Что такое связки у человека в ноге
Связки голеностопа
Анатомия
Введение.
Понимание анатомического устройства связочного аппарата голеностопного сустава критично для правильной диагностики и лечения. Повреждение связочного аппарата голеностопного сустава одна из самых частых травматических причин обращения к врачу. Хроническая боль в области голеностопа наиболее часто является следствием несостоятельности какой либо из связок.
Связки голеностопа могут быть разделены на 3 основные группы: латеральная (наружная) группа, дельтовидная связка (внутренняя группа), группа связок межберцового соединения.
Наружная группа связок голеностопного сустава.
Передняя таранно-малоберцовая связка.
Является наиболее часто повреждаемой связкой голеностопного сустава. Играет важную роль в ограничении переднего смещения таранной кости и подошвенного сгибания стопы. Связка располагается в непосредственной близости от суставной капсулы и часто представлена двумя пучками. Пучки разделяются сосудистыми ветвями от малоберцовой артерии.
Передняя таранно-малоберцовая связка берёт начало от переднего края малоберцовой кости в 10 мм от её вершины. В нейтральном положении стопы она направлена строго горизонтально и прикрепляется к телу таранной кости в его проксимальной части сразу на границе с суставной поверхностью. Ширина прикрепления к таранной кости 6-10 мм.
При подошвенном сгибании стопы нагруженным оказывается верхний пучок сухожилия, при тыльном сгибании наоборот – только нижний пучок.
Пяточно-малоберцовая связка.
Берёт своё начало непосредственно ниже передней таранно-малоберцовой связки. Часто обнаруживаются связывающие эти связки волокна. В нейтральном положении стопы идёт книзу и слегка кзади, направляясь к своему месту прикрепления на наружной поверхности пяточной кости. Связка имеет круглое сечение, в диаметре 6-8 мм, протяжённость 20 мм. При этом практически на всём своём протяжении пяточно-малоберцовая связка оказывается покрыта сухожилиями малоберцовых мышц.
Пяточно-малоберцовая связка отделена от суставной капсулы, но имеет задняя стенка синовиального влагалища малоберцовых мышц покрывает её практически на всём её протяжении.
В 1\3 случаев пяточно-малоберцовая связка оказывается соединена с таранно-пяточной связкой. Изолированные разрывы пяточно-малоберцовой связки встречаются крайне редко. Наиболее часто происходит одновременное повреждение передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок.
Пяточно-малоберцовая связка остаётся в напряжении и при тыльном и при подошвенном сгибании стопы, она расслабляется в положении вальгуса стопы и наиболее сильно напряжена в положении варуса стопы.
Пяточно-малоберцовая связка принимает практически вертикальное положение при тыльном сгибании стопы и горизонтальное при подошвенном сгибании стопы.
Задняя таранно-малоберцовая связка.
Расположена горизонтально, берёт начало от внутренней поверхности малоберцовой кости и прикрепляется к задне0наружной поверхности таранной кости. В нейтральном положении стопы связка расслаблена, и оказывается напряжённой при тыльном сгибании стопы.
Благодаря своему многопучковому стороению задняя таранно-малоберцовая связка прикрепляется к широкому основанию по всей задне-наружной поверхности таранной кости, к наружному отростку таранной кости, и к треугольной кости.
В непосредственной близости располагается задняя межлодыжечная (интермаллеолярная) связка. Представляя из себя тонкую соединительно-тканную пластинку, задняя межлодыжечная связка имеет разнообразное анатомическое строение, представлена несколькими разно-направленными пучками. Также как и задняя таранно-малоберцовая связка она может быть повреждена при форсированном тыльном сгибании стопы.
Дельтовидная связка.
Большинство авторов подразделяют медиальные коллатеральные связки на два слоя – поврехностный и глубокий. Milner и Soams выделяют следующие основные пучки дельтовидной связки: Поверхностный слой – tibiospring, tibionavicular, глубокий слой – глубокая задняя большеберцово-таранная связка. А также 3 дополнительных пучка: поверхностные – поверхностная большеберцово-таранная св., большеберцово-пяточная св., передняя глубокая большеберцово-таранная св. В ряде ситуаций удаётся выделить все шесть основных пучков, но их расположение сильно варьирует в пределах анатомической нормы, а часть пучков может вообще отсутствовать в отдельных случаях. Поэтому данная классификация условна и представляет скорее научный чем клинический интерес.
Группа связок межберцового соединения.
Передне-нижней большеберцово-малоберцовой связки. Она соединяет передне-наружный бугорок большеберцовой кости (бугорок Chaput’s) и передний бугорок малоберцовой кости (бугорок Wagstaffe’s). Задне-нижняя большеберцово-малоберцовая связка соединяет задний бугорок большеберцовой кости (бугорок Volkmann’s) и заднюю поверхность наружной лодыжки. Она является наиболее мощным компонентом межберцового синдесмоза.
Помимо этих, расположенных кпереди и кзади от берцовых костей структур, непосредственно между ними находятся: поперечная большеберцово-малоберцовая связка, межкостная мембрана, межкостная связка и нижняя поперечная связка.
Межкостная большеберцово-малоберцовая связка представляет собой множественные короткие жёсткие волокна, являющиеся по сути продолжением межкостной мембраны. Её роль в стабилизации синдесмоза расценивается авторами анатомических исследований по разному. Некоторые придают её первостепенное значение, другие считают, что она не несёт важной роли.
Понимание строения связочного аппарата голеностопного сустава является основополагающим в диагностике и лечении травм данной области. Оценка механизма травмы позволяет предположить возможное развитие последующей нестабильности или формирование импиджмент-синдрома. Оперативное лечение данной патологии невозможно без чёткого знания топографической анатомии основных связочных структур.
При подготовке статьи использованы материалы Pau Golano, anatomy of the ankle ligaments, 2010.
Никифоров Дмитрий
Александрович
Врач травматолог-ортопед
Как укрепить голеностопный сустав и связки
Голеностоп – одна из самых уязвимых частей тела человека. Именно ноги и стопы принимают на себя основные нагрузки при движении, при занятиях спортом, беге, длительной ходьбе. Не всегда эти вещи заканчиваются положительно – достаточно одного неаккуратного движения, чтобы получить вывих, смещение или даже перелом. Как укрепить голеностоп после травмы, чтобы он смог полноценно работать дальше и не приносить человеку никакого дискомфорта? Рассмотрим подробный ответ на этот вопрос, основные методы восстановления голеностопного сустава, упражнения, особенности диеты, способствующей более быстрому выздоровлению.
Травмы голеностопного сустава случаются и у детей вследствие падений и других усиленных вариантов механического воздействия на сустав. Укрепление стопы с помощью современных методик и упражнений минимизирует риск получения повреждений в будущем. В случае травмы врачи советуют некоторое время проводить фиксацию сустава с помощью ортеза для укрепления связочного материала
Зачем выполнять упражнения на укрепление голеностопа
Стопа – очень уязвимая часть ноги и здесь возможны различные травмы, делающие процесс ходьбы болезненным или невозможным. Ответ на вопрос, как укрепить голеностоп, может потребоваться как молодому человеку, так и пожилому. В области соединения стопы с голенью могут возникнуть такие проблемы:
Получить такие проблемы очень просто – ношение высоких каблуков, неудобной обуви при занятиях спортом, длительное выполнение тяжелой физической работы на ногах, спортивные упражнения, удары легко провоцируют указанные выше проблемы.
