеварения. Симптомы диспепсии обычно являются хроническими и обостряются при приеме пищи или некоторых ЛС (нестероидных противовоспалительных средств, теофиллина, сердечных гликозидов, антибиотиков, препаратов железа). Последними исследованиями доказано, что основным механизмом развития функциональной диспепсии являются нейросенсорные аномалии (нарушение висцеральной чувствительности).
Дискинезия желчевыводящих путей. К функциональным расстройствам желчевыводящих путей относится гипертоническая дискинезия сфинктера Одди. Этот синдром характеризуется хронической или рецидивирующей болью (желчной коликой), вызванной спазмом сфинктера и повышенным давлением в системе желчного и/или поджелудочного протоков. Механизм, лежащий в основе этих нарушений, вызван разнообразными нейрогуморальными и психовегетативными стимулами, а также воспалительными заболеваниями ЖКТ в этой зоне (дуоденит, папиллит) и у больных после холецистэктомии.
Гипертоническое расстройство сфинктера Одди приводит к нарушению в сегменте желчного и поджелудочного протока. Спровоцированная боль является результатом повышенной чувствительности стенки поджелудочного и желчного протоков к изменениям давления и объема. Так, у 60% больных с частичной желчной непроходимостью имеет место ненормально повышенное базальное давление сфинктера Одди в области общего желчного протока, тогда как у 77% больных с острым возвратным панкреатитом базальное давление повышено исключительно в сегменте поджелудочного протока.
Спазмолитики являются главным медикаментозным способом лечения гипертонических расстройств сфинктера Одди. Антихолинергические средства уменьшают фазные сокращения сфинктера Одди, не воздействуя на уровень базального давления.
В лечении используют ингибиторы фосфодиэстеразы (производные аминофиллина, дротаверин, папаверин), нитраты.
Нарушение функции желчного пузыря. Желчный пузырь, соединяемый пузырным протоком с общим желчным протоком, работает как декомпрессионный резервуар, регулирующий прохождение печеночной желчи через сфинктер Одди в двенадцатиперстную кишку. Попадание желчи в двенадцатиперстную кишку регулируется двумя гладкомышечными структурами: желчным пузырем и сфинктером Одди. Желчный пузырь выполняет три различные функции: хранение желчи во время воздержания от еды, абсорбцию воды и электролитов, а также сокращение, с помощью которого хранимая желчь порциями подается в двенадцатиперстную кишку. Хранение желчи в желчном пузыре зависит от тонуса сфинктера Одди и разности давления между желчным протоком и просветом желчного пузыря.
Прием пищи инициирует сокращение желчного пузыря посредством нервных (центральных и локальных гастродуоденальных рефлексов) и гормональных (главным образом холецистокинины) влияний, вызывая попадание в двенадцатиперстную кишку более 3/4 содержимого желчного пузыря. В цефалическую фазу под действием холинергических волокон вагуса высвобождается около 25% его содержимого.
Степень опорожнения желчного пузыря во время еды определяется, в основном, составом пищи. Холецистокинины являются основными гормонами, ответственными за опорожнение желчного пузыря, происходящего после приема пищи. Их высвобождение из верхнего отдела тонкой кишки стимулируется аминокислотами и жирными кислотами, содержащимися в пище. Холецистокинин вызывает сокращение желчного пузыря путем прямого воздействия на гладкие мышцы, хотя частично сокращение обусловлено холинергическими нервными стимулами. Это может быть связано с повышением тонуса вагуса и локальными рефлексами в желудке и тонком кишечнике, вызываемыми их растяжением и воздействием компонентов пищи.
Нарушение моторики желчного пузыря, приводящее к нарушению опорожнения и застою желчи, служит причиной образования холестериновых камней. Немаловажную роль в нарушении моторики желчного пузыря играет холинергическая и вагусная иннервация.
Кишечные спазмы. Симптомы гипертонического нарушения моторики нижнего отдела желудочно-кишечного тракта включают запоры, с болями в нижней части живота или без них. Наиболее часто больным с такими симптомами ставят диагноз синдрома раздраженной кишки и хронического запора.
