Что такое ступенчатая биопсия кишечника
Биопсия кишечника
Биопсия прямой, толстой, двенадцатиперстной, тонкой и сигмовидной кишки.
Несмотря на сложность процедуры, биопсия кишечника практически безболезненна и доставляет скорее психологический дискомфорт.
Что это такое?
Виды биопсии и показания.
Основным показанием для проведения биопсии являются злокачественные новообразования, однако этот метод так же применяется для диагностики менее опасных заболеваний кишечника у детей и взрослых.
Биопсию выполняют при подозрении на:
Биопсию слизистой кишечника назначают при продолжительном нарушении работы ЖКТ. Кровь, слизь в кале также является основанием для обследования. При геморрое наличие злокачественных образований в кишечнике точно может определить только биопсия. В большинстве случаев её проводят в момент эндоскопического исследования зондом.
Мировые стандарты рекомендуют проходить колоноскопию и биопсию из толстой кишки (по показаниям) всем лицам старше 45 лет, т.к. в этом возрасте увеличивается риск заболеваний кишечника, в т.ч. онкологических.
По показаниям врача колоноскопия с биопсией выполняется также в детском возрасте.
Для процедуры применяют специальный детский фиброскоп, проводят предварительную премедикацию седативными средствами, а в раннем возрасте на время процедуры – 30-40 минут, вводят непродолжительный наркоз. Частым показанием к подобному обследованию кишечника является болезнь Крона, мегаколон (гигантская толстая кишка или болезнь Гиршпрунга).
Существует несколько видов биопсии, различающихся методом забора ткани на исследование.
Выбор метода зависит от поставленной задачи, а также от расположения органа и характера ткани. Наиболее часто применяются в гастроэнтерологии для проведения биопсии толстой кишки два последних способа.
Биопсия тонкой кишки.
Тонкая кишка – самый труднодоступный участок кишечника для эндоскопии и биопсии.
Зондом можно проникнуть через желудок лишь до нижних отделов 12-перстной кишки, до места перехода ее в тощую кишку. Далее из-за извитости петель прохождение зонда затруднено, да и опасно вероятностью повреждения. Поэтому материал может быть взят только из 12-перстного отдела.
Биопсия толстой кишки.
Толстая кишка полностью доступна для взятия биопсии и осмотра эндоскопическим зондом. Чаще всего для осмотра прямой кишки и следующей за ней сигмовидной, применяют метод ректороманоскопии. Во время этой процедуры можно взять образцы тканей, удалить полип и направить его на гистологический анализ. Во время операции на прямой кишке также берут образец ткани или удаленное образование для анализа.
Фиброколоноскопию применяют для осмотра вышележащих отделов – ободочной кишки. Перед процедурой предварительно назначают рентгенологическое обследование – ирригоскопию. Это делается для того, чтобы определить форму и состояние просвета кишки для исключения повреждений во время исследований.
Для исследования всей внутренней поверхности толстой кишки применяют метод колоноскопии с забором материала из исследуемой области кишечника. Исследование дает возможность осмотреть всю внутреннюю поверхность кишки, изучить форму и ширину просвета, состояние слизистой оболочки, выявить наличие инфильтратов, полипов, опухолей, дивертикулов.
Пройти колоноскопию и биопсию кишечника без боли и дискомфорта для пациента вы можете в Центре современных медицинских технологий «Гарантия». Биопсия толстой кишки проводится специальным эндоскопическим инструментарием под визуальным контролем, что исключает вероятность ошибки.
Эндоскопическая биопсия ободочной кишки
Медицинская услуга «Биопсия ободочной кишки эндоскопическая» это высокотехнологичный и малоинвазивный метод обнаружения патологических изменений в области толстого кишечника, путём взятия тканей с поверхности ее слизистой оболочки.