Когда любая из указанных типов травм получена – восстановление голеностопа с помощью упражнений остается единственным вариантом, способным помочь вернуть здоровье и подвижность ногам.
Какие есть методики по восстановлению голеностопа
Необязательно выполнять только изнурительные физические упражнения, чтобы вернуть себе здоровье голеностопа. Есть целый ряд методик, которые применяются совместно и дают прекрасный результат:
Как укрепить голеностопный сустав? – лучше всего использовать несколько указанных методик одновременно. Так можно добиться максимально быстрого и стойкого результата.
Подбираем сбалансированное питание
Человек во многом состоит из того, что он ест. Вопрос диеты и режима питания важен в принципе в любой жизненной ситуации, даже когда мы полностью здоровы. В случае серьезных повреждений организма – тема питания сразу выходит на первый план.
В вопросах питания при лечении последствий травмы голеностопного сустава необходимо помнить следующее:
Получить указанные элементы можно в достаточном количестве, если принимать в еду такие продукты:
На ранних этапах восстановления можно дополнять качественную полезную микроэлементами еду аптечными препаратами. Отлично подойдут поливитаминные комплексы типа Остеовит либо же Кальцемин Адванс.
Какими упражнениями тренировать голеностоп
Одной еды, витаминов будет недостаточно для того, чтобы вернуть ноге здоровье. Даже если был разрыв связки, после длительного лечения еще присутствует боль в ноге при попытках на нее встать – надо начинать выполнять упражнения на восстановление. Рассмотрим некоторые полезные упражнения.
Растягивание стопы полотенцем
Наиболее простое упражнение, которое рекомендуют тем, кто интересуется, как укрепить голеностопный сустав и связки. Выполняется оно просто – необходимо принять положение сидя, вытянуть ноги перед собой, выровнять их в коленях. Теперь берем плотное полотенце, закидываем его за носок ноги, аккуратно обеими руками натягиваем полотенце, чтобы стопа начала испытывать давление. Удерживать стопу под давлением руками необходимо в течение примерно 20 секунд. Упражнение повторяется 3-4 раза за тренировку.
Растягиваем заднюю поверхность стопы
Для выполнения упражнения надо принять положение стоя перед стенкой. Далее опираемся руками о стену, пятка травмированной ноги упирается в пол. Начинаем медленно и аккуратно наклоняться наперед, до тех пор, пока в задней части стопы почувствуется натяжение. В таком положении надо простоять 20-30 секунд и вернуться в исходное положение. Повторить упражнение также надо 3 раза.
Растяжение голеностопных мышц
Когда восстановление успешно продвигается, можно усложнить упражнение – растягивать мышцу голени руками. Для этого надо встать возле стенки, опереться одной рукой на нее, а другой взяться за разрабатываемую стопу за носок. Нога при этом заведена назад и согнута в колене. Теперь аккуратно тянем носок рукой до ощущения натяжения и держим его в таком положении 20-30 секунд, также 3 повтора.
Круговое вращение носком
Для выполнения упражнения необходимо принять положение сидя, ноги вытянуть вперед перед собой. Начинайте круговые движения пальцами вокруг воображаемой оси так, чтобы пятка при этом оставалась неподвижной и находилась на одном месте, не смещаясь.
Физиопроцедуры
Если Вас интересует, как укрепить связки голеностопа физиопроцедурами, то здесь можно применять такие вещи:
Эти методы дают хороший вспомогательный эффект к указанным выше упражнениям.
Массаж
В процессе восстановления голеностопа не стоит игнорировать такой проверенный целебный метод, как массаж. Есть специальный аппарат на голеностопный сустав для детей и взрослых, выполняющий процедуру, но массаж можно сделать вручную, так как он достаточно прост. Для этого:
Массаж лучше доверить профессионалам этого дела, тогда от него можно получить максимум толку.
Восстановление голеностопа – сложный и длительный процесс длиной в несколько месяцев, если травма была серьезной. Но упорное выполнение упражнений, правильное питание и применение указанных методик поможет добиться результата максимально быстро!
Уже около 30 лет мы работаем над тем, чтобы врачи могли быстро и эффективно лечить боли в спине, расширять свои возможности и помогать большому количеству пациентов. Чтобы после травм и операций на суставах люди могли восстановить привычный объем движений и улучшить качество своей жизни.
Прежде чем рассказать о растяжении связок, определимся, что они, собственно, из себя представляют.
Связки – это плотные волокна фиброзной ткани, они состоят из белков – коллагена и эластина – и соединяют между собой части скелета или внутренние органы. Связки укрепляют все имеющиеся в нашем организме суставы, от самых мелких (межфаланговые суставы пальцев), до самых крупных (тазобедренный, коленный суставы), удерживая их в правильном положении и регулируя в них объем движений.
В данной статье пойдет речь о растяжении именно скелетных связок.
Когда в силу воздействия каких-либо факторов (в основном травмирующих) связка испытывает нагрузку, превышающую запас ее прочности, возникает повреждение – разрыв или растяжение связки. Говорить о растяжении связок не вполне правильно, т. к. при любом их повреждении возникает нарушение целостности коллагеновых и эластиновых волокон, их составляющих. Просто, когда повреждаются все волокна связки, мы говорим о ее разрыве, а когда повреждение частичное – о растяжении связок соответствующего сустава. То есть растяжение связки – это, по сути, ее неполный разрыв, часто подлежащий лечению.
Причины растяжения связок
Ведущей причиной повреждения скелетных связок являются травмы, чаще спортивные, реже – бытовые. Растяжение возникает, когда в суставе, который фиксируют связки, совершается резкое и\или нефизиологичное движение (резкий поворот, «выкручивание» в суставе). Поэтому занятия силовыми и активными видами спорта (тяжелая атлетика, волейбол, футбол, баскетбол) являются причиной частого растяжения связок.
При чрезмерной силе патологического воздействия резко потянувшаяся связка может даже повлечь за собой часть кости, к которой прикрепляется, – возникает так называемый отрывной перелом.
К счастью, переломы при растяжении связок возникают далеко не всегда, а вот растяжение связок при переломах и суставных вывихах – явление частое.
Гораздо реже встречаются дегенеративные растяжения связок, то есть повреждения, когда потерявшая в силу возрастных изменений или болезней связка может разорваться даже при физиологичном привычном движении.
Основные симптомы растяжения связок
Симптомы растяжения очень схожи с симптомами перелома, поэтому без проведения специального обследования симптомы легко спутать. Отличительными признаками перелома является укорочение и деформация пострадавшей конечности, сопровождающаяся нарушением ее оси.
Поставить диагноз растяжения связок лечащему специалисту помогут следующие инструментальные методы диагностики:
Растяжение связок: лечение
Симптомы растяжения связок диктуют и тактику лечения данной травмы: устранить боль, уменьшить отек и восстановить подвижность, выполнив лечение растяжения связок.
Хорошим обезболивающим эффектом наряду с противовоспалительным при лечении растяжения обладают нестероидные препараты (НПВС). В зависимости от интенсивности болевого синдрома, они могут применяться при лечении растяжения местно (гели, мази, крема) или внутрь (таблетки, свечи, порошки, растворы для внутримышечных инъекций). Продолжительность курса лечения этими средствами при растяжении обычно составляет 6-8 дней. Как правило, такое лечение достаточно для купирования воспалительного процесса, а более длительный прием может привести к развитию нежелательных побочных действий (образованию язв и эрозий слизистой желудка, нарушению функции печени и почек).
Уменьшить отек можно с помощью прикладывания обернутого в полотенце льда на 10-15 минут каждые 3-4 часа. Также с целью уменьшения отека в первые дни после травмы рекомендуется придавать пострадавшей конечности возвышенное положение.