Эпидемиологические исследования указывают на высокую частоту заболевания в общей популяции: 14-24% женщин и 5-19% мужчин. СРК есть биопсихосоциальное нарушение, в котором отклонения психоэмоционального порядка, моторики и чувствительности приводят к болям в животе и расстройствам дефекации. СРК вызывает разрегулировку функций кишечной моторики и ЦНС. Возможным этиологическим фактором являются нарушения микрофлоры кишечника.
Для оценки симптомов применяют унифицированный набор критериев, римские Диагностические Критерии на основании симптомов.
Римские критерии для симптоматической оценки Синдрома раздраженной кишки
Непрерывное сохранение или рецидивирование следующих симптомов на протяжении но крайней мере 3 месяцев: боль или дискомфорт в животе, которые уменьшаются после дефекации и/или сопровождаются изменением частоты стула и/или сопровождаются изменением консистенции стула в сочетании с двумя или более нижеперечисленными признаками в течение четверти случаев или дней: изменение частоты стула (для исследовательских целей изменение определяется как больше 3 раз в день или меньше 3 раз в неделю), изменение формы стула (комочками/твердый или мягкий/водянистый стул) изменение пассажа стула (напряжение, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения) выделение слизи метеоризм или тимпанит.
Боль в животе является наиболее общим симптомом СРК. Боль чаще всего локализуется в левой нижней части живота. Она может быть вызвана приемом пищи и уменьшается после дефекации лишь временно. Боль часто усиливается при растяжении толстой кишки и провоцируется стрессовыми состояниями. Симптомы расстройства верхнего отдела ЖКТ могут отмечаться у 50% больных с диагнозом СРК (изжога, диспепсия, тошнота, рвота).
Симптомы расстройства ЖКТ сочетаются с психоэмоциональными нарушениями. Депрессия, тревога, истерия и особенно панические расстройства часто связаны с СРК.
Целью лечения при СРК является улучшение функции кишечника. Большое значение имеет диета и изменение режима питания (медленный прием пищи, исключение жевательной резинки и газированных напитков). Часто применяют диету, богатую клетчаткой, особенно у больных с преобладанием запоров.
Медикаментозное лечение СРК направленно на нормализацию кишечной моторики с целью устранения основных клинических симптомов, таких как: боли в животе и метеоризм, запор и понос. Клинические исследования показывают высокую частоту ответа больных на плацебо (от 30 до 88%). Вместе с тем, доказана клиническая эффективность лекарственных средств. Фармакотерапия основана на трех группах препаратов: препараты, модифицирующие активность гладкой мускулатуры ЖКТ, висцеральную гиперчувствительность и центральные модулирующие процессы. Применение спазмолитиков для ослабления симптомов боли в животе и метеоризма (дротаверина) и холиноблокаторов для блокады деполяризации гладкой мускулатуры кишечника, опосредованной ацетилхолином, может быть более эффективным, чем плацебо, с точки зрения улучшения общей оценки больными самочувствия. Антагонисты кальция, избирательно действующие на ЖКТ (мебеверин, пинаверия бромид, отилония бромид), эффективно уменьшают спазм, снижают увеличенную сократимость гладкой мускулатуры и гиперчувствительность.
Новым направлением является модуляция серотонинергического влияния на ЖКТ. К препаратам относятся 5-НТ4-агонисты (цисаприд) и 5-НТЗ-антагонисты (алосетрон), изменяющие моторику кишечника, висцеральную чувствительность и секрецию ЖКТ. Синтетические аналоги соматостатина улучшают висцеральную гиперчувствительность, блокируют проведение болевых сигналов в спинном мозге и усиливают эффекты эндогенных опиодов на их рецепторах. Агонисты опиоидов (тримебутин) оказывают регулирующее влияние на моторную функцию толстой кишки.
Хронический запор. Запор является весьма распространенной жалобой. Запор могут вызвать различные факторы, поражающие гладкие или поперечно-полосатые мышцы, что нарушает функцию автономных или соматических нервов, или же изменяющие коло-ректальную анатомию или содержимое кишечника.