Преимущество биопсии ободочной кишки эндоскопической
В отличие от других методов диагностики толстого кишечника, в настоящее время все чаще используют в клинической практике благодаря:
Основные показания и противопоказания
Эндоскопическая биопсия ободочной кишки показана при:
Среди состояний, при которых выполнение процедуры противопоказано, выделяют:
Подготовка к проведению биопсии
К основным подготовительным этапам относят:
Техника проведения биопсии ободочной кишки
Процедура требует поэтапного выполнения всех манипуляций, включающих:
Результаты биопсии
Эндоскопическая биопсия позволяет выявить:
Своевременное проведение биопсии помогает врачу поставить диагноз и подобрать необходимое лечение, облегчив самочувствие пациента.
Диагностическая значимость эндоскопической биопсии ободочной кишки
Эндоскопические способы обследования предоставляют практикующим специалистам возможность в получении объективной и достоверной информации о состоянии внутренних органов. Ее диагностическая ценность увеличивается при сочетании эндоскопии с биопсией – прижизненном заборе образца ткани, который сразу же отправляется на гистологическое исследование (изучение его морфологического строения под микроскопом). На основании итоговых данных врач может поставить грамотный диагноз и выбрать рациональную тактику лечебных мероприятий.
Ободочная кишка является основным отделом толстого кишечника, в котором происходит всасывание жидкости и электролитов, а также формирование твердых каловых масс. Данная часть кишечника отличается склонностью к развитию множества патологических процессов:
Для выявления ранних стадий перечисленных заболеваний используется такой метод обследования пациентов, как колоноскопия с биопсией – в большинстве случаев именно этот способ ставит точку в дифференцированном диагнозе даже тогда, когда другие, более высокотехнологичные методики не предоставляют необходимую информацию.
Что представляет собой колоноскопия с биопсией и ее возможные осложнения
Данный эндоскопический метод позволяет врачу оценить состояние внутренних стенок ободочной кишки и выполнить следующие виды биопсии:
Достоверность результатов дальнейшего патоморфологического исследования отличается высокой степенью достоверности – это особенно важно при выявлении злокачественных процессов. Учитывая этот факт, биопсию по праву считают «золотым стандартом» диагностирования онкологических патологий.
Колоноскопия с биопсией, выполненная опытным эндоскопистом с соблюдением всех необходимых требований, является безопасной для здоровья пациентов процедурой. На протяжении нескольких дней может наблюдаться незначительный дискомфорт, присутствие в каловых массах примесей слизи и крови. Развитие специфических осложнений не отмечается.
При проведении диагностики пациентам с имеющимися нарушениями функциональной деятельности внутренних органов или с уже выявленным опухолевым процессов, вероятность возникновения нежелательных последствий (кровотечения, повреждения стенки кишки и пр.) увеличивается. Для того, чтобы свести к минимуму все возможные риски и добиться получения максимально информативных результатов, необходимо:
В медицинском клиническом центре «Проксима» (г. Сочи) биопсию выполняют квалифицированные врачи-эндоскописты, в распоряжении которых имеется современное оборудование и все необходимые расходные материалы.
Биопсия кишечника
Биопсия кишечника – это гистологическое исследование ткани органа, проводимое для установления причины заболевания. Биоптатом называют участок ткани, который взят на анализ. Биоптат подвергается гистологическому и цитологическому исследованию. На основании полученных данных, возможно установление окончательного диагноза и определение тактики лечения.
Биопсия кишечника позволяет выявить:
Подготовка к биопсии
При проведении биопсии тонкого кишечника следует воздержаться от приема пищи за 8-12 часов до назначенного исследования. Подготовка к проведению биопсии толстого кишечника включает бесшлаковую диету в течение 3 дней и применение очистительных клизм (спринцовкой или кружкой Эсмарха) или специальных очистительных препаратов (Фортранс, Эндофальк) по схеме, назначенной доктором. За сутки до проведения биопсии разрешается пить бульоны, соки и воду. Накануне исследования пить можно только соки и воду.
