Что такое страдание плода
Что такое страдание плода
Беременность при перенашивании нередко осложняется поздним гестозом, нарушением жирового обмена, внутриутробной гипоксией или антенатальной гибелью плода и увеличением числа оперативных вмешательств в родах.
До настоящего времени роды при переношенной беремености, независимо от характера перенашивания, называли запоздалыми. Этот термин целесообразно использовать при пролонгированной беременности; при истинном перенашивании более удачно понятие запоздалые роды перезрелым плодом.
Длительность родов при переношенной беременности значительно выше, по сравнению с доношенной и пролонгированной беременностью.
Течение родов характеризуется большим числом осложнений, к которым относятся преждевременное и раннее нзлитие околоплодных вод, слабость родовых сил, затяжные роды, гипоксия плода и родовая травма.
У многих женщин при переношенной беременности роды приходится вызывать искусственно. Чаще, чем при доношенной беременности, наблюдается несоответствие между размерами таза матери и головкой плода в связи с пониженной способностью ее к конфигурации из-за большой плотности костей черепа и значительных размеров головки.
Страданию плода в родах способствуют следующие факторы: а) нарушение маточно-плацентарного кровообращения в связи с дегенеративными изменениями в плаценте; б) хроническая внутриутробная гипоксия, снижающая резервные возможности переношенного плода; в) большая чувствительность плода к кислородной недостаточности в родах вследствие повышенной зрелости центральной нервной системы; г) сниженная способность черепа к конфигурации из-за плотности костей и узости швов и родничков; д) нередко крупные размеры плода; е) частые нарушения сократительной деятельности матки; ж) дистоция плечиков.
В связи с аномалиями родовой деятельности, гипоксией плода, число оперативных вмешательств возрастает примерно в 5- 8 раз. Показаниями для наложения акушерских щипцов являются гипоксия плода, слабость родовой деятельности, часто в сочетании с внутриутробной гипоксией плода. Нередко прибегают к наложению вакуум-экстрактора, извлечению плода за тазовый конец. Кесарево сечение до начала родовой деятельности и в родах обычно производят по совокупности показаний. В третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде гипотоническое кровотечение возникает чаще, чем при своевременных родах, в основном из-за слабости сократительной деятельности матки, а также нарушения процесса отслойки плаценты.
Течение родов при пролонгированной беременности характеризуется большим числом осложнений, чем при доношенной беременности и меньшим, чем при переношенной.
Что такое страдание плода
Е.М.Шифман, А.В. Куликов
Следующие клинические рекомендации могут быть полезны в организации конструктивных рабочих отношений.
Знайте о том, что происходит в родильном и акушерских отделениях.
Если Вы не уверены в выбранном методе анестезии или интенсивной терапии обратитесь к руководителю отделения или в его отсутствие к старшему анестезиологу-реаниматологу.
Асфиксия плода
Асфиксия возникает при неспособности легких поддерживать газообмен. При нормальных родах, во время каждой схватки возникает транзиторная гипоксемия. Здоровый плод переносит это хорошо. Существует 4 основные причины асфиксии в интранатальном периоде:
Диагностика асфиксии в родах
Диагноз асфиксии в родах ставится на основе изменений ЧСС плода или оценка газового состава крови, которая берется с головки плода.
Изменения ЧСС плода (ЧССП) и примеры
Кислотно-основной статус
БМК плода обладает недостаточной специфичностью. Патологическая ЧСС является недостаточным фактором для оценки исхода родов. 35-50% случаев оказываются ложноположительными при подозрении на страдания плода. Таким образом, при подозрении на страдания плода необходимо взять кровь с головки плода для диагностики наличия или отсутствия ацидоза у плода. pH менее 7,2 считается патологическим. В данной ситуации необходимо ускорить процесс родов. Относительными противопоказаниями к забору крови являются целый плодный пузырь, инфекции (ВИЧ или герпес) и коагулопатия плода.
Пассаж мекония
– спорный признак оценки статуса плода. Пассаж мекония в амниотическую жидкость принятый показатель дистресса плода. Недавние исследования показали, что наличие мекония без других патологических признаков не обязательно является признаком страдания плода. В 3 триместре обмен амниотической жидкости у плода осуществляется путем мочевыделения, глотания и легочной секреции каждые 24-48 часов. Глотание стабилизирует объем амниотической жидкости (АЖ) и играет ведущую роль в механизме очищения. Доказано, что функция глотания нарушается при дистрессе плода. Таким образом, меконий в АЖ это не показатель дистресса плода, а скорее снижение очистительной функции.