Среди заболеваний, являющихся причиной вторичных запоров, выделяют системные эндокринные и метаболические заболевания, нарушения и заболевания ЦНС (повреждения спинного мозга, периферических нервов), а также миопатия и миодистрофия. Запор связан с рядом лекарственных средств, относящихся к различным терапевтическим группам, включая препараты, взаимодействующие с нейронами ЦНС (например, опиаты), лекарства, прямо воздействующие на гладкие мышцы (антагонисты кальция), и препараты, изменяющие содержимое кишечника (холестирамин). Пищевые факторы тоже могут вызвать запор. Привычное потребление пищи с низким содержанием клетчатки может привести к редкому стулу и жалобам на запор.
Мышечные спазмы причины, способы диагностики и лечения
Мышечные спазмы — напряжение в тканях мышц, возникающие не по воле человека. Процесс сопровождается болезненными ощущениями ноющего или резкого характера. В сети клиник ЦМРТ удастся установить, что провоцирует непроизвольные сокращения мышц и составить эффективный курс лечения.
Причины мышечных спазмов
Существует несколько факторов, способных вызвать сокращение и напряжение мышечных тканей:
Статью проверил
Дата публикации: 24 Марта 2021 года
Дата проверки: 24 Марта 2021 года
Дата обновления: 24 Декабря 2021 года
Содержание статьи
Типы мышечных спазмов
Внезапное напряжение в мышцах может спровоцировать ограниченность движений. Развиваются болезненные ощущения, что объясняется сдавливанием нервных отростков. Спазматическое состояние человека провоцируют резкие вращения головой и другие движения. Чаще возникает при эмоциональном потрясении. Выделяют следующие виды мышечных спазмов:
Клонические мышечные спазмы
Причиной возникновения данной разновидности спазмов считается возбуждение коры основного мозга, что приводит к синхронным сокращениям мышц и развитию болевых ощущений. При судороге отмечается расслабленность мышечных тканей, неритмичность. Во время клонических спазмов человек может потерять сознание. Провоцируется опорожнение кишечного тракта и мочевого пузыря. После судорог возможна дезориентация, нарушенное мышление, помутненное сознание. Спазм происходит внезапно.
Тонические мышечные спазмы
Возникновение тонических сокращений объясняется перевозбуждением участков мозга под коркой. Судороги отличаются разной интенсивностью. Основная характерная черта — появление тонического спазма можно предугадать, он проявляется постепенно. Возникает как во время отдыха, так и в процессе физических тренировок. Тонические судороги поражают верхние и нижние конечности, лицо и дыхательные пути.
Методы диагностики
При сильных болях в мышцах во время судорог требуется обратиться в клинику. Врач собирает анамнез, проводит опрос пациента, назначаются инструментальные диагностические методики: рентген, компьютерная томография, МРТ. Пациенту потребуется сдать кровь на биохимический анализ. При необходимости назначается консультация специалистов другого профиля.
В клиниках ЦМРТ для диагностики причин мышечных спазмов используют такие методики:
Мышечные спазмы
, MD, College of Medicine, University of Saskatchewan
Мышечные спазмы представляют собой внезапные, кратковременные, болезненные сокращения мышцы или группы мышц. Судороги часто возникают у здоровых людей (обычно у лиц среднего или пожилого возраста), иногда в покое, но чаще во время физических упражнений или после них, либо же ночью (в том числе во время сна). Спазмы в мышцах ног в ночное время Связанные со сном судороги в ногах Парасомниями называются нежелательные поведенческие феномены, наблюдающиеся при засыпании, в течение сна или при пробуждении. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение может включать. Прочитайте дополнительные сведения обычно вовлекают мышцы голени и приводят к подошвенному сгибанию стопы и пальцев.
Имитировать мышечные спазмы могут другие заболевания
Дистония Дистонии Дистониями называют стойкие непроизвольные мышечные сокращения антагонистических групп мышц в одной области тела, приводящие к появлению устойчивого аномального положения тела или резким скручивающим. Прочитайте дополнительные сведения может быть причиной мышечных спазмов, однако в этом случае симптомы более стойкие, рецидивирующие, вовлекаются и другие мышцы, помимо типичного поражения мышц при икроножных судорогах (например, мышцы шеи, рук, лица и туловища).
Однако могут наблюдаться и изолированные карпопедальные спазмы. Мышечные спазмы наблюдаются при тетании, но в этом случае спазмы обычно более стойкие (часто с сильными повторяющимися судорогами), развиваются с двух сторон и распространяются диффузно.