Порядок проведения биопсии
Тонкий кишечник
Наиболее часто забор биопсийного материала происходит из двенадцатиперстной кишки. Другие отделы тонкого кишечника труднодоступны для взятия материала. Перед началом процедуры пациент дает письменное согласие на ее проведение. Ему объясняется ход исследования, возможные осложнения. Предупреждают о реакциях организма на введение эндоскопа (происходит сильное слюнотечение, которому не стоит препятствовать и пытаться слюну проглотить, отхождение газов после, рвотные позывы и др.).
Процедура носит больше неприятный характер, чем болезненный. При прохождении эндоскопа по начальным отделам пищеварительного тракта происходит раздражение рвотного рефлекса, что вызывает неприятные рвотные позывы.
Толстый кишечник
Биопсия отделов толстого кишечника проводится с помощью колоноскопии или ректороманоскопии. Перед процедурой пациент дает письменное согласие на ее проведение. Доктор объясняет ход исследования, возможные осложнения.
Взятие биопсии из толстого кишечника болезненная процедура, поэтому в большинстве случаев выполняется под наркозом по просьбе пациента.
Осложнения
Осложнения после биопсии кишечника встречаются крайне редко. В редких случаях могут возникнуть следующие состояния:
В каких случаях назначают биопсию?
Биопсия кишечника должна быть проведена в обязательном порядке в следующих случаях:
Особенности эндоскопического исследования при поражениях тощей и подвздошной кишки
Опубликовано в журнале:
Российский Гастроэнтерологический журнал »» № 2 2000 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ А.С. Логинов, Ю.В. Васильев, Д.А. Парфенов
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии. Москва
- РЕЗЮМЕ
Авторы сообщают о своем опыте проведения эндоскопических исследований тощей и подвздошной кишки. Рассматриваются вопросы подготовки больных к интестиноскопии, техника проведения этого исследования, проведения прицельных биопсий и дискутабельные вопросы будущего интестиноскопии.
- SUMMARY
THE PECULIARITITIES OF ENDOSCOPIC EXAMINATION IN PATIENTS WITH PATHOLOGY OF SMALL INTESTINE AND ILIAC INTESTINE
Loginov A.S., Vasileyev Y.V., Parfenov D.A.
The endoscopic examinations of jejunum and iliac intestine were performed. The preparation of the patients to the intestinoscopy, the methods of this examination, the fulfilment of sighting biopsy and the intestinoscopy future are discussed.
Введение В диагностике различных поражений органов желудочно-кишечного тракта нередко возникают определенные трудности. В первую очередь это относится к диагностике поражений тонкой и подвздошной кишки. В значительной степени это обусловлено относительно большой протяженностью тонкой кишки, наличием ее многочисленных изгибов и недостаточным внедрением в практику обследования больных эндоскопического исследования тощей и подвздошной кишки.
Первые попытки эндоскопической визуализации всех отделов толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки относится к 1967 году [2]. Позднее появились и сообщения других исследователей [6, 7, 9]. В последующих, относительно редких сообщениях, различные авторы представили свой опыт эндоскопического исследования тощей и подвздошной кишки [3, 4, 7, 8, 13]. Предпринимались попытки выделения нормальной картины слизистой оболочки тонкой кишки, выделения ее атрофии и установления связи между состоянием слизистой оболочки и выраженным энтеритом [4].
Однако несмотря на появление редких сообщений и до настоящего времени эндоскопического исследования тощей и подвздошной кишки по существу не вошло в практику обследования больных. В значительной степени это обусловлено, как показали наши наблюдения, как определенными трудностями проведения эндоскопического исследования тощей и подвздошной кишки, так и продолжительностью самого исследования. В настоящее время дискутируются будущие проблемы интестиноскопии. Наш опыт поведения эндоскопического исследования тощей и подвздошной кишки показал, что в значительной степени трудности, возникающие при проведении этого исследования, обусловлены недостаточным знакомством врачей-эндоскопистов с методом проведения исследования. Приобретенный опыт эндоскопического исследования тощей и подвздошной кишки позволяет нам представить результаты собственных наблюдений.
