Что такое спейсер коленного сустава
Спейсер коленного сустава
Спейсер из костного цемента выполняет двоякую функцию: во-первых, он заполняет пустоты между костными элементами сустава, сохраняя анатомические их взаимоотношения, а во-вторых, является депо антибиотика, что позволяет в течение длительного времени воздействовать на патогенную микрофлору в области сустава. Известно, что максимальный выход антибиотика происходит с поверхности спейсера. Внутренние массы спейсера, за счет плотности структуры костного цемента, не участвуют в этом процессе, и ограничивают количество действующего антибиотика в тканях организма. Таким образом, с целью увеличения количественного выхода антибиотика следует увеличить общую площадь поверхности спейсера.
Прототипом предложенной полезной модели является фабрично изготовленный спейсер коленного сустава, который представлен в проспекте фирмы «TECRES» (Италия) [1]. Недостатком прототипа является ограниченная гладкая наружная поверхность устройства, ограничивающая площадь поверхности спейсера, что снижает поступление антибиотика в ткани, окружающие спейсер.
Сущность полезной модели заключается в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в увеличении площади поверхности спейсера коленного сустава, без изменения его объема.
Устройство спейсера поясняется приведенной иллюстрацией, на которой показан фронтальный вид спейсера, установленного на место удаленного эндопротеза.
Спейсер содержит бедренный компонент 1, представляющий собой элемент в виде двух сопряженных фрагментов сферических чаш, покрывающий дистальный отдел бедренной кости, и элемент 2 грибообразной формы, покрывающий тибиальное плато большой берцовой кости. В элементе 1 в передних и задних отделах выполнены радиальные перфорационные отверстия 3. Шляпка грибообразного элемента 2 выполнена с горизонтальными сквозными каналами 4(перфорацией). В ножке 5 грибообразного элемента 2 выполнены продольные каналы б(перфорация).
Предлагаемая полезная модель может быть использована следующим образом.
Клинический пример. У больной 
., 42 года, оперированной в 2012 году по поводу гонартроза, на фоне ревматоидного полиартрита, произошло развитие парапротезной инфекции. Через 6 месяцев после первичной операции открылся свищ. Прием антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов купировал болевой синдром лишь на некоторое время.
В марте 2013 года спейсер удален и заменен на ревизионный эндопротез коленного сустава. Последующее наблюдение позволило сделать вывод об эффективности проведенного вмешательства с использованием заявляемого спейсера.
Проспект фирмы TECRES MEDICAL (Италия): SPACER LIAN.
Что такое спейсер коленного сустава
Поиск
Использование двухполюсного спейсера в лечении инфекционных осложнений при артропластике крупных суставов
Авторами разработан и апробирован при оперативном лечении 11 пациентов (2011-2012 гг.) новый вариант цементного спейсера для двухэтапного реэндопротезирования тазобедренного сустава. Возможность безболезненного функционирования сустава в период лечения, профилактика вывиха эндопротеза обеспечивают преимущественный выбор этого устройства. Успешный опыт применения спейсера позволяет авторам рекомендовать его для широкого внедрения в специализированных клиниках при лечении гнойных осложнений эндопротезирования.
Two pole spacers use in the treatment of infectious complications in major joint arthroplasty
The authors have developed and tested in the surgical treatment of 11 patients (2011-2012) new version of the cement spacer for two-stage replacement hip. Ability to smooth functioning of the joint during the treatment, prevention of stent dislocation provides preferential choice of the device. The successful experience of the spacer allows the authors to recommend it for wide use in specialized clinics for the treatment of septic complications arthroplasty.
Интенсивное развитие эндопротезирования неизбежно сопровождается увеличением числа случаев осложнений. Одним из них является глубокая инфекция в области хирургического вмешательства, что составляет, по данным отечественных и зарубежных авторов, от 0,3% до 2% при первичной артропластике и до 40% и более при ревизионных операциях [2, 7]. Глубокое нагноение представляет, вероятно, наиболее грозное осложнение тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Даже строжайшее соблюдение асептики при современном оборудовании операционной, профилактическая антибиотикотерапия, иммунокоррекция позволили снизить частоту инфекций только до 0,7-1,0% [8, 9, 10].