Ишемия мышц во время физической нагрузки у пациентов с поражением периферических артерий (перемежающаяся хромота) может вызывать боль в мышцах голени, однако этот симптом связан с недостаточным кровоснабжением мышц, и сокращение мышц при этом отсутствует.
Фантомные спазмы представляют собой ощущение спазма мышц в отсутствие их истинного сокращения или ишемии.
Причины мышечных спазмов
Наиболее частыми причинами мышечных спазмов являются следующие:
Доброкачественные спазмы мышц ног (мышечные спазмы в отсутствие заболевания, которое может быть их причиной; как правило, возникают в ночное время)
Мышечные спазмы, связанные с физической нагрузкой (спазмы, возникающие во время или сразу после упражнений)
Несмотря на то что практически каждый человек когда-либо испытывал мышечные спазмы, некоторые факторы увеличивают риск их развития и степень тяжести. Они включают следующее:
Уплотнение мышц голени в связи с отсутствием растяжения, малой физической активностью или, в ряде случаев, при длительно существующем отеке нижних конечностей
Электролитные нарушения (например, низкий уровень калия или магния)
Неврологические или метаболические нарушения
Кроме того, некоторые токсины могут вызывать мышечные спазмы.
Обследование при мышечных спазмах
При оценке мышечных спазмов следует сосредоточиться на попытке выявить поддающуюся лечению причину такого состояния. Во многих случаях заболевание, являющееся причиной спазмов, уже диагностировано или сопровождается другими симптомами, более важными, чем мышечные спазмы.
Анамнез
Анамнез заболевания должен включать в себя описание спазмов, сведения об их продолжительности, частоте возникновения, локализации, факторах, провоцирующих их появление, и сопутствующих симптомах. Симптомы, которые могут быть связаны с неврологическими или мышечными заболеваниями, могут включать в себя ригидность мышц, парез, боль и нарушение чувствительности. Регистрируются факторы, которые могут приводить к обезвоживанию, электролитным нарушениям или нарушению водного баланса (например, рвота, диарея, интенсивные нагрузки и избыточное потоотделение, недавно проведенный диализ, применение диуретиков, беременность).
Исследование систем организма должно включать поиск симптомов, указывающих на причину заболевания, в том числе:
Непереносимость холода, набор веса и изменения кожи: гипотиреоз Гипотиреоз Гипотиреоз – это дефицит тиреоидных гормонов. Диагноз устанавливают на основании клинической картины (типичное выражение лица, грубый голос и замедленная речь, сухая кожа) и сниженного уровня. Прочитайте дополнительные сведения 
Перенесенные заболевания могут включать в себя любые заболевания, которые приводят к развитию мышечных спазмов. Собираются подробные сведения о предшествующем лечении, а также об употреблении алкоголя.
Объективное обследование
Необходимо оценить пульс и измерить артериальное давление на всех конечностях. Слабый пульс или низкое значение соотношения АД, измеренного на лодыжке на пораженной ноге, и АД, измеренного на плече, может указывать на наличие ишемии.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Вовлечение в патологический процесс верхних конечностей или туловища
Боль или снижение чувствительности в зоне иннервации периферического нерва, сплетения или корешка
Интерпретация результатов
Очаговые судороги указывают на доброкачественные идиопатические икроножные судороги, мышечные судороги при физической нагрузке, мышечно-скелетные аномалии, причины со стороны периферической нервной системы или раннее дегенеративное заболевание, которое может быть асимметричным, таким, как патология двигательного нейрона.
Очаговое снижение рефлексов может указывать на периферическую нейропатию, плексопатию или радикулопатию.
У пациентов с диффузными мышечными спазмами (особенно у пациентов с тремором) повышение рефлексов позволяет заподозрить системную причину (например, снижение уровня ионизированного кальция; в ряде случаев – алкоголизм, патологию мотонейронов или прием лекарственных средств, хотя влияние на глубокие сухожильные рефлексы может зависеть от препарата). Диффузное снижение рефлексов может указывать на гипотиреоидизм или, в ряде случаев, встречаться при алкоголизме, но может отмечаться и в норме, особенно у пожилых людей.
Нормальное результаты обследования в совокупности с соответствующим анамнезом указывают на доброкачественные идиопатические икроножные судороги или мышечные судороги при физической нагрузке.