Материалы и методы
Проведено клинико-эндоскопическое обследование 102 больных в возрасте от 15 до 66 лет. Все больные при поступлении в ЦНИИГ предъявляли жалобы на боли в животе различной интенсивности, частоты возникновения и продолжительности, диспепсические расстройства. Кроме того, большая часть больных жаловалась на слабость, похудание, снижение аппетита. Эндоскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки проведено эндофиброскопом Olympus SIF-10 (Япония). В необходимых случаях при эндоскопическом исследовании проведена множественная прицельная биопсия очаговых патологических изменений тощей и подвздошной кишки, а также множественная «ступенчатая» биопсия различных участков слизистой оболочки тощей, подвздошной и двенадцатиперстной кишки с целью уточнения выявленных изменений.
Техника интестиноскопии и результаты
В день исследования, до проведения эндоскопического исследования, все больные воздерживались от приема пищи. За 25-60 минут до эндоскопического исследования больному подкожно вводили 1мл 1% раствора метацина или внутримышечно 5мл баралгина; части больным за 1-1,5 часа до исследования подкожно вводили 2мл 0,5% раствора реланиума. Непосредственно перед введением эндофиброскопа SIF-10 проводили анестезию области глоточного кольца 5% раствором тримекаина или 1% раствором дикаина (2мл). Предлагается также xylocaine spray (лидокаин) для местной анестезии области глоточного кольца [14]. Некоторые исследователи [4] отмечают, что премедикация и анестезия при энтероскопии не отличаются от таковых при обычной гастродуоденоскопии.
Эндоскопическое исследование проводили в первой половине дня на операционном столе в положении больного на левом боку (без рентгенологического контроля). По мере продвижения эндофиброскопа проводили эндоскопический осмотр пищевода, желудка и тонкой кишки; при извлечении эндофиброскопа проводили повторный осмотр этих органов.
Опыт проведения одномоментньгх эзофагогастроинтестиноскопий показал следующее. В проведении указанного исследования целесообразно участие врача-эндоскописта и ассистента. При введении в последующем продвижении эндофиброскопа нецелесообразно значительно наполнять желудок и пищевод воздухом, так как это может затруднить дальнейшее проведение эндоскопического исследования (больной начинает срыгивать воздух, усиливается перистальтика). Поэтому осмотру желудка при значительном наполнении его воздухом, что необходимо для осмотра слизистой оболочки всех его отделов, следует уделять большее внимание при извлечении эндофиброскопа. Обычно эндофиброскоп удается сравнительно быстро и легко провести через пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку вплоть до тощей кишки. С целью улучшений условий для продвижения эндофиброскопа по тощей и подвздошной кишке непосредственно перед введением дистального конца эндофиброскопа в тощую кишку отдельные исследователи предлагают больному дополнительно подкожно вводить метаклопрамид и контролировать дальнейшее продвижение эндофиброскопа под рентгенологическим контролем [14]. Еще ранее некоторые исследователи [5] предлагали вводить метаклопрамид для подготовки больных к проведению колоноскопии.
Как показали наши наблюдения, скорость продвижения эндофиброскопа после введения его в тощую кишку значительно замедляется. Быстрое продвижение эндофиброскопа вызывает натяжение кишки, значительное наполнение тонкой кишки воздухом приводят к появлению у больных болей в животе. Медленно, небольшими вращательными движениями в различные стороны, эндофиброскоп продвигается ассистентом под контролем зрения врача-эндоскописта в дистальном направлении. Целесообразно периодически останавливать его продвижение, временами извлекать эндофиброскоп в проксимальном направлении (на 10-40 см), а затем вновь проводить его в дистальном направлении. Таким образом проводится как бы «нанизование» петель тонкой кишки на эндофиброскоп (в виде гармошки). Содержимое просвета кишки (в основном избыточное количество воздуха) удаляется двумя способами: откачиванием с помощью электроотсоса, подключенного к эндофиброскопу, или открытием клапана биопсийного канала, расположенного на проксимальном конце эндофиброскопа, что дает возможность избытку воздуха самопроизвольно выходить из кишки. При извлечении эндофиброскопа, которое проводит врач-эндоскопист, ассистент несколько придерживает эндофиброскоп. Если этого не делать, кишка быстро соскальзывает с эндофиброскопа, что не дает возможности (или затрудняет) проведение тщательного повторного осмотра подвздошной и особенно тощей кишки.
