Что такое ввл в медицине
ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ (ВВЛ).
Вспомогательное дыхание существенно менее травматично, чем ИВЛ. Более того, по мнению многих авторов, в большинстве случаев дыхательной недостаточности больные требуют именно дыхательной поддержки, а не полного отключения самостоятельного дыхания. Такое предпочтение связано со многими преимуществами вспомогательного дыхания перед искусственным. ВВЛ сохраняет некоторые возможности самостоятельного дыхания. В частности, при ВВЛ сохраняется регуляция газообмена. Это очень важно не только потому, что без всяких газоанализаторов поддерживаются оптимальные параметры минутной вентиляции легких, а потому ещё, что сохраняющаяся активность дыхательного центра поддерживает сложные и важные связи аппарата легочной иннервации с центральными структурами. Это положительно влияет на трофику легочной ткани, на моторику бронхиального дерева, на продукцию сурфактанта, на гидратацию легочной ткани, на не дыхательные функции легких. Все это значительно снижает вероятность развития легочных осложнений. Вспомогательная вентиляция не мешает оценить динамику лечения, эффективность терапевтических мероприятий, помогает принять своевременное решение о надобности внести коррекции. Все это не означает, что вспомогательное дыхание отменяет ИВЛ. Последняя должна быть включена, когда даже сниженная с помощью ВВЛ дыхательная работа становиться для больного непосильной, когда ВВЛ не может обеспечить достаточной для данной клинической ситуации оксигенации крови.
Вспомогательное дыхание проводится, как вручную, с помощью мешка респиратора, либо мешка типа Амбу, так и с помощью дыхательных аппаратов, оснащенных режимом вспомогательной вентиляции. Дыхательные движения мешка или аппарата должны быть синхронизированы с дыхательными движениями больного. Синхронизация осуществляется за счет «откликания» аппарата (или руки анестезиолога) на попытку самостоятельного вдоха больного. Аппарат может откликаться на разные признаки начала вдоха.
Все более популярной в качестве ВВЛ становится инжекционная вентиляция легких. Применение струйной ИВЛ не требует триггерного механизма, поскольку при негерметичном дыхательном контуре инжекторная ВЧ ИВЛ не мешает самостоятельному дыханию больного. Получается сочетание самостоятельного дыхания и ВЧ ИВЛ.
Если несмотря на интенсивную терапию происходит декомпенсация функции дыхания, то проводят ИВЛ.
ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ.
Под ИВЛ понимают перемещение воздуха между внешней средой и альвеолами под влиянием внешней силы.
Способы ИВЛ можно разделить на две группы.
1. Воздействие на грудную клетку и диафрагму:
— сжатие и расширение грудной клетки вручную или аппаратом (типа железные легкие),
— электростимуляция межреберных мышц и диафрагмы,
— с помощью специальных камер создающих перепады давления,
— гравитационный метод (движение внутренних органов и диафрагмы при изменении положения тела).
Эти методы используются редко и только по специальным показаниям или же в примитивных условиях.
2. Наиболее распространен способ вдувание воздушной смеси в легкие, который можно проводить как без аппаратов и так и с помощью аппаратов, как вручную так и автоматически.
Ручная вентиляция осуществляется либо портативными респираторами, например мешком АМБУ, либо мехом наркозного аппарата. Ручную вентиляцию осуществляют ритмично, с частотой 15-20 в мин, соотношение вдоха и выдоха 1:2. Недостатком ручной ИВЛ является невозможность регулирования параметров вентиляции.
Положительные эффекты ИВЛ.
Первый благоприятный эффект от ИВЛ у больных с ОДН связан с несколькими причинами:
1. Резкое снижение энергозатрат организма на работу дыхания, которая при выраженной ДН может порой составлять половину и больше затрат всего организма. За счет этого потребности в кислороде снижаются, следовательно, снижаются и потребности в газообмене и объёме вентиляции.
2. Вторым важным фактором, благоприятно влияющим на снижение уровня гипоксемии, нужно считать увеличение объёма альвеолярной вентиляции за счет открытия ригидных бронхов, расправления ателектазированных участков легких, уменьшения объёма экспираторного закрытия, связанных с подъёмом внутрибронхиального давления во время искусственного вдоха (и выдоха при ПДКВ).
