Что такое струма в медицине
Что такое струма в медицине
Струма яичника. Термин «струма яичника» относится к тем тератомам, в которых тиреоидная ткань преобладает или составляет значительный компонент опухоли. Струма встречается редко. Большинство их (60-70%) имеет вид четко отграниченного узла, расположенного в стенке или перегородке доброкачественной кистозной тератомы. Реже (в 10% случаев) локализуется в стенке муцинозной кистомы. Примерно 20-30% она состоит лишь из ткани щитовидной железы. «Чистая» струма почти всегда односторонняя, неправильной формы. На разрезе опухоль плотной, местами мягкой или мясистой консистенции, солидного и солидно-мелкокистозного строения.
Кисты разной величины, выполнены коричневым или желтовато-белым содержимым. Струма яичника содержит йод, но в меньшем количестве, чем нормальная щитовидная железа. В некоторых случаях отмечены признаки гипертиреоза. Морфологически етрума идентична строению ткани щитовидной железы, состоит из множества полостей, содержащих коллоид и выстланных кубическим эпителием. Малигнизированная сгрума яичника встречается редко.
Карциноид возникает в 8 10 раз реже струмы яичника, наиболее часто из аргентаффинных клеток кишечного эпителия зрелой тератомы, реже респираторного эпителия ее. Примерно в половине наблюдений у больных отмечают карщшоидный синдром. Большинство карциноидов имеет вид отграниченного узла, расположенною в стенке дермоидной кисты или муцинозной опухоли. На разрезе карциноид преимущественно желтого или оранжевого цвета. «Чистые» карциноиды (встречаются очень редко) обычно односторонние, того же цвета, что и в тератоме небольшого размера. Гистологически карциноид идентичен карциноидам желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей.
Клетки карциноидных опухолей располагаются в виде тяжей, островков, столбиков. Островки клеток, обычно имеющие солидный характер, более свойственны карциноиду яичника. Клетки карциноида в опухолях из сочетания струмы и карциноида имеют преимущественно трабекулярный характер расположения. До сих пор не доказано, что эти опухоли являются клинически злокачественными.
Эпидермоидная киста яичника встречается очень редко, обычно небольшой величины, выстлана плоским многослойным эпителием с ясно выраженными слоями из шиповатых и зернистых клеток. Иногда обнаруживают тонкий роговой слой. Какие-либо другие ткани, в том числе придатки эпидермиса, в кистах отсутствуют.
Смешанные герминогенные опухоли встречаются относительно часто, состоят из одного или более приведенных выше типов опухолей, например эмбриональной карциномы, дисгерминомы. хорионэпителиомы и тератомы.
Карциноид яичника
Гонадобластома яичников.
Гонадобластома (гоноцитома, дисгенетическая гопадома, опухоль дисгенетических юнад, опухоль Скалли) редкая опухоль, размером от 1 х 2 мм до 10 см. Двусторонняя локализация отмечается в 1/3 всех случаев. Опухоль обычно округлой формы, нлотноэластической, мягкой или очень твердой консистенции при ее обызвествлении. На разрезе она серо-розового цвета, иногда с участками желтоватого или оранжевого цвета. При обширном обызвествлении поверхность разреза ее имеет зернистый вид. При приготовлении срезов на месте очагов обызвествления оказываются пустоты. Гонадобласгома состоит из больших зародышевых клеток, сходных с клетками дисгерминомы, и более мелких клеток, напоминающих клетки гранулезы и сустеноциты, а также участков обызвествления и гиалиновых телец.
При обнаружении в дисгерминоме очагов обызвествления необходимо исследовать дополнительно вырезанные кусочки ткани, а если новообразование небольших размеров, то и всю опухоль, так как наличие в ней петрификатов не позволяет в таких случаях исключить возможность сочетания дисгерминомы с гонадобластомой. Примерно в половине наблюдений гонадобластома возникает в половых железах, тип которых (яичник или семенник) определить невозможно из-за полного замещения их опухолью. У 1/3 больных гонадобластома возникает в «штрих-гонадах», а у остальных в незрелых атрофических или дисгенетических яичках. Возраст больных с гонадобластомой 6—28 лет.