Для полноценного проведения эндоскопического исследования врачу-эндоскописту необходимо знать эндоскопические «ориентиры» исследуемых органов. Эндоскопические ориентиры пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки известны и описаны в литературе [10, 11, 12]. Поэтому в данном сообщении мы их не приводим. Уже при продвижении эндофиброскопа из двенадцатиперстной кишки в тощую можно отчетливо видеть ее ориентиры. В норме тощая кишка значительно больше смещается при продвижении эндофиброскопа, просвет ее в начале исследования шире (в определенной степени благодаря большему растяжении кишки вследствие наполнения ее воздухом), складки более широкие, расположены циркулярно, как и в двенадцатиперстной кишке, не образуя замкнутого кольца, однако расположены дальше друг от друга. Просвет подвздошной кишки значительно уже по сравнению с просветом двенадцатиперстной и особенно тощей кишки. Подвздошная кишка меньше смещается по сравнению с тощей кишкой, складки ее более тонкие, менее высокие и расположены ближе друг к другу. Эндоскопическая картина несколько меняется при извлечении интестиноскопа, в частности, просвет тощей кишки (вследствие дальнейшего растяжения ее воздухом за период исследования) становится шире, еще шире становится просвет двенадцатиперстной кишки (в этот период просвет ее шире, чем просвет тощей кишки), складки в двенадцатиперстной кишке становятся более высокими и широкими (по сравнению с периодом введения эндофиброскопа).
Эндоскопическая картина тощей и подвздошной кишки при их патологических изменениях в значительной степени зависит от имеющегося у больного заболевания или может быть «неспецифичной», когда, по данным визуального осмотра через эндофиброскоп, не удается установить истинный характер заболевания. У части больных можно отметить увеличение или уменьшение складок кишки в размерах, отечность слизистой оболочки, ее истончение, очаговость или диффузность поражения, наличие эрозий (в том числе и геморрагических), подслизистых кровоизлияний, «просовидных» выбуханий слизистой оболочки, полипы, дивертикулы. При заболеваниях, сопровождающихся нарушением всасывания, как правило, данные визуального осмотра тонкой кишки не имеют решающего значения для установления основного заболевания. У разных больных можно выявить как различную степень атрофии слизистой оболочки, так и наличие значительного отека слизистой оболочки тощей и подвздошной кишки, в том числе и с наличием утолщенных складок; у части больных возможна и неизмененная слизистая оболочка тощей и подвздошной кишки. По-видимому, у таких больных нарушения всасывания носят функциональный характер. У больных энтеропатией с потерей белка (как следствие поражения лимфатической системы) слизистая оболочка остается бледно-розовой, однако приобретает «сальный» вид, на этом фоне выявляются беловатые налеты, напоминающие хлопья рыхлого снега. Выраженный отек стенок кишки у части больных приводит к равномерному сужению стенок кишки. Учитывая недостаточно изученную эндоскопическую семиотику диффузных изменений слизистой оболочки тощей и подвздошной кишки (в том числе и опыт врача-эндоскописта) по материалам визуального изучения ее состояния нередко отмечаются значительные расхождения в оценке диффузных изменений слизистой оболочки между результатами визуального наблюдения через эндофиброскоп и результатами гистологического изучения материалов прицельных биопсий и по наблюдениям других исследователей [4]. Следует считать, что эндоскопическая интерпретация диффузных изменений слизистой оболочки тощей и подвздошной кишок еще требует дальнейшего изучения. Учитывая и различное строение двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки, нередко неравномерность диффузных изменений слизистой