Обследование
Тестирование проводится указанным способом при выявлении нарушений при клиническом обследовании. Тестирование не проводят рутинно.
Следует провести измерение уровня глюкозы в крови, исследование функции почек и содержания электролитов, в том числе кальция и магния, в случае наличия у пациентов диффузных судорог неизвестной этиологии, особенно при гиперрефлексии.
Содержание ионов кальция и газовый состав артериальной крови (для подтверждения респираторного алкалоза) измеряются при тетании.
Электромиографию проводят при ослаблении тонуса спазмированных мышц пациента.
При наличии очаговой мышечной слабости или очаговой неврологической симптоматики необходимо провести МРТ головного мозга и, зачастую, спинного мозга.
Лечение мышечных спазмов
При диагностике основного заболевания, применяются меры по его излечению.
При спазме растяжение пораженных мышц часто снимает его. Например, при спазме мышц голени пациент может разогнуть стопу и пальцы кверху (дорсифлексия) с помощью рук.
Профилактика мышечных спазмов
Меры по профилактике спазмов включают в себя следующие:
не заниматься физическими упражнениями сразу после еды;
осторожно выполнить упражнения для растяжения мышц перед физической нагрузкой или перед сном;
употреблять достаточное количество жидкости (особенно содержащей калий) после физических упражнений;
не употреблять психостимуляторы (например, кофеин, никотин, эфедрин, псевдоэфедрин)
Упражнения на растяжение мышц для бега являются наиболее эффективными. Необходимо занять положение в выпаде: одна нога вытянута вперед и согнута в колене, другая находится сзади и выпрямлена. Для сохранения баланса руками можно опереться о стену. Обе пятки находятся на полу. Необходимо согнуть переднюю ногу в колене до тех пор, пока не появится ощущение растяжения мышц задней поверхности другой ноги. Чем больше расстояние между стопами и чем больше согнута в колене передняя нога, тем больше растяжение мышц. Мышцы растягиваются в течение 30 секунд, и упражнение повторяется 5 раз. Затем серия растяжений проводится для второй ноги.
Большинство препаратов, которые часто назначают для профилактики судорог (например, пищевые добавки с кальцием, хинин, магний, бензодиазепины) применять не рекомендуется. В основном эти препараты неэффективны. Хинин показал свою эффективность в некоторых исследованиях, но, как правило, его больше не рекомендуют из-за эпизодических серьезных побочных эффектов (например, аритмий, тромбоцитопении, тромботической тромбоцитопенической пурпуры [TTП] и гемолитическо-уремического синдрома [ГУС], тяжелых аллергических реакций). В некоторых случаях может быть полезным применение мексилетина, но риск ухудшения нежелательных эффектов для этого препарата остается неясным. Эти эффекты включают тошноту, рвоту, изжогу, головокружение и тремор.
Некоторые спортивные тренеры и врачи при мышечных спазмах рекомендуют употреблять рассол, но данных о его эффективности недостаточно.
Ключевые моменты относительно мышечных спазмов
Икроножные судороги встречаются часто.
Наиболее часто они представляют собой доброкачественные идиопатические мышечные спазмы и мышечные спазмы, связанные с физической нагрузкой.
Мышечные спазмы следует дифференцировать от перемежающейся хромоты и дистоний, для этого обычно достаточно клинического обследования.
Облегчить и предотвратить появление спазмов можно с помощью упражнений на растяжение.
Функциональная патология, сопровождающаяся спазмами гладкой мускулатуры
Александр Сергеевич Трухманов, профессор, доктор медицинских наук:
— Слово Валерию Михайловичу Махову для доклада на тему: «Функциональная патология, сопровождающаяся спазмами гладкой мускулатуры».
Валерий Михайлович Махов, профессор, доктор медицинских наук:
— Спасибо, уважаемый Александр Сергеевич, уважаемая Оксана Михайловна, уважаемые слушатели.
Конец ХХ века ознаменовался тем, что права гражданства получила функциональная патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это ситуация, когда симптомы заболевания, клинические проявления совершенно необъяснимы при проведении современных эндоскопических и биохимических исследований.
Сложность этой ситуации заключается в том, что не только врачу трудно понять, как клиническая симптоматика не соответствует общепринятой клеточной теории, почему те или иные проявления не находят отражения при проведении биохимических и прочих исследований.