Больные с женским фенотипом составляют примерно 85% всех гонадобластом. Больные с признаками вирилизма составляют более половины всех больных с женским фенотипом. Подавляющее большинство их в возрасте 15 лет и старше.
Больные с гонадобластомой и мужским фенотипом составляют около 15% всех гонадобластом. Гонадобластома обычно рассматривается как доброкачественная опухоль. Однако зародышевые клетки могут иногда иметь признаки злокачественности, что проявляется в митотической активности и/или локальной инвазии их.
При сочетании гонадобластомы с дисгерминомой прогноз для больного более благоприятный, чем при дисгерминоме в отсутствие гонадобластомы; в отличие от дисгерминомы метастазы опухоли при сочетании гонадобластомы и дисгерминомы появляются позднее и реже.
Кроме того, в яичниках встречают очень редко опухоли мягких тканей, более обычные для других органов и тканей, чем для яичника. Они возникают из тех его элементов (мышечные клетки, кровеносные или лимфатические сосуды и др.), которые не выполняют специфические функции этого органа (лейомиома, гемангиома, лейомиосаркома, гемангиоэндотелиома и ряд других доброкачественных и злокачественных опухолей). Макро- и микроскопическая характеристика этих опухолей отличается особенностями, свойственными им при локализации в других органах и тканях. Среди других опухолей следует упомянуть лимфангиому. Она описана менее чем у 10 больных с односторонней локализацией, размером до б см, редко более крупной. В дифференциально-диагностическом отношении следует принимать во внимание аденоматоидную опухоль яичника, которая, как правило, бывает мелкой, односторонней и бессимптомной.
Гонадобластома яичника
Зоб (струма)
Щитовидная железа (ЩЖ) — это важный орган внутренней секреции, который вырабатывает йодосодержащие гормоны и регулирует обмен веществ. Он располагается в передней области шеи. От его работы зависят все жизненно важные процессы в организме.
Стойкое патологическое увеличение щитовидной железы называется зобом. Это заболевание характеризуется появлением доброкачественного объемного образования на теле органа, что приводит к нарушениям его функций. Чаще всего патология возникает у женщин и детей. Почему возникает зоб, насколько опасно это состояние, и как с ним справиться — рассмотрим подробно в статье.
Почему возникает заболевание
Увеличение щитовидной железы может быть спровоцировано внешними (экзогенными) и внутренними (эндогенными) причинами. К внешним относят плохую экологическую обстановку в месте постоянного проживания и недостаток потребления продуктов, содержащих йод.
Также при ряде заболеваний внутренних органов назначаются лекарственные средства, прием которых способен негативно повлиять на работу железы внутренней секреции.
Физиологические состояния, связанные с гормональным сбоем, также могут стать фактором риска для возникновения зоба. Это беременность, период грудного кормления, подростковый возраст. По этому причине патологию чаще диагностируют у женщин до 40 лет и подростков. В большинстве случаев, опухолеобразное образование железы является доброкачественным. Но иногда оно может иметь злокачественный характер. Поэтому важно своевременно обратиться к врачу для консультации.
Симптомы и признаки зоба
На начальном этапе развития патологии возникает небольшое покашливание, ощущение кома или чего-то постороннего в горле. При развитии дисфункциональных нарушений, симптоматика может быть различна.
Повышенная выработка гормонов характеризуется:
Сниженная выработка гормонов щитовидной железы (гипотиреоз) проявляется:
При тяжелой степени болезни, зоб можно заметить визуально. Патология выглядит как припухлость в передней области шеи, в районе кадыка.
Классификация заболевания
Выделяют следующие виды патологического увеличения железы:
По функциональности железы бывает 3 состояния:
В зависимости от места расположения, зоб может быть кольцевой, обычный и частично загрудинный (низко расположенный).
Диагностика
На приеме у врача проводится визуальный осмотр и пальпация для определения степени развития зоба. Внешне увеличенная железа будет заметна только при 2 степени тяжести заболевания. При раннем течении внешних признаков нет, и единственный метод диагностировать патологию провести тщательную пальпацию (прощупывание органа).
Для подтверждения диагноза врач назначает КТ, УЗИ, анализ крови на уровень гормонов. При подозрении на злокачественное образование проводят тонкоигольную пункцию щитовидной железы.