Острый и хронический инфекционный процесс требует различного подхода к лечению. К острым инфекционным осложнениям относят нагноения, развившиеся на протяжении первых трех месяцев после первичного эндопротезирования, хронические включают инфицирование, диагностированное после этого срока. При остром инфекционном осложнении могут использоваться такие методы лечения, как открытый дебриджмент, длительное промывание полости сустава антисептиками, массивная патогенетически оправданная антибактериальная терапия, либо одноэтапное реэндопротезирование, хотя их успех, по данным различных авторов, отмечен только у 27-30% больных. При лечении гнойных осложнений, развившихся в более поздние сроки, перечисленные выше методы, как правило, не приводят к положительным результатам. Оптимальным на современном этапе считается сочетание антимикробной терапии, радикальной хирургической обработки гнойного очага с обязательным удалением имплантатов и костного цемента, продолжительного по времени дренирования, адекватного дезинтоксикационного лечения и установки цементного спейсера с антибиотиками [3, 4, 5].
Эффективность локального использования антибиотиков, а именно антибиотика в цементе, для лечения глубоких инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) в оперативной ортопедии считается общепризнанной [12]. Доказано, что как минимум3,6 гантибиотика в40 гакрилового цемента (АЦ) обеспечивают терапевтическое действие антибиотика. В цементных спейсерах и бусах предпочтительно содержание антибиотика в количестве 6-8 гна40 гцемента. Применение таких высоких доз антибиотика позволяет поддерживать терапевтическую концентрацию при лечении остеомиелита. Однако, в случаях, когда АЦ используется для профилактики, а не для лечения, содержание антибиотика может быть снижено, поскольку высокие дозы оказывают отрицательное влияние на механические свойства цемента, особенно важные при фиксации имплантата [3].
В последние годы в публикациях появились обнадеживающие результаты двухэтапного реэндопротезирования как тазобедренного, так и коленного суставов при лечении хронического послеоперационного нагноения. Эти работы свидетельствуют о том, что число положительных исходов при подобных вмешательствах составляет от 89% до 100% при продолжительности наблюдений более 24 месяцев [1].
Однако существуют негативные стороны удаления эндопротеза. Во-первых, с элементами имплантата изымается значительный массив прилежащей кости. После его удаления ретракция мышц приводит к проксимальному смещению бедренной кости. Попытки воспрепятствовать этому путем ношения ортопедического ортеза оказываются неэффективными. Наложение аппарата внешней фиксации чревато большим риском обострения инфекционного процесса. Во-вторых, подобное смещение бедра вынуждает хирурга полностью отсекать ягодичные мышцы от большого вертела для низведения бедренной кости до необходимого уровня, а подчас и отсекать вертел. В-третьих, после удаления компонентов эндопротеза все пространство области вертлужной впадины заполняется рубцовыми тканями. Как следствие — травматичность при их удалении, повышенная кровопотеря [6].
Цель исследования: апробирование нового цементного спейсера при двухэтапном ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава.
В отделении гнойной хирургии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» была введена в клиническую практику разработка сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний Казанского медицинского университета «Двуполюсный спейсер тазобедренного сустава» (Заявка № 2011106737/14(009579). Спейсор состоит из трех элементов: шара, соответствующего размерам вертлужной впадины пациента, опорной части, устанавливаемой в область культи проксимального отдела бедренной кости и односторонне вогнутой шайбы, укладываемой на дно вертлужной впадины.
Устройство применяется на первом этапе лечения при инфицировании эндопротеза тазобедренного сустава, непосредственно после удаления имплантата. Оно позволяет заполнить образующиеся пустоты в области вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, сохранить объем и длину параартикулярных тканей, создать депо антибиотиков непосредственно в области инфекционного очага.
