Что такое степ бэк
Что такое степ бэк
Апикально-корональные методы предусматривают обработку и расширение корневого канала, после определения рабочей длины, по направлению от апикального отверстия к устью, применяя при этом инструменты от меньшего размера к большему.
Эти методы наиболее просты для освоения, риск осложнений при их применении минимален, поэтому мы рекомендуем начинить освоение техники эндодонтических манипуляций именно с изучения этих методик.
СТАНДАРТНАЯ ТЕХНИКА
Эта техника предусматривает расширение канала К-файлами и включает несколько этапов:
Первый этап — прохождение корневого канала и определение рабочей длины.
Корневой канал проходят до физиологического верхушечного отверстия тонким К-римером или пасфиндером (рис. 452, а). Для определения рабочей длины используют различные методы, которые мы рассмотрим ниже. Рабочая длина фиксируется на всех инструментах стопорными дисками.
Второй этап — расширение корневого канала на рабочую длину.
Сначала производится обработка канала на рабочую длину К-файлом того же размера, что и инструмент, которым корневой канал был пройден (в нашем случае — №10 по ISO). К-файл вводится в корневой канал вращательными движениями («подзаводка наручных часов»), а затем канал расширяют пилящими движениями (рис. 452, б).
После этого К-файл извлекается из канала и вводится К-файл следующего размера (№15) (рис. 452, в). Затем канал обрабатывают на рабочую длину К-файлами увеличивающихся размеров: №20 (рис. 452, г), №25 (рис. 452, д) и т.д. (рис. 452, е, ж, з).
Таким образом канал расширяют до заранее намеченного размера (в нашем случае — до №40 по ISO), но не меньше, чем до №25.
Применение этой методики показано при обработке узких корневых каналов с круглым поперечным сечением, если их не планируется расширять до большого размера. Ее применяют также при обработке каналов в тонких корнях, когда избыточное расширение каналов может привести к перфорании или трещине корня (например, передние корни нижних моляров). Для инструментальной обработки сильно искривленных каналов и каналов сложной конфигурации данный метод малопригоден.
Другой вариант «стандартной техники» — «К-ример + Н-файл» (см. рис. 453) — предусматривает комбинированное использование К-римеров и Хедстрем-файлов. При эгой методике корневой капал сначала проходят К-римером па рабочую длину вращательными движениями, напоминающими «подзаводку часов» (см. рис. 453, а). Затем канал обрабатывают Хедстрем-файлом на один размер меньше, движения — пилящие, возвратно-поступательные. Например, после К-римера №15, применяют Н-файл №10 (см. рис. 453, б). Затем используют К-ример следующего размера (№20) (см. рис. 453, в), Хедстрсм- файл — на размер меньше (№15) (см. рис. 453, г) и т.д. с соблюдением основных принципов стандартной техники расширения канала, рассмотренных нами выше (см. рис. 453, д, е, ж, з, и, к).
Отличия техники «К-ример + Н-файл» от техники, предусматривающей применение одних лишь К-римеров:
— более быстрая обработка канала;
— более агрессивная методика (больше риск образования ступеньки, неравномерного расширения канала, боковой перфорации).
ТЕХНИКА «STEP BACK» («ШАГ НАЗАД»)
«Step Васк-техника» — наиболее популярная в настоящее время технология механической обработки корневых каналов ручными инструментами. Мы рекомендуем начинать освоение эндодонтических манипуляций с овладения именно этой методикой.
Для проведения инструментальной обработки (расширения) корневого канала методом «Step Back» необходим комплект К-файлов и инструментов для расширения устья корневого канала (например, «Gates glidden») (рис. 454).
Этапы проведения методики расширения корневых каналов по методике «Step Back» таковы:
Первый этап — прохождение корневого канала и определение рабочей длины.
Корневой канал проходят до физиологического верхушечного отверстия тонкими К-римерами или пасфиндерами. Для определения рабочей длины делают «измерительную» рентгенограмму с введенным в канал эндодонтическим инструментом. Рабочая длина фиксируется на инструментах стопорными дисками.