Методы лечения
Консервативная терапия зависит от симптоматики и результатов анализа на гормоны.
При усиленной работе железы с повышенной выработкой гормонов назначаются препараты, угнетающие функцию органа. При отсутствии результата или наличии побочных эффектов от приема тиреостатических препаратов проводится терапия радиоактивным йодом. Ее цель – привести в норму функциональность железы и восстановить нормальную выработку биологически активных веществ. Проводится такая терапия только в специализированных медицинских центрах, где имеется радиоактивная защита.
При гипотиреозе назначается заместительная терапия синтетическими гормонами. Доза подбирается индивидуально врачом, и подлежит коррекции с возрастом.
Хирургическое вмешательство
При тяжелом развитии заболевания проводят частичное или полное удаление железы – тиреоидэктомию. Показания к операции:
При наличии онкопроцесса железа подлежит полному удалению. В этом случае в организме не будут вырабатываться тиреоидные гормоны, поэтому пациенту назначается пожизненная заместительная гормональная терапия.
Но в большинстве случаев врач проводит частичное удаление щитовидной железы, при котором оставшаяся доля или фрагмент органа может осуществлять свою функцию в полном объеме.
Осложнения зоба
Заболевание носит прогрессирующий характер, поэтому самостоятельные попытки справиться с ним могут привести к ухудшению состояния. Основная причина осложнений – несвоевременное обращение к врачу или неэффективная схема лечения. Негативные последствия зависят от размера зоба и его места расположения:
Тяжесть осложнений зависит индивидуальных особенностей протекания зоба. При сочетании нескольких негативных факторов – отягощенная наследственность, проживание в экологически неблагоприятной местности, плохое питание, риск возникновения осложнений выше. При наличии нарушений в работе щитовидной железы необходимо динамическое наблюдение у врача-эндокринолога.
Что такое зоб?
Эндокринология в Ильинской больнице
Ванушко Владимир Эдуардович
Бублик Евгения Викторовна
Удовиченко Олег Викторович
Все врачи
Так уж сложилось, что с заболеваниями щитовидной железы связано достаточно мифов и неверных представлений. В этой статье рассмотрим, чем вообще может болеть щитовидная железа, и обсудим некоторые заблуждения или фразы пациентов, вызывающие удивление у эндокринолога.
На самом деле «щитовидка» (щитовидная железа) присутствует у любого человека. Это один из органов эндокринной системы, и он должен быть у всех. Очень редко встречается врожденное отсутствие щитовидной железы (аплазия), которое, если его вовремя не выявить и не начать лечение в младенческом возрасте, приводит к тяжелым последствиям.
Итак, «щитовидка» есть у всех, а различные ее заболевания – не у всех, но встречаются достаточно часто.
Далеко не всегда! Прежде всего, нужно различать нарушения структуры и нарушения функции щитовидной железы.
Нарушения функции – это снижение или увеличение выработки гормонов и, соответственно, уровня этих гормонов в крови. При его увеличении, действительно, характерны раздражительность, бессонница, сердцебиение, дрожь в руках, потливость, потеря веса и другие симптомы. При снижении уровня гормонов проявления обратные – апатия, заторможенность, сонливость, сухость кожи и волос, прибавка веса, замедление сердцебиения, запоры и др.
Нарушения структуры – это увеличение размеров щитовидной железы или появление в ней неоднородностей – узлов.
Нарушения структуры и функции могут сочетаться (например, увеличение железы с усилением выработки гормонов), но могут развиваться независимо друг от друга (железа увеличена, но выработка гормонов нормальная, или наоборот).
Поэтому раздражительность может быть следствием заболевания щитовидной железы только в том случае, если в крови повышен уровень ее гормонов.
Зоб – это исторически возникший термин, который применяется при различных заболеваниях щитовидной железы. Исходно этим обозначалось увеличение железы в размерах. Но есть и исключения (о них чуть ниже).
Диффузный эутиреоидный (нетоксический или простой) зоб. Не самое частое заболевание щитовидной железы, но его можно считать «типичным зобом». Основное его проявление – увеличение объема щитовидной железы вследствие дефицита йода в пище. Узлы не образуются, поэтому зоб называется диффузным. Эутиреоидный или нетоксический – потому, что уровень гормонов железы остается в норме.