Одним из недостатков, используемых в клинической практике спейсеров, является болевой синдром. Предлагаемая разработка исключает эту проблему, поскольку движения в спейсоре происходят между шаром и опорной частью. Второй проблемой является частый вывих головки традиционного спейсора из вертлужной впадины. Возможность регулировать высоту и сферичность опорной части спейсора позволяют обеспечить стабильность в суставе и снижается риск вывиха.
Устройство изготавливается непосредственно во время оперативного вмешательства, после удаления эндопротеза из костного цемента с антибиотиком. Учитываются индивидуальные размеры и дефекты вертлужной впадины, проксимального отдела бедренной кости, а также степень необходимого восстановления длины конечности.
Технику первого этапа ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава можно описать следующим образом. Свищевой ход в области послеоперационного рубца прокрашивается раствором бриллиантовой зелени. Заднебоковым разрезом обнажают вертельную область бедренной кости и заднюю стенку капсулы тазобедренного сустава. После артротомии, вывихивают головку эндопротеза и поэтапно удаляют его элементы. Проводят тщательный дебриджмент, иссекаются нежизнеспособные ткани, рубцы, в т.ч. и по ходу свищевого хода. Проводят тщательную промывку образовавшихся полостей растворами антисептиков. Из костного цемента, имеющего в составе антибиотик (гентамицин, ванкомицин), интраоперационно изготавливается три части (рис. 1). Первоначально формируется шар, соответствующий размерам вертлужной впадины пациента. На дно вертлужной впадины укладывается кусок застывающего костного цемента и распластывается по средней и верхней частям её периметра. Третий, бедренный компонент спейсора изготавливается в виде «седловидной» ножки с опорной выемкой, соответствующей размеру шара для более плотного их соприкосновения. Цемент в стадии застывания полностью заполняет все неровности проксимального отдела бедренной кости. Шар укладывается в вертлужную впадину, а опорная часть ориентируется относительно него. Далее восстанавливают целостность капсулы сустава и рану ушивают послойно с установкой дренажной системы. На второй день после операции пациента активизируют. Ходьбу разрешают через 2-3 дня с частичной нагрузкой (используют костыли). Пациенту проводят соответствующую антибиотикотерапию, лечебную физкультуру. Общий срок первого этапа лечения с использованием спейсора, при отсутствии признаков воспалительного процесса, составляет 2-3 месяца.
В дальнейшем производят замену спейсора на ревизионный протез.
Рисунок 1. Двухполюсный спейсер тазобедренного сустава, где:
позицией А обозначена подвздошная кость, В – первая часть устройства (в виде вогнутой шайбы), С – вторая часть в виде шара, Д – опорная часть в форме «седловидной» ножки бедренного компонента спейсера, Е – бедренная кость
Клинический пример. У больного Б., 47 лет, оперированного в декабре2006 г. по поводу левостороннего идиопатического коксартроза, произошло расшатывание чашки эндопротеза вследствие вялотекущей хронической инфекции третьего типа по (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama). Через три года после операции появились периодические боли в оперированном суставе и открылся свищ. Прием антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов купировал болевой синдром лишь на некоторое время. В ноябре2009 г. произведено ревизионное вмешательство: обнаружена толстая гиперемированная рубцовая капсула сустава, при вскрытии которой выделился гной с белыми хлопьями. Иссечены нежизнеспособные ткани, свищевой ход, рубцы. Был выполнен тщательный туалет раны с растворами антисептиков. Эндопротез удален вместе с цементом. Интраоперационно из костного цемента с гентамицином изготовлен и установлен двухполюсной спейсер. В область сустава введена дренирующая промывная система. Анализ бактериологического исследования показал наличие гемолитического стафилококка, чувствительного к цефтриаксону. Этот антибиотик больной получал в послеоперационном периоде в течение 14 дней. Дренажно-промывная система использована до 7 дней. В послеоперационном периоде повышения температуры не было. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан на амбулаторное лечение. Пациент повторно оперирован через 3 месяца. Было выполнено удаление спейсера и ревизионное тотальное бесцементное эндопротезирование тазобедренного сустава. Осмотрен через 3, 6, 12 месяцев, послеоперационный рубец состоятелен, без признаков воспаления. Температуры за весь постгоспитальный период не было.