Меконий в АЖ ведет к разрушению амниотического эпителия и повреждению сосудов, что еще больше угнетает механизм очистки ОВ. Это также приводит к сокращению вены пуповины, гипоперфузии плода и дистрессу. Все эти факторы усиливают повреждение очистительной функции, и создает замкнутый круг во внутриутробной жизни.
Как быстро необходимо родить при страдании плода?
Планирование анестезии
Аноксия плода (выпадение пуповины с брадикардией) может привести к летальному исходу меньше, чем за 10 минут. Однако скорость и действие асфиксии плода бывают весьма разными. Некоторые эпизоды умеренной асфиксии могут спонтанно полностью проходить. Таким образом, необходимо проводить БМК в операционной, перед тем как выполнить КС. При планировании анестезии анестезиолог-реаниматолог должен уточнить с акушером причину асфиксии для определения степени срочности КС.
Дыхательные пути и их изменения во время беременности
Самыми серьезными осложнениями со стороны матери во время общей анестезии являются: неудачная интубация, неполноценная вентиляция, легочная аспирация желудочным содержимым. Исследования демонстрируют, что риск регионарной анестезии в акушерстве меньше в 16,7 раза по сравнению с общим обезболиванием. Таким образом, общее обезболивание должно применяться только тогда, когда это действительно необходимо.
Ранний контакт с пациенткой, которая входит в группу высокого риска по оперативному родоразрешению, очень важен. Это позволит оценить дыхательные пути и осуществить подготовку к операции заранее. В некоторых клиниках поощряется эпидуральная анестезия пациенткам группы высокого риска по КС: многородящие, преэклампсия, СД, ЗВУР, крупный плод, ожирение (риск КС более 50%).
Однако польза от оценки дыхательных путей в начале родов может быть небольшой во время активных родов вследствие продолжительных потуг. Вследствие отека, который возникает из-за повышения венозного давления в верхней части тела, снижается оценка по шкале Malampati. Таким образом, оценка дыхательных путей должна проводиться перед каждой манипуляцией. Более подробно это описывают клинические рекомендации по трудным дыхательным путям.
Внутриматочные методы лечения патологических показателей ЧСС плода
При подозрении на страдания плода необходимо оценить сопутствующие факторы со стороны матери и плода. Существуют терапевтические мероприятия, направленные на временное улучшение, что позволит выполнить регионарную анестезию или провести вагинальные роды. Основным является поддержание маточного кровотока.
Коррекция материнских факторов для улучшения маточного кровотока
Обеспечение кислородом
Хотя существует немного доказательств, что оксигенотерапия улучшает неонатальный исход при дистрессе плода во время родов, большинство акушеров советуют применять кислород 4-6 л в минуту через маску.
Коррекция факторов плода для улучшения маточного кровотока
Кесарево сечение делится на 3 степени срочности:
Нейроаксиальная анестезия при экстренном оперативном родоразрешении
Время от постановки показаний до начала операции не должно превышать 30 минут.
При длительной брадикардии плода, поздних децелерациях с отсутствием вариабельности ЧСС, выпадении пуповины, разрыве матки или материнском кровотечении может потребоваться более быстрое родоразрешение.
При наличии эпидурального катетера, который был введен ранее, и стабильной гемодинамике наиболее подходящим методом обезболивания является блокада 0,2% ропивакаином. После введения 2-3 мл 2% раствора лидокаина (тест-доза для исключения интратекальной миграции катетера) вводится 5 мл препарата через 2-3 минуты (суммарная доза до 15-20 мл) до получения адекватного уровня обезболивания.
В большинстве неотложных случаях, при наличии эпидурального катетера, спинальную анестезию можно провести без каких-либо осложнений. При наличии страданий плода анестезиолог должен исключить отслойку плаценты, наличие кровотечения и скрытой гиповолемии.
До операции необходимо начать инфузионную терапию раствором Рингера через периферический катетер 16G-18G. С целью профилактики постпункционного синдрома лучше использовать спинальную иглу 25G pencil point. Для быстрой анестезии вводится 10-12 мг гипербарического бупивакаина (0,5% 2-2,4 мл). Если анестезиолог недостаточно опытен, чтобы выполнить спинальную анестезию или наблюдается медленный блок, необходимо изменить план анестезии в сторону общего обезболивания. Более подробно с этим можно ознакомиться в клинических рекомендациях по регионарным методам анестезии операции кесарева сечения.
