Что такое вазоконстрикторный эффект

Длительное использование сосудосуживающих средств

1. Общие сведения

Сосудосуживающие средства в медицинском языке имеют множество специальных названий и синонимов: деконгестанты, антиконгестанты, симпатомиметики, вазоконстрикторы, альфа1-, альфа2- и альфа-бета-адреномиметики (по топическому действию на те или иные группы рецепторов). Вещества с сосудосуживающим эффектом применяются с незапамятных времен: есть данные о том, что первые эмпирические находки такого рода были сделаны древними врачевателями (в частности, в Индокитае) свыше пяти тысяч лет назад.

Сегодня, на фоне общеизвестных революционных успехов фармакологии, деконгестанты из простого, удобного, недорогого, эффективного лекарства все больше превращаются в очередную глобальную проблему здравоохранения, связанную с применением лекарственных средств, – проблему почти столь же серьезную, как оборот наркосодержащих анальгетиков или бесконтрольное применение антибиотиков.

Данному вопросу уделяют неослабевающее внимание все без исключения профессиональные ассоциации ЛОР-врачей на земном шаре; публикуется масса просветительских и научно-популярных материалов; специалисты выступают с разъяснениями на всех существующих информационных платформах и площадках.

Определенные сдвиги к нормализации налицо, уровень информированности (и ответственности) населения постепенно повышается, однако кардинально оздоровить ситуацию пока не удается.

Попробуем разобраться в сути проблемы: что такое сосудосуживающие капли, как они действуют, каковы показания, противопоказания и побочные эффекты.

2. Механизм действия

К деконгестантам относят вещества-медиаторы (посредники), способные вызывать рефлекторное повышение концентрации определенных гормонов на локальном участке слизистой оболочки. Под «определенными гормонами» подразумеваются адреналин и норадреналин, – т.н. гормоны страха и бодрствования, природная роль которых заключается в том, чтобы в критической, опасной ситуации резко повысить тонус сосудов, сузить просвет, повысить кровяное давление, «разогнать» частоту сердечных сокращений и одновременно расширить сосуды головного мозга, а также подавить болевой синдром и предотвратить гиповолемический шок в случае тяжелой травмы. Этот выработанный эволюцией биохимический механизм призван по мере необходимости переводить жизнедеятельность организма в форсированный режим (кратковременный, поскольку никакой форсаж по определению не может продолжаться долго без саморазрушения системы), обеспечивая максимально быструю и хладнокровную реакцию с «ясной головой», – что, разумеется, повышает шансы на выживание в ситуации охоты, внезапного стихийного бедствия, нападения дикого зверя или враждебной трибы.

Препараты, стимулирующие рефлекторную секрецию указанных гормонов за счет искусственного раздражения адренорецепторов, при местном применении приводят к т.н. анемизации: количество крови в капиллярах резко сокращается, слизистая бледнеет (уходит воспалительная гиперемия, т.е. покраснение за счет прилива крови), «спадает» в объеме; очень быстро, буквально на глазах, редуцируется отечность.

На сегодняшний день разработаны деконгестанты как немедленного и краткосрочного действия, так и относительные пролонги, действие которых продолжается достаточно долго.

3. Показания и противопоказания

Показания

Анемизация слизистых с помощью сосудосуживающих средств применяется в оториноларингологии в целях диагностики – для обеспечения максимального обзора исследуемой зоны или структуры, поскольку ЛОР-органы отличаются сложным анатомическим строением и любой отек резко затрудняет (или делает невозможным) их прямой осмотр.

Но неизмеримо более частое, основное, повсеместное, – чтоб не сказать повальное, – применение деконгестантов заключается в другом. Сосудосуживающие капли в нос, продаваемые где-то по рецепту врача, а где-то и безрецептурно, используются для облегчения носового дыхания, – или же для создания такой возможности, если носовые ходы перекрыты полностью. За счет анемизации просветы воздухоносных каналов расширяются, слизистая «высыхает», дышать становится легче.