Второй этап — формирование апикального упора.
Цель данного этапа — создание в области физиологической верхушки уступа, являющегося упором, предотвращающим выход гуттаперчи и эндогерметика за верхушечное отверстие в процессе пломбирования.
Выполнение данного этапа начинается с К-файла того же номера, что и номер инструмента которым удалось пройти канал до апикального отверстия, и который заклинивается в канале на апикальном уровне (в нашем случае — № 10 по ISO) (см. рис. 454, а). К-файл вводят в канал вращательными движениями на рабочую длину, а затем пилящими движениями вверх-вниз обрабатывают стенки канала на рабочую длину. После извлечения инструмента канал промывают раствором антисептика. Затем аналогичным образом канал обрабатывается тоже на рабочую длину К-файлом следующего номера (в нашем случае — №15 по ISO) (см. рис. 454, б). Таким образом, последовательно увеличивая толщину инструментов, апикальную часть канала расширяют до физиологической верхушки на 3—4 номера больше первоначального инструмента (но не меньше, чем до №25 по ISO) (см. рис. 454, в, г). Проходимость апикального отверстия периодически контролируется файлами или римерами малых размеров — №06 или 08. При этом тактильно должно ощущаться заклинивание инструмента в апикальном сужении.
В результате такой обработки апикальной части канала придается коническая форма, соответствующая конусности стандартного эндодонтического инструмента (2%), а в области физиологического апикального отверстия создается уступ — апикальный упор. Канал и апикальной грсги рекомендуется, расширять на два-три номера эндодонтических инструментов, но не меньше, чем до №25. Меньший размер не позволяет качественно очистить, промыть и запломбировать, канал.
Файл, которым была закончена обработка апикальной части корневого канала на рабочую длину, называется основным или мастер-файлом («Master file»).
Третий этап — инструментальная обработка апикальной трети корневого канала.
Цель данного этапа — придание каналу конусообразной формы. Последовательность применения инструментов на данном этапе представлена на рисунке 454 (д-к).
Расширение корневого канала продолжают К-файлом, размер которого на номер больше мастер-файла (в нашем случае — №30 по ISO). Вводится этот инструмент на I мм меньше рабочей длины, а затем пилящими движениями вверх-вниз обрабатываются стенки канала (рис. 454, д). Следующий файл (№35) вводится на 2 мм меньше рабочей длины (рис. 454, ж), следующий (№40) — на 3 мм (рис. 454, и).
После каждого нового инструмента возвращаются к мастер-файлу (в нашем случае — №25 по ISO) для того, чтобы удостовериться, что апикальная часть канала не заблокирована дентинными опилками (рис. 454, е, з, к). Одновременно сглаживаются ступеньки, образовавшиеся на стенках канала в процессе проведения этого этапа. После применения каждого инструмента канал промывается раствором антисептика.
Четвертый этап — формирование средней и устьевой частей корневого канала.
Цель проведения данного этапа — придание устьевой части канала воронкообразной формы для облегчения последующей медикаментозной обработки и пломбирования.
Этот этап рекомендуется проводить инструментами типа «Gates Glidden» (GGD), последовательно применяя их от меньшего номера к большему (см. рис. 454, л, м, н). Четких правил относительно того, инструменты какого размера следует при этом использовать, не существует. Все зависит от индивидуальных особенностей: ширины, искривленности канала, толщины корня и т.д. Обычно последовательно применяют инструменты увеличивающегося диаметра в соответствии с принципами «Step Back — техники»: №1 —> №2 —> N°3. При этом обрабатывают только прямолинейную часть канала, так как в изгибе «Gates Glidden» заклинивается и ломается.
Заканчивается этот этап восстановлением проходимости канала «Мастер-файлом» (см. рис. 454, о).
Пятый этап — заключительное выравнивание стенок канала.
Цель данного этапа — сглаживание и выравнивание стенок канала, придание ему конусообразной формы от апикального упора до устья.
На этом этапе производится окончательная механическая обработка корневого канала по всей его длине хедстрем- файлом, на один размер тоньше, чем мастер-файл (см. рис. 454, п). При этом инструментом совершаются возвратно- поступательные пилящие движения, канал обильно промывается растворами антисептиков.