Общая анестезия
Общее обезболивание с быстрой последовательной индукцией требуется во многих случаях экстренных КС. При страданиях плода анестезиолог-реаниматолог должен обеспечить обезболивание быстро и при этом безопасно. Необходимо проводить профилактику аспирационного синдрома согласно соответствующим клиническим рекомендациям.
Каковы вероятные причины асфиксии плода, возникающей при выполнении операции кесарева сечения в условиях общей анестезии
При отсутствии страданий плода или срочной акушерской ситуации, стабильном состоянии пациентки необходимо ее разбудить. До пробуждения вентиляция 100% кислородом через маску и давление на перстневидный хрящ. По пробуждению провести местное обезболивание или фиброоптическую интубацию.
При тяжелом состоянии плода или срочной акушерской ситуации проводится вентиляция через маску со сдавлением перстневидного хряща. При этом применяется 100% кислород и галогенсодержащие анестетики. С целью минимизации пассивной регургитации хирург не должен давить на дно матки или выводить ее в рану.
Если интубация или вентиляция через маску невозможна необходимо поддерживать вентиляцию следующим образом:
Необходимо следовать клиническим рекомендациям по трудным дыхательным путям.
Хирург должен подождать до стабилизации состояния пациентки.
Работайте с вашим акушером для выработки стратегий с целью минимизации количества общих анестезий при КС. Более подробно можно познакомиться в клинических рекомендациях по трудным дыхательным путям в акушерстве.
Таким образом, в случаях острой дискредитации плода выбор метода обезболивания должен основываться на степени срочности операции и возможностях выполнить тот или метод анестезии, как можно быстро и безопасно.
Что такое антенатальная гибель плода? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кондратенко Юлии Николаевны, гинеколога со стажем в 16 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Опосредованные причины антенатальной гибели плода :
Инфекция может быть вирусной (цитомегаловирусы, вирусы простого герпеса, краснухи, Коксаки, ВИЧ), бактериальной (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, стрептококки группы В, энтеробактерии, кишечная палочка) и грибковой (кандидоз).
Симптомы антенатальной гибели плода
В течение первых трёх дней гибели малыша пациентка может обратить внимание на изменения своего состояния:
Если с момента гибели плода в утробе матери прошло несколько недель, могут присоединяться признаки воспалительной реакции:
Патогенез антенатальной гибели плода
Суть патогенеза заключается в нарушении функции плаценты, развитии хронической плацентарной недостаточности, нарушении кровоснабжения плода, его росте и развитии. Поражаются внутренние органы плода — развивается внутриутробная пневмония, менингит и др. В какой-то момент происходит нарушение нормального функционирования плаценты, развивается острая плацентарная недостаточность и плод погибает.
Профессором И. В. Бариновой в 2015 году были представлены два типа плодовых потерь при внутриутробной гипоксии. Каждому из них характерно своеобразное сочетание патогенетических факторов, связанных с матерью, плацентой и плодом.
Патогенез второго типа обусловлен нарушением циркуляции в плодовой части плаценты, незрелостью ворсин относительно срока беременности, а также васкулопатией сосудов плода и тромбозом ворсин.
Классификация и стадии развития антенатальной гибели плода
Пока не существует общепринятой классификации внутриутробной гибели плода. Однако изучение причин перинатальной смертности привело к появлению двух понятий:
Осложнения антенатальной гибели плода
При своевременном обращении к доктору антенатальная гибель плода не приводит к осложнениям. Если же пациентка обратилась за медицинской помощью спустя больше двух недель после смерти ребёнка, то у неё с большой вероятностью могут развиваться такие осложнения, как:
Чтобы избежать их, необходимо тщательно наблюдать за состоянием пациентки и выполнять профилактические мероприятия:
Диагностика антенатальной гибели плода
После того как женщина обращается к врачу с жалобами на недомогание и отсутствие шевеления плода, врач направляет пациентку на диагностическое обследование. Оно позволяет поставить точный диагноз.
Постановка диагноза внутриутробной гибели плода включает следующие этапы обследования:
Анализы для диагностики внутриутробной гибели плода на позднем сроке беременности не так важны. Отсутствия шевелений плода в течение нескольких дней и сердцебиения по данным УЗИ достаточно для правильной постановки диагноза.