оболочки или очаговость ее поражения для расширения диагностических возможностей визуального исследования тонкой кишки целесообразно при каждом исследовании тонкой кишки и проведение множественных прицельных «ступенчатых» биопсий. Термин «ступенчатая» биопсия подразумевает проведение биопсий в различных отделах тонкой кишки. Разумеется, при очаговых поражениях необходима и множественная прицельная биопсия очага поражения. Гистологическое изучение полученных фрагментов слизистой оболочки тонкой кишки не снижает ценности визуального осмотра тонкой кишки через эндофиброскоп (а лишь дополняет его). Поэтому визуальный осмотр тонкой кишки является важнейшей частью эндоскопического исследования: от опыта и настойчивости, эндоскописта, умения выявить более или менее выраженные изменения слизистой оболочки и провести полноценную биопсию в значительной степени зависит распознование заболевания. При проведении биопсии следует учитывать, что техника проведения биопсии слизистой оболочки тощей и подвздошной кишки значительно сложнее, чем проведение биопсии слизистой оболочки желудка: из-за выраженных изгибов кишки через узкий биопсийный канал эндофиброскопа не удается провести биопсию терминального отдела подвздошной кишки; смещение кишки приводит и к смещению зонда; большие по размерам фрагменты слизистой оболочки тонкой кишки можно получить, проводя биопсию складок, а не между ними. Ценность гистологического изучения материалов прицельных биопсий слизистой оболочки тонкой кишки, особенно при диффузных ее изменениях, неоспорима. При многих поражениях (лимфангиоматоз, лимфангооэктазия и др.) гистологическое изучение материалов прицельных биопсий слизистой оболочки тощей кишки является решающим для установления характера поражения.
Опыт одномоментного эндоскопического исследования пищевода, желудка и тонкой кишки показал, что к «протяженности» исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта в зависимости от целей исследования можно подходить дифференцированно. Целесообразно это исследование обычно проводить после рентгенологического. При отсутствии клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих о наличии у больных очаговых поражений тощей и подвздошной кишки, можно ограничиться лишь эндоскопическим исследованием пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: проведение прицельной биопсии различных отделов двенадцатиперстной кишки и последующее гистологическое изучение биопсийного материала позволяет диагностировать глютеновую энтеропатию, болезнь Уиппла, болезнь Крона, а нередко и вариабельную гипогаммаглобулинемию.
После исследования больной встает и направляется в палату; для удаления из кишечника воздуха целесообразно дать больному карболен и (или) ферментные препараты (фестал, дигестал и т.п.). При чрезмерном наполнении кишечника воздухом целесообразно сразу после исследования больному на 30-40 минут поставить и газоотводную трубку.
В настоящее время известно 6 типов различных эндофиброскопов, предназначенных для эндоскопического исследования тощей и подвздошной кишки. Этот факт в определенной степени свидетельствует о том, что идет поиск по созданию более совершенных моделей эндофиброскопов для эндоскопического исследования тощей и подвздошной кишки. В первую очередь, по нашему мнению, необходимо увеличить диаметр биопсийного канала эндофиброскопа, что позволит проводить биопсийное устройство (соответственно и большие по размерам бранши щипцов) внутрь исследуемой полости, а, следовательно, быстрее проводить прицельную биопсию и получать большие по размерам фрагменты слизистой оболочки. Необходимо увеличить угол изгиба дистального конца канала эндофиброскопа, что также позволит улучшить условия не только проведения интестиноскопии с целью