Заключение
Наш опыт 11 случаев применения двухполюсного спейсера показал преимущества этого метода лечения, так как наряду с санацией, созданием депо антибиотиков обеспечивает сохранение длины ноги, безболезненных движений в тазобедренном суставе. Из-за высокой сложности реэндопротезирования и дороговизны этот вид операций должен выполняться только в специализированных ортопедических центрах при наличии подготовленной операционной бригады, соответствующего оборудования и инструментария.
И.Ф. Ахтямов, Г.Г. Гарифуллов, И.Ш. Гильмутдинов, М.И. Митронин, Л.Б. Резник, Э.Б. Гатина
Казанский государственный медицинский университет
Республиканская клиническая больница, г. Казань
Ахтямов Ильдар Фуатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний
1. Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава. — Казань: Центр оперативной печати, 2006. — 328 с.
2. Даниляк В.В., Ключевский В.В., Гильфанов С.И., Репин С.В. Профилактика инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава. Материалы конгресса травматологов-ортопедов с международным участием. — Ярославль, 1999. — С. 117-118.
3. Ефименко Н.А., Грицюк А.А., Середа А.П., Давыдов Д.В., Самойлов А.С. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства в травматологии и ортопедии: использование антибиотиков в костном цементе // Инфекции в хирургии. — 2009. —№ 2.
4. Зубков М.Н., Уразгильдеев З.И. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия гнойных осложнений в травматологии и ортопедии. Пособие для врачей. — М., 2000.
5. Кузьмин И.И. Патогенетические особенности инфекционного процесса в травматологии и ортопедии // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2000. — № 4. — С. 67-71.
6. Прохоренко В.М. Первичное и ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. — Новосибирск, 2007. — 196 с.
7. Сабодашевский О.В., Сабодашевский В.В., Пописьянц Р.А. Способ создания цементного спейсера тазобедренного сустава. Патент на изобретение 2003116645/14, 04.06.2003.
8. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / под. ред. Р.М. Тихилова, В.М. Шаповалова. — СПб., 2008. — 141 с.
Хирургическое лечение параэндопротезной инфекции коленного сустава
Врачебные действия зависят от тяжести поражения, от самочувствия больного и его физического состояния. В случае, если консервативная концепция лечения параэндопротезной инфекции терпит неудачу или если непосредственно существует обширный инфекционный процесс, то остается хирургический вариант сохранения протеза. Таких методик несколько:
В некоторых ситуациях приходится прибегать к терапии отчаяния – ампутации конечности.
Оперативная ревизия с дебридментом
Оперативная ревизия с дебридментом (удалением омертвевших/ некротизированных тканей), синовэктомией, промыванием и дренированием осуществляется посредством открытой хирургии или, первоначально, артроскопической операции. Таким образом пытаются сохранить протез при соблюдении следующих условий:
На результаты такой терапии оказывают положительное влияние следующие факторы:
На результаты такой терапии оказывают отрицательное влияние следующие факторы:
Если эти факторы учитываются при планировании лечения, то попытка сохранить протез с использованием этого метода терапии, может быть хорошей альтернативой ревизионному протезированию.
В том случае, если есть резистограмма, то во время операции и после нее первоначально вводят внутривенно антибиотик, соответствующий результатам резистограммы. По прошествии шести дней антибиотик вводится орально. Лечение антибиотиком следует поддерживать в течение минимум шести недель. Возможное преобразование в соответствии с резистограммой является обязательным. Контроль параметров инфекции, следует проводить с помощью лабораторных исследований, сначала с интервалом в один день, а затем (в амбулаторных условиях) регулярно один раз в неделю ежемесячно в течение года, затем по показаниям. Если удаление протеза становится неизбежным, то кроме обязательной процедуры удаления омертвевших тканей (дебридмента), должны быть удалены все без исключения части цемента.