В случае образования обширной гематомы терапия при растяжении связок может также включать назначение кремов и мазей с содержанием прямых антикоагулянтов (препаратов, снижающих свертываемость крови). Их применение способствует более быстрому рассасыванию гематомы, нормализации микроциркуляции и предупреждению образования венозных тромбов в поврежденной зоне. Но не следует использовать такие средства, если имеется склонность к повышенной кровоточивости, нарушена целостность кожных покровов или есть какие-то кожные заболевания в месте предполагаемого нанесения.
В лечении растяжения связок важным моментом является иммобилизация сустава, в котором произошел разрыв связок. Достигается она путем наложения специального устройства, фиксирующего сустав в анатомически правильном положении, – ортеза.
При растяжении, не сопровождающемся значимыми нарушениями движений в суставе, лечение можно ограничить мягким или полужестким (с добавлением боковых фиксирующих пластин) ортезом или эластическим бинтованием конечности. При наложении ортеза или бинта важно, чтобы, осуществляя надежную фиксацию, они в то же время не сдавливали мягкие ткани, т. к. при тугом затягивании нарушается кровообращение и еще больше усиливается отек. Сроки иммобилизации определяются индивидуально, врачом, в зависимости от тяжести травмы, и могут варьировать от одной до четырех недель.
Как еще можно лечить растяжение
В последние годы в качестве метода лечения растяжения связок активно используется кинезиологическое тейпирование – наложение на область повреждения по специальной методике особых тканевых лент на клейкой основе. Механизм положительного влияния тейпирования при растяжении основан на улучшении микроциркуляции и лимфооттока в зоне воздействия, корректировке направленности движения в суставе, снижении гипертонуса мышц.
Безусловный плюс тейпирования заключается в том, что при стабилизации сустава одновременно сохраняется и возможность движений в нем. В то же время у процедуры есть определенные минусы: тейпы – достаточно дорогостоящий материал; накладывать их может только специалист, прошедший специальное обучение; лечение тейпированием нельзя проводить при наличии кожных заболеваний в месте наложения, тромбозов глубоких вен нижних конечностей, тяжелой патологии почек и сердечно-сосудистой системы, осложненных форм сахарного диабета.
Восстановительные процедуры при растяжении связок начинают после стихания острых симптомов и воспаления. Они подразумевают проведение специальных упражнений лечебной физкультуры (ЛФК), помогающих нормализовать тонус ослабевших за период иммобилизации мышц и восстановить исходный объем движений в суставе. Необходимо помнить, что проводить занятия ЛФК желательно под руководством врача-инструктора, т. к. неправильное выполнение упражнений может не только не принести пользы, но и причинить вред при растяжении связок.
С целью скорейшего восстановления двигательной активности после купирования воспаления при растяжении связок целесообразно также применять медицинский массаж курсом 8-10 процедур. Во избежание нежелательных последствий проводить процедуру должен специалист с медицинским образованием, прошедший специальное обучение.
Отдельно хочется сказать о применении физиотерапии при растяжении связок. Физиолечение – прекрасный ответ на вопрос «как вылечить растяжение быстро». Они помогают уменьшить отек и болевой синдром при растяжении связок, способствовать более быстрому рассасыванию гематомы, ускорить процесс заживления поврежденных тканей, сократить период иммобилизации и восстановить тонус скелетной мускулатуры, тем самым ускорив лечение растяжения связок.
Главное правило проведения физиопроцедур при растяжении: начинаться они должны не ранее чем на 3 сутки от момента травмы. Обусловлено это тем, что в первые 3 дня формируется гематома в области повреждения, поэтому любые манипуляции, улучшающие периферический кровоток, могут провоцировать увеличение гематомы в размерах.
При растяжении связок применяется ряд физиопроцедур. Но чаще всего врачи-травматологи назначают пациентам магнитотерапию на пострадавшую область. И не случайно: анальгезирующий, противоотечный и противовоспалительный эффекты магнитотерапии при растяжении связок давно известны и доказаны результатами проведенных медицинских исследований.
Современная медицина позволяет проводить сеансы магнитотерапии не только на базе поликлиники или стационара, но и в домашних условиях. В магазинах медицинской техники или аптечной сети пациент может приобрести портативный аппарат магнитотерапии и применять его самостоятельно дома для лечения растяжения связок. Таким образом решается очень важная проблема: человеку, порой не способному из-за травмы передвигаться без посторонней помощи или специальных средств опоры, больше не нужно испытывать дискомфорт, добираясь до медицинского учреждения!
Помимо компактных аппаратов магнитотерапии существуют также портативные аппараты криотерапии, позволяющие проводить физиопроцедуры при растяжении связок в домашних условиях.
Криотерапия – это метод физиолечения, основанный на благоприятном действии холода на организм. Как было сказано выше, с первых минут травмы желательно прикладывать к поврежденной конечности пузырь со льдом с целью уменьшения локального отека и болей. Но это крайне неудобно – лед не всегда бывает под рукой, быстро тает, держать его неудобно. Представьте, что есть аппарат для локального контактного охлаждения мягких тканей, способный постоянно поддерживать температуру, аналогичную температуре льда. Принцип действия аппарата основан на так называемом эффекте Пельтье: если через цепь двух разнородных материалов пропускается постоянный ток, то один из них начинает нагреваться, а другой охлаждается.
Охлаждение зоны повреждения способствует развитию анальгетического, противоотечного, спазмолитического, противовоспалительного, гемостатического (кровоостанавливающего) эффектов, что важно для лечения растяжения связок.
Необходимо помнить, что проведение процедур с помощью портативных аппаратов для магнито- и криотерапии в домашних условиях не требует специальной подготовки и специальных навыков со стороны пациента, однако (как и любое физиолечение в целом) имеет ряд противопоказаний. Поэтому во избежание нежелательных последствий перед приобретением аппарата желательно проконсультироваться с врачом.
Отличительной особенностью обоих методов является возможность их применения в остром периоде.
В подостром периоде растяжения связок (когда спадает рыхлый «тестообразный» отёк) возможно также применение фонофореза с гидрокортизоном, этот метод усиливает эффект магнитотерапии. В периоде восстановления при сохранении болевого синдрома применяют ударно-волновую терапию, способствующую регенерации повреждённых тканей и снимающую остаточный болевой синдром, свойственный растяжению связок.
В завершение хочется отметить, что лучше профилактировать развитие травмы, чем потом лечить растяжения связок. Чтобы не столкнуться с таким неприятным состоянием, как разрыв связок, носите удобную обувь, избегайте резких движений и экстремальных нагрузок.
Анатомия стопы и голеностопного сустава
Стопа и голеностопный сустав человека представляют собой сложный и высокоспециализированный биологический механизм. Этот механизм образован 28 костями, 33 суставами и более, чем сотней мышц, сухожилий и связок.
Поэтому мы решили сделать этот краткий экскурс, который позволит нашим пациентам немножко понять особенности анатомии стопы и голеностопного сустава
Стопа человека устроена таким образом, что она без труда выдерживает вес нашего тела, оставаясь при этом достаточно гибкой и обеспечивая нам возможность ходить, бегать и танцевать. Обеспечивается это работой множества суставов, некоторые из которых отличаются исключительной мобильностью, а иные – относительно неподвижны.