Мы рекомендуем студентам и молодым врачам начинать обучение технике инструментальной обработки корневых каналов с освоения «Step Back-техники» и стандартной техники с применением К-файлов.
ТЕХНИКА «STEP BACK» («ШАГ НАЗАД»)
«Step Васк-техника» — наиболее популярная в настоящее время технология механической обработки корневых каналов ручными инструментами. Мы рекомендуем начинать освоение эндодонтических манипуляций с овладения именно этой методикой.
Для проведения инструментальной обработки (расширения) корневого канала методом «Step Back» необходим комплект К-файлов и инструментов для расширения устья корневого канала (например, «Gates glidden») (рис. 454).
Этапы проведения методики расширения корневых каналов по методике «Step Back» таковы:
Первый этап — прохождение корневого канала и определение рабочей длины.
Корневой канал проходят до физиологического верхушечного отверстия тонкими К-римерами или пасфиндерами. Для определения рабочей длины делают «измерительную» рентгенограмму с введенным в канал эндодонтическим инструментом. Рабочая длина фиксируется на инструментах стопорными дисками.
Второй этап — формирование апикального упора.
Цель данного этапа — создание в области физиологической верхушки уступа, являющегося упором, предотвращающим выход гуттаперчи и эндогерметика за верхушечное отверстие в процессе пломбирования.
Выполнение данного этапа начинается с К-файла того же номера, что и номер инструмента которым удалось пройти канал до апикального отверстия, и который заклинивается в канале на апикальном уровне (в нашем случае — № 10 по ISO) (см. рис. 454, а). К-файл вводят в канал вращательными движениями на рабочую длину, а затем пилящими движениями вверх-вниз обрабатывают стенки канала на рабочую длину. После извлечения инструмента канал промывают раствором антисептика. Затем аналогичным образом канал обрабатывается тоже на рабочую длину К-файлом следующего номера (в нашем случае — №15 по ISO) (см. рис. 454, б). Таким образом, последовательно увеличивая толщину инструментов, апикальную часть канала расширяют до физиологической верхушки на 3—4 номера больше первоначального инструмента (но не меньше, чем до №25 по ISO) (см. рис. 454, в, г). Проходимость апикального отверстия периодически контролируется файлами или римерами малых размеров — №06 или 08. При этом тактильно должно ощущаться заклинивание инструмента в апикальном сужении.
В результате такой обработки апикальной части канала придается коническая форма, соответствующая конусности стандартного эндодонтического инструмента (2%), а в области физиологического апикального отверстия создается уступ — апикальный упор. Канал и апикальной грсги рекомендуется, расширять на два-три номера эндодонтических инструментов, но не меньше, чем до №25. Меньший размер не позволяет качественно очистить, промыть и запломбировать, канал.
Файл, которым была закончена обработка апикальной части корневого канала на рабочую длину, называется основным или мастер-файлом («Master file»).
Третий этап — инструментальная обработка апикальной трети корневого канала.
Цель данного этапа – придание каналу конусообразной формы. Последовательность применения инструментов на данном этапе представлена на рисунке 454 (д-к).
Расширение корневого канала продолжают К-файлом, размер которого на номер больше мастер-файла (в нашем случае – №30 по ISO). Вводится этот инструмент на I мм меньше рабочей длины, а затем пилящими движениями вверх-вниз обрабатываются стенки канала (рис. 454, д). Следующий файл (№35) вводится на 2 мм меньше рабочей длины (рис. 454, ж), следующий (№40) – на 3 мм (рис. 454, и).
После каждого нового инструмента возвращаются к мастер-файлу (в нашем случае – №25 по ISO) для того, чтобы удостовериться, что апикальная часть канала не заблокирована дентинными опилками (рис. 454, е, з, к). Одновременно сглаживаются ступеньки, образовавшиеся на стенках канала в процессе проведения этого этапа. После применения каждого инструмента канал промывается раствором антисептика.
Четвертый этап — формирование средней и устьевой частей корневого канала.