Лечение антенатальной гибели плода
При подтверждённом диагнозе антенатальной гибели плода показана экстренная госпитализация и принятие решения о методе и сроке родоразрешения. Чем меньше интервал между установленным диагнозом и родоразрешением, тем меньше риск возникновения осложнений во время и после родов.
Выбор метода определяется индивидуально, на основании клинических данных и особенностей акушерской ситуации. Оптимальным вариантом родоразрешения при антенатальной гибели плода являются роды через родовые пути. Но иногда выполняется кесарево сечение, например при раннем отделении плаценты от стенок матки, обильном или продолжающемся кровотечении из половых путей.
При родоразрешении беременных с антенатальной гибелью плода, осложнившейся септическим состоянием, показано экстренное оперативное вмешательство. Объём операции решается индивидуально, возможна удаление матки с плодом (экстирпация).
После родов важно тщательно наблюдать за состоянием роженицы, провести профилактику послеродового кровотечения и гнойно-септических осложнений. Необходимо обратить внимание на выделения из половых путей (гнойные или кровянистые ), температуру тела, появление озноба, слабости, тянущих болей внизу живота.
Прогноз. Профилактика
Потеря беременности является показанием к проведению медицинской, психологической и социальной реабилитации пациенток. Необходим полный комплекс диагностических исследований для выяснения причины гибели плода. Выбор алгоритма обследования базируется на данных анамнеза, особенностях течения беременности и результатах патологоанатомического исследования плода и последа.
При неустановленной причине гибели плода в анамнезе необходимо учитывать данный факт при выработке тактики родоразрешения последующих беременностей.
Профилактика антенатальной гибели плода предполагает:
Лечение плацентарной недостаточности
Предсказание риска задержки внутриутробного развития и/или гипоксии плода либо их своевременное выявление чрезвычайно важны для предупреждения и коррекции этих осложнений. Для оценки состояния плаценты особенно широко используется определение в крови пептидных гормонов и специфических белков беременности.
Совместно с НИИ морфологии человека РАМН мы исследуем динамику плацентарных белков у женщин с герпесвирусными инфекциями.
При подготовке к беременности в сыворотке крови с 26 дня менструального цикла до 2 дня менструации и/или во время менструации в менструальной крови определяется концентрация АМГФ (альфа-2-микроглобулин фертильности, РР14).
Во время беременности в первом триместре определяются:
Во втором триместре определяются:
В третьем триместре определяются:
АМГФ (альфа-2-микроглобулин фертильности, РР14)
АМГФ – специфический белок репродуктивной системы женщин и мужчин. У женщин АМГФ синтезируется в эпителии желез эндометрия матки в лютеиновой фазе менструального цикла и в децидуальной ткани плаценты. Синтез и секреция в эндометрии и плаценте зависят преимущественно от уровня прогестерона. У здоровых небеременных женщин концентрация белка в сыворотке варьирует от 8 до 40 нг/мл, причем максимум приходится на лютеиновую фазу цикла. АМГФ в значительных количествах 2-16 мкг/мл присутствует в менструальной крови как у фертильных женщин с нормальным менструальным циклом, так и у женщин, страдающих бесплодием при сохранении овуляции. Таким образом, наличие АМГФ в менструальной крови является индикатором прошедшей овуляции.
Определение содержания АМГФ в кровянистых выделениях матки после ранних самопроизвольных абортов показало, что при потере беременности концентрация АМГФ в 50-100 раз превышает уровень белка в нормальной менструальной крови. Поэтому тест на АМГФ может быть использован для дифференциальной диагностики маточных кровотечений и установления причины женского бесплодия. Резкое увеличение содержания АМГФ в сыворотке крови отмечается при тяжелом эндометриозе. При хроническом эндометрите отмечено уменьшение содержания АМГФ в эндометриальном секрете в среднем в 5 раз по сравнению с нормой. Это уменьшение было особенно выраженным при хроническом эндометрите с недостаточностью лютеиновой фазы (более чем в 20 раз по сравнению с нормой). При ановуляторном цикле АМГФ в секрете эндометрия не обнаружен.
При наступлении беременности содержание АМГФ в сыворотке быстро увеличивается, достигая максимума между 6 и 12 неделями. После 16 недель концентрация АМГФ уменьшается и выходит на плато начиная с 24 недель беременности. В первом триместре уровень АМГФ в сыворотке крови матери перестает нарастать или падает при угрозе невынашивания беременности еще до начала клинических проявлений. Так как уровень АМГФ чрезвычайно индивидуален, целесообразно его исследование в первом триместре в динамике 2-3 раза с интервалом в 2-3 недели.