С тем, чтобы описать вам особенности различных частей стопы, мы разделили ее на 3 отдела:
Передний отдел стопы
Этот отдел образован пятью пальцами и соответствующими им пятью трубчатыми костями (плюсневые кости). Аналогично пальцам кисти, кости, образующие пальцы стопы, называются фалангами. Первый палец состоит из двух фаланг, остальные – из трех. Суставы между соседними фалангами называются межфаланговыми суставами (МФС), а суставы между плюсневыми костями и фалангами – плюснефаланговыми суставами (ПФС).
Средний отдел стопы
Средний отдел стопы образован пятью костями: кубовидная, ладьевидная и три клиновидных кости. Эти кости участвуют в формировании сводов стопы. Средний отдел стопы объединен с задним и передним ее отделами связками, мышцами и подошвенной фасцией.
Задний отдел стопы
Этот отдел образован таранной и пяточной костями. Две длинные трубчатые кости, образующие голень, большеберцовая и малоберцовая, сочленяясь с верхней частью таранной кости, образуют голеностопный сустав. Таранная кость в свою очередь сочленяется с пяточной костью посредством подтаранного сустава.
На следующих рентгенограммах представлены основные кости, образующие стопу и голеностопный сустав:
Рентгенограмма голеностопного сустава в прямой проекции
Рентгенограмма стопы и голеностопного сустава в боковой проекции
Рентгенограмма стопы в прямой проекции
Дистальные отделы большеберцовой и малоберцовой костей
Большеберцовая и малоберцовая кости – это две длинные трубчатые кости голени, дистальные концы которых вместе с таранной костью стопы образуют голеностопный сустав. Нижние концы обеих костей голени расширяются и образуют лодыжки. Лодыжки – наиболее частая локализация переломов при травмах голеностопного сустава.
Модель голеностопного сустава, иллюстрирующая расположение медиальной (внутренней) и латеральной (наружной) лодыжек
Таранная кость
Это одна из костей, образующих голеностопный сустав. Таранную кость можно назвать необычной костью. Это вторая по величине кость стопы и, в отличие от других костей, практически полностью покрыта хрящом. Еще одной ее особенностью является то, что к ней не прикрепляется ни одна мышца. Таким образом она как бы «подвешена» между окружающими ее другими костями. Кровоснабжение таранной кости отличается от большинства других костей: сосуды проникают в кость лишь в самой дальней ее части (ретроградное кровоснабжение). Это делает таранную кость уязвимой в плане частого развития проблем с заживлением поражений этой локализации, особенно при переломах.
Таранная кость подразделяется на следующие отделы:
Каждый из этих отделов может повреждаться при травмах.
Пяточная кость
Пяточная кость – одна из двух костей заднего отдела стопы. Это наиболее крупная кость стопы. Она сочленяется с таранной костью посредством подтаранного сустава и с кубовидной костью с образованием пяточно-кубовидного сустава. От пяточной кости берут начало несколько мышц стопы.
К бугристости пяточной кости посредством Ахиллова сухожилия прикрепляются задние мышцы голени (икроножная и камбаловидная). В непосредственной близости к пяточной кости на своем пути к остальным отделам стопы располагаются несколько сухожилий, большеберцовая артерия и нерв. Являясь главной опорной костью стопы, пяточная кость может повреждаться при избыточных нагрузках, например, при падении с высоты. Постоянные перегрузки, например, при занятиях бегом на длинные дистанции и тренировках, могут приводить к стрессовым переломам пяточной кости.
Пяточная кость состоит из следующих частей:
Каждая из этих частей может повреждаться при травмах.
Ладьевидная кость
Ладьевидная кость располагается кпереди от таранной кости в области внутреннего края стопы и образует кпереди от голеностопного таранно-ладьевидный сустав. К бугристости ладьевидной кости посредством мощного сухожилия прикрепляется задняя большеберцовая мышца. Примерно у 10% пациентов обнаруживается добавочная ладьевидная кость. Ладьевидная кость сочленяется с тремя клиновидными костями. Острая травма может приводить к перелому ладьевидной кости, а повторные перегрузки – к ее стрессовым переломам.
Кубовидная кость
Кубовидная кость, как следует из названия, имеет кубовидную форму. Она расположена впереди пяточной кости в области наружного (латерального) края стопы. Кпереди от нее располагаются 4-я и 5-я плюсневые кости. Переломы кубовидной кости обычно встречаются у прыгунов, а при регулярных перегрузках могут развиваться стрессовые переломы этой кости.
Клиновидные кости
Клиновидных костей три и называются они медиальная, средняя и латеральная. Эти кости образуют свод среднего отдела стопы. Медиальная и латеральная клиновидные кости длинней средней клиновидной и образуют вилку, в которой располагается основание второй клиновидной кости, которая в свою очередь сочленяется со средней клиновидной костью. Такое строение среднего отдела стопы является краеугольным камнем стабильности среднего отдела стопы. Наиболее крупной из клиновидных костей является медиальная клиновидная кость. К этой кости прикрепляется сухожилие передней большеберцовой мышцы.
Плюсневые кости
Этих костей пять. Все они похожи друг на друга и имеют клиновидные основания, сочленяющиеся с костями среднего отдела стопы, средние части трубчатой формы и округлые головки, сочленяющиеся с фалангами пальцев.
1-я плюсневая кость – это наиболее мощная и в то же время самая короткая плюсневая кость. При ходьбе она принимает на себя около 40% нагрузки весом тела. На нижней поверхности головки 1-ой плюсневой кости имеются две бороздки, вдоль которых скользят две сесамовидные косточки.
Наиболее длинной из плюсневых костей является 2-я плюсневая кость. В области ее основания прикрепляется мощная связка Лисфранка, соединяющая ее со средней клиновидной костью. Повреждение этой связки нередко пропускается врачами и может стать источником значительных проблем. Проблемы с 1-ой плюсневой костью приводят к перераспределению нагрузки на 2-ую плюсневую кость. Поскольку эта кость не способна нести такую дополнительную нагрузку, у человека развивается целый ряд проблем.
Плюсневые кости являются очень частой локализацией стрессовых переломов, возникающих при постоянных физических перегрузках, например, у людей, занимающихся бегом.
Первый палец (HALLUX)
Первый палец образован двумя костями: проксимальной и дистальной фалангами.
Малые пальцы
Малые пальцы образованы тремя костями: проксимальной, средней и дистальной фалангами. При ряде состояний мы встречаемся с проблемами как раз этих пальцев.
Сесамовидные кости
Под головкой 1-ой плюсневой кости находятся две сесамовидные кости, каждая их которых располагается в собственной бороздке
Под головкой 1-ой плюсневой кости располагаются две небольшие косточки, называемые сесамовидными. Эти косточки расположены в толще сухожилия сгибателя 1-го пальца и являются частью подошвенной пластинки 1-го ПФС. Наиболее крупной сесамовидной костью человека является надколенник (коленная чашечка), участвующий в образовании коленного сустава.
Сесамовидные кости выполняют роль точки опоры или рычага для сухожилия, в толще которого они располагаются. Они играют весьма важную роль в нормальной биомеханике стопы, ограничивая силу трения и принимая на себя часть нагрузки, приходящейся на 1-ый ПФС.
При движениях сесамовидные кости скользят в соответствующих им бороздках на нижней поверхности головки 1-ой плюсневой кости. У пациентов с вальгусной деформацией 1-го пальца стопы эти кости смещаются по отношению к их нормальному положению. У пациентов с остеоартрозом сесамовидные кости утрачивают возможность нормального скольжение относительно соответствующей им суставной поверхности головки 1-ой плюсневой кости.