Таким образом, показаниями к применению деконгестантов в оториноларингологии можно считать риниты любой этиологии (инфекционные, аллергические, вазомоторные, смешанные), синуситы с ринореей и другие заболевания, протекающие с повышенной экссудацией, воспалением и обструкцией воздухоносных каналов носоглотки в связи с отечностью.

Кроме того, прибегают к совместному применению деконгестантов и местных противовоспалительных, десенсибилизирующих, антигистаминных препаратов, которым в этом случае облегчается проникновение в ткани и усиливается терапевтический эффект.

Иногда деконгестанты применяют как профилактическое средство при хронических воспалениях в ЛОР-органах и пазухах, – если, например, предстоит перелет на авиалайнере.

Следует подчеркнуть, что сосудосуживающие препараты ни в коей мере не являются этиотропной (устраняющей причину) терапией. Строго говоря, это вообще не лекарство, а сугубо паллиативное средство облегчения носового дыхания.

Противопоказания

Побочные эффекты

Если этого перечня недостаточно, добавим, что самый опасный побочный эффект сосудосуживающих капель – это привыкание, механизм которого родственен механизму формирования наркотической зависимости.

Дело в том, что удушье является одним из наиболее мучительных для человека состояний, и ощутимые, выраженные нарушения носового дыхания на инстинктивном уровне переживаются как очень дискомфортные. Если в этот момент человек вдруг сможет дышать носом совершенно беспрепятственно, свободно, набирая полные легкие воздуха – очень трудно по собственной воли отказаться от «чудодейственного» средства, которое «вдруг» восстановило такое дыхание. Поэтому, когда действие препарата заканчивается, самым естественным, разумным, спасительным кажется повторить орошение или закапывание.

Каждые 3-4 часа такие пациенты вынуждены закапывать себе деконгестант, не расставаясь с ним ни днем, ни ночью; в противном случае – «задыхание», головная боль, сердцебиение и ряд других очень неприятных симптомов. Но за временные облегчения приходится платить «букетом» вышеуказанных тяжелых осложнений.

Альтернатива

В последние годы ведется напряженный поиск эффективных методик облегчения носового дыхания без применения деконгестантов.

Наилучшие результаты на данный момент обеспечивают местные кортикостероидные препараты, назначаемые по строго рассчитанной схеме, и физиотерапевтические процедуры.

Также разработаны и успешно применяются действенные алгоритмы устранения «капельной зависимости» с восстановлением здорового дыхания.

4. Выводы

Выводы к вышесказанному представляются настолько очевидными, что их можно уместить в четыре фразы.

Применять только в случае крайней необходимости, по абсолютным показаниям, при отсутствии противопоказаний и исключительно по назначению врача.

Во всех остальных случаях – обходиться альтернативными рекомендациями.

Ни при каких обстоятельствах не превышать допустимую продолжительность курсового применения, составляющую 3-5 дней, в самом крайнем случае – до 7-10 дней, но не более.

Если медикаментозная зависимость от деконгестантов уже сформирована – немедленно обратиться к оториноларингологу за специализированной помощью по данному поводу.

Заболевания

Жалобы и симптомы

Диагностика в отоларингологии

Наши цены

Мы стараемся оперативно обновлять данные по ценам, но, во избежание недоразумений, просьба уточнять цены в клинике.

Данный прайс-лист не является офертой. Медицинские услуги предоставляются на основании договора.

Источник

ВСЯ ПРАВДА О СОСУДОСУЖИВАЮЩИХ ПРЕПАРАТАХ

Полки аптек ломятся от разнообразных сосудосуживающих препаратов, рекламные лозунги обещают избавить от насморка, вернуть свободу дыхания и обоняние. Ежегодные продажи сосудосуживающих препаратов в России исчисляются сотнями миллионов упаковок, а прибыль от их продажи десятками миллиардов рублей. Давайте разберемся, так ли безвредны эти отпускаемые без рецепта лекарственные препараты и так ли они необходимы нам в повседневной жизни?

Сосудосуживающие препараты (син.: деконгестанты, вазоконстрикторы, симатомиметики) в течение долгих лет широко используются в терапии заболеваний носа и околоносовых пазух. Мы поговорим от тех из них, которые используются местно, то есть в виде носовых капель или аэрозолей.