3. ИВЛ практически всегда сопровождается повышением FiO2 во вдыхаемой больным смеси. Это тоже способствует улучшению оксигенации крови и коррекции гипоксемии.
4. Приток хорошо оксигенированной крови к сердцу приводит к увеличению сердечного выброса и, следовательно, снижает вероятность циркуляторной гипоксии, а кроме того, нормализует давление в малом круге, устраняет нарушения ВПО, что также создает условия для нормального газообмена в легких.
В большинстве публикаций на эту тему подчеркивается важность своевременного подключения к ИВЛ больных с ОДН. В противном случае, гипоксемия и гипоксия могут привести к необратимым изменениям, как в аппарате газообмена, так и в системе циркуляции, дезинтоксикации, выделения и на этом фоне благоприятные результаты ИВЛ, даже сразу после включения, не смогут быть реализованы полностью.
Отрицательные эффекты ИВЛ.
Развитие осложнений связано с не физиологичным режимом давления при ИВЛ, нарушениями ВПО, поломкой механизма образования сурфактанта, ухудшением дренажной функции бронхов.
Традиционная ИВЛ и её модификации.
Традиционная ИВЛ – это метод, когда респиратор вводит в дыхательные пути больного газовую смесь заданного объема или с заданным давлением.
В практической работе у больных без сопутствующей патологии можно использовать следующую формулу:
МОВ (минутный объем вентиляции), л = масса тела/10 + 1.
Дыхательный объем подбирают чаще из расчета 10-13 мл/кг.
ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ (ВЧ) ИВЛ.
Частота дыхательных циклов превышает 60 в мин. Основная её цель это уменьшение перепадов давления в легких от выдоха к вдоху.
Впервые предложена Сандерсом в 1967 г. Сущность его заключается в том, что прерывистая струя кислорода из трубки диаметром 1,5-2,0 мм. (инжектор) под давлением 1,5-3,5 атм. направляется либо в просвет интубационной трубки либо в трахею (через катетер, проведенный сквозь membrana crycotyreoidea). При этом в месте выхода струи из инжектора, согласно физическому эффекту Вентури, образуется зона разрежения и вместе с кислородом в трахею устремляется воздух (в потоке содержится около 50% воздуха, его тем больше, чем больше скорость истекающей из инжектора струи).
Регуляция объёма вентиляции производится за счет изменения: давления в кислородной магистрали, частоты перерывов струи и длительности времени открытия инжектора (аналогично соотношению времени вдоха и выдоха). В современных устройствах для проведения инж. ВЧ ИВЛ предусмотрена возможность измерения давления в дыхательных путях (трахее или интубационной трубке). Аппараты, как правило, снабжены системой подогрева и увлажнения газовой струи. Частота дыхания до 400 в мин.
Показания для ИВЛ при ОДН.
Вопрос о переводе больного на ИВЛ в каждом конкретном случае решается индивидуально. В практике ИВЛ следует начинать при максимальном напряжении компенсации.
В экстренных ситуациях показаниями к ИВЛ являются:
1. Отсутствие самостоятельного дыхания.
Проведение вспомогательной ИВЛ
Когда пациенту не под силу самостоятельно делать вдохи, его жизнь спасает вспомогательная искусственная вентиляция легких. Данная процедура обеспечивает в механическом режиме естественное, ритмическое нагнетание воздуха в альвеолы легких. Но выдох при этом осуществляется в пассивном режиме при помощи легких и грудной клетки пациента. Таким образом, поддерживается нормальный уровень кислорода в крови болеющего человека.
Клинические показания к ВИВЛ:
Способы вспомогательной ИВЛ
Существует два современных, аппаратных метода вспомогательной ИВЛ: триггерный и адаптационный. В зависимости от того, полностью или частично тяжелобольной может дышать, подбирают тот или иной способ.