Цель проведения данного этапа — придание устьевой части канала воронкообразной формы для облегчения последующей медикаментозной обработки и пломбирования.
Этот этап рекомендуется проводить инструментами типа «Gates Glidden» (GGD), последовательно применяя их от меньшего номера к большему (см. рис. 454, л, м, н). Четких правил относительно того, инструменты какого размера следует при этом использовать, не существует. Все зависит от индивидуальных особенностей: ширины, искривленности канала, толщины корня и т.д. Обычно последовательно применяют инструменты увеличивающегося диаметра в соответствии с принципами «Step Back — техники»: №1 —> №2 —> N°3. При этом обрабатывают только прямолинейную часть канала, так как в изгибе «Gates Glidden» заклинивается и ломается.
Заканчивается этот этап восстановлением проходимости канала «Мастер-файлом» (см. рис. 454, о).
Пятый этап — заключительное выравнивание стенок канала.
Цель данного этапа — сглаживание и выравнивание стенок канала, придание ему конусообразной формы от апикального упора до устья.На этом этапе производится окончательная механическая обработка корневого канала по всей его длине хедстрем- файлом, на один размер тоньше, чем мастер-файл (см. рис. 454, п). При этом инструментом совершаются возвратно- поступательные пилящие движения, канал обильно промывается растворами антисептиков.
Протокол техники «STEP BACK»
Техника «STEP BACK» (шаг назад или апикально-коронарная) предполагает расширение канала от верхушечного отверстия до устья с помощью инструментов возрастающего диаметра.
1. Определяют рабочую длину.
2. В канал вводят K-file или Reamer минимального размера, который входит на всю рабочую длину, работают в канале до тех пор, пока инструмент не проходит по каналу свободно. Затем такую же процедуру проводят инструментом следующего размера. После достижения свободного движения в канале этого файла проводят контрольное прохождение предыдущим файлом, чтобы предотвратить блокировку верхушечного отверстия дентинными опилками. Таким образом, расширяют канал на всю рабочую длину минимум до файла №25 (его называют Master Apical File или MAF).
3. Далее канал расширяют инструментом №30 с рабочей длиной на 1мм короче, чем у MAF. После завершения работы этим файлом проводят удаление дентинных опилок и сглаживание стенок канала инструментом №25.
4. После файла №30 используют файл №35 с рабочей длиной на 2мм меньше, чем длина MAF, затем файл №40 – на 3мм меньше и т.д. После использования каждого инструмента проводят удаление дентинных опилок MAF на всю рабочую длину.
5. Устье канала обрабатывают при помощи Beutelrock Drill reamer B1 или Beutelrock reamer B2.
Недостатками техники «STEP BACK» является возможность проталкивания инфицированных дентинных опилок за верхушечное отверстие или образование дентинной «пробки»; нарушение позиции апикального сужения за счёт неконтролируемого изменения рабочей длины зуба во время обработки и выпрямления искривлённых каналов; возможность перфорации стенки корня.
Протокол техники «CROWN DOWN»
Технику «CROWN DOWN» (шаг вперёд или от коронки вниз) применяют в труднопроходимых, узких каналах, а также при обработке инфицированных периодонтитных зубов. Методика основана на последовательной работе инструментами от большего к меньшему.
1. Устье канала обрабатывают при помощи Beutelrock Drill reamer B1 или Beutelrock reamer B2.
2. K-file №35 вводят в канал до упора, фиксируют его длину (оптимальной считается обработка этим инструментом на 15мм длины канала). Осуществляют обработку канала до свободного движения файла. Эту же часть канала можно обрабатывать и машинными инструментами.
3. Затем вводят в канал инструмент №30 до упора, фиксируют рабочую длину, разрабатывают канал до свободного движения инструмента, затем K-file №25 и т.д. Перед достижением предполагаемой рабочей длины (за 3мм) проводят её точное определение.
4. После прохождения канала на всю рабочую длину операция проводится повторно, но, начиная с инструмента не №30, а №40, при этом верхушечная часть будет расширена до большего размера.