Зоб Хашимото – увеличение щитовидной железы вследствие ее воспаления, хронического аутоиммунного тиреоидита. Намного чаще это заболевание протекает без увеличения щитовидной железы, но в этих случаях термин «зоб» не применяется, и диагноз звучит просто как «хронический аутоиммунный тиреоидит» (ХАИТ).
Узловой зоб. Ключевой признак этого заболевания – образование узлов (неоднородностей) в щитовидной железе. Причины этого разнообразны: от опухолей щитовидной железы до относительно безобидных коллоидных узлов на фоне дефицита йода. Объем железы может быть увеличен, но у многих больных остается в норме.
Диффузно-узловой зоб. Сочетание узлового зоба с диффузным увеличением щитовидной железы.
Таким образом, на сегодня понятие «зоб» не несет однозначной смысловой нагрузки. Главную роль играет диагноз, в котором отражается тот патологический процесс, который происходит в щитовидной железе. Разные варианты «зоба» требуют совершенно разного лечения. Поэтому применение этого слова сегодня – скорее дань истории.
Нет, не все. Заболевания с нарушением функции железы требуют лечения практически всегда. Как повышенный, так и пониженный уровень ее гормонов в крови вреден для организма, кроме того, это плохо влияет на самочувствие. Поэтому нужно проводить лечение, возвращающее уровень гормонов в норму. Исключение составляют пограничные отклонения уровня гормонов от нормы (субклинический гипотиреоз и тиреотоксикоз) – при этих состояниях самочувствие не страдает, а уровень гормонов нередко нормализуется самостоятельно, без лечения. Схожая ситуация –кратковременное повышение уровня гормонов при некоторых формах воспаления щитовидной железы (тиреоидита).
Изменения структуры щитовидной железы можно условно разделить на опасные и неопасные. Опасные – это различные формы рака щитовидной железы и другие опухолевые заболевания. Они встречаются редко, но однозначно требуют незамедлительного лечения. При агрессивных формах рака лечение включает не только хирургическое удаление опухоли, но и последующие мероприятия: терапию радиоактивным йодом, прием гормонов щитовидной железы в повышенной дозе для «выключения» оставшейся ткани щитовидной железы из работы, и обязательно – регулярные контрольные обследования у специалиста, который имеет достаточный опыт в лечении рака щитовидной железы.
При наиболее частой форме узлового зоба – коллоидных узлах, активное лечение обычно не требуется. У многих пациентов узлы находят случайно, и никакого влияния на самочувствие они не оказывают.
Диффузный эутиреоидный зоб требует лечения препаратами йода и/или гормонами щитовидной железы. Если это заболевание не лечить, то сохраняющийся дефицит йода со временем приведет к более сложным проблемам.
Таким образом, главная задача квалифицированного эндокринолога – провести грамотное обследование, чтобы отличить те заболевания, которые требуют срочного вмешательства (и правильно провести это вмешательство!) от тех, при которых постоянное и пристальное внимание не приносит пользы или даже вредит.
Если щитовидная железа производит достаточное количество гормонов, маленький размер – не проблема. Поэтому объем щитовидной железы в норме не имеет установленной нижней границы.
Верхняя граница нормального объема для взрослых – 18 куб. см. (или миллилитров) для женщин и 25 куб. см. для мужчин. При этом врач УЗИ должен именно рассчитать объем железы, а не судить об ее увеличении на основании только лишь линейных размеров долей (длина – ширина – высота).
Таким образом, болезни щитовидной железы разнообразны. Некоторые из них опасны, некоторые – не очень. Важно вовремя установить точный диагноз, чтобы грамотно провести лечение, когда оно необходимо.
В Ильинской больнице лечением заболеваний щитовидной железы занимается слаженная мультидисциплинарная команда специалистов, соответствующих друг другу по квалификации. Сотрудничество эндокринолога, врача УЗИ, кардиолога, хирурга, офтальмолога, морфолога, врача общей практики позволяет принимать ответственные и научно обоснованные решения в процессе обследования и лечения пациентов.
Что такое зоб узловой? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 31 год.