Триггерный способ
Для применения триггерного метода необходима специальная аппаратная система с распределением устройства с вдоха на выдох (либо же, наоборот) в момент дыхательного усилия пациента. Триггерный блок (система «откликания») регулируется согласно показателям давления, интенсивности самостоятельных выдохов пациента и скорости поступления воздуха в альвеолы легких. Особенно важно «время задержки». Вспомогательный вдох системы «откликания» в строгом порядке должен соответствовать началу, а не концу самостоятельного вдоха пациента. Если триггерный блок будет плохо отрегулирован, то больному человеку придется прилагать слишком большое усилие, чтобы привести в движение автоматический вспомогательный вдох. А общее самочувствие пациента не всегда позволит сделать это. Либо же будет происходить секундная задержка активации вспомогательного вдоха. Тогда больной уже будет выдыхать воздух, но триггерный блок еще не завершит вспомогательный вдох. Вместо полноценной адаптации пациенту придется тратить значительно больше усилий, чтобы пересилить возникающие дискомфортные ощущения и приспособиться к ритму блока. И хотя в наши дни доктора профессионально настраивают триггерную систему, все же этим способом пользуются ограниченно. Потому как в бессознательном состоянии пациент даже жестами не подтвердит отсутствие затруднений в период проведения процедуры и терпимое самочувствие.
Адаптационный способ
Широко применяется на практике адаптационный метод ВИВЛ. В этом случае аппарат работает в автоматическом режиме. При этом тяжелобольной хоть и продолжает самостоятельно дышать, точнее, делать выдохи, но в тоже время подстраивается под заданный ритм дыхательного аппарата. Адаптационный период пациента проходит намного продуктивнее. Так как все параметры блока строго соответствуют «спонтанному» дыханию больного. К этому способу прибегают доктора в том случае, когда тяжелобольной способен дышать самостоятельно.
Оказание помощи методами вспомогательной ИВЛ может длиться пару часов или несколько месяцев, в зависимости от степени тяжести больного. В последнем случае, чтобы убедиться в хорошей адаптации пациента к респиратору, контролируют следующие симптомы: идентичные шумы в легких с обеих сторон, естественный окрас кожных покровов без испарины, нормальные показатели пульса и АД.
Что такое ввл в медицине
Принципиальным физиологическим эффектом искусственной вентиляции легких, в отличие от акта самостоятельного дыхания, является положительное давление в дыхательных путях во время дыхательного цикла. Положительное давление имеет ряд преимуществ при газообмене, включая рекрутинг периферических альвеол, увеличение функциональной остаточной емкости, улучшение вентиляционно-перфузионного соотношения и снижение внутрилегочного шунтирования крови. Отрицательные же эффекты заключаются в возможности появления баротравмы и респираторного повреждения легких при использовании больших дыхательных объемов или давления на вдохе, а также потенциальном снижении сердечного выброса при увеличении среднего внутригрудного давления. В общем, некоторая степень позитивных и негативных эффектов искусственной вентиляции легких свойственна всем используемым режимам. Эта величина неодинакова у различных режимов, что обусловлено уровнем положительного давления на вдохе.
Принудительные (Control-mode, CV) и вспомогательные (assist/control-mode ventilation, ACV) режимы представляют собой циклические, объемные режимы, доставляющие фиксированный дыхательный объем с установленным минимальным числом вдохов и скоростью дыхательного потока. Дыхательные попытки пациента при первом варианте не являются триггерами для начала аппаратного вдоха. При CV, вентилятор не добавляет вдохов, несмотря на попытки пациента. Учитывая безопасность и комфорт вспомогательных режимов вентиляции, CV не должен применяться рутинно.
Режим ACV позволяет по запросу больного в виде дыхательных попыток, инициировать дополнительный аппаратный вдох. В зависимости от состояния пациента, а также чувствительности и типа (потоковый или по давлению) триггера вдоха, режим позволяет пациенту создавать свой ритм дыхания и дыхательный объем (с установлением минимального количества вдохов в качестве системы защиты). Использование ACV типично у больных с паралитическими состояниями (при использовании мышечных релаксантов или при паралитических нейромышечных заболеваниях), требующих большого количества седативных средств, а также при трудностях с синхронизацией или при невозможности инициировать вдох в PSV или IMV режимах. Путем повышения аппаратной ЧДД, приводящего к снижению количества спонтанных вдохов, с помощью ACV режима можно добиться уменьшения работы дыхания пациента. Чрезмерное увеличение количества инициированных вдохов значительно увеличивает цену дыхания. С другой стороны триггер вдоха должен быть достаточно чувствительным, чтобы не приводить к возникновению избыточных усилий при дыхательных попытках, что быстро истощает больного.