Механизм действия. Сосудосуживающие препараты, как видно из их названия, вызывают сужение (спазм) кровеносных сосудов за счет воздействия на рецепторы сосудистой стенки. В полости носа, есть участки, в основном это нижние носовые раковины, где под слизистой оболочкой находятся богатые сосудистые сплетения. Деконгестанты, попадая на слизистую оболочку носа, суживают сосуды в этих сплетениях и нижние носовые раковины уменьшаются в размере. Просвет полости носа при этом увеличивается, возрастает объем проходящего через нос воздуха, и, соответственно, улучшается носовое дыхание.

Местные сосудосуживающие препараты, которые используют для улучшения носового дыхания, подразделяются на две основные группы, в зависимости от того, на какие рецепторы сосудистой стенки они воздействуют. Те, которые воздействуют на α1-адренорецепторы оказывают более мягкое и менее продолжительное воздействие (менее 2 часов). Вторая группа препаратов избирательно воздействует на α2-адренорецепторы, их сосудосуживающий эффект более выражен (приблизительно в 2 раза выше, чем у предыдущей группы), сосудосуживающий эффект длится дольше (до 8 часов). В основном используется именно эта группа препаратов — это производные имидазолина, самый ранний из которых нафазолин. В таблице представлены обе группы деконгестантов с торговыми названиями.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТОПИЧЕСКИХ НАЗАЛЬНЫХ ДЕКОНГЕСТАНТОВ

(по Malm L., Änggard A., 1993, с изменениями)

Показания

Вазоконстрикторы эффективно улучшают носовое дыхание у всех категорий больных, независимо от причины заболевания. Они одинаково хорошо действуют при аллергическом, инфекционном и вазомоторном рините. Доказано, что назначение деконгестантов сокращает продолжительность острого насморка на треть — с 6 до 4 дней. При аллергическом рините назначение деконгестантов коротким курсом (не более 10 дней) также может быть оправдано. Уменьшая отек слизистой оболочки полости носа, они позволяют более глубоко проникать противоаллергическим препаратам (топическим интраназальным кортикостероидам и антигистаминным препаратам). Деконгестанты часто назначают ситуационно, например, при воздушных перелетах у лиц с ринитом или синуситом для профилактики отита. Либо при остром среднем отите для восстановления функции слуховой трубы. Однако, эта практика не получила пока научного подтверждения. Помимо восстановления носового дыхания, эти препараты не оказывают никакого действия на другие симптомы ринита: они не уменьшают количество чиханий, а экспериментальные исследования на животных показывают, что при лечении вазоконстрикторами количество выделений из носа даже увеличивается.

Побочные эффекты

Большинство сосудосуживающих препаратов относятся к препаратам безрецептурного отпуска — пациенты обычно покупают их, не советуясь с врачом. Более того, пациенты часто используют эти препараты вопреки предупреждениям врача. При этом деконгестанты могут вызывать серьезные побочные эффекты.

Воздействие на сердечно-сосудистую систему

Пациенты нередко отмечают, что применение сосудосуживающих препаратов вызывает у них ухудшение общего состояния, головную боль, сердцебиение и т.д. Сообщения в литературе также дают основания предположить, что длительное, а иногда даже ситуационное, применение деконгестантов, в первую очередь нафазолина, в меньше степени — оксиметазолина, может сопровождаться головной болью, вызванной сегментарным спазмом сосудов головного мозга, и даже приводить к ишемическим и геморрагическим инсультам головного мозга.

Действие на сосудистую систему полости носа

Все топические сосудосуживающие препараты в той или иной степени способны вызывать развитие синдрома «рикошета». Длительное (свыше 10 дней) использование топических сосудосуживающих препаратов вызывает выраженный отек слизистой оболочки полости носа, приводит к ее необратимым изменениям и возникновению медикаментозного ринита.