Особенно сложно пациентам, которые не могут понять, как их беспокойство, страдания совершенно не ассоциируют с теми или иными выявленными при инструментальных исследованиях отклонениях.
Функциональная патология в своей классификационной градации исходит именно из симптоматики. Основываясь на этих данных, можно точно сказать, что примерно 40 – 60% пациентов, обращающихся за помощью к гастроэнтерологам и врачам общей практики, при тщательном клиническом, биохимическом, инструментальном исследованиях демонстрируют, что у них имеется функциональная патология.
Самой основной функциональной патологией, которая встречается при жалобах, исходящих из кишечника – это синдром раздраженного кишечника (СРК).
Обратите внимание, что обязательным критерием наличия СРК являются боли или то, что пациенты воспринимают как дискомфорт, когда они не могут сформулировать, что это именно боли.
Последние рекомендации снизили временные критерии, необходимые для того, чтобы можно было поставить этот диагноз. Очень важным является то, что эти боли купируются после отхождения стула или газов. У этого пациента обязательно имеется та или иная деформация каловых масс. Либо это дубовидный, жесткий стул, либо жидкие каловые массы.
СРК весьма и весьма распространенное явление. Эти цифры несколько устарели. Сейчас считается, что 15 – 20%. Но это статистика не очень точная. Если исходить из данных американской гастроэнтерологической ассоциации, то статистика этой ассоциации показала, что:
• в США 20 миллионов пациентов имеют диагноз СРК;
• треть из них обращается к гастроэнтерологам;
• 12% и более процентов являются пациентами врачей общей практики.
Последнее время в критериях очень большое внимание уделяется изменению качества стула. Это, конечно, не очень эстетичный разговор с пациентом. Но надо очень внимательно расспрашивать, как часто бывают дефекации. Очень важно, какой характер имеет стул.
Имеет смысл обязательно подчеркнуть пациенту, что нормальной дефекацией считается дефекация 1-2 раза в 24 – 48 часов. Когда пациент жалуется на запоры, обязательно расспросить, что он имеет в виду. В предыдущем сообщении мы очень четко получили критерии запоров.
Наверное, очень полезно иметь перед собой Бристольскую шкалу оценки кала, чтобы пациент образно мог объяснить, какой у него стул. Тот стул, который можно расценить как стул, соответствующий запору – это тип 1 и 2. Тип 5 и 7 – это тот тип, который соответствует диарее.
Помимо этих жалоб очень важно, что пациенты весьма красочно могут рассказать о наличии у них императивных позывов. Эти императивные позывы, которые отражены не только в медицинской, но и в художественной литературе, носят название «медвежья болезнь».
Значительная часть пациентов говорит о том, что они не могут сдержать отхождение каловых масс при волнении. Студенты – перед экзаменами. Клерки – перед тем, как идти к начальству и так далее.
Очень важным является интерпретации такого симптома, как ощущение неполного опорожнения. Это очень страшный симптом, потому что за этим может скрываться весьма серьезная патология, начиная от опухоли кишечника и даже геморроидальные узлы. Иногда требуется дифференцировать именно этот симптом.
При СРК этот симптом обусловлен повышенной чувствительностью слизистой прямой кишки к давлению, которое оказывают каловые массы. Весьма пугающий симптом для наших пациентов – это выделение слизи во время акта дефекации. Они со свойственным им чувством страха и повышенной впечатлительности могут сказать, что у них выделяются глисты. Могут даже сказать, что у них выпала кишка, когда слизь имеет цилиндрическую форму.
Помимо этих симптомов можно назвать ряд других, которые характеризуют этих пациентов как людей с фантастически настроенной чувствительностью к этим симптомам.
Классификация СРК как и другой функциональной патологии целиком основана на симптоматике. Делится на:
• Смешанный СРК, когда половина наполовину;
• Неклассифицируемый СРК, когда невозможно четко определить преобладание того или иного синдрома.
Несмотря на легкость диагностики, невозможно поставить диагноз СРК без проведения исследований, которые подтвердили бы отсутствие или наличие органической патологии. Это ирригоскопия или колоноскопия с биопсией вне зависимости, появились синдромы тревоги, как кровь в кале и так далее. Эти исследования обязательны. Без этого невозможно поставить диагноз функциональной патологии.