ТБГ(трофобластический бета-1-гликопротеин)
ТБГ – специфический белок беременности и связанных с нею заболеваний (пузырный занос, хорионэпилиома), синтезируется клетками цито- и синцитиотрофобласта и секретируется в кровоток матери. ТБГ обнаруживается в сыворотке крови на протяжении всей беременности, начиная с самых ранних сроков. По мере развития физиологической беременности уровень ТБГ в сыворотке крови постоянно возрастает, достигая максимума к 35-38 неделям. Наблюдается отсутствие положительной динамики или снижение концентраций ТБГ в сыворотке крови беременных женщин по сравнению с нормой:
Уровень ТБГ в сыворотке крови матери резко возрастает при многоплодии, сахарном диабете, гемолитической болезни плода, перенашивании беременности.
В связи с широким диапазоном индивидуальных концентраций ТБГ, рекомендуется его исследование в динамике 2-3 раза с интервалом в 1-2 недели.
Плацентарный альфа-1-микроглобулин (ПАМГ)
Повышенный уровень ПАМГ-1 является:
Задержка внутриутробного роста плода при повышенном уровне ПАМГ-1 может быть обусловлена нарушениями развития и созревания плаценты. Ряд исследователей рассматривают ПАМГ-1 как естественный «материнский» регулятор инвазивности трофобласта. Вероятно, что в аномально высоких концентрациях ПАМГ препятствует нормальному внедрению цитотрофобласта в спонгиозный слой эндометрия и ограничивает рост трофобласта ворсинчатого хориона.
Концентрация ПАМГ-1 в материнской сыворотке в норме не превышает 40 нг/мл на протяжении всей беременности. Для выявления фетоплацентарных нарушений рекомендуется исследовать сыворотку крови матери, начиная с 16-17 недели беременности до 33-35 недель беременности.
Наш медицинский центр оказывает самый широкий спектр услуг. Вы всегда можете обратится к нам по вопросам ведения беременности. Мы готовы оказать вам услуги ведения беременности после эко и ведения поздней беременности.
АНЕСТЕЗИЯ И АНЕЛЬГЕЗИЯ ПРИ ДИСКРЕДИТИРОВАННОМ СОСТОЯНИИ ПЛОДА
Е.М.Шифман, А.В. Куликов
Акушерский анестезиолог-реаниматолог — не эпидуральный техник. Вы — часть команды, работающая в тесном сотрудничестве с акушерами-гинекологами, акушерками и педиатрами.
Следующие клинические рекомендации могут быть полезны в организации конструктивных рабочих отношений.
Знайте о
nтом, что происходит в родильном и акушерских отделениях.
Регулярно проверяйте состояние дел в родильном блоке вместе со старшей акушеркой.
Обсудите лечение рожениц высокого риска (например, преэклампсия, тазовое предлежание) с акушером.
Будьте готовы обсудить вспомогательные варианты обезболивания с роженицами.
Если Вы не уверены в выбранном методе анестезии или интенсивной терапии обратитесь к руководителю отделения или в его
nотсутствие к старшему анестезиологу-реаниматологу.
Асфиксия плода
Асфиксия возникает при неспособности легких поддерживать газообмен. При нормальных родах, во время каждой схватки возникает транзиторная гипоксемия. Здоровый плод переносит это хорошо. Существует 4 основные причины асфиксии в интранатальном периоде:
Недостаточная перфузия материнской поверхности плаценты (тяжелая гипотония, аортокавальная компрессия).
Нарушение трансплацентарного обмена газов (отслойка плаценты).
Нарушение кровотока в пуповине (сдавление пуповины).
Состояния, при которых невозможно переносить транзиторную асфиксию, возникающую во время схваток (анемичный плод, ЗВУР).
Диагностика асфиксии в родах
Диагноз асфиксии в родах ставится на основе изменений ЧСС плода или оценка газового состава крови, которая берется с головки плода.
Изменения ЧСС плода (ЧССП) и примеры
Норма ЧССП 110-160 ударов в минуту. Тахикардия может быть связана с гипоксией плода или вследствие лихорадки, хориоамнионита, приема антихолинергических препаратов, бета-симпатомиметиков, анемии плода. Брадикардия является следствием гипоксии плода (наиболее частая причина), врожденного порока сердца или применения бета-адреноблокаторов.