Источником многочисленных проблем с сесамовидными костями являются травмы, перегрузки и повреждения мягких тканей.
Суставом называется сочленение одной кости с другой. Стопа и голеностопный сустав включают в себя различные типы суставов.
Синовиальные суставы обеспечивают возможность самых различных движений:
Некоторые суставы стопы и голеностопного сустава относительно жесткие и неподвижные и, следовательно, более стабильные. Другие суставы, наоборот, значительно более подвижные и поэтому более нестабильные и подвержены более высокому риску повреждений.
Стабильностью называют способность той или иной анатомической структуры выдерживать физиологические нагрузки, не подвергаясь при этом деформации и не становясь источником болевых ощущений.
Стабильность сустава определяется статическим и динамическим компонентом:
Мышцы могут при сокращении как укорачиваться (концентричное сокращение), так и удлиняться (эксцентричное сокращение). Именно эксцентричное сокращение мышц играет особенно важную роль в динамической стабилизации суставов.
На приведенных ниже рентгенограммах представлены основные суставы стопы и голеностопного сустава:
Суставы стопы и голеностопного сустава на рентгенограмме в боковой проекции
Суставы стопы и голеностопного сустава на рентгенограмме в косой проекции
Малые пальцы состоят из двух суставов – проксимального межфалангового (ПМФС) и дистального межфалангового (ДМФС)
Голеностопный сустав
Голеностопный сустав образован следующими костями:
Костные выступы по внутренней и наружной поверхности голеностопного сустава называются лодыжками и представляют собой расширенные дистальные отделы большеберцовой (внутренняя) и малоберцовой (наружная) костей. Задняя часть дистального конца большеберцовой кости носит название задней лодыжки. Одна или более лодыжек часто повреждаются при переломах в области голеностопного сустава.
Модель голеностопного сустава, иллюстрирующая расположение медиальной (внутренней) и латеральной (наружной) лодыжек
Основным движением в суставе является движение стопой вверх и вниз (тыльное и подошвенное сгибание). Также в голеностопном суставе в небольшом объеме возможно движение из стороны в сторону (инверсия/эверсия) и ротационные движения.
Статическая стабильность голеностопного сустава отчасти обеспечивается анатомической формой этого сустава. Другими статическими стабилизаторами сустава являются межберцовый синдесмоз, наружные и внутренние связки.
Динамическая стабильность обеспечивается мышцами. Мышцы, сокращаясь, стабилизируют сустав, обеспечивая ему тем самым динамическую защиту.
Мышцы в области голеностопного сустава могут при сокращении как укорачиваться (концентричное сокращение), так и удлиняться (эксцентричное сокращение). Именно эксцентричное сокращение мышц играет особенно важную роль в динамической стабилизации сустава.
Одними из наиболее значимых динамических стабилизаторов голеностопного сустава являются длинная и короткая малоберцовые мышцы, они играют важную роль в предотвращении повреждений наружных связок голеностопного сустава.
Также стабильность голеностопного сустава обеспечивается отводящими мышцами бедра (средняя ягодичная мышца) и стабилизаторами коленного сустава. Важна и стабильность «всего тела» человека.
Подтаранный сустав
Подтаранный сустав является сочленением таранной кости с пяточной. Функциональная анатомия и функция этого сустава до сих пор до конца не ясна.
Он обеспечивает сложные составные движения между голеностопным суставом вверху и пяточно-кубовидным и таранно-ладьевидным суставами спереди. Можно даже сказать, что подтаранный сустав – уникальный по своим функциональным характеристикам сустав стопы. Подтаранный сустав помогает «блокировать» средний отдел стопы в момент отталкивания стопой от пола при ходьбе. Подтаранный сустав очень важен для ходьбы по неровной поверхности.
Иллюстрация основных суставов заднего отдела стопы: голеностопного, подтаранного, пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного
Тройной сустав
Таранная, пяточная, ладьевидная и кубовидная кости образуют три сустава, или тройной сустав:
Эти три сустава работают содружественно, обеспечивая сложные движения стопы. В упрощенном варианте можно сказать, что они обеспечивают поворот стопы внутрь (инверсию) и наружу (эверсию).
Повреждение любой составляющей тройного сустава (кости или сустава) отрицательным образом сказывается на работе всего сустава.
Суставы среднего отдела стопы
Суставы среднего отдела стопы включают:
Эти суставы относительно фиксированы и неподвижны. Они обеспечивают стабильность и участвуют в формировании свода стопы. Также они служат связующим звеном между задним и передним отделами стопы.
1-ый ПФС
1-ый ПФС представляет собой сочленение между головкой 1-й плюсневой кости и проксимальной фалангой 1-го пальца.
Это преимущественно блоковидный сустав, однако в нем возможны некоторые скольжение и ротационные движения. На этот сустав приходиться примерно 50% нагрузки весом тела при обычно ходьбе, а при беге и прыжках эта нагрузка значительно возрастает. Чтобы выдержать такие нагрузки, 1-ый ПФС должен быть стабильным.
У 1-го ПФС есть как статические, так и динамические стабилизаторы. Строение костей, образующих сустав, не добавляет ему стабильности: суставная поверхность проксимальной фаланги 1-го пальца отличается небольшой глубиной. Статическая стабилизация сустава обеспечивается капсулой, боковыми связками, подошвенной пластинкой и сесамовидным комплексом.
Динамическими стабилизаторами являются мышцы: отводящая 1-ый палец, приводящая 1-ый палец, длинные разгибатель и сгибатель. Повреждение капсульно-связочного аппарата этого сустава получило в англоязычной литературе название «turf toe».
Малые ПФС стопы
Малые ПФС стопы представляют собой сочленения головок плюсневых костей с проксимальными фалангами пальцев стопы.
Более подробная информация, касающаяся анатомии малых пальцев стопы, представлена ниже.
Суставы малых пальцев стопы
Каждый малый палец стопы состоит из двух суставов:
Более подробная информация, касающаяся анатомии малых пальцев стопы, представлена ниже.
Анатомия малых пальцев стопы не так проста, как кажется, и является примером тонкого равновесия всех действующих на уровне переднего отдела стопы сил. Полноценная и безболезненная работа стопы невозможна без нормального функционирования пальцев стопы.
Кости и суставы
Кости и суставы нормального пальца стопы
Мышцы
В норме мы можем наблюдать наличие тонкого равновесия между работой внешних (мышцы, расположенные на голени, сухожилия которых прикрепляются к пальцам стопы) и собственных (мышцы, расположенные на стопе, сухожилия которых также прикрепляются к пальцам стопы) мышц стопы.
Три главные внешние мышцы и их сухожилия:
Три главных внешних сухожилия пальцев стопы и точки их прикрепления
На стопе располагается целый ряд собственных мышц стопы. Эти мышцы играют важную роль стабилизации сводов стопы, обеспечивают пронацию стопы и участвуют в работе стопы во время ходьбы.
В работе малых пальцев стопы важную роль играют следующие собственные мышцы стопы:
На пути к точкам своего прикрепления на фалангах пальцев сухожилия длинного и короткого разгибателей пальцев на уровне ПФС и проксимальной фаланги пальца вплетаются в образование, называемое сухожильным растяжением разгибателя. Это весьма важное анатомическое образование пальца. Оно представляет собой треугольную пластинку, напоминающую косынку, и выполняет роль точки прикрепления длинного разгибателя пальца и собственных мышц стопы: червеобразных, подошвенных и тыльных межкостных. Сухожильное растяжение на нижней поверхности пальца сплетается волокнами с подошвенной пластинки и капсулой ПФС. Сокращение собственных мышц стопы в нейтральном положении пальца приводит к сгибанию пальца в ПФС, поскольку точки прикрепления мышц располагаются ниже оси ПФС. Благодаря тому, что собственные мышцы прикрепляются к сухожильному растяжению разгибателя, при сокращении они натягивают растяжение, которое в свою очередь выпрямляет палец в ДМФС и ПМФС.