Мы уже обратили внимание на то, что эти пациенты весьма впечатлительны. Эта ситуация отражена в результатах исследования качества жизни данных пациентов. Все шкалы качества жизни – боль, общее здоровье, психологическое здоровье – значительно отличаются от того, что мы можем находить в популяции.
На нашей кафедре были проведены исследования совместно с психиатрами института общей и судебной психиатрии. С согласия пациентов им провели психиатрическую консультацию, тестирование их психического статуса. Значительная часть пациентов имела психические отклонения. Они не входили в круг большой психиатрии.
Но это позволяет считать, что СРК – это сложный симптомокомплекс, который включает и моторные, и секреторные нарушения функции кишечника. Самое важное, что имеются всевозможные психопатологические отклонения.
Помимо того, что жалобы пациентов на нарушение стула являются основными, эти пациенты имеют ряд особенностей. Прежде всего, разнообразие и красочность жалоб. Именно эти пациенты могут пожаловаться, что стул у них некрасивый.
Следует обратить внимание, что эти пациенты имеют своеобразную динамику самочувствия в течение суток. Именно эта динамика является, наверное, фактором, раздражающим средний медицинский персонал.
Эти пациенты (чаще пациентки) утром плохо себя чувствуют. Нередко требуют подать еду в постель и так далее. К вечеру они буквально становятся другими людьми – веселы, жизнерадостны, эффективны.
Эта ситуация полностью соответствует тому, что мы находим при эндогенной или реактивной депрессии. Она связана с тем, что у этих пациентов нарушена продукция серотонина. Может быть, в связи с этим так хорошо действуют на них антидепрессанты, особенно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Несмотря на то, что СРК получил права гражданства в настоящее время, это болезнь, которая была известна давно. Под разными названиями она фигурировала и в ХIХ и в ХХ веках. Причем каждая позиция, которая преобладала в клинической картине, давала свое название.
Везде отражено, что преобладали спазмы, дискинезия, нарушение характера стула. Очень важно – в клинической картине наблюдались изменения психического статуса.
Все это объясняется тем, что именно при СРК ведущим в патогенезе является висцеральная гиперчувствительность. Основным моментом, который приводит к тому, что у этих больных имеется висцеральная гиперчувствительность – это снижение болевой чувствительности. Это соотносится с тем, что у них нарушена продукция эндорфинов.
Кроме того, у этих пациентов повышена чувствительность к действию гастроинтенстинальных гормонов и нейромедиаторов. Особенно, например, к холецистокинину.
Холецистекинин, помимо его действия на моторику желчного пузыря и кишечника, обладает чувствительной эффективностью в отношении центральной нервной системы (ЦНС). Его гиперпродукция невольно приводит к таким изменениям как панические атаки, чувства страха, тревоги и так далее.
В последнее время появилась еще одна позиции. Выяснилось, что примерно 30 – 35% больных СРК имеют связь с перенесенной кишечной инфекцией. Эта связь, высокая концентрация антигенов кишечной инфекции в крови позволили выделить еще одну форму СРК – постинфекционный СРК.
Считается, что у этих пациентов висцеральная гиперчувствительность связана с повреждением внутренней висцеральной нервной системы в результате воздействия инфекции. Примером может служить наблюдение, когда было показано, что E. coli продуцируют гамма-аминомасляную кислоту и глутамат.
Эти биологически активные вещества участвуют в развитии тревожно-фобических расстройств, и в развитии депрессивных расстройств. Отмечено, что коррекция концентрации E. coli в кишечнике нормализует психический статус.
Как уже было сказано, это прежде всего боли толстой кишки. Боли тем сильнее в тех участках кишки, где больше мышечной массы. В основном, пациенты жалуются на боли в левых отделах толстой кишки.
Большая часть пациентов связывает эти боли не столько с нарушением диеты, сколько с так называемым стрессом. Причем именно уровень стресса у них весьма низкий. Этим уровнем стресса может, например, служить двойка, полученная ребенком в классе.
Но в любом случае ведущим к боли симптомом является спазм, то есть сокращение гладкой мускулатуры, которое не сопровождается расслаблением.