Короткие курсы лечения топическими деконгестантами, такими как оксиметазолин и ксилометазолин, не приводят к сколько-нибудь значительным функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке носа. Однако, у лиц с уже существующей назальной гиперреактивностью (вазомоторный ринит, вегетососудистая дистония) даже кратковременный курс лечения назальными деконгестантами может приводить к формированию стойкой медикаментозной зависимости.

Действие на слизистую оболочку полости носа

В экспериментальных исследованиях было показано, что использование Нафтизина в течение 6 месяцев приводит к полипозному изменению слизистой оболочки носа, замедлению движения ресничек и полной утрате защитной функции слизистой оболочки носа.

Системное токсическое действие

Системное токсическое действие вазоконстрикторов чаще проявляется в детском возрасте. Деконгестанты следует с особой осторожностью назначать детям младше 2 лет, потому что существующий интервал между терапевтической и токсической дозами в этой возрастной группе невелик. Среди всех назальных деконгестантов производные имидазолина короткого действия (в частности, нафазолин) оказывают наиболее выраженные нежелательные топические и системные эффекты. Отравление препаратами нафазолина, является одной из самых частых причин госпитализации детей в токсикологические отделения. Причинами развития системного токсического эффекта у детей являются превышение разовой дозы и кратности приема препаратов, применение препаратов с концентрацией адаптированной под более старший возраст, нестандартизированные методы применения деконгестантов, такие как промывание носа методом перемещения раствором деконгестанта, и даже приём раствора деконгестанта внутрь.

Во многих странах препараты нафазолина вообще не рекомендованы для использования в педиатрической практике. В России его применение разрешено у детей старше 2 лет, при этом подчеркивается, что в возрасте от 2 до 6 лет нужно использовать 0,025% раствор нафазолина. Однако на практике выполнение данных рекомендаций проблематично, так как официнальные растворы нафазолина выпускаются только в 0,05% и 0,1% концентрациях. Учитывая это, использование нафазолина и его производных у детей раннего возраста и дошкольников нецелесообразно.

Сведения о тератогенном эффекте топических назальных деконгестантов отсутствуют, но ввиду повышенной предрасположенности беременных к развитию синдрома тахифилаксии применение у них сосудосуживающих препаратов должно быть ограничено минимально возможными дозами и сроками.

Как снизить риск побочных эффектов

Важную роль играет выбор формы выпуска препарата, при этом самой неудачной формой являются носовые капли. В отсутствие дозатора, простое вливание препарат пипеткой не дает никакой возможности контролировать количество введенного в полость носа препарата, так как большая часть его немедленно попадает в носоглотку и проглатывается. Это не только снижает эффективность препарата, но и значительно повышает риск развития системных побочных эффектов. Исследования показали, что дозированный спрей ксилометазолина с помпой значительно более эффективно улучшает носовое дыхание, чем обычный спрей и капли.

Не менее важное значение имеет концентрация используемого раствора. Проведенные исследования показали, что 0,1% и 0,05% растворы ксилометазолина обладают примерно одинаковым вазоконстрикторным эффектом, поэтому начинать лечение предпочтительнее с более низкой концентрации препарата (предназначенной для детей) и только при недостаточной ее эффективности переходить на стандартную взрослую форму.

Заключение

Длительное и бесконтрольное использование назальных деконгестантов приводит к развитию побочных эффектов и медикаментозной зависимости. В большей степени это характерно для деконгестантов короткого действия (нафазолин). Наиболее безопасным препаратом этой группы является ксилометазолин. Чтобы уменьшить риск нежелательного воздействия, следует не превышать длительность рекомендованных курсов лечения, использовать более низкие концентрации растворов в виде дозированного аэрозоля, а не капель, а также сочетать лечение деконгестантами с промыванием полости носа изотоническим раствором.

Консультации

На консультацию к профессору А.С. Лопатину можно записаться по телефону: 8 499 241-13-63, поликлиника № 1 УД Президента РФ, г. Москва, пер. Сивцев Вражек, д. 26/28 (ближайшие станции метро: «Смоленская», «Арбатская», «Кропоткинская»).