Сухожильное растяжение разгибателей
При сокращении собственных мышц стопы тяга длинного разгибателя пальца равномерно распределяется между всеми суставами пальца, что приводит к разгибанию пальца в ДМФС и ПМФС (выпрямлению)
Сокращение собственных мышц стопы натягивает сухожильное растяжение разгибателя, которое в свою очередь выпрямляет палец в ДМФС и ПМФС
При отсутствии сокращения собственных мышц стопы тяга длинного разгибателя пальца приводит к переразгибанию пальца в ПФС, а разгибания в ДМФС и ПМФС не происходит, в этих суставах палец, наоборот, сгибается за счет тяги длинных сгибателей (FDL и FDB).
Результат работы внешних мышц стопы при отсутствии баланса со стороны собственных мышц стопы
Стабильность ПФС
ПФС ввиду анатомических особенностей не обладают запасом собственной стабильности. Головки плюсневых костей имеют круглую форму, а основания проксимальных фаланг – форму плоского блюда.
Форма ПФС обеспечивается статическими и динамическими стабилизаторами. К статическим стабилизаторами относятся капсула суставов, боковые связки и подошвенная пластинка. Динамические стабилизаторы – это мышцы и сухожилия сгибателей и разгибателей.
Боковые (коллатеральные) связки прикрепляются к головкам плюсневых костей и боковым поверхностям проксимальных фаланг пальцев, противостоя избыточным вальгусным/варусным (из стороны в сторону) нагрузкам. Коллатеральная связка состоит из двух частей: собственно, коллатеральная (или истинная коллатеральная) связка, соединяющая головку плюсневой кости с основанием проксимальной фаланги, и добавочная коллатеральная связка, прикрепляющаяся к подошвенной пластинке.
Наружная коллатеральная связка
Подошвенная пластинка и подошвенная фасция противостоит избыточному тыльному смещению пальца. Подошвенная пластинка представляет собой волокнисто-хрящевое утолщение подошвенной части капсулы ПФС. Она является непосредственным продолжение надкостницы (поверхностный слой кости) основания проксимальной фаланги. К головке плюсневой кости она прикрепляется посредством коллатеральной связки.
Связки представляют собой волокнистые образования, обеспечивающие стабильность суставов. Они соединяют одни кости с другими.
Вид стопы сверху. Образования, окрашенные голубым, — это связки и капсулы суставов, удерживающие кости друг рядом с другом
Связки стопы и голеностопного сустава со стороны наружной (латеральной) поверхности
Связки стопы и голеностопного сустава со стороны внутренней (медиальной) поверхности
Синдесмоз
Формально синдесмоз считается суставом, однако он в то же время образован четырьмя связочными структурами. Он обеспечивает стабильность голеностопного сустава, удерживая вместе дистальные концы берцовых костей и противостоя ротационным, боковым и осевым нагрузкам.
Комплекс этих связок может повреждаться при высоких связочных повреждениях голеностопного сустава.
Латеральные связки голеностопного сустава
Наружных связок голеностопного сустава три: передняя таранно-малоберцовая, пяточно-малоберцовая и задняя таранно-малоберцовая. Они обеспечивают стабильность голеностопного сустава и предотвращают его ротацию внутрь (инверсию).
Передняя таранно-малоберцовая связка – одна из наиболее подверженных повреждениям связок голеностопного сустава и частая причина латеральной нестабильности голеностопного сустава. Повреждение этой связки происходит при насильственном подошвенной сгибании и инверсии стопы.
Вторым по частоте встречается повреждение пяточно-малоберцовой связки. Ее повреждение усугубляет нестабильность голеностопного сустава и может также становиться причиной нестабильности подтаранного сустава.
Медиальные связки голеностопного сустава
Это наиболее крупные связки стопы и наиболее важные стабилизаторы голеностопного сустава. Эти связки включают комплексы дельтовидной и рессорной связок.
Глубокая порция дельтовидной связки противостоит латеральному смещению таранной кости и ее наружной ротации. Поверхностная порция дельтовидной связки в первую очередь противостоит эверсии заднего отдела стопы. Повреждение этой связки становится источников болевого синдрома в области внутренней поверхности голеностопного сустава и его нестабильности.
Рессорная связка – этой очень важная анатомическая структура, участвующая в поддержании свода стопы (внутреннего продольного свода), а также являющаяся опорой для головки таранной кости при нагрузке. Повреждение этой связки приводит к развитию прогрессирующего плоскостопия и болевого синдрома.
Связка Лисфранка
Связка Лисфранка является важной связкой, соединяющей медиальную клиновидную кость с основанием 2-й плюсневой кости. Посредством этой связки поддерживаются нормальные анатомические взаимоотношения между костями плюсны и костями среднего отдела стопы. Связка может повреждаться в результате перерастяжения или перелома, и врачи нередко эти повреждения пропускают, что становится источником проблем.
Подошвенная пластинка
Подошвенная пластинка представляет собой волокнисто-хрящевое утолщение подошвенной капсулы ПФС. Она является продолжением надкостницы (поверхностного слоя кости) основания проксимальной фаланги пальца. К головке плюсневой кости она крепится посредством коллатеральных связок (истинной и добавочной). Подошвенная пластинка и подошвенная фасция обеспечивают стабильность пальцев, предотвращая их смещение вверх.
В области 1-го ПФС в подошвенной пластинке располагаются медиальная и латеральная сесамовидные кости.
Считается, что повреждение этой связки имеет значение в формировании нестабильности ПФС и перекрещивающегося пальца стопы.
Мышцы – это анатомические образования, обладающие способностью сокращаться, обеспечивая при этом движения в суставах, выполнение той или иной работы и поддержание положения тела в пространстве. Сухожилия – это образования, посредством которых мышцы прикрепляются к костям. В области стопы и голеностопного сустава сухожилия, за исключением ахиллова сухожилия, носят названия соответствующих им мышц.
Мышцы, отвечающие за работу стопы и голеностопного сустава, можно разделить на внешние, т.е. те, что расположены на задней или передней поверхности голени, и собственные, расположенные на тыльной (верхней) или подошвенной (нижней) поверхности стопы.
Исключением является икроножная мышца, начинающаяся на задней поверхности нижней трети бедра тотчас выше коленного сустава и прикрепляющаяся к пяточной кости.
Мышцы и сухожилия голени
Икроножная мышца
Эта мощная мышца голени состоит из двух головок, медиальной и латеральной, которые начинаются на задней поверхности дистального конца бедра и прикрепляются с помощью ахиллова сухожилия к пяточной кости.
Икроножная мышца участвует в беге, прыжках и при всех типах активности, связанных с высокоинтенсивной нагрузкой на нижние конечности.
Вместе с камбаловидной мышцей она образует мышцу голени, носящую название трехглавой мышцы голени. Функцией икроножной мышцы является сгибание стопы и голеностопного сустава вниз (подошвенное сгибание).
Насильственное тыльное сгибание стопы может стать причиной повреждения этой мышцы.