Режим вентиляции с контролем по объему (PRVC). При этом режиме возможно ограничение чрезмерно высокого пикового давления, приводящего к перерастяжению альвеол. При PCVR создается регулируемый, снижающийся поток на вдохе, который ограничивает пиковое давление, но доставляет установленный объем, в отличие от режима контроля вентиляции по давлению. Стоит отметить, что теоретические преимущества PCVR, не подтвердились рандомизированными исследованиями благоприятного эффекта при данном режиме, за исключением снижения пикового давления.
Перемежающая принудительная вентиляция (IMV). Режим IMV был разработан в 1970-х с целью сохранения спонтанного дыхания пациента в дополнение к аппаратному, с заранее заданной минимальной частотой и объемом вдохов. Вначале данный режим использовался для отлучения пациента от вентилятора, обеспечивая плавный переход по сравнению с классическим методом использования Т-переходников. Синхронизированный вариант режима (SIMV) создавался для предотвращения наложения аппаратных вдохов на пик или окончание спонтанного вдоха пациента.
SIMV продолжает широко использоваться как режим отлучения, и имеет преимущество, выражающееся в ступенчатом снижении частоты аппаратных вдохов и увеличении спонтанных. У пациентов со сниженным комплаенсом, IMV может не обеспечивать достаточный объем спонтанного вдоха из-за сильно ограниченных дыхательных возможностей. В данных условиях поддержка по давлению может быть использована в помощь к каждому вдоху IMV, значительно увеличивая объем спонтанного вдоха и снижая работу дыхания.
Вентиляция с поддержкой по давлению (PCV). Режим PSV был разработан в 1980-х как вспомогательный режим вентиляции. Каждый вдох в режиме PSV инициируется дышащим пациентом и поддерживается давлением, с максимальным потоком во время фазы вдоха. Окончание поддержки вдоха происходит в момент ослабления собственного потока вдоха пациента ниже установленного уровня, инициируя спонтанный выдох. В этом заключается отличие принципа переключения фаз вдох-выдох, регулируемого по потоку, от регуляции этого переключения по объему (рис. 60-3). Режим поддержки по давлению не подразумевает заранее установленной частоты аппаратных дыханий, так как каждый вдох должен быть инициирован пациентом. Это делает применение PSV невозможным у пациентов с нейромышечными заболеваниями, при применении мышечных релаксантов и глубокой седации.
PSV присущи некоторые преимущества, включая улучшение синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ, так как ритм дыхания задает сам больной. PSV может обеспечивать минимальную поддержку дыхания перед моментом эксту-бации или значительную (20-40 мм водн. ст.), что означает полное протезирование дыхательной функции пациента и минимальную работу дыхания. Как режим отлучения, поддержка по давлению может использоваться совместно с IMV режимом, как описано выше, или как единственный режим, с постепенным снижением давления поддержки, позволяя пациенту брать на себя больше работы по обеспечению дыхания. У пациентов со сниженными дыхательными резервами, заниженные уровни поддержки давлением могут приводить к неадекватному минутному объему дыхания, что требует постоянного мониторинга частоты и объема дыхания.
Вентиляция с переключением фаз вдох-выдох
Вентиляция с переключением фаз вдох-выдох по объему в условиях тяжелого острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС) и сниженного легочного комплаенса, может приводит к чрезмерному пиковому давлению или/и высокому объему вдоха в некоторых легочных сегментах, вызвав вторичное респиратор-ассоциированное легочное повреждение. Эти соображения привели к большему использованию режимов вентиляции с переключением фаз вдох-выдох по времени с регулированием по давлению. В этом режиме вентиляции дыхательный объем доставляется с постоянным потоком вплоть до достижения установленного давления. Время аппаратного вдоха устанавливается заранее и не зависит от потока, как в случае вентиляции с контролем по давлению. Контроль по давлению имеет преимущества в виде постоянного ограничения пикового давления, независимо от изменений податливости легких и грудной клетки или десинхронизации с аппаратом ИВЛ.