Колебания базального уровня – кратковременные или от удара к удару – разница в ЧСС плода между ударами, которые определяются посредством электродов на головке плода.
Длительные колебания определяются путем внутреннего или наружного мониторирования и проявляются в виде синусовых волн по 3-6 циклов в минуту. В норме данный показатель составляет 6 ударов/минуту. Наличие и длительных, и коротких колебаний является показателем нормальной регуляции ЧСС плода со стороны симпатической и парасимпатической ЦНС и отсутствием гипоксии головного мозга. Острая гипоксия может привести к значительному повышению ЧСС. Персистирующая гипоксия приводит к снижению колебаний и может быть вызвана различными причинами, такими как прием лекарственных препаратов: депрессанты ЦНС (галогенсодержащие анестетики, барбитураты, пропофол, бензодиазепины, магнезия), местные анестетики (лидокаин, хлоропрокаин), наркотики, антихолинергические препараты, бета-симпатомиметики. Показатели нормального ЧСС плода являются отражением сохранности ЦНС и адекватной оксигенации.
Акцелерации – ответ на движения плода. Во время беременности акцелерации являются показателем здорового плода. Во время родов – это признак значительного метаболического ацидоза у плода.
Кислотно-основной статус
БМК плода обладает недостаточной специфичностью. Патологическая ЧСС является недостаточным фактором для оценки исхода родов. 35-50% случаев оказываются ложноположительными при подозрении на страдания плода. Таким образом, при подозрении на страдания плода необходимо взять кровь с головки плода для диагностики наличия или отсутствия ацидоза у плода. pH менее 7,2 считается
патологическим. В данной
ситуации необходимо ускорить процесс родов. Относительными противопоказаниями к забору крови являются целый плодный пузырь, инфекции (ВИЧ или герпес) и коагулопатия плода.
Пассаж мекония – спорный признак оценки статуса плода. Пассаж мекония в амниотическую жидкость принятый показатель дистресса плода. Недавние исследования показали, что наличие мекония без других патологических признаков не обязательно является признаком страдания плода. В 3 триместре обмен амниотической жидкости у плода осуществляется путем мочевыделения, глотания и легочной секреции каждые 24-48 часов. Глотание стабилизирует объем амниотической жидкости (АЖ) и играет ведущую роль в механизме очищения. Доказано, что функция глотания нарушается при дистрессе плода. Таким образом, меконий в АЖ это не показатель дистресса плода, а скорее снижение
очистительной функции.
Меконий в АЖ ведет к разрушению амниотического эпителия и повреждению сосудов, что еще больше угнетает механизм очистки ОВ. Это также приводит к сокращению вены пуповины, гипоперфузии плода и дистрессу. Все эти факторы усиливают повреждение очистительной функции, и создает замкнутый круг во внутриутробной жизни.
Как быстро необходимо родить при страдании плода?
«Дистресс плода» — широко распространенное понятие, указывающее на необходимость срочного родоразрешения (КС). Очевидно, что мы не должны использовать данный термин для полной оценки состояния плода. Путаница в определениях
затрудняет постановку правильного
диагноза и подбор необходимой терапии. Наиболее подходящей терминологией является:
Асфиксия плода – нестабильное состояние плода, при котором имеется нарушение газообмена, однако есть время для выполнения местного анестезиологического пособия.
Аноксия плода – полная блокада газообмена (полная окклюзия пуповины, постоянная брадикардия, тетанические сокращения матки, разрыв матки), при которой летальный исход наступает меньше, чем через 10 минут. Время от постановки диагноза до родоразрешения должно быть минимальным.
Планирование анестезии
Аноксия плода (выпадение пуповины с брадикардией) может привести к летальному исходу меньше, чем за 10 минут. Однако скорость и действие асфиксии плода бывают весьма разными. Некоторые эпизоды умеренной асфиксии могут спонтанно полностью проходить. Таким образом, необходимо проводить БМК в операционной, перед тем как выполнить КС. При планировании анестезии анестезиолог-реаниматолог должен уточнить с акушером причину асфиксии для определения степени срочности КС.