Камбаловидная мышца
Эта мышца начинается от большеберцовой кости ниже уровня коленного сустава и располагается под икроножной мышцей. Дистально ее сухожилие объединяется с сухожилием икроножной мышцы с образованием ахиллова сухожилия. Как и у икроножной мышцы, основная функция этой мышцы – подошвенное сгибание стопы.
Икроножная мышц участвует в ходьбе, танцах, поддержании вертикального положения тела, когда мы стоим. Также одной из важных ее функций является обеспечение тока крови по венам от нижней конечности к сердцу.
Подошвенная мышца
Это небольшая мышца, начинающаяся вдоль латеральной головки икроножной мышцы. Сухожилие этой мышцы – самое длинное сухожилие человеческого тела. Она является слабым, но все же подошвенным сгибателем стопы. Повреждение этой мышцы может возникать при занятиях спортом.
Ахиллово сухожилие
Ахиллово сухожилие образуется на уровне середины голени икроножной и камбаловидной мышцами и прикрепляется к пяточной кости. Это наиболее мощное и прочное сухожилие человеческого тела.
Оно подвергается наиболее значительным по сравнению со всеми остальными сухожилиями нагрузкам. При беге и прыжках сухожилие подвергается нагрузкам, в 8 раз превышающим вес тела, при ходьбе – в 4 раза.
Посредством ахиллова сухожилия икроножная и камбаловидная мышцы осуществляют подошвенное сгибание стопы и голеностопного сустава.
Сухожилие состоит из трех частей:
Кровоснабжение ахиллова сухожилия по сравнению с другими анатомическими образованием достаточно скудное. Сухожилие в верхнем своем отделе получает кровоснабжение со стороны мышц, образующих сухожилие, внизу – со стороны пяточной кости, к которой оно прикрепляется. Средняя часть сухожилия кровоснабжается ветвями малоберцовой артерии и кровоснабжение это наиболее скудное, поэтому неудивительно, что именно эта часть сухожилия наиболее подвержена повреждениям. Ахиллово сухожилие окружено мягкотканной оболочкой, которая называется паратенон. Средняя часть сухожилия получает кровоснабжение как раз счет этой оболочки. Паратенон обеспечивает скольжение ахиллова сухожилия относительно окружающих тканей на протяжении до 1,5 см.
Спереди от ахиллова сухожилия расположено жировое тело Кагера, выполняющее важную функцию защиты ахиллова сухожилия.
МР-анатомия ахиллова сухожилия
Внешние мышцы и сухожилия стопы
Задняя большеберцовая мышца
Задняя большеберцовая мышца начинается от задней поверхности большеберцовой и малоберцовой костей (под икроножной мышцей в заднем мышечном футляре голени). Сухожилие этой мышцы на своем пути к стопе огибает сзади внутреннюю лодыжку.
Главная точка прикрепления мышцы – бугристость ладьевидной кости и медиальная клиновидная кость. Также от сухожилия отходят пучки, прикрепляющиеся к основаниям 2-й, 3-й и 4-й плюсневых костей, промежуточной и латеральной клиновидным костям и кубовидной кости.
Мышца и ее сухожилие играют важную роль в формировании и поддержании внутреннего свода стопы.
Сокращение задней большеберцовой мышцы осуществляет инверсию (вращение внутрь) стопы и подошвенное сгибание стопы и голеностопного сустава.
Дисфункция задней большеберцовой мышцы, в т.ч. разрыв ее сухожилия, может становится причиной приобретенного плоскостопия.
Передняя большеберцовая мышца
Передняя большеберцовая мышца начинается от верхних двух третей наружной поверхности большеберцовой кости. Сухожилие ее прикрепляется к медиальной клиновидной и 1-ой плюсневой кости стопы.
Мышца осуществляет тыльное сгибание и инверсию стопы.
Повреждение общего малоберцового нерва, иннервирующего мышцу, или сухожилия этой мышцы приводит к свисанию стопы.
Короткая малоберцовая мышца
Короткая малоберцовая мышца начинается от нижних двух третей наружной поверхности малоберцовой кости. Сухожилие ее проходит позади наружной лодыжки, идет вдоль наружной поверхности пяточной кости, располагаясь выше сухожилия длинной малоберцовой мышцы, и прикрепляется в бугристости основания 5-й плюсневой кости.
Мышца осуществляет эверсию (вращение наружу) стопы и обеспечивает динамическую стабилизацию наружного отдела стопы и голеностопного сустава. Травма стопы, сопровождающаяся ее инверсией, может приводить к повреждению сухожилия этой мышцы.
А – сухожилие короткой малоберцовой мышцы, В – сухожилие длинной малоберцовой мышцы
Длинная малоберцовая мышца
Длинная малоберцовая мышца начинается от малоберцовой кости выше короткой малоберцовой мышцы. Сухожилие ее также проходит позади наружной лодыжки, продолжается на стопу и прикрепляется к медиальной клиновидной и 1-ой плюсневой кости.
Основной функцией мышцы является подошвенное сгибание 1-го луча стопы. Также она осуществляет подошвенной сгибание и эверсию стопы. Мышца участвует в поддержании поперечного свода стопы и обеспечивает латеральную динамическую стабильность голеностопного сустава.
Длинный сгибатель 1-го пальца (FHL)
Мышца начинается на задней поверхности голени (задний мышечный футляр) и прикрепляется к нижней (подошвенной) поверхности дистальной фаланги 1-го пальца.
Мышца осуществляет сгибание (подошвенное сгибание) и инверсию стопы. Также она сгибает 1-ый палец.
Длинный разгибатель 1-го пальца (EHL)
Эта мышца расположена между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев в переднем мышечном футляре голени. Прикрепляется она к основанию дистальной фаланги 1-го пальца. Длинный разгибатель 1-го пальца разгибает (выпрямляет и поднимает) первый палец, осуществляет тыльное сгибание стопы и участвует в эверсии и инверсии стопы.
Длинный сгибатель пальцев (FDL)
Это одна из трех мышц, начинающихся на задней поверхности голени (задний мышечный футляр), двумя другими являются длинный сгибатель 1-го пальца и задняя большеберцовая мышца. Длинный сгибатель пальцев прикрепляется к нижней (подошвенной) поверхности дистальных фаланг малых пальцев стопы.
Мышца осуществляет сгибание малых пальцев стопы.
Длинный разгибатель пальцев (EDL)
Мышца начинается широким основанием на передней поверхности большеберцовой и малоберцовой костей и межкостной мембране. На стопе она разделяется на 4 сухожилия, прикрепляющиеся к 4 малым пальцам. Каждое сухожилие на уровне ПФС разделяется на 3 пучка, центральный пучок прикрепляется к основанию средней фаланги, два латеральных пучка объединяются и прикрепляются к дистальной фаланге.
Основной функцией длинного разгибателя пальцев является разгибание пальцев. Однако она также участвует в тыльном сгибании стопы и голеностопного сустава.
Собственные мышцы и сухожилия стопы
Короткий сгибатель пальцев (FDB)
Мышца начинается от внутреннего (медиального) отростка пяточной кости и центрального отдела подошвенной фасции. Прикрепляется она ко всем 4-м малым пальцам стопы. На уровне ПФС каждое сухожилие мышцы разделается на 2 пучка, каждый из которых огибает сухожилие длинного сгибателя пальца и прикрепляется к средним фалангам 2-5 пальцев.
Мышца осуществляет сгибание (подошвенное сгибание) средних фаланг пальцев в ПМФС. При продолжении сокращения мышцы происходит сгибание проксимальных фаланг в ПФС.
