Что такое сторожевой лимфатический узел

Что такое сторожевой лимфатический узел

Биопсия сторожевого лимфатического узла — диагностическая процедура, используемая для определения состояния региональных лимфатических узлов. Сторожевым называется первый лимфатический узел, через который лимфа оттекает от опухоли.

Полагают, что в случае отсутствия метастазов в сторожевом лимфатическом узле их не будет и во всех остальных лимфатических узлах данного бассейна. Соответственно, метастатическое поражение сторожевого лимфатического узла указывает на возможность распространения метастазов на другие лимфатические узлы соответствующего бассейна.

Хирург определяет, какой из лимфатических узлов является сторожевым, посредством введения голубого красителя и/или радиоактивного коллоида в паренхиму молочной железы вокруг опухоли или биопсийную полость, содержащую опухоль — околоопухолевое введение.

Некоторые хирурги предпочитают вводить препараты для прокрашивания лимфатического русла в сплетение лимфатических сосудов, расположенное под сосково-ареолярным комплексом (субареолярное введение), или внутрикожно над опухолью.

Сторожевой лимфатический узел.

Для прокрашивания лимфатического русла применяют различные препараты. В США обычно используют витальный краситель изосульфановый голубой (лимфазурин) и/или меченную 99m Тс коллоидную серу. В Европе для этих целей применяют голубой краситель и/или меченный 99m Тс альбумин либо меченный 99m Тс коллоидный трисульфид сурьмы.

Радиоактивный коллоид вводят за 1—24 ч до операции (его количество варьирует в зависимости от запланированного времени до операции). Однако голубой краситель вводят интраоперационно, поскольку он проходит через сторожевой лимфатический узел приблизительно через 35 мин. Мы обычно вводим 3—5 мл голубого красителя примерно за 5 мин до выполнения разреза с целью поиска сторожевого узла.

Выбор препарата, дренирующегося по лимфатическим сосудам, в первую очередь зависит от предпочтений хирурга. Некоторые хирурги используют только голубой краситель, другие — только радиоактивный коллоид, остальные применяют одновременно оба препарата.

Обнаружение сторожевого лимфатического узла. Рак верхненаружного квадранта левой молочной железы. Интраоперационное обнаружение сторожевого лимфатического узла в подмышечной области при помощи ручного γ-датчика.

Введённый препарат продвигается по афферентным лимфатическим сосудам и лимфатический узел, первым захватывающий краситель и/или радиоактивный коллоид, расценивают как сторожевой. Хирурги, использующие только голубой краситель, обычно выполняют небольшой разрез по подмышечной складке, из которого и проводят поиск сторожевого узла. Как правило, вначале обнаруживают содержащий краситель афферентный лимфатический сосуд, по ходу которого и располагается окрашенный в голубой цвет лимфатический узел. В случае использования радиоактивного коллоида сторожевой лимфатический узел определяют посредством регистрации ручным γ-датчиком испускаемой им радиоактивности.

Следует отметить, что иногда обнаруживают более чем 1 сторожевой лимфатический узел.

Обнаруженный узел обнажают и удаляют с пересечением окружающих его лимфатических сосудов посредством аппаратов типа Ligasure. В качестве альтернативы лимфатические сосуды просто перевязывают и пересекают. Удалённый лимфатический узел направляют на гистологическое исследование. В случае отсутствия признаков метастатического поражения сторожевого узла большинство хирургов не выполняют полную подмышечную лимфодиссекцию.

Небольшую рану в подмышечной области ушивают непрерывным внутрикожным швом (мы используем монокрил 3-0 или 4-0). В отличие от стандартной подмышечной лимфодиссекции дренаж из раны не выводят. Обнаружение метастатического поражения сторожевого лимфатического узла — показание к полной подмышечной лимфодиссекции по описанной выше методике.

Биопсия сторожевого лимфатического узла — относительно новая технология, в связи с чем на сегодняшний день остаётся без ответа множество вопросов, касающихся ведения пациентов после данной процедуры. Для решения этих вопросов начато несколько крупных проспективных рандомизированных исследований. Таким образом, на настоящий момент не существует достоверных данных относительно долгосрочных прогнозов у пациенток без метастазов в сторожевом лимфатическом узле.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.9.2020

Источник

Биопсия сигнального узла

Технология биопсии сторожевых лимфоузлов призвана выделить только тех пациентов, кому удаление лимфатических узлов действительно показано (из-за их поражения метастазами), а не делается «на всякий случай». Таким образом частота возникновения отёка руки снижается до 6%.