Учитывая вышесказанное, это наиболее распространенный и безопасный режим вентиляции в условиях поражения легких, сопровождающихся низкой податливостью, что типично для ОРДС. Как бы то ни было, PCV не очень хорошо переносится пациентами в сознании, что часто требует достаточного уровня седации.
Вентиляция с измененным соотношением фаз дыхания (IRV) может быть вариантом вентиляции с контролем по объему или по давлению, но наиболее часто используется при PCV. IRV является современной адаптацией практики прошлого, заключавшейся в удлинении фазы вдоха, результатом чего становилось увеличение остаточной функциональной емкости легких и улучшение газообмена у некоторых больных. Традиционная ИВЛ с использованием соотношения вдох-выдох 1:2 или 1:1,2 подразумевает относительно долгую экспираторную фазу, значительно снижая среднее давление в дыхательных путях. При IRV соотношение фаз обычно составляет от 1,1:1 до 2:1, что может быть достигнуто относительно быстрым инспираторным потоком и его снижением для поддержания достигнутого давления в фазу вдоха.
При применении IRV возникают два эффекта: а) удлинение времени вдоха ведет к увеличению среднего давления в дыхательных путях и открытию краевых альвеол, схожего результата достигают применением высокого ПДКВ; б) при более тяжелом поражении дыхательных путей, как результат перибронхиального сужения просвета терминальных отделов, с каждым вдохом происходит медленное выравнивание внутрилегочного давления, что приводит к неравномерной альвеолярной вентиляции. Эта неравномерность может стать причиной снижения перфузии альвеол с увеличением внутрилегочного шунтирования крови. При осторожном применении IRV, могут появляться воздушные ловушки, создающие внутреннее или аутоПДКВ, с селективным увеличинием интраальвеолярное давление в таких замкнутых полостях. Такой эффект может сочетаться с увеличением шунтирования и оксигенации. Внутреннее ПДКВ должно часто измеряться по причине возможного перерастяжения альвеол и вторичного респиратор-ассоциированного легочного повреждения.
Несмотря на привлекательность возможности создания селективного ПДКВ при IRV, остается вопрос, добавляет ли данный эффект что-нибудь новое, помимо простого эффекта повышения среднего давления в дыхательных путях. Исследования, подобные проведенному Lessard, свидетельствуют о том, что вентиляция с контролем по давлению может быть использована для ограничения пикового инспираторного давления и нет значительных преимуществ PCV или PCIRV в сравнении с традиционной объемной ИВЛ с добавлением ПДКВ у пациентов с острой дыхательной недостаточностью. Данная точка зрения в дальнейшем была развита Shanholtz и Brower, которые задались вопросом применения IRV при лечении ОРДС.
Вентиляция с освободждением давления (APRV)
В основе APRV лежит режим постоянно положительного давления в дыхательных путях (СРАР). Короткий период более низкого давления позволяет выводить из легких СО2. Пациент имеет возможность дышать самостоятельно во время всего цикла аппаратного дыхания. Теоретическими преимуществами APRV являются более низкое давление в дыхательных путях и минутная вентиляция, мобилизация спавшихся альвеол, более высокий уровень комфорта пациента при спонтанном дыхании и минимальные гемодинами-ческие эффекты. Поскольку пациент сохраняет способность к самостоятельному дыханию благодаря открытому экспираторному клапану, данный режим легко переносится пациентами, отлучаемыми от седации или имеющими положительную динамику после черепно-мозговой травмы. Раннее начало применения данного режима приводит к улучшению гемодинамики и к мобилизации альвеол. К тому же существуют научные данные, доказывающие, что сохранение самостоятельного дыхания при данном режиме вентиляции снижает потребность в седации.
Высокочастотная вентиляция легких
Интерес к высокочастотной вентиляции легких (HFOV) у взрослых с острой дыхательной недостаточностью возник вследствие того, что традиционные режимы вентиляции могут индуцировать дальнейшее повреждение легких повторяющимся циклом открытия и закрытия дыхательных путей. При HFOV поддерживается относительно высокое среднее давление в дыхательных путях при установленном малом дыхательном объеме, который доставляется с высокой частотой. Таким образом, целью является достижение и поддержание легких открытыми при отсутствии большого давления прилагаемого к альвеолам.
