Что такое выписка эпикриз
Выписной эпикриз: виды, оформление. Образец выписного эпикриза
Эпикриз – это обобщённое суждение лечащего врача или группы врачей о состоянии здоровья пациента. В нём указывается диагноз, этапы протекания болезни и результаты её лечения. Все виды эпикризов, в принципе, похожи друг на друга и отличаются заключительной частью, а основное содержание должно соответствовать утверждённой схеме.
Выписной эпикриз – один из самых распространённых документов в медицинской практике. Многие аналогичные стационарные документы напрямую с ним связаны. Независимо от своего вида и отдельных особенностей, эпикриз является заключением о причинах, которые послужили возникновению заболевания, принятых мерах и окончательном диагнозе.
Особенности документа
В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности. Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом.
В истории болезни стационарных пациентов оформление выписного эпикриза проходит в обязательном порядке для отражения всех принятых мер по лечению и поэтапных изменений состояния больного во время всего периода госпитализации.
Типы эпикриза
В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:
Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания. В нём отражаются возможные варианты лечения или комплекс профилактических мероприятий вместе с результатами на каждом этапе. Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней.
Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов. К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома.
Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.
Выписной эпикриз в истории болезни
Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного во время госпитализации, на период лечения и на конечном этапе выписки. Эпикриз также влияет и на дальнейшую жизнь больного с учётом перенесённого недуга.
Некоторые медицинские работники зачастую уделяют основное внимание истории болезни больного, а не эпикризу, так как она им нужна для ведения своей отчётности. Нередки случаи, когда пациент после всех лечебно-профилактических мероприятий в стационаре или поликлинике покидает медицинское учреждение, не имея на руках выписной эпикриз из истории болезни.
Образец этого документа кодируется определённым шрифтом и обозначается как «Форма 027/у». Эта отметка должна быть в верхнем правом углу бланка как в ручной, так и в типографической форме.
Отличие истории болезни от эпикриза
История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного. Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы.
История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся. Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение.
Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).
Амбулатория
Особое значение выписной эпикриз приобретает для амбулаторных больных, которым нужна помощь другого врача или стороннего медицинского учреждения, а также для детей, которые с возрастом должны перевестись из педиатрического отделения во взрослое.
Обобщая, можно отметить, что выписной эпикриз необходим больному для того, чтобы он имел представление о том, как он лечился, какой поставлен был диагноз и как дальше ему планировать свою трудовую деятельность и жизнь в целом.
Оформление эпикриза
Эпикриз любого типа и вида обязан включать в себя следующую информацию:
Если клинический диагноз установлен, то лечащий врач его обосновывает и приводит медицинские доказательства. В тех случаях, когда больной был прооперирован или имело место любое хирургическое вмешательство, в документе описание всех процессов оформляется поэтапно.
В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного.
Важность эпикриза
Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений. Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного.
Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний. Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке.
Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.
Эпикриз
Эпикри́з (от греч. επίκρίσις (epikrisis) — суждение, решение) — суждение о состоянии больного, о диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определённом его этапе. Эпикриз является обязательной составной частью медицинских учетных документов. В зависимости от особенностей течения и исхода болезни эпикриз может включить суждение о прогнозе больного, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за ним, лечебно-трудовые рекомендации. В случае летального исхода в эпикризе указывается причина смерти.
Содержание эпикриза доступно только пациенту и медработникам, и на него распространяются правила соблюдения профессиональной тайны.
Содержание
Виды эпикриза
Необходимость в составлении эпикриза возникает в разные периоды наблюдения больного. В медицинскую карту амбулаторного больного эпикриз вписывают с целью оценки результатов диспансеризации (1—2 раза в год), а также в случае необходимости обосновать продолжение лечения при направлении больного на ВКК и при госпитализации. В историю развития ребенка эпикриз в виде результатов медицинского наблюдения вносят по достижении ребенком возраста 1, 3 и 7 лет, а также в 18 лет при переводе подростка во взрослую поликлинику. В медицинской карте стационарного больного (истории болезни) эпикризами отражают итоги пребывания больного в стационаре каждые 10—14 дней (этапный эпикриз), при выписке больного из стационара (выписной эпикриз), при переводе его в другое лечебное подразделение (переводной эпикриз), а в случае смерти больного составляют посмертный эпикриз, который впоследствии дополняется патологоанатомическим эпикризом.
Все виды эпикриза содержат:
При впервые установленном диагнозе в эпикриз приводится его обоснование. Проведенное лечение излагают и оценивают по этапам. Если больному произведена хирургическая операция, указывают вид обезболивания, характер и ход операции, её результаты. Разные виды эпикриза отличаются по содержанию и, главным образом, по своей заключительной части.