Сторожевой узел

Технология биопсии сторожевого узла – это методика обнаружения того узла, в который оттекает лимфа от опухоли, и в который первоначально опухоль даёт метастазы по лимфатическим сосудам.

Сначала в опухоль или рядом с ней (или под сосок) вводится радиоактивный изотоп с коротким сроком жизни и/или специальный краситель (многие специальные красители не лицензированы в РФ и легально их применять нельзя).
Они оттекают по лимфатическим сосудам в тот узел (узлы), в который бы оттекали и метастазы (из опухоли) и прокрашивает их, или эти узлы начинают копить в себе радиоактивный фон. По прокрашиванию или радиоактивному фону их и находят.

Биопсия лимфоузлов

При раке молочной железы биопсия сторожевых лимфатических узлов показана, если по УЗИ, КТ, МРТ или ПЭТ (до операции) в них не обнаружено метастазов.

Лимфоузлы груди

Лимфоузлы груди собирают лимфу от молочной железы. При раке с током лимфы в лимфатические узлы могут приноситься опухолевые клетки, которые в них застревают и размножаются. Обнаружение этих метастазов свидетельствует о более запущенной стадии онкологического процесса.

Биопсия сторожевого лимфоузла

Биопсия сторожевого лимфоузла призвана уменьшить число необоснованного удаления лимфатических узлов (когда в них нет метастазов).

Биопсия сигнальных лимфоузлов

Sentinel lymph node biopsy

До середины 90-х годов при раке молочной железы удаляли её часть или её всю вместе СО ВСЕМИ лимфатическими узлами аксиллярной области, потому что считали, что их удаление увеличит выживаемость.

Лимфоузлы молочных желёз

Сторожевой лимфатический узел

Пациенты, подвергшиеся биопсии сигнальных лимфоузлов имеют аналогичные показатели выживаемости и риски местного рецидива, как те, кому выполнена лимфодиссекция.

Ещё в 2000-х годах биопсия сигнальных лимфоузлов стала золотым стандартом хирургического вмешательства при раннем раке молочной железы.

Но были пациенты, у которых поражение сторожевого лимфатического узла было выявлено не во время операции при срочном исследовании, а при доработке, когда операция уже закончилась и лимфодиссекция не была выполнена.

Сторожевые узлы

Метастазы в лимфоузлы

Оказалось, что они (у кого были метастазы в 1-2 лимфатических узла) имеют такие же показатели 10 летней общей и безрецидивной выживаемости, как те, кому при обнаружении метастатического поражения сигнального лимфоузла удалили ВСЕ лимфоузлы.

Биопсия лимфоузлов груди

Возможность выполнения биопсии сигнальных узлов после неоадьюванта ещё раз обосновывает необходимость предварительного лекарственного лечения у пациентов с поражёнными лимфатическими узлами перед операцией.

Специалисты нашего Центра выполняют различные виды операций с биопсией сторожевых лимфоузлов.

Для чего биопсия сигнального лимфоузла

Через подмышечные лимфоузлы оттекает лимфа не только от молочной железы, но и от руки. Их удаление может спровоцировать лимфостаз (отёк руки).

Фото пациентки с отёком руки (лимфостаз, лимфедема) после удаления всех аксилярных лимфатических узлов при операции по поводу рака молочной железы

После внедрения технологии биопсии сторожевого узла в Германии частота отёка снизилась с 30 до 6%.

Отёк руки чаще бывает у пациентов с избыточной массой тела и после лучевой терапии.

Подробнее о лечении отёка руки (после онкологической операции на груди) смотрите ЗДЕСЬ

Биопсия лимфоузлов при раке

Биопсия сторожевого узла позволяет:

Рак молочной железы биопсия сигнального лимфоузла

В России БСЛУ в 2020 году была доступна лишь в 14 клиниках. Несмотря на то, что биопсия сигнальных лимфоузлов является вариантом высокотехнологичной медицинской помощи, включенным в базовую программу ОМС, на практике она не применяется всем нуждающимся. Это связано со сложностью оборота радиоактивного изотопа, отсутствием лицензии на краситель Isosulfan Blue 1% в РФ и отсутствием зависимости оплаты труда медиков от сложности, трудоёмкости и ответственности выполненной работы: выполнение биопсии сторожевого узла с радиоактивным изотопом и увеличение дополнительной работы легально медикам фактически никак не оплачивается.