Источник

Что такое вазоконстрикторный эффект

Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Поликлиника №1 Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Топические назальные деконгестанты: сравнительная характеристика и обзор побочных эффектов

Журнал: Российская ринология. 2015;23(4): 50-56

Варвянская А. В., Лопатин А. С. Топические назальные деконгестанты: сравнительная характеристика и обзор побочных эффектов. Российская ринология. 2015;23(4):50-56.
Varvianskaia A V, Lopatin A S. Topical nasal decongestants: Comparative characteristics and a review of side effects. Russian Rhinology. 2015;23(4):50-56.
https://doi.org/10.17116/rosrino201523450-56

Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Сосудосуживающие препараты — адреномиметики для местного использования — один из важных компонентов в лечении риносинуситов. Их длительное использование приводит к развитию побочных эффектов, основным из которых является медикаментозный ринит. Эти побочные эффекты в большей степени присущи препаратам короткого действия (нафазолин). Для уменьшения риска развития побочных эффектов и тахифилаксии следует применять деконгестанты длительного действия (ксилометазолин), не превышать длительность рекомендованных курсов лечения (1 нед), использовать более низкие концентрации растворов (0,05% вместо 0,1%) в виде дозированного аэрозоля.

Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Поликлиника №1 Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Сосудосуживающие препараты (деконгестанты, вазоконстрикторы, симпатомиметики) в течение длительного времени широко используются в лечении заболеваний носа и околоносовых пазух. Они делятся на две основные группы: для системного и топического применения, причем некоторые из них (фенилэфрин, эпинефрин, эфедрин и др.) могут применяться как местно (носовые капли и аэрозоли), так и системно. Существуют также два деконгестанта для ингаляционного введения: дезоксиэфедрин и пропилгекседрин.

Большинство топических деконгестантов относятся к препаратам безрецептурного отпуска, пациенты обычно покупают их, не советуясь с врачом. Более того, больные часто используют эти препараты вопреки предупреждениям врача. Опрос, проведенный в 5 европейских странах, показал, что более половины больных (52,6%) аллергическим ринитом в течение года ни разу не обращались к врачу и 30,2% из них предпочитали самостоятельно лечиться безрецептурными препаратами [3]. Еще одно недавнее европейское обсервационное исследование, включавшее 895 больных аллергическим ринитом и хроническим риносинуситом, показало, что 49% из них регулярно пользовались деконгестантами, несмотря на то, что были предупреждены врачом о вреде их длительного применения. При этом приверженность к деконгестантам была обратно пропорциональна использованию интраназальных кортикостероидов — препаратов, действительно необходимых в базисной терапии данных заболеваний [4].

Бесконтрольное применение назальных деконгестантов в последние годы принимает угрожающие размеры. В 2004 г. в мире ежегодно продавалось порядка 600 млн упаковок топических сосудосуживающих препаратов [5], однако даже эти пугающие цифры в свете российской статистики выглядят заниженными. По данным IMS Russia, в России в течение 2010 г. продажи назальных деконгестантов составили 6,4 млрд рублей (в оптовых ценах) и 221 млн упаковок, в том числе 107 млн упаковок нафазолина. Один из представителей данной группы — ксилометазолин — неоднократно входил в десятку самых продаваемых в России лекарств.

Не сильно изменилась ситуация и за последние годы. По данным PrIndex, в 2014 г. было продано 220,8 млн упаковок, среди них 71,5 (около 32%) млн упаковок нафазолина. Бесспорным лидером продаж и самым популярным брэндом в России остается нафтизин — в 2014 г. было продано 69,7 млн флаконов. Идущий на втором месте по продажам ксилен отстает от него почти в 2,5 раза — «всего» 28,6 млн флаконов.

Обращает на себя и тот факт, что более 2/3 (137,5 млн) проданных в России сосудосуживающих препаратов были выпущены в виде капель и только 83,0 млн — в виде аэрозолей. Среди 11 602 тыс. врачебных рецептов на деконгестанты (ATC код R01AA) 65% было выписано педиатрами и лишь оставшиеся 35% — оториноларингологами и терапевтами (17 и 18% соответственно).