5. Далее процедура повторяется вновь с файла K-file №50 и так до тех пор, пока апикальная часть не будет расширена до 25 размера.
Методика «CROWN DOWN» имеет следующие преимущества: снижает риск проталкивания инфицированного дентина за верхушку корня, создаёт хорошие условия для ирригации канала, контролирует обработку верхушечной части путём первоначального создания хорошего доступа к ней; уменьшает опасность выведения эндодонтического инструмента за апекс.
Витальный метод лечения пульпита или ампутация пульпы с сохранением жизнеспособности пульпы в корневых каналах зуба – один из подвидов биологических методов или консервативного устранения пульпита. Чаще всего данный метод применяют при остром очаговом, хроническом фиброзном, остром общем, хроническом гипертрофическом пульпите, а также травматическом пульпите. Стоматологи обращаются к данному методу при лечении зубов с более чем одним корневым каналом, которые имеют четко выраженную границу между наддесневой и поддесневой частью пульпы. Витальный метод показан пациентам в возрасте до 40 лет, не имеющим заболеваний пародонта и общих заболеваний других систем организма.
Важный момент: если в дальнейшем зуб с диагнозом «травматический пульпит» или «хронический гипертрофический пульпит» подлежит надеванию коронки, данный метод применять противопоказано. Кроме того, с помощью пульпотомии (удаления коронковой части пульпы с сохранением ее корневой части) не лечат запущенный пульпит.
Обычно лечение на основе данного способа выполняется за один или два посещения стоматолога. Используются те же лекарственные препараты, что и при других биологических методах. Главное, что существенно влияет на качество лечения – четкое соблюдение антисептики и асептики.
В основе лежит ампутация коронковой части пульпы на границе зубной эмали и цемента с помощью специальных инструментов, после чего останавливают кровь и накладывают повязку, смоченную тетрациклином или олететрином, либо прижигают лазерными лучами.
Пациента с травматическим или гипертрофическим пульпитом, как и с другими формами этого заболевания, для которого показан витальный способ лечения пульпита, на первом посещении у стоматолога ожидают следующие манипуляции:
Обработка полости рта антисептиками, анестезия, очистка кариозной полости с помощью бормашины, удаление коронковой части пульпы, сушка, наложение лечебной повязки с противовоспалительным действием, наложение временной пломбы на 2-3 суток.
На втором приеме у стоматолога удаляется временная пломба, полость зуба обрабатывается антисептиками, накладывается специальная лечебная паста, покрытая изолирующей прокладкой, которую стоматолог накрывает постоянной пломбой.
Метод девитальной экстирпации. Воспаленную пульпу можно удалить из полости зуба после ее предварительной девитализации (некротизации).
Rp: Ac. arsenicoli 3,0ThymoliCocaini hidrochloridi aa 0,5M.F. pastaD.S. Паста для некротизации пульпыRp: Ac. arsenicoli anhydriciDikaini aa 2.0M.F. pastaD.S. Паста для некротизации пульпы.
Если больной не может явиться в установленный срок, то накладывают мышьяковистую пасту замедленного действия, а лучше параформальдегидную пасту. Параформальдегид представляет собой твердый полимер формальдегида. Параформальдегидная паста («Пульпэкс-С, Д», «Девит-С», «Caustinerf») малотоксична, после ее применения в периодонте отсутствуют выраженные патологические изменения. Пасту накладывают без давления на вскрытую пульпу в размере просяного зерна на однокорневых и молочных зубах, для многокорневых зубов количество пасты удваивают, на срок 3-5 дней.
Девитальные методы лечения в настоящее время используют ограниченно и строго по показаниям при остром гнойном диффузном пульпите с выраженной периодонтальной реакцией, при тяжелых и средних формах периодонтита, у людей старше 40 лет, при специфических стоматитах (лечение стоматита), при тяжелых общесоматических заболеваниях.
Метод девитальной экстирпации противопоказан в зубах с непроходимыми каналами, с несформированными корнями постоянных зубов или с рассасывающимися корнями молочных зубов.