Биопсия сторожевых узлов

Методы биопсии сторожевых лимфоузлов

В Университетском Маммологическом центре вы проводим биопсию сторожевого узла тремя способами:

После обнаружения необходимых (тех, которые накапливают краситель или изотоп) узлов они удаляются и отправляются на срочное гистологическое исследование. Результаты позволяют решить во время операции, насколько необходимо удаление всех лимфатических узлов (трёх-уровневая лимфодиссекция).

Биопсия сигнального узла

Мы делаем биопсию сторожевых узлов при раке молочной железы

Наши возможности выполнения операций с сохранением груди при раке ЗДЕСЬ.

Биопсия сторожевых узлов фото

Все фото сделаны при операциях в Университетском Маммологическом Центре.

Биопсия сторожевого лимфоузла с изотопом технеция

Биопсия сигнального лимфатического узла с красителем

Биопсия узла

Комбинированная методика

Биопсия сигнального узла при помощи SPY

Удаление лимфатических узлов

Удаление всех аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы показано:

Лимфаденэктомия при раке молочной железы

Удаление лимфатических узлов (лимфаденэктомия) может быть выполнено:

Фото зоны операции после трёх-уровневой лимфодиссекции (удаления всех лимфатических узлов и жировой клетчатки) с сохранением сосудов от кожи, от мышц и чувствительных нервов, выполненной сотрудниками нашего Университетского Маммологического Центра.

Если Вам не делали биопсию сторожевых узлов или всё это уже пересекли
— приходить на консультацию с вопросом «Что делать?» уже не актуально.

Лимфодиссекция при раке молочной железы

Такое выполнение лимфодиссекции обеспечивает:

Эффект напрямую зависит от скрупулёзности и тщательности работы хирурга по сохранению ВСЕХ, даже самых мелких сосудов и требует специального оснащения (работа в лупах с увеличением).

БСЛУ в Санкт-Петербурге

Специалисты Университетского Маммологического Центра регулярно повышают свой профессиональный уровень, посещают отечественные и зарубежные конференции, чтобы быть в курсе всех современных тенденций в онкологии и пластической хирургии.

Автор: Чиж Игорь Александрович
заведующий, кмн, онколог высшей квалификационной категории,
хирург высшей квалификационной категории, пластический хирург

Начните своё лечение прямо сейчас:
запишитесь к нам на консультацию по телефону: 8 (812) 939-18-00 или через ФОРМУ НА САЙТЕ

Источник

Биопсия сигнального (сторожевого) лимфоузла при меланоме

Дата создания: Октябрь 24, 2017

Дата изменения: Август 13, 2019

Как устроена лимфатическая система?

Лимфатические узлы – небольшие округлые образования, являющиеся частью лимфатической системы. Они широко распространены по всему телу и соединены друг с другом сетью лимфатических сосудов.

Групповые скопления лимфатических узлов локализованы в области шеи, подмышечных впадин, груди, живота и паха. Прозрачная жидкость, циркулирующая через лимфатические сосуды и лимфатические узлы, называется лимфой. Она образуется из межклеточной жидкости, которая «просачивается» через мелкие кровеносные сосуды, называемые капиллярами. Эта жидкость имеет сложный состав и состоит из плазмы крови, белков, глюкозы и кислорода. Она омывает большую часть клеток организма, обеспечивая их кислородом и питательными веществами, необходимыми для их роста и жизнедеятельности. Межклеточная жидкость утилизирует из клеток шлаки, а также участвует в нейтрализации и выведении из организма бактерий и вирусов. Интерстициальная жидкость в конечном итоге накапливается в лимфатических сосудах, где она становится известной как лимфа. Лимфа протекает через лимфатические сосуды тела, чтобы достичь двух крупных протоков у основания шеи, где она опорожняется в системный кровоток.

Лимфатические узлы являются важными компонентами иммунной системы. Они содержат Т- и В- лимфоциты, а также другие типы клеток иммунной системы. Эти элементы контролируют лимфу на наличие таких «посторонних» веществ, как бактерии и вирусы. Если в организме обнаружено чужеродное вещество, некоторые из клеток активизируются, и возникает иммунный ответ.

Лимфатические узлы также играют важную роль в диагностике. Исследование лимфоузлов помогает ответить на вопрос, распространяются ли раковые клетки на другие части тела. Раковые клетки некоторых опухолей разносятся по организму через лимфатическую систему, и один из самых ранних участков распространения для этих опухолей – близлежащие лимфатические узлы.

Что такое сторожевой лимфоузел?

Сторожевой (сигнальный) лимфатический узел является первым дежурным лимфатическим узлом, в котором с наибольшей долей вероятности можно ожидать появления раковых клеток от первичной опухоли. Таких узлов может быть несколько.