Большая часть опыта по применению данного метода описана в литературе по неонатальной и педиатрической практике. В только что опубликованном исследовании Mehta с соавт. 24 взрослых с ОРДС разной этиологии были вовлечены в проспективное исследование применения HFOV как «терапии спасения». Из этих пациентов 42% показали улучшение оксигенации и получили возможность вернуться к традиционным методам ИВЛ. Выжившие пациенты также провели меньшее количество дней на ИВЛ до перевода на HFOV, чем умершие. Требуются новые исследования, для того чтобы пролить свет на вопрос предполагаемой высокой эффективности данного режима у пациентов с ранними проявлениями ОРДС или ингаляционными поражениями.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Чурсин В.В. Искусственная вентиляция легких (учебно-методическое пособие)
Информация
Физиология дыхания
Анатомия
Проводящие пути
Нос — первые изменения поступающего воздуха происходят в носу, где он очищается, согревается и увлажняется. Этому способствует волосяной фильтр, преддверие и раковины носа. Интенсивное кровоснабжение слизистой оболочки и пещеристых сплетений раковин обеспечивает быстрое согревание или охлаждение воздуха до температуры тела. Испаряющаяся со слизистой оболочки вода увлажняет воздух на 75-80%. Длительное вдыхание воздуха пониженной влажности приводит к высыханию слизистой оболочки, попаданию сухого воздуха в легкие, развитию ателектазов, пневмонии и повышению сопротивления в воздухоносных путях.
Трахея — основной воздуховод, в ней согревается и увлажняется воздух. Клетки слизистой оболочки захватывают инородные вещества, а реснички продвигают слизь вверх по трахее.
Бронхи (долевые и сегментарные) заканчиваются концевыми бронхиолами.
при низком давлении растяжения, уменьшает действие сил, вызывающих накопление жидкости в тканях. Кроме того, сурфактант очищает вдыхаемые газы, отфильтровывает и улавливает вдыхаемые частицы, регулирует обмен воды между кровью и воздушной средой альвеолы, ускоряет диффузию СО2, обладает выраженным антиокислительным действием. Сурфактант очень чувствителен к различным эндо- и экзогенным факторам: нарушениям кровообращения, вентиляции и метаболизма, изменению РО2 во вдыхаемом воздухе, загрязнению его. При дефиците сурфактанта возникают ателектазы и РДС новорожденных. Примерно 90-95% альвеолярного сурфактанта повторно перерабатывается, очищается, накапливается и ресекретируется. Период полувыведения компонентов сурфактанта из просвета альвеол здоровых легких составляет около 20 ч.
увеличением скорости потока (форсирование вдоха или выдоха) сопротивление дыхательных путей увеличивается.
Сопротивление дыхательных путей зависит также от объема легких. При большом объёме паренхима оказывает большее «растягивающее» действие на дыхательные пути, и их сопротивление уменьшается. Применение ПДКВ (PEEP) способствует увеличению объема легких и, следовательно, снижению сопротивления дыхательных путей.
Сопротивление дыхательных путей в норме составляет:
Острая дыхательная недостаточность
Классификация ОДН
В соответствии с вышеизложенным (с позиции оказания экстренной помощи), в первую очередь нужно классифицировать ОДН по тяжести.
Наиболее удобно в реаниматологии классифицировать все синдромы, связанные с органной недостаточностью (точнее – с функциональной недостаточностью того или иного органа) по степени компенсации – способности выполнять свои функции. Любую недостаточность можно разделить на компенсированную, субкомпенсированную и некомпенсированную.
Взяв для аналогии классификации Дембо А.Г. (1957), Rossier (1956), Малышева В.Д. (1989) можно разделить ОДН на:
— Некомпенсированную, когда при выраженных нарушениях механики дыхания не поддерживается нормальный газовый состав крови и уже абсолютно не удовлетворяются метаболические потребности организма. Клинически в состоянии покоя ЧДД более 35 в мин или брадипноэ ( 1, увеличивается физиологическое мертвое пространство, сокращается площадь реального газообмена. Как итог, прогрессирует гипоксемия и гипоксия, которые невозможно компенсировать развивающимся тахипноэ. Для ТЭЛА, кроме того, характерны выраженные гемодинамические нарушения и явления правожелудочковой недостаточности, что усугубляет ситуацию.