Спазм гладкой мускулатуры определяет практически всю симптоматику СРК. Это и боль, и запор, и метеоризм. Синдром левого подреберья или синдром селезеночного угла, когда газы, скопившиеся в этом месте, вызывают тяжелые болевые ощущения вследствие спазма сигмовидной кишки. Борьба со спазмом, с тяжелым спастическим состоянием гладкой мускулатуры является одним из основных положений в лечении СРК.
Если говорить о принципах лечения СРК, то в отношении диеты вопрос решается очень просто. Пациенты нередко сами находят диету. При диарее – это механически щадящая диета. При запорах они используют растительные волокна. Очень важным является то, что вторым местом по значимости является применение спазмалитиков, которые нормализуют моторную функцию кишечника.
Буквально «под руку» идет второй принцип – это нормализация функции центральной и вегетативной нервной системы с применением психотропных средств и снижением висцеральной чувствительности.
Довольно важным является нормализация ферментного состава кишечника. Нарушение моторики сопровождается нарушением способности ферментов проводить свою необходимую ферментативную эффективность в кишечнике.
Необходимо помнить, что СРК отличается тем, что наблюдается значительное количество сопутствующей патологии тоже функционального генеза. Это дискинезия желчного пузыря, дисформия сфинктера Одди, кардиоспазм, пилороспазм. Естественно, что все эти сопутствующие коморбидные состояния обусловлены этим спазмом.
В рекомендациях, которые сейчас используются, для борьбы с болевым синдромом совместно используются и спазмалитики и антидепрессанты. Особенно подчеркнуто, что это антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Спазмалитики, которые применяют при лечении СРК, в основном миотропные. Они воздействуют на биохимические процессы, осуществляющие сокращение гладкой мускулатуры. Спазмалитики делятся на ингибиторы фосфодиэстеразы, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы натриевых каналов. Все они направлены на изменение концентрации кальция в крови.
Саамы первым препаратом, который получил применение при лечении спастических состояний кишечника, был «Папаверин» («Papaverine») – производный опия. Затем с 1961-го года был ингибитор фосфодиэстеразы «Дротаверин» («Drotaverine») или «Но-шпа». Его эффективность – это, конечно, действие на фосфодиэстеразу. Ингибиция этого фермента приводит к тому, что изменяется концентрация кальция.
Фосфодиэстераза участвует в ингибировании поступления кальция из внутриклеточных депо, тем самым не связана с мембранным метаболизмом.
Фосфодиэстераза – это универсальный фермент, который присутствует практически в любой гладкой мускулатуре. Применение такого универсального средства как «Дротаверин» невольно может вызвать вопрос: не произойдет ли вазадилатация, воздействие на кардиомиоциты и так далее.
В этом плане следует остановиться на том, что «Дротаверин» довольно специфично действует на фермент фосфодиэстеразы, который называется фосфодиэстераза-4. Именно этот изофермент преобладает в гладкой мускулатуре.
Другие варианты фосфодиэстеразы: фосфодиэстераза-3 – это кардиомиоциты, фосфодиэстераза-5 – это сосуды. Этот препарат является довольно специфичным.
Еще один момент. Эффект фосфодиэстераза-4 ассоциируется не только с сокращением гладкой мускулатуры, но и отмечено ее позитивное влияние на воспалительный процесс и на отек. Можно говорить, что это довольно универсальный препарат.
Врачи по достоинству оценили этот препарат. Показано на достаточно большом количестве клинических исследований, что этот препарат легко и хорошо всасывается. Пик концентрации примерно 35 минут после перорального приема. Половина дозы всасывается через 12 минут.
Врачи скорой помощи отмечают, что внутримышечное введение «Дротаверина» оказывает эффект в 70 – 80% и не требует применения аналгетиков.
В лечении функциональной патологии, которая сопровождается спазмом (это не только СРК, но и дискинезия желчного пузыря, сфинктера Одди, функциональный запор), этот препарат проявил себя как эффективный спазмолитик. Его применение не зависит от преобладания того или иного отдела парасимпатической нервной системы. Он достаточно безопасен и экономичен.
В течение 1961-го года было проведено более 70-ти клинических испытаний. Безопасность препарата была продемонстрирована на большом количестве пациентов. Побочные эффекты наблюдались не более чем в 1% наблюдений.