Девитальную экстирпацию осуществляют в 2 посещения: в первое девитализируют пульпу, во второе удаляют ее. Полностью метод девитальной экстирпации представлен в виде алгоритма.
Алгоритм метода девитальной экстирпацииI посещение
Метод девитальной ампутации применяется в детской практике при лечении зубов с рассасывающимися или несформированными корнями.
Во взрослой практике метод используется в зубах с непроходимыми каналами и у тяжелобольных пациентов. Метод имеет ограниченное применение из-за большого процента осложнений в поздние сроки.
Алгоритм метода девитальной ампутацииI посещение
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
Две основные тактики обработки корневого канала — step-back,crown-down.
Как уже отмечалось в предыдущей статье, для получения положительных результатов, форма корневого канала должна быть с конусностью 0.04-0.06. Достигается это путем применения следующих техник препарирования.
Step-back.
Данная традиционная методика инструментальной обработки корневых каналов предполагает использование стальных файлов(в основном это K-files). В начале используется самый минимальный файл для определения рабочей длины корневого канала. Затем определяется диаметр файла, который без усилий достигает рабочей длины, предположим это будет №20. Расширяем апикальную часть канала до №25. После достижения рабочей длины файлом №25 следует файл №30, который проходит на 1 мм меньше, чем файл №25. Затем файл № 35 проходит на глубину на 1 мм меньше предыдущего и т.д. от апекса к устью с шагом 1 мм. После необходимого количества «шагов» стенки канала сглаживают(желательно использовать hedstrom files, исключая вращательные движения), и формируют конус с наиболее узкой частью у апикального отверстия, постепенно расширяющийся в направлении устья канала.
Несмотря на высокую надежность методики отступления с точки зрения процедурных ошибок, она не оптимальна для этапа инфекционного контроля эндодонтического лечения, поскольку при заведении файла в канал он проходит сквозь инфицированные участки пульповой камеры и происходит транспортировка микроорганизмов к апексу корня. Инструментальная обработка приводит к образованию довольно большого количества дентинных опилок по всей длине канала. Во избежание блокировки канала и препятствия для прохождения следующего файла большего размера, прежде всего, необходимо удалить все опилки, что является сложной задачей ввиду малой конусности. По этой причине при использовании данной методики успех лечения зубов с инфицированными каналами приблизительно на 15% ниже, чем с неинфицированными. Так же файлы из нержавеющей стали теряют гибкость по мере увеличения диаметра. Обычно на этот недостаток гибкости файлов больших размеров является основной причиной большинства осложнений, таких как блокировка инструмента в канале, образование ступенек, воронок, перфораций. Таким образом, методика отступления недостаточно эффективна на этапе инфекционного контроля эндодонтического лечения.
Crown-down.
Методика краун-даун (crown-down) заключается в подборе файлов с конусностью, позволяющей свободно проникать в канал на глубину около 4 мм и врезаться в устье, когда конусность файла превышает конусность канала. Файл вращают вручную или с помощью специального аппарата и продвигают на 1 мм, пока апикальная часть инструмента не внедриться в канал на 3-4 мм. В этот момент работу файлом прекращают, поскольку слишком большая его поверхность врезается в стенки канала, что может привести к перелому файла и продвижению дентинных опилок апикально. В этом случае, следует перейти к файлу меньшего размера (возможно с меньшей конусностью) для более глубокого проникновения в канал, соблюдая правило, требующее, чтобы апикальная часть файла была свободна в канале, а сам файл мог безопасно продолжить продвижение на 1 мм, не повышая вероятности перелома или заклинивания дентинной стружкой. Таким образом, рабочая длина может быть достигнута относительно небольшим количеством файлов. Достигнуть рабочей длины с помощью никель-титановых файлов намного легче, чем стальными файлами, при этом на инструмент не будет оказано чрезмерное воздействие. Такой подход позволяет безопасно добиться формы канала, аналогичной той, что достигается при использовании методики Step-back.
В следующих статьях будет рассмотрены советы по обработке корневых каналов, новые инструменты для препарирования каналов, правильная ирригация и оптимальная тактика ведения при разных клинических случаях.