Открытая ревизия и установка ревизионного протеза
Открытая санация с дебридментом, синовэктомией, промыванием антисептиками и дренированием с последующим реэндопротезированием показана при:
Через четыре-шесть недель и, как правило, по крайней мере после трех отрицательных результатов бактериологических исследований, можно имплантировать ревизионный протез.
Ревизионные протезы обычно представляют собой модель для поверхностной замены, ротационный или шарнирный протез с осевой стабилизацией.
При хронических инфекциях, методом выбора терапии продолжает оставаться замена протеза в два этапа. С помощью этого метода удается добиться как высокой эффективности при санациии инфекции, так и хороших функциональных результатов. С другой стороны, этот метод создает значительно бо́льшую нагрузку на пациента, поскольку необходимо выполнение, как минимум, двух хирургических вмешательств. Вследствие этого, двухэтапная замена протеза является более трудоемким и, следовательно, более дорогостоящим методом, чем одноэтапная операция по замене протеза.
Одноэтапная операция по замене протеза в течение некоторого времени была методом второго выбора. Она может использоваться преимущественно у пациентов более пожилого и даже старческого возраста или мультиморбидных больных, а также, на ранних стадиях поверхностных и, следовательно, не костных инфекций. Одним из недостатков одноэтапного метода по замене протеза являются более высокие показатели реинфекции (повторного заражения).
При хронических инфекциях, в результате которых иногда образуются большие дефекты мягких тканей часто с обнажением частей протеза, используются пластические хирургические процедуры. Это включает в себя трансплантаты расщеплённого лоскута, фасциальнокожные лоскуты, локальные мышечные ротационные лоскуты и свободные мышечные лоскуты.
Открытая ревизия и использование спейсеров
При замене протеза в два этапа и при подготовке к выполнению артродеза часто применяется техника с использованием спейсера. Результаты исследований показывают, что наименьшая потеря костной массы ожидается при использовании статического спейсера соответствующего размера и толщины и с интрамедуллярной фиксацией. В этих условиях, использование техники лечения с применением спейсера на коленном суставе, является хорошим методом терапии инфекций с высокими показателями успеха в рамках проведения двухэтапной операции по замене протеза или для выполнения артродеза. При этом, наблюдается тенденция к отказу от использования больших массивных спейсеров и переход к применению альтернативных вариантов.
Существуют различные возможности временной имплантации заполнителей. Спейсер позволяет долго поддерживать необходимую концентрацию антибиотиков в воспалительном очаге. Спейсеры имеют свои преимущества и недостатки. Во-первых, это лучшая мобильность пациентов и, следовательно, связанный с этим, больший комфорт. Это лучшее заживление мягких тканей и улучшении качества кости, так необходимое для реимплантации протеза. Также, следует учитывать выигрыш во времени (8-10 недель), в течение которого хирург может рассмотреть все хирургические и терапевтические варианты до тех пор, пока не будет выполнена реимплантация протеза. Использование спейсеров в рамках двухэтапной реимплантации протеза или для подготовки артродеза, является хорошим методом санации инфекций с высокими показателями успеха.
В настоящее время, с большей степенью осторожности используются массивные спейсеры костного цемента из полиметилметакрила (PMMA) с добавленными антибиотиками. В качестве альтернативы можно использовать заполнитель с осевой стабилизацией с добавками антибиотиков или с включёнными (карбоновымии) стержнями. Кроме того, возможно вложение антибиотикосодержащих цепей полиметилметакрила (PMMA). Мониторинг инфекции осуществляется так же, как было описано выше.
Если эта мера также оказывается недостаточной, то в качестве еще одной возможности остается выполнение артродеза. Это является возможным в случае доказанного отсутствия инфекции, однако, в некоторых случаях выполняется, также, в качестве септического артродеза.
Артродез
После артродеза происходит полное обездвиживание сустава. Это вмешательство применяется в крайних ситуациях, когда исчерпаны все возможности для сохранения эндопротеза.