Определение болезни. Причины заболевания
Узловой зоб включает в себя множественные заболевания щитовидной железы, для которых свойственно возникновение в ней узлов, различных как по происхождению и размеру, так и по морфологическому составу. [8]
Узловой зоб представлен в виде объёмных образований, которые возникают в щитовидной железе и являются самостоятельными, отдельными заболеваниями.
Данная патология достаточно распространена и возникает примерно у 40-50% всего взрослого населения, причём у женщин он возникает в 2-4 раза чаще, чем у мужчин.
При прощупывании щитовидной железы можно выявить только образование в диаметре более 10 мм. Мелкие же узлы обнаруживаются лишь при проведении специальных методов обследования. Также возможно формирование многоузлового зоба — возникновение более одного узла в щитовидной железе.
Проверка на наличие узлового зоба необходима для того, чтобы исключить развитие рака щитовидной железы. [3] [4]
Причины возникновения узлового зоба в щитовидной железы до настоящего времени остаются загадкой и не изучены в полном объёме. По данным нескольких авторов, основной причиной возникновения узлов в щитовидной железе являются разного рода генетические мутации. Этим же обуславливается возникновение аденомы (доброкачественного новообразования) и медуллярного рака щитовидной железы. Недостаточное количество йода в почве и воде может привести к возникновению коллоидного зоба. В регионах с недостатком йода часты случаи многоузлового зоба с проявлениями гипертиреоза (избыточного уровня гормонов щитовидной железы — иначе его именнуют тиреотоксикозом). В районах с высоким уровнем радиоактивного загрязнения окружающей среды часто встречающимся заболеванием является рак щитовидной железы. [7] [10] [12]
Симптомы узлового зоба
В течение долгого времени узловой зоб никак себя не проявляет. Щитовидная железа, как правило, увеличивается неравномерно и несимметрично. Чаще всего обращает на себя внимание явный косметический дефект в районе шеи, ощущение сдавления шеи, симптоматика тиреотоксикоза.
Небольшие узлы (до 2 см) клинически себя не проявляют и обнаруживаются случайно. Однако, если узел достигает больших размеров, появляется косметический дефект, представленный опухолью на передней поверхности шеи, а у некоторых больных имеют место быть компрессионные симптомы, обусловленные смещением или сдавлением трахеи. Такие пациенты жалуются на возникновение неприятных ощущений при глотании и першения в горле. Осиплость голоса говорит о смещении гортанного возвратного нерва, характерное для рака щитовидной железы. Опухоль, выходящая за пределы капсулы, способна прорасти в возвратный нерв.
Самые частые жалобы, которые возникают у пациентов:
Эти симптомы возникают из-за постоянного сдавления трахеи щитовидной железой. При сильном увеличении железы возникает смещение и сдавление пищевода, затрудняющее глотание. В редких случаях при сдавлении зобом сосудов появляется головокружение и шум в ушах. Появление неприятных ощущений и болезненности в области узла являются признаками быстрого роста узла либо возникновения воспаления или кровоизлияния.
Образование узлового зоба щитовидной железы чаще всего протекает без нарушения её функции, однако может возникнуть гипертиреоз или гипотиреоз — недостаток или избыток гормонов щитовидной железы. Гипотериоз проявляется:
Гипертериоз при узловом зобе характеризуется:
Патогенез узлового зоба
Дефицит йода в организме способствует снижению синтеза тиреоидных гормонов (Т3, Т4), вырабатываемых щитовидной железой. В то же время происходит компенсаторное увеличение синтеза тиреотропных гормонов в гипоталамусе (ТТГ). Выброс этих гормонов начинает стимулировать клетки щитовидной железы. Некоторые тиреоциты приобретают повышенную чувствительность к стимулирующим воздействиям, что вызывает их неконтролируемый рост. Локально увеличенные фолликулы («мешочки») образуют так называемый узловой зоб.
Классификация и стадии развития узлового зоба
Существуют различные классификации узлового зоба. По характеру и происхождению выделяют:
Среди всех перечисленных типов узлового зоба злокачественные образования выявляются в 5-7% случаев. К ним относятся:
Помимо прочего, в щитовидной железе могут образоваться псевдоузлы — воспалительные инфильтраты и другие узлоподобные изменения. Подобная патология возникает по причине подострого и хронического аутоиммунного воспаления щитовидной железы (тиреоидита), а также из-за других заболеваний данного органа. Нередко при выявлении узлов можно обнаружить кисты щитовидной железы.