Фармакологические механизмы действия деконгестантов

Деконгестанты принимают участие в регуляции тонуса кровеносных сосудов, причем в первую очередь их действие направлено на ткани с интенсивным кровоснабжением, имеющие богатую симпатическую иннервацию, в частности на слизистую оболочку. Объем полости носа и, следовательно, объем проходящей через него воздушной струи зависят в первую очередь от состояния симпатической нервной системы. В физиологических условиях симпатическая импульсация поддерживает определенный уровень констрикции посткапиллярных венул. В этих условиях объем сосудистой сети слизистой оболочки носа составляет примерно половину от максимально возможного. Активность симпатической нервной системы возрастает при физических нагрузках и приводит к дальнейшему сокращению кавернозной ткани носовых раковин и увеличению объема потока воздуха, проходящего через нос.

Классификация топических назальных деконгестантов (по L. Malm, A. Änggard [10], с изменениями)

Сравнительная эффективность деконгестантов

Данные риноманометрии показали, что ксилометазолин уменьшает сопротивление воздушному потоку в полости носа на 8 ч с его максимальным снижением на 33%, в то время как фенилэфрин — только на 0,5—2 ч с максимальным снижением носового сопротивления на 17% [10]. Проводилось сравнение вазоконстрикторного эффекта топических (ксилометазолин) и системных (псевдоэфедрин) деконгестантов у здоровых добровольцев и больных синуситом по результатам передней активной риноманометрии и магнитно-резонансной томографии. Это исследование показало, что ксилометазолин значительно превосходит псевдоэфедрин по степени воздействия на кровоток в носовых раковинах. Интересно, что оба препарата не оказывали практически никакого эффекта на толщину слизистой оболочки околоносовых пазух, действуя исключительно в полости носа [11].

В ходе другого сравнительного исследования на основании данных акустической ринометрии установлено, что максимальная вазоконстрикция у всех исследуемых деконгестантов была достигнута через 40 мин после их нанесения на слизистую оболочку, однако уже через 4 ч эффект нафазолина и тетризолина полностью отсутствовал, в то время как ксилометазолин, оксиметазолин и трамазолин продолжали действовать [12].

Показания

Побочные эффекты

Воздействие на сердечно-сосудистую систему

Больные нередко отмечают, что применение сосудосуживающих препаратов вызывает у них ухудшение общего состояния, головную боль, сердцебиение и т. д. Данные литературы также дают основания предположить, что длительное, а иногда даже ситуационное применение деконгестантов, в первую очередь нафазолина, в меньшей степени — оксиметазолина, может сопровождаться головной болью, вызванной сегментарным спазмом сосудов головного мозга [18, 19], и даже приводить к ишемическим и геморрагическим инсультам головного мозга [20, 21].

Назальные деконгестанты длительного действия (ксилометазолин, оксиметазолин) обладают низкой биодоступностью, и лишь незначительная часть введенного в полость носа раствора всасывается со слизистой оболочки и попадает в системный кровоток. Исследования с меченым радиоактивным изотопом оксиметазолина показали, что этот препарат практически не обладает системным действием. Концентрации современных топических деконгестантов в плазме настолько малы, что их невозможно определить аналитическими методами. Напротив, нафазолин, по-видимому, обладает существенным резорбтивным действием, однако сведения о его биодоступности и концентрациях в сыворотке крови отсутствуют. Неизвестно также, с чем связан возможный системный эффект нафазолина: с непосредственной абсорбцией со слизистой оболочки полости носа или всасыванием проглоченной части препарата в желудке.

Действие на сосудистую систему полости носа

Все топические сосудосуживающие препараты в той или иной степени способны вызывать развитие тахифилаксии или синдрома «рикошета». Считается, что α-адреномиметики при длительном и частом применении угнетают эндогенную продукцию норадреналина, синтезируемого в адренорецепторах, а также вызывают снижение чувствительности гладкой мускулатуры сосудов полости носа к эндогенному норадреналину. В результате снижение тонуса α-адренорецепторов сохраняется на фоне приема этих препаратов спустя длительное время после того, как прекратила действовать причина ринита [22]. Длительное (свыше 10 дней) использование топических сосудосуживающих препаратов вызывает выраженный отек в полости носа, назальную гиперреактивность и позднее изменения гистологического строения (ремоделирование) слизистой оболочки, т. е. развитие медикаментозного ринита.