Дыхательные пути и их изменения во время беременности
Самыми серьезными осложнениями со стороны матери во время общей анестезии
являются: неудачная интубация, неполноценная
вентиляция, легочная аспирация желудочным содержимым. Исследования демонстрируют, что риск регионарной анестезии в акушерстве меньше в 16,7 раза по сравнению с общим обезболиванием. Таким образом, общее обезболивание должно применяться только тогда, когда это действительно необходимо.
Ранний контакт с пациенткой, которая входит в группу высокого риска по оперативному родоразрешению, очень важен. Это позволит оценить дыхательные пути и осуществить подготовку к операции заранее. В некоторых клиниках поощряется эпидуральная анестезия пациенткам группы высокого риска по КС: многородящие, преэклампсия, СД, ЗВУР, крупный плод, ожирение (риск КС более 50%).
Однако польза от оценки дыхательных путей в начале родов может быть
небольшой во время активных родов вследствие
продолжительных потуг. Вследствие отека, который возникает из-за повышения венозного давления в верхней части тела, снижается оценка по шкале Malampati. Таким образом, оценка дыхательных путей должна проводиться перед каждой манипуляцией. Более подробно это описывают клинические рекомендации по трудным дыхательным путям.
Внутриматочные методы лечения патологических показателей ЧСС плода
При подозрении на страдания плода необходимо оценить сопутствующие факторы со стороны матери и плода. Существуют терапевтические мероприятия, направленные на временное улучшение, что позволит выполнить регионарную анестезию или провести вагинальные роды. Основным является поддержание маточного
кровотока.
давление в маточной артерии – венозное давление
Коррекция материнских факторов для улучшения маточного кровотока
Артериальная гипотония. Необходимо поддерживать
нормальные показатели АД и маточного кровотока за счет
смещения матки влево во избежание аорто-кавальной компрессии, инфузионной терапии, введения вазопрессоров.
Выраженная маточная активность. Во время схваток пережимаются маточные спиральные артерии, что значительно снижает плацентарный кровоток и доставку кислорода. Введение окситоцина может привести к тетании матки. Время полураспада окситоцина в плазме составляет 1-6 минут. Таким образом, после прекращения введения окситоцина необходимо применить токолитический препарат (нитроглицерин).
Обеспечение кислородом
Хотя существует немного
доказательств, что оксигенотерапия улучшает неонатальный исход
при дистрессе плода во время родов, большинство акушеров советуют применять кислород 4-6 л в минуту через маску.
Коррекция факторов плода для улучшения маточного кровотока
Транзиторная компрессия пуповины (приводит к вариабельным децелерациям). Многоводие является фактором риска по компрессии пуповины. Изменение положения тела беременной может ослабить компрессию и улучшить состояние плода.
Повышение потребления кислорода плодом. Гипергликемия повышает потребление кислорода плодом и приводит к неонатальной гипогликемии после
родов. Таким образом, применение болюсных доз глюкозо-содержащих
растворов противопоказано. При наличии лихорадки у матери необходимо проводить терапию ацетаминофеном, антибиотиками.
Кесарево сечение делится на 3 степени срочности:
Плановое. Состояние стабильной физиологии матери и плода. Пациентке необходимо КС до момента декомпенсации. Методом выбора является местная анестезия (спинальная, эпидуральная, сочетание эпидуральной и спинальной анестезии). Примером данной группы являются ХФПН, смешанное тазовое предлежание при отхождении о. вод.
Срочное. Нестабильная физиология
матери и плода, однако непосредственной угрозы для матери и плода нет. Региональная анестезия применяется при наличии уже поставленного эпидурального катетера. Спинальную анестезию можно выполнить если существует уверенность, что риск технических трудностей или неудач, которые бы потребовали бы много времени, минимален. Примером данной группы являются выпадение пуповины без признаков дистресса или вариабельные децелерации с быстрым восстановлением нормальной ЧСС.
Экстренное. Жизнь матери и плода на грани. Методом выбора является общее обезболивание или эпидуральная анестезия при наличии уже поставленного эпидурального катетера и возможности быстрого обезболивания. Примером являются продолжительная брадикардия плода или поздние децелерации при отсутствие вариабельности ЧСС.
Нейроаксиальная анестезия при экстренном оперативном родоразрешении
Время от постановки показаний до начала операции не должно превышать 30 минут.
При длительной брадикардии плода, поздних децелерациях с отсутствием вариабельности ЧСС, выпадении пуповины, разрыве матки или материнском кровотечении может потребоваться более быстрое родоразрешение.