Что такое биопсия сторожевых лимфатических узлов?

Биопсия сторожевых лимфатических узлов – Sentinel Lymph Node Biopsy (SLNB) – процедура, при которой идентифицируется и удаляется сторожевой лимфатический узел для последующего определения в нём раковых клеток. Биопсия сторожевых лимфоузлов – хирургическая процедура, которая проводится при лимфогенном распространении опухолевого процесса за пределы первичной опухоли, при этом осуществляется биопсия близлежащего к опухоли лимфоузла. Эта манипуляция чаще всего используется для определения степени распространённости рака молочной железы и меланомы.

Отрицательный результат SLNB предполагает, что рак не распространился на близлежащие лимфатические узлы или другие органы. Положительный результат SLNB указывает на то, что раковые клетки присутствуют в сторожевом лимфатическом узле и могут быть в других близлежащих, так называемых регионарных лимфатических узлах, и, возможно, в других органах. Эта информация может помочь врачу определить стадию рака (степень заболевания и его распространённость в организме) и разработать оптимальный план лечения.

Как проводится SLNB?

Хирург вводит радиоактивное вещество, специальный синий краситель, вблизи опухоли, чтобы выявить локализацию сторожевого лимфатического узла. Затем, для поиска сторожевого лимфоузла, используется устройство, которое обнаруживает активность узлов, поглотивших радиоактивный краситель. После того, как сторожевой лимфатический узел найден, хирург делает небольшой разрез (около 1/2 дюйма) кожи в проекции лимфоузла и удаляет его.

Биопсия сторожевых лимфатических узлов – Sentinel Lymph Node Biopsy (SLNB) – процедура, при которой идентифицируется и удаляется сторожевой лимфатический узел для последующего определения в нём раковых клеток.

Затем проводится патогистологическое исследование сторожевого узла на наличие раковых клеток. Если рак обнаружен, хирург может удалить дополнительные лимфатические узлы. Это проводится либо в течение одной процедуры, либо при последующих биопсиях. SLNB чаще выполняется в амбулаторных условиях, иногда для этого может потребоваться кратковременное пребывание в стационаре.

SLNB обычно проводится одновременно с удалением первичной опухоли. Однако эту процедуру можно также проводить до или после удаления опухоли.

Каковы преимущества SLNB?

Методика позволяет определить стадию ракового заболевания и оценить риски распространения опухолевого процесса на другие участки тела. SLNB может помочь некоторым пациентам избежать обширного удаления лимфатических узлов. Удаление дополнительных близлежащих лимфатических узлов может не понадобиться, если сигнальный лимфатический узел не содержит раковых клеток. В настоящее время методика SLNB является «золотым стандартом» в хирургии рака молочной железы и меланомы. Она позволяет минимизировать риски рецидива и распространения опухолевого процесса, а также избежать объемных травматических вмешательств на лимфатической системе.

Прицельное удаление лимфоузлов – профилактика осложнений

Любые, особенно объемные, оперативные вмешательства на лимфатических узлах могут иметь неблагоприятные последствия, при этом, чем меньше лимфоузлов удалено, тем меньше будет выраженность осложнений.

Потенциальные побочные эффекты хирургии лимфатической системы

Имеет ли операция sentinel другие побочные действия?

Используется ли биопсия сигнальных лимфатических узлов для лечения других видов рака?

Биопсия сентинель используется преимущественно в лечении рака молочной железы и меланомы. Тем не менее, в настоящее время изучаются возможности применения методики для определения других видов рака, включая колоректальный рак, рак желудка, рак головы и шеи, рак щитовидной железы и немелкоклеточный рак легкого.

Биопсия сторожевых лимфоузлов при меланоме

Мета-анализ 71 исследования, в которых приняли участие 25 240 пациентов, должен был ответить на вопрос, могут ли пациенты с меланомой, получившие отрицательный результат биопсии сигнального лимфоузла, при отсутствии клинических признаков поражения других лимфоузлов избежать обширных травматических операций на лимфатических узлах во время первичного удаления опухоли. Результаты исследования показывают, что на этот вопрос можно ответить утвердительно: риск рецидива рака в регионарных лимфатических узлах у пациентов с отрицательным SLNB составил менее 5%.