Короткие курсы лечения топическими деконгестантами, такими как оксиметазолин и ксилометазолин, не приводят к сколько-нибудь значительным функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке носа [23]. Однако у лиц с уже существующей назальной гиперреактивностью даже кратковременный курс лечения назальными деконгестантами может приводить к развитию медикаментозного ринита. В патогенезе этого заболевания в данном случае могут в различной степени участвовать два механизма:

— увеличение объема крови в кавернозной сосудистой сети носовых раковин;

— отек интерстициального слоя слизистой оболочки.

Считается, что первый механизм присутствует у здоровых людей и носит обратимый характер. Развитие второго механизма возможно у предрасположенных лиц с уже имеющимися явлениями назальной гиперреактивности (вазомоторного ринита, вегетососудистой дистонии) и ведет к формированию стойкой медикаментозной зависимости.

Действие на функцию мерцательного эпителия

Помимо регуляции тонуса и кровенаполнения сосудистой системы полости носа вазоконстрикторы могут косвенно воздействовать на функции других структурных элементов слизистой оболочки, в частности на двигательную активность мерцательного эпителия. Целый ряд экспериментальных работ показал, что большинство деконгестантов замедляют частоту биения ресничек [24, 25], хотя результаты исследований часто противоречат друг другу. Одно из таких исследований, проведенное на культуре клеток мерцательного эпителия человека, показало выраженное снижение частоты биения ресничек под действием нафазолина и оксиметазолина, в то время как ксилометазолин и фенилэфрин были практически лишены такого эффекта [26]. При помощи электронной микроскопии были продемонстрированы выраженные изменения ультраструктуры мерцательного эпителия полости носа вплоть до слущивания клеток с базальной мембраны после семидневного использования 1% раствора эфедрина. Для сравнения: аналогичный курс лечения 0,025 и 0,05% растворами оксиметазолина не вызывал заметных изменений в клетках мерцательного эпителия [27].

Развитие подобных побочных эффектов может быть связано с цилиотоксическим эффектом не самого деконгестанта, а бензалкония хлорида — консерванта-антисептика, который входит в состав большинства топических назальных аэрозолей. Ряд исследований показал, что нанесение бензалкония хлорида на слизистую оболочку полости носа вызывает раздражение, гиперсекрецию и замедление мукоцилиарного транспорта [28, 29]. Ощущение жжения и явления раздражения в полости носа были значительно сильнее у пациентов, которые получали оксиметазолин с добавлением консерванта (бензалкония хлорида), и статистически значимо уменьшались у больных, получавших препарат в чистом виде [30—32]. Еще одно исследование показало, что растворы ксилометазолина и оксиметазолина с добавлением этого консерванта значительно снижают частоту биения ресничек слизистой оболочки носа, в то время как деконгестант в чистом виде такого действия не оказывает [33].

Однако мнение о побочных эффектах бензалкония хлорида на сегодняшний день далеко не однозначно. Среди 18 работ (14 in vivo и 4 in vitro), в которых исследовали побочные действия препаратов, содержащих бензалкония хлорид в концентрациях от 0,00045 до 0,1%, 8 не выявили сколько-нибудь его заметного действия на функции слизистой оболочки полости носа. Остальные 10 исследований показали, что эти препараты вызывают дегенеративные изменения в слизистой оболочке (а именно действуют на мукоцилиарный транспорт, частоту биения и строение ресничек, вызывают деструкцию эпителия) и способствуют развитию медикаментозного ринита, но статистически достоверные различия между самим препаратом и плацебо были получены только в 2 из них. Примечательно, что в обеих этих работах изучались препараты оксиметазолина [34].