Червеобразные мышцы
Это 4 небольшие мышцы, начинающиеся от 4 сухожилий сгибателей на стопе. Сухожилие каждой червеобразной мышцы прикрепляется к сухожильному растяжению длинных разгибателей на тыльной поверхности проксимальных фаланг пальцев. Сокращение червеобразных мышц приводит к разгибанию пальцев в ПМФС и ДМФС. Поскольку сухожилия располагаются ниже точки вращения ПФС, они также осуществляют сгибание в этих суставах.
Межкостные мышцы
Межкостные мышцы стопы разделяются на тыльные и подошвенные.
4 тыльные межкостные мышцы начинаются от проксимальных половин боковых поверхностей плюсневых костей. Их сухожилия прикрепляются к основаниям проксимальных фаланг 2, 3 и 4 пальцев и к апоневрозу сухожилий длинного разгибателя пальцев (не к сухожильному растяжению разгибателей).
Тыльные межкостные мышцы осуществляют разведение (отведение) и вместе с подошвенными межкостными мышцами участвуют в сгибании пальцев в ПФС.
3 подошвенные межкостные мышцы начинаются от 3-5 плюсневых костей, они осуществляют смыкание (приведение) пальцев.
Вместе тыльные и подошвенные межкостные мышцы стабилизируют малые пальцы стопы. Также они участвуют в поддержании переднего свода стопы и в небольшой степени – в поддержании медиального и латерального продольных ее сводов.
Нервы обеспечивают чувствительную иннервацию стопы и голеностопного сустава. Также они «говорят» нашим мышцам, когда следует сокращаться, а когда расслабляться.
Чувствительная иннервация стопы
Поверхностный малоберцовый нерв
Этот нерв располагается в наружном мышечном футляре голени и иннервирует расположенные здесь мышцы – длинную и короткую малоберцовые. Также этот нерв иннервирует бoльшую часть кожи тыла стопы, за исключением межпальцевого промежутка между 1 и 2 пальцами, который иннервируется глубоким малоберцовым нервом.
Глубокий малоберцовый нерв
Этот нерв проникает через длинный разгибатель пальцев и идет вниз по поверхности межкостной мембраны. Затем он пересекает большеберцовую кость и выходит на тыл стопы. Нерв иннервирует мышцы переднего мышечного футляра голени и тыла стопы. Также он иннервирует небольшой участок кожи между 1 и 2 пальцами.
Большеберцовый нерв
Этот нерв является ветвью седалищного нерва. Он располагается между двумя головками икроножной мышцы. На уровне голеностопного сустава он огибает сзади внутреннюю лодыжку и продолжается на стопу. Нерв иннервирует все мышцы заднего мышечного футляра голени и отвечает за чувствительность подошвенной поверхности стопы.
Подкожный нерв
Этот нерв является ветвью бедренного нерва и спускается вдоль голени на внутреннюю поверхность стопы, иннервирую кожу внутреннего края стопы и голеностопного сустава.
Икроножный нерв
Этот нерв располагается между двумя головками икроножной мышцы, однако на стопу выходит позади наружной лодыжки. Он иннервирует кожу наружной поверхности стопы и голеностопного сустава.
Подошвенные межпальцевые нервы
Эти нервы являются ветвями медиального и латерального подошвенных нервов. Они иннервируют кожу и ногтевые ложа пальцев стопы.
Подошвенная фасция представляет собой тонкий слой соединительной ткани, поддерживающий свод стопы. Она начинается от нижней поверхности пяточной кости и продолжается в направлении всех 5 пальцев. Здесь она делится на поверхностный и глубокий слои. Поверхностный слой интимно связан с глубокими слоями кожи и подкожной клетчаткой. Глубокий слой прикрепляется к подошвенной пластинке.
Ахиллово сухожилие характеризуется наличием фасциального сообщения с подошвенной фасцией стопы. Натяжение ахиллова сухожилия вызывает натяжение и подошвенной фасции.
Подошвенная фасция – это многофункциональный механизм. Она поддерживает свод стопы. Также на нее приходится около 15% нагрузки, приходящейся на стопу. При ходьбе и стоянии подошвенная фасция натягивается и выполняет роль рессоры. Также она участвует в работе «брашпильного механизма».
Термин «брашпиль» происходит из морского дела и представляет собой механизм лебедочного типа в виде горизонтального вала, на который наматывается трос. Подошвенная фасция в этом смысле напоминает трос, прикрепленный к пяточной кости и плюснефаланговым суставам. Тыльное сгибание пальцев во время шага натягивает подошвенную фасцию вокруг головок плюсневых костей. Это приводит к сокращению расстояния между пяточной костью и костями плюсны, приподнимая медиальный продольный свод стопы, и обеспечивает работу стопы как эффективного рычага.
Прилагаемая к стопе нагрузка весом тела приводит к натяжению подошвенной фасции. Натянутая фасция препятствует расхождению пяточной кости и костей плюсны и сохраняет тем самым медиальный продольный свод.
Подошвенная фасция благодаря особенностям своего строения (желтая линия) препятствует проваливанию свода стопы. Желтыми стрелками обозначена сила натяжения фасции, уравновешивающая вес тела (красная стрелка) и противодействующую ему силу отталкивания от поверхности (голубые стрелки)
Подошвенная фасция (белая стрелка) посредством фасциальных волокон (желтая стрелка) соединяется с ахилловым сухожилием (красная стрелка)
Под сводом подразумевается «несущее дугообразное перекрытие, соединяющее стены или опоры моста, крыши или сооружения, расположенного выше него».
Стопа характеризуется наличием нескольких сводов, каждый из которых имеет дугообразную форму и создает условия для того, чтобы стопа была способна выдержать приходящуюся на нее в состоянии покоя, при ходьбе или беге нагрузку. Своды стопы образованы костями плюсны и предплюсны, связками, сухожилиями и подошвенной фасцией.
Медиальный продольный свод стопы
Наряду с поддержанием анатомии стопы при нагрузке весом медиальный свод стопы также работает наподобие рессоры, перераспределяя нагрузку и минимизируя изнашивание и повреждение анатомических образований стопы. Он также сохраняет часть энергии, прилагаемой к стопе во время ходьбы, возвращая ее для следующего шага, уменьшая тем самым энергозатраты, расходуемые организмом на ходьбу и бег.
Поперечный свод стопы
Форма стопы человека и особенно ее сводов позволяет судить о том, какие у этого человека могут возникнуть проблемы. У человека с низким продольным сводом стопы будет плоскостопие и при ходьбе у таких людей стопы скорее всего оказывается вывернутыми наружу (пронированными). Возможными проблемами у этих людей могут быть боль в пяточной области, подошвенный фасциит и боль в области внутреннего свода стопы. Люди с плоскостопием могут испытывать трудности с удержанием собственного веса при вставании на носки. Избыточная пронация стопы также может становиться причиной боли в коленном и тазобедренном суставе.
У людей, которые всю свою жизнь живут с плоскостопием, может и не быть всех описанных проблем. В основе приобретенного или одностороннего плоскостопия (асимметричные изменения) скорее всего лежит какая-либо определенная причина, которая требует дополнительного обследования и, возможно, лечения.
При увеличении высоты продольного свода стопы говорят о полой стопе. При стоянии и ходьбе стопы у таких людей разворачиваются внутрь (супинация). Высокий свод стопы также может стать причиной подошвенного фасциита, поскольку он приводит к перегрузке подошвенной фасции. Люди с полой стопой находятся в группе риска развития нестабильности голеностопного сустава, стрессовых повреждений и переломов 5-й плюсневой кости.