Искусственная вентиляция легких
Однако на практике существенное отрицательное влияние ИВЛ на функцию почек наблюдается достаточно редко. Вероятно, положительное влияние на оксигенацию адекватно проводимой ИВЛ все-таки превалирует над отрицательным антидиуретическим эффектом. И в практике автора, и по данным литературы нередки случаи, когда при развивающейся олигурии на фоне гипоксии различного генеза (ОРДС, артериальная гипотен-зия, гестозы) перевод больных на ИВЛ (в комплексе с другой терапией) сопровождался увеличением диуреза вплоть до полиурии. Надо думать, это связано с устранением гипоксии, снижением уровня катехоламинов, купированием спазма артериол и т. д. Прогрессирование олигурии чаще всего обусловлено другой причиной (например, органическими изменениями почек, нескоррегированной гиповолемией, эндогенной или экзогенной интоксикацией).
Возможное отрицательное действие ИВЛ на функцию печени и ЖКТ связано со следующими механизмами:
Принципы работы аппаратов ИВЛ
Существуют несколько способов осуществления цикличности:
— По давлению – аппарат контролирует давление в дыхательном контуре и по заданным величинам давления в конце вдоха и выдоха обеспечивает цикличную ИВЛ. Принцип работы следующий – генератор сжатой газовой смеси (компрессор, турбина) осуществляет вдох – раздувает лёгкие, пока в них не поднимется давление, например до 18 см.вод.ст., после чего срабатывают клапана и лёгким пациента даётся возможность освободиться от избыточного давления, удалив отработанную газовую смесь и снизив давление, например до 0 см вод.ст. Затем опять начинается вдох, опять до достижения 18 см.вод.ст. и т.д. Изменяя величины давления для срабатывания клапанов и производительность генератора можно менять параметры ИВЛ – ДО, ЧД и МОД.
— По частоте – аппарат контролирует время фаз дыхательного цикла – вдоха и выдоха. Зная частоту дыхания и соотношения длительности фаз, можно рассчитать длительность вдоха и выдоха. Например, ЧД – 10 в минуту, значит на один дыхательный цикл (вдох+выдох) уходит 6 секунд. При соотношении вдох:выдох (I:E) – 1:2, длительность вдоха составит 2 секунды, выдоха 4 секунды. Принцип работы следующий – генератор сжатой газовой смеси (компрессор, турбина) осуществляет вдох – раздувает лёгкие в течении 2-х секунд, после чего срабатывают клапана и лёгким пациента даётся возможность освободиться от отработанной газовой смеси в течении 4-х секунд. Изменяя ЧД (и/или I:E) и производительность генератора можно менять ДО и МОД.
— По объёму – аппарат контролирует объём газовой смеси, нагнетаемой в лёгкие пациента, обеспечивая ДО. Затем даётся время для освобождения от отработанной газовой смеси. Изменяя ДО и производительность генератора (МОД), при заданном соотношении I:E, можно изменять ЧД.
Достаточно давно появился (ещё в РО-5), но только сейчас широко используется ещё один принцип управления цикличностью:
— По усилию пациента – когда сам больной инициирует вдох и генератор нагнетает в его лёгкие заданный ДО. В этом случае такие показатели как ЧД и, соответственно МОД, определяются самим пациентом. Эти триггерные (откликающиеся) системы определяют попытки самостоятельного вдоха а) по созданию небольшого отрицательного давления в дыхательном контуре или б) по изменению потока газовой смеси.
В более современном представлении классификацию по принципу обеспечения цикличности можно представить в следующем виде:
— Аппараты или режимы ИВЛ с контролем дыхательного объёма. Работая «по частоте», т.е. в рамках расчётного времени на вдох, аппарат рассчитывает с какой скоростью надо доставить заданный ДО в лёгкие пациента.
— Аппараты или режимы ИВЛ с контролем давления на вдохе. Работая также «по частоте», т.е. в рамках расчётного времени на вдох, аппарат с определённой скоростью и до достижения установленного давления в дыхательных путях, нагнетает в лёгкие пациента ДО, измеряя его величину.