Выраженный негативный эффект нафазолина (нафтизина) на морфологическое строение и функции слизистой оболочки полости носа был недавно продемонстрирован в условиях эксперимента и в клинических исследованиях. В этой работе было показано, что у больных с вазомоторным ринитом, применявших нафтизин в течение месяца, время транспорта сахарина составило в среднем 18,5 мин, а у лиц со стажем использования этого препарата 20 лет и более — 49,7 мин (считается, что при показателе 40 мин и более мукоцилиарный транспорт в полости носа практически не работает). Экспериментальные исследования на мышах показали, что нафтизин вызывает выраженные нарушения полости носа, которые к 6-му месяцу приводят к полипозным изменениям слизистой оболочки и полной утрате ее защитных функций [35]. Следует также помнить, что в отличие от других вазоконстрикторов в двух основных брендах нафазолина (нафтизин и санорин) в качестве консерванта используется не хлорид бензалкония, а борная кислота.

Важную роль в плане профилактики побочных эффектов играет выбор формы выпуска препарата, при этом самой неудачной формой являются носовые капли. В отсутствие дозатора простое вливание лекарственного средства пипеткой не дает никакой возможности контролировать количество введенного в полость носа препарата, так как бóльшая часть его немедленно попадает в носоглотку, ротоглотку и проглатывается. Это не только снижает эффективность препарата, но и значительно повышает риск развития системных побочных реакций. Исследования показали, что по данным риноманометрии дозированный спрей ксилометазолина с помпой значительно более эффективно увеличивает суммарный поток воздуха и уменьшает носовое сопротивление, чем обычный спрей и капли [36].

Не менее важное значение имеет концентрация используемого раствора. Проведенные исследования показали, что 0,1 и 0,05% растворы ксилометазолина обладают примерно одинаковым вазоконстрикторным эффектом [37], поэтому начинать лечение предпочтительнее с более низкой концентрации препарата (предназначенной для детей) и только при недостаточной ее эффективности переходить на стандартную взрослую форму.

Системное токсическое действие вазоконстрикторов чаще проявляется в детском возрасте. Деконгестанты следует с особой осторожностью назначать детям младше 2 лет, потому что существующий интервал между терапевтической и токсической дозами в этой возрастной группе невелик. Среди всех назальных деконгестантов производные имидазолина короткого действия (в частности, нафазолин) оказывают наиболее выраженные нежелательные топические и системные эффекты. Отравление препаратами нафазолина является одной из самых частых причин госпитализации детей в токсикологические отделения. Причинами развития системного токсического эффекта у детей являются превышение разовой дозы и кратности приема препаратов, применение лекарственных средств с концентрацией, адаптированной под более старший возраст, нестандартизированные методы их использования, такие как промывание носа методом перемещения раствором деконгестанта и даже его прием внутрь [38].

Во многих странах препараты нафазолина вообще не рекомендованы для использования в педиатрической практике. В России его применение разрешено у детей старше 2 лет, при этом подчеркивается, что в возрасте от 2 до 6 лет нужно использовать 0,025% раствор нафазолина. Однако на практике выполнение данных рекомендаций проблематично, так как официнальные растворы нафазолина выпускаются только в 0,05 и 0,1% концентрациях. С учетом этого использование нафазолина и его производных у детей раннего возраста и дошкольников нецелесообразно [39].

Сведения о тератогенном эффекте топических назальных деконгестантов отсутствуют, но ввиду повышенной предрасположенности беременных к развитию синдрома тахифилаксии применение у них сосудосуживающих препаратов должно быть ограничено минимально возможными дозами и сроками [40].

Заключение

Длительное и бесконтрольное использование назальных деконгестантов приводит к развитию побочных эффектов и медикаментозной зависимости. Эти побочные эффекты в большей степени присущи деконгестантам короткого действия (нафазолин). Наиболее безопасным препаратом этой группы в свете проведенных исследований представляется ксилометазолин. Для уменьшения риска развития побочных эффектов и тахифилаксии следует не превышать длительность рекомендованных курсов лечения, использовать более низкие концентрации растворов в виде дозированного аэрозоля, а не капель, а также сочетать лечение деконгестантами с промыванием полости носа изотоническим раствором.

Конфликт интересов отсутствует.

Концепция и дизайн исследования, редактирование: А.Л.

Сбор и обработка материала, написание текста: А.В.

Источник