По количеству узлообразований узловой зоб подразделяется на:
Также существует две классификации степени тяжести узлового зоба: одна из них была предложена О.В. Николаевым в 1955 году, другая принята ВОЗ (Всемирной организацией здравоохранения) в 2001 году. [6] [13] [18]
Так, по О.В. Николаеву выделяют шесть степеней заболевания в зависимости от размера зоба:
По классификации ВОЗ различают три степени узлового зоба:
Осложнения узлового зоба
Травма возвратного гортанного нерва является основным и непоправимым осложнением, которое встречается, по некоторым данным, примерно в 5% случаев. Оно может привести к парезу или параличу голосовых связок:
На рисунке возвратный гортанный нерв изображён жёлтым цветом.
Гипопаратиреоз развивается 0,5-3% случаев. Чаще всего это происходит по причине нарушения кровоснабжения или удаления околощитовидных желёз, в результате чего развивается недостаточность кальция. При этом осложнении основными жалобами пациентов являются:
Кровотечение развивается менее чем в 1% случаев. Риск кровотечения наиболее высок в раннем послеоперационном периоде. Главным симптомом при кровотечении является не острая кровопотеря, а дыхательная недостаточность. Это происходит из-за того, что гематома, находящаяся в замкнутом пространстве, вызывает сильное давление на возвратные гортанные нервы и трахею. При данном осложнении необходимо экстренная помощь: немедленное раскрытие раны для устранения сдавления (декомпрессии), повторная интубация трахеи и остановка кровотечения.
Трахеомаляция — самое редкое осложнение узлового зоба, которое приводит к истончению и размягчению колец трахеи. Оно возникает из-за длительного постоянного давления.
Диагностика узлового зоба
Диагноз узлового зоба устанавливается на основании результатов осмотра, пальпации щитовидной железы, а также ультразвукового исследования (УЗИ) и других лабораторных исследований.
На консультации врач-эндокринолог производит пальпацию щитовидной железы. Это необходимо для того, чтобы выявить наличие или отсутствие узлообразований.
Проведение УЗИ является следующим обязательным этапом. Данный метод диагностики — самое распространённое исследование, применимое ко всем заболеваниям щитовидной железы. Если на УЗИ выявляются какие либо образования более 1 см в диаметре, то возникает необходимость в проведении пункционной биопсии этого узла с целью уточнения характера этого образования (является ли оно доброкачественным или злокачественным). [14] При этом диагностическая пункция осуществляется под контролем ультразвука.
Для оценки функциональной активности данного образования и всей железы в целом необходимо определить уровень гормонов ТТГ, Т3 и Т4.
Дополнительно выполняется рентгенография пищевода и грудной клетки с пассажем бария с целью определения повышенного сдавления трахеи извне. При должном оснащении больницы возможно проведение компьютерной томографии и сцинтиграфии.
Лечение узлового зоба
Существует множество различных подходов лечения узлового зоба. Так, принято считать, что узловой коллоидный пролиферативный зоб не нуждается в специальном лечении.
В случае, если функции щитовидной железы не нарушены, риск сдавления и косметические дефекты отсутствуют, а объём узлового зоба небольшой, будет достаточно динамического наблюдения эндокринолога. Однако тенденция быстрого роста узлообразования (более чем на 5 мм за 6 месяцев) требует применения более активной тактики лечения. В таком случае терапия узлового зоба может проводиться при помощи супрессивного лечения тиреоидными препаратами, радиоактивным йодом, частичного или полного удаления щитовидной железы (гемитиреоидэктомии или тиреоидэктомии).
В последнее время остаётся открытым вопрос о необходимости применения какой-либо терапии при коллоидных узлах размером до 4 см без клинических проявлений.
Основной задачей консервативного лечения гипо- и эутиреоидных форм является поддержание уровня ТТГ в пределах нормы с помощью препаратов группы Levоthyrоxine sоdium (левотироксин натрия). Однако результаты исследования свидетельствуют о положительной тактике данного лечения лишь в 10-15% случаев.