визуального изучения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, но и легче для врача проводить прицельную биопсию. Появится возможность и проведения лечебных манипуляций через интестиноскоп. В частности, при проведении эндоскопических полипэктомий тонкой кишки возникает проблема извлечения удаленных полипов. Осложнений, обусловленных проведением эзофагогастроинтестиноскопий, не было. Однако следует отметить, что, как правило, все больные отмечают боли в животе во время эндоскопического исследования тощей и подвздошной кишки, степень выраженности которых в определенной степени зависит от индивидуальной болевой чувствительности больного, степени наполнения кишечника воздухом, скорости продвижения интестиноскопа. В результате клинико-эндоскопического обследования больных выявлены различные заболевания, свидетельствующий о поражении тонкой кишки: болезнь Уиппла, вторичный амилоидоз тонкой кишки, лимфома желудка, склеродермия, общая вариабельная гипогаммаглобулинемия, дивертикулез тощей кишки, полипоз тощей и подвздошной кишки, болезнь Крона (гранулематозный еюнит), аденокарцинома тощей кишки, эрозивный еюнит, глютеновая энтеропатия синдром раздраженного кишечника, энтеропатия эндокринного генеза; в том числе у 6 больных выявлен источник кровотечения в тонкой кишке. Следует заметить, что у части больных поражение тощей и (или) подвздошной кишки удалось установить лишь благодаря гистологическому изучению материалов прицельных биопсий (аденокарцинома, первичный и вторичный амилоидоз тонкой кишки). У 7 больных в тощей и подвздошной кишке по результатам визуального изучения слизистой оболочки тощей и подвздошной кишки, а также по результатам гистологического изучения материалов прицельных биопсий слизистой оболочки этих органов патологических изменений не выявлено, однако у этих больных выявлены очаговые патологические изменения в желудке или в двенадцатиперстной кишке (аденокарцинома фатерова соска, эрозии и язвы в желудке и в двенадцатиперстной кишке).
Литература 1. Логинов А.С., Парфенов А.И., Васильев Ю.В. с соавт. Возможности интестиноскопии и прицельной биопсии в диагностике болезней тонкой кишки.// Тер. архив.-1999.-№2.-С.31-37.
2. Демлинг Л., Классен М., Дейле П. Интестиноскопия. В кн.: Актуальные вопросы гастроэнтерологии (Материалы докладов научной сессии 10-12 марта 1971г.).//М.1974.-№4.-с.467-470.
3. Стрекаловский В.П., Ханкин С.Л. Эндоскопия тонкой кишки.//Клин. мед.-1978.-№3.-с.99-103.
4. Стрекаловский В.П., Колесникова Г.Д., Араблинский В.М. Энтероскопия.// Клин. мед.-1981.-№5.-с.51-54.
5. Bories P., Merlo P., Brunin J.L., Michel H. Interet du metroclopramide pour la preparation a la coloscopie par lavage digetif (etude controlee chez 40 malades).//Rev. franc. Castro-enter., 1981.-VoI.174.-p.39.42.
6. Classen М., Demling L. Der gegenwartige Stand der Enteroskopie.//Dtsch. med. Wschr.,1973.-98.-36.-S.1670-1672.
7. Cohen M.E., Barkin J.S. Enteroscopy. The combined procedure.//Anier. J. Gastroenterol.-1989.-Vol.84.-N11.-p.1413.1415.
8. Fouteh P.G, Scnowski R.A, Kelly S. Enteroscopy: A method for detection to small bowel tumors.//Amer. J. Gastroenterol.-1985.-Vol.80.-Nl1.-P.887-890.
9. Kozu Т., Deyhle P., Classen М. et all. Neue Verfahren fur die Intestinoskopie.//Dtsch. med. Wschr.,1970.-95.-43.-s.2194-2195.
10. Misiewicz J.J., Bartram C.I., Cotton P.B. et all. Diseases of the Oesophagus, Stomach and Duodenum (a guide to diagnosis).//London-New York.-1986.-p.l54.
11. Ottenjann R., Elster K. (executive Editors) Atlas der Krankheiten des oberen Gastrointestinaltraktes.// Philadelphia.-1980.-s.372.
13. Shimuzu S., Tada М., Kawai K. Development of a new insertion technique in push-type enteroscopy.//Amer. J. Gastroenterol.-1987.-Vol.82.-N9.-p.844-847.