При наличии эпидурального катетера, который был введен ранее, и стабильной гемодинамике наиболее подходящим методом обезболивания
является блокада 0,2% ропивакаином. После введения 2-3 мл 2%
раствора лидокаина (тест-доза для исключения интратекальной миграции катетера) вводится 5 мл препарата через 2-3 минуты (суммарная доза до 15-20 мл) до получения адекватного уровня обезболивания.
В большинстве неотложных случаях, при наличии эпидурального катетера, спинальную анестезию можно провести без каких-либо осложнений. При наличии страданий плода анестезиолог должен исключить отслойку плаценты, наличие кровотечения и скрытой гиповолемии.
До операции необходимо начать инфузионную терапию раствором Рингера через периферический катетер 16G-18G. С целью профилактики постпункционного синдрома лучше использовать спинальную иглу 25G pencil point. Для быстрой анестезии вводится 10-12 мг гипербарического
бупивакаина (0,5% 2-2,4 мл). Если анестезиолог недостаточно
опытен, чтобы выполнить спинальную анестезию или наблюдается медленный блок, необходимо изменить план анестезии в сторону общего обезболивания. Более подробно с этим можно ознакомиться в клинических рекомендациях по регионарным методам анестезии операции кесарева сечения.
Общая анестезия
Общее обезболивание с быстрой последовательной индукцией требуется во многих случаях экстренных КС. При страданиях плода анестезиолог-реаниматолог должен обеспечить обезболивание быстро и при этом безопасно. Необходимо проводить профилактику аспирационного синдрома согласно соответствующим клиническим рекомендациям.
Трудная интубация. Частота неудачных интубаций во время беременности составляет 1:250-1:750 случаев, что в 10 раз больше, чем при работе с небеременными пациентками. В акушерстве при общем обезболивании сложная интубация встречается в 5% случаев. У беременной не только более сложное строение дыхательных путей, но и десатурация происходит в 3 раза быстрее вследствие повышенного поглощения кислорода и снижения функционального остаточного объема. Под рукой у анестезиолога всегда должны находится вспомогательные устройства с целью устранения проблем при трудной интубации (воздуховод, дыхательная маска для гортани, набор для крикотомии).
Недиагностированные измененные дыхательные пути. При 3-4 неудачных попытках интубации с репозицией головы и шеи, давлении
на щитовидный хрящ, использовании разных клинков необходимо
прекратить манипуляции и заново оценить ситуацию. Спросите себя:
в данном случае имеется страдание плода (аноксия) или экстренная акушерская патология?
в порядке ли дыхательные пути матери и обеспечивается ли адекватный газообмен через маску?
Каковы вероятные причины асфиксии плода, возникающей при выполнении операции кесарева сечения в условиях общей анестезии
I. Физиологические
причины:
A. Гиповентиляция легких у матери;
B. Гипервентиляция легких у матери;
C. Снижения маточно-плацентарной перфузии вследствие аорто-кавальной компрессии.
II. Фармакологические причины:
A. Препараты, используемые для индукции анестезии;
C. Снижение концентрации кислорода;
D. Закись азота и другие ингаляционные препараты;
E. Влияние затянувшихся периодов от индукции анестезии до извлечения плода и гистеротомии.
При отсутствии страданий плода или срочной акушерской ситуации, стабильном состоянии пациентки
необходимо ее разбудить. До пробуждения вентиляция 100% кислородом
через маску и давление на перстневидный хрящ. По пробуждению провести местное обезболивание или фиброоптическую интубацию.
При тяжелом состоянии плода или срочной акушерской ситуации проводится вентиляция через маску со сдавлением перстневидного хряща. При этом применяется 100% кислород и галогенсодержащие анестетики. С целью минимизации пассивной регургитации хирург не должен давить на дно матки или выводить ее в рану.
Если интубация или вентиляция через маску невозможна необходимо поддерживать вентиляцию следующим образом:
Комбинированная трубка (combitube)
Необходимо следовать клиническим рекомендациям по трудным дыхательным путям.
Хирург
должен подождать до стабилизации состояния пациентки.
Работайте с вашим акушером для выработки стратегий с целью минимизации количества общих анестезий при КС. Более подробно можно познакомиться в клинических рекомендациях по трудным дыхательным путям в акушерстве.
Таким образом, в случаях острой дискредитации плода выбор метода обезболивания должен основываться на степени срочности операции и возможностях выполнить тот или метод анестезии, как можно быстро и безопасно.