Показания:
Плюсы:
Недостатки:
У пациентов с большими дефектами мягких тканей и костей, выполнение артродеза коленного сустава является рекомендуемым решением с высокими процентами случаев успешной санациии и приемлемыми функциональными результатами. Выполнение артродеза приводит к значительному улучшению качества жизни после удаления инфицированного эндопротеза коленного сустава. Тем не менее, главным недостатком данного метода является то, что многие пациенты после выполнения операции нуждаются в вспомогательных средствах для ходьбы. Согласно ряду исследований, самые лучшие функциональные результаты и самые высокие показатели успеха при санациии инфекции, были выявлены при выполнении артродеза с помощью интрамедуллярного титанового модульного стержня.
Высокие показатели успеха были достигнуты в отношении устранения инфекций. Таким образом, можно было контролировать смешанные инфекции и такие, при которых существуют высоковирулентные возбудители инфекций. В рамках различных доступных методов лечения, при артродезах с фиксацией гвоздем наблюдались самые низкие показатели реинфекции с хорошими функциональными результатами, при условии соблюдения индикации для диапазона сгибания. Более подробно об артродезе – здесь
Ампутация бедра
По окончании всех возможных терапевтических процедур, когда заменa протезa, дебридемент (удаление омертвевших омертвевших/некротизированных тканей) или выполнение артродеза с соответствующей сопутствующей терапией не привели к желанному избавлению от инфекции, предпринимается ампутация бедра. Цель ампутации заключается в том, чтобы защитить пациента от опасных для жизни осложнений, например, посредством системного, септического рассеивания возбудителей инфекции (принцип “жизнь перед конечностью»).
Факторами риска для возникновения персистирующей инфекции, а точнее, факторами, повышающими вероятность ампутации бедра, являются:
Ампутация является средством выбора при резистентных к терапии инфекциях, которые преимущественно поддерживаются высоковирулентными бактериями и при осложнениях, связанных с угрожающим жизни септическим распространением инфекции. В последние десятилетия частота ампутаций после имплантации протезов коленного сустава была еще выше, чем в настоящее время. Несмотря на плохие клинические результаты, ампутация бедра по-прежнему остается последней мерой при лечении резистентных к терапии инфекций, которые часто поддерживаются высоковирулентными бактериями (резистентным к метициллину золотистым стафилококком = MRSA, резистентным к ванкомицину золотистым стафилококком = VRSA или, например, синегнойной палочкой [Pseudomonas aeruginosa]). Другой индикацией является предоперационное или интраоперационное повреждение сосудов, при котором не может быть обеспечена своевременная и достаточная реперфузия (восстановление кровотока) конечности.
Принимая во внимание факторы риска и при условии, что больше нельзя откладывать неизбежную ампутацию, в большинстве случаев должно быть возможным предотвратить опасные для жизни септические осложнения и получить пригодную к протезированию культю, сохраняя, таким образом, пациенту возможность ходить. При выработке тактики операции учитывается время, которое прошло после последнего вмешательства, количество проведенных ревизионных вмешательств, количество дебридментов (процедур удаления омертвевших/некротизированных тканей), промываний/ дренирований и синовэктомий, затем планируется длина культи и возможность использования протеза.
Заключение.
Лечение инфицированного протеза коленного сустава является комплексным и требующим больших затрат и времени. Оно предъявляет высокие требования к пациентам и к лечащим врачам. Чтобы минимизировать риск развития инфекции протеза, еще при подготовке к операции следует принимать во внимание известные факторы риска и стремиться их оптимизировать.
Современные технологии позволяют не только сохранить эндопротез при инфекционном процессе, но и производить этапные реконструктивные вмешательства с параллельным лечением инфекции. Для получения хороших результатов надо обращаться в специализированные ортопедические клиники, которые имеют в штате опытных квалифицированных специалистов, новое оборудование и качественный инструментарий. В этом случае, после успешной ревизионной операции и качественного реабилитационного периода, имея сильную мотивацию и желание, можно вернуться в жизнь со спортом и активными выходными.