Биопсия сторожевых лимфоузлов позволяет определить стадию ракового заболевания и оценить риски распространения опухолевого процесса на другие участки тела

В настоящее время Национальный институт здоровья и Институт рака имени Джона Вейна (США) проводят масштабное Отборочное лимфадэнэктомическое исследование II (MSLT-II), целью которого является ответ на вопрос, является ли удаление остальных регионарных лимфатических узлов клинически значимым для выживаемости при наличии опухолевых клеток в сигнальном лимфатическом узле. Исследование рассчитано на 10 лет, в нем принимает участие более 1900 пациентов.

Биопсия сторожевых лимфоузлов при меланоме может проводиться в качестве самостоятельной диагностической манипуляции, а также при первичном оперативном вмешательстве по удалению опухоли. Стоимость биопсии лимфоузла вариабельна и зависит от объема намеченной диагностики или оперативных мероприятий. Сложность манипуляции биопсии лимфоузла, цена, степень подготовки пациента и время пребывания в лечебном учреждении устанавливаются индивидуально, после предварительной консультации специалиста.

Почему биопсия сторожевого лимфоузла не проводится в России и других странах СНГ

В связи с вышеперечисленными факторами количество пациентов из России с диагнозом меланома, обращающихся на лечение в клинику онкодерматологии Меланома Юнит, с каждым годом растет.

Источник

Сцинтиграфия лимфатической системы «Сторожевые лимфоузлы»

Операции при злокачественных новообразованиях различной локализации предусматривают удаление единым блоком пораженного органа и клетчатки с лимфатическими узлами в зонах регионарного метастазирования.

Наряду с лечебным эффектом выполнение лимфодиссекции позволяет уточнить стадию заболевания, что является одним из основных критериев прогноза и планирования дополнительного лечения. В то же время удаление клетчатки с лимфатическими узлами достоверно увеличивает количество осложнений. Исходя из вышеизложенного, понятно стремление хирургов выполнять лимфодиссекцию не профилактически, а по показаниям, т.е. при наличии метастазов в лимфатических узлах.

Современные методы исследования (эхография, компьютерная и магнитно-резонансная томографии, радионуклидная диагностика) не могут дать четкого ответа о наличии или отсутствии метастазов в лимфатических узлах. Единственным достоверным и значимым методом диагностики лимфогенного метастазирования является морфологическое исследование лимфатических узлов.

В этой связи R.M. Cabanas в 1977 г. была выдвинута концепция так называемого сторожевого лимфатического узла (СЛУ), в который в первую очередь, осуществляется отток лимфы из пораженного участка. Узел является своеобразным фильтром для опухолевых клеток, первым поражается метастазами. Для поиска сторожевых лимфатических узлов J.C. Alex и D.N. Krag применили радиоизотопный метод выявления сторожевых лимфатических узлов с использованием портативного гамма-сканнера. В таком виде метод применяется до настоящего времени. С тех пор во многих клиниках Европы и США метод нашел широкое применение при опухолях различной локализации для решения вопроса об объеме лимфодиссекции, главным образом у больных меланомой кожи и раком молочной железы.

Для определения возможных путей лимфогенного метастазирования и сторожевых лимфатических узлов с использованием радиоизотопного метода, накануне операции больным по периметру опухоли вводят лимфотропный радиофармпрепарат, который избирательно проникает в лимфатические капилляры, достигает лимфатических узлов и накапливается в них. Оценка состояния регионарных лимфатических коллекторов и поиск сторожевых лимфатических узлов производится посредством обзорной сцинтиграфии, с использованием гамма-камеры до операции и с использованием портативного гамма-сканера во время операции. Лимфатические узлы удаляются и исследуются вне операционного поля. Если в результате срочного гистологического исследования не обнаруживается метастатическое поражение сторожевого узла, как правило, нет необходимости в проведении радикальной лимфодиссекции.

Маркировка очагов гиперфиксации РФП на коже перманентным маркером под детекторами гамма-камеры (а). Интраоперационный поиск СЛУ с помощью гамма­датчика (б).

Гибридные томограммы в аксиальной (а), сагиттальной (б) и фронтальной (в) проекциях грудной клетки пациентки с раком молочной железы с наноколлоидом, меченым 99mTc. Определяется место введения РФП в правую молочную железу (белая стрелка), а также 2 очага, соответствующие СЛУ, расположенных в правой подмышечной области (красные стрелки). ОФЭКТ/КТ помогла установить точную анатомическую локализацию СЛУ.

Томограммы в аксиальных (а, б, в) и фронтальных (г, д, е) проекциях пациента с диагнозом меланома кожи передней брюшной стенки с наноколлоидом, меченым 99 m Tc. Визуализируются СЛУ в правой и левой паховых областях. Пример перекрестного лимфооттока.

Источник