Хирургическое лечение узлового зоба показано при:
Альтернативой оперативного лечения является терапия радиоактивным йодом (131I), проводимая согласна показаниям. Адекватно подобранная доза способна привести к небольшой редукции узлового зоба. Однако данный метод недостаточно широко распространён.
Помимо прочего существуют различные методы малоинвазивной деструкции узлов щитовидной железы (этаноловая аблация и другие), но они применяются довольно редко и требуют дальнейшего изучения.
Оперативная терапия
«Золотым стандартом» лечения узлового эутиреоидного зоба является хирургическое лечение — гемитиреоидэктомия и тиреоидэктомия. Оперативное лечение проводится под общим наркозом. Это позволяет достичь хорошей релаксации пациента, а также избежать негативной стрессовой реакции больного, которая может помешать хирургу во время проведения операции.
Во время оперативного вмешательства производится освобождение возвратного гортанного нерва от сдавливающих факторов (микрохирургический невролиз) до места его впадения в гортань. Это позволяет избежать такого серьёзного осложнения, как повреждение этого нерва или его веточек в процессе операции. При повреждении возвратного гортанного нерва (ВГН) развивается его парез, что приводит к осиплости голоса, затруднению при дыхании и требует длительного лечения в последующем.
Во время операции в большинстве случаев используется гармонический скальпель, в значительной степени уменьшающий кровоточивость тканей щитовидной железы и количество шовного материала в ране, тем самым благоприятно влияя на её заживление. При необходимости оперативное вмешательство производится с использованием оптического увеличения операционного поля.
В условиях хирургического отделения дорожной больницы СКЖД г. Ростов-на-Дону ежегодно выполняется около 370 операций на щитовидной железе, при этом около 12-14% из них составляют пациенты с диффузно-токсическим зобом. Учитывая высокую сложность подобных вмешательств, все операции производятся с использованием операционных увеличительных оптических систем, при этом ход ВГН прослеживается на всём протяжении, а также обязательно визуализируются паращитовидные железы. Помимо прочего, применяются разработанные оригинальные технические приёмы, которые оптимизируют методику выделения ВГН при увеличении размеров основной и добавочной доли щитовидной железы. [15] Величина и размеры кожного разреза планируются до операции с учётом предполагаемого объёма хирургического вмешательства. [18] Пересечение коротких мышц шеи выполняется при значительном увеличении размеров щитовидной железы.
При значительно увеличенных размерах доли щитовидной железы и её бочкообразном строении стандартная техника удаления данной железы и выделения ВГН неприменима по причине глубокого залегания нерва в трахеопищеводной борозде. В таком случае увеличенная доля препятствует визуализации ВГН. В связи с этим стоит проводить операцию в следующей последовательности:
С ещё более сложной ситуацией хирурги сталкиваются при значительном увеличении добавочной доли щитовидной железы (бугорка Zuckerkandel). При таком варианте строения железы ВГН проходит в борозде между основной и добавочной долей, а вывихивание железы не позволяет выделить ВГН на протяжении. При таком варианте строения рекомендуется начинать операцию так же, как и при бочкообразном строении доли:
Проведение такой аккуратной диссекции тканей (приём бабочки) способствует визуализации ВГН (наглядно это представлено на рисунки ниже).
На этом этапе технически безопасным становится рассечение фрагмента щитовидной железы между основной и добавочной долей, после чего уже под контролем ВГН на всём протяжении удаляются основная и добавочная доли щитовидной железы (отделение щитовидной железы представлено на. рисунке ниже).
Техника выделения ВГН очень важна не только для возможности удаления доли щитовидной железы без последствий, но и для более точной визуализации и сохранения паращитовидных желёз, находящихся вблизи нерва. Применение описанных техник помогает значительно снизить частоту возникновения осложнений в послеоперационном периоде. [18]
Прогноз. Профилактика
Говорить о прогнозе заболевания возможно только после определения характера узлового зоба (является ли он доброкачественным или злокачественным):
Для профилактики различного рода образований щитовидной железы необходимо использовать йодированную соль во время приготовления пищи. Также стоит употреблять другие продукты, которые содержат йод. Особенно это касается районов, в которых наблюдается постоянное и массовое распространение заболеваний, связанных с дефицитом йода. Также необходим прием йодида калия детям, подросткам и беременным согласно возрастным дозировкам.