Этапный эпикриз
Этапный эпикриз по содержанию широко варьирует в зависимости от периода наблюдения за больным. При невыясненном диагнозе в нём обсуждают наиболее вероятный предварительный диагноз, выделяют основные клинические симптомы и синдромы, исходя из которых планируют дополнительные диагностические исследования, оценивают эффективность вводимых лекарств. При установленном диагнозе этапный эпикриз содержит обоснование диагноза, суждение о стадии развития болезни, варианте её течения и др. В последующих этапных эпикризах оценивают эффективность лечебных мероприятий, обосновывая необходимость их продолжения или изменения. Этапный эпикриз оформляется раз в 10-12 дней.
Выписной эпикриз
Выписной эпикриз содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. При неполном выздоровлении составляют прогноз, дают рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производят оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность. Окончательная оценка трудоспособности дается и утверждается ВТЭК. В акушерской практике выписной эпикриз содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможения, течении послеродового периода, данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки. При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными.
Переводной эпикриз
Переводной эпикриз во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину перевода в другое лечебное подразделение.
Посмертный эпикриз
Клинико-анатомический (патологоанатомический) эпикриз
В клинико-анатомическом эпикризе объясняются причины и механизмы развития болезни и её исход с учетом фона, на котором они возникли и привели к смерти. Таким образом, в клинико-анатомическом эпикризе должен найти отражение патогенез в широком смысле, то есть этиология патогенетического процесса, причины и условия развития болезни, лечебно-диагностические процедуры, предположительно вызванные ими заболевания и танатогенез. В эпикризе должны быть изложены и результаты сопоставления клинических и анатомических данных, причины расхождения диагнозов, если они имели место, своевременность диагностики и госпитализации, влияние последних на течение болезни.
История болезни человека и эпикриз – отличия и особенности документов
Любой тип терапии предполагает наличие заключения докторов о состоянии человека. Важный медицинский бланк, предоставляющий актуальные данные – эпикриз. Информативная выписка, где врач или группа специалистов дают оценку здоровью. Итоги примененных методик, диагноз, протекание заболевания, общие рекомендации – существуют разные виды документов, отличающиеся заключительной частью.
Эпикриз отражает причины, которые спровоцировали появление болезни. Бланк содержит сведения обо всех принятых мерах по ликвидации расстройств разного генеза. Оценив состояние человека, доктор оформляет конкретный тип заключения:
Эпикриз – медицинская форма, где допустимы свободные формулировки, разрешено не применять специфическую терминологию. При выписке из больницы пациентам часто не выдают документ, но его можно потребовать. Он позволит получить важные данные другим профильным докторам.
Форма справки 027 У (эпикриз выписной) – оправдает отсутствие человека на работе, станет основанием для перевода на более легкий труд. Необходим документ при оформлении академического отпуска.
Отличия эпикриза от истории болезни
Официальные формы нужны, чтобы дать актуальную оценку состоянию больного и отразить этапы лечения.
История болезни – подробный документ, где указывается весь комплекс лечебных процедур, лекарственные препараты, дозировки, дополнительные манипуляции. Применяется медицинская терминология, поэтапно описывается течение болезни, реакции на терапию. Оценивается результат лечения, есть диагноз при выписке из больницы. История болезни хранится только у доктора в лечебном учреждении, не должна выдаваться пациенту. Для ее получения подается запрос в письменной форме на имя главного врача.
Эпикриз – обобщающий документ информативного типа, не требует указывать подробно все этапы терапии, конкретные манипуляции. Его можно назвать аннотацией к истории болезни человека, где содержатся данные, позволяющие профильным врачам оценить картину заболевания и назначить дополнительные манипуляции.
Оформление документа
Любой тип эпикриза обязательно содержит подробную информацию о пациенте:
Если после обследования диагноз устанавливается сразу – доктор обязан обосновать его, привести весомые доказательства. Человек перенес хирургическое вмешательство – описывается каждый этап терапии до и после операции.
Эпикриз допустимо оформлять на различных этапах наблюдения за состоянием здоровья. Например, заключение доктора, которое вносится в амбулаторную карту, имеет указания о срочной госпитализации после диспансеризации.
Вносится эпикриз в историю развития детей после достижения 1, 3, 7 лет. Необходим он и при переводе ребенка на учет во взрослую поликлинику.
Карта человека, находящегося в стационаре, включает эпикриз выписного вида, он отражает все изменения в ходе проведенных манипуляций.
Информативное заключение докторов является важным медицинским документом. Содержание бланка недопустимо разглашать. Пациент имеет право потребовать его выдачи для предоставления любому профильному специалисту.
Оформить Выписной эпикриз в Москве
История болезни и выписной эпикриз — это важнейшие документы, отражающие ход лечения больного в стационаре. При этом выписной эпикриз важен еще и тем, что позволяет пациенту строить свою последующую жизнь, с учетом перенесенного заболевания.
Тот, кто хоть раз лежал в больнице или проходил стационарное лечение при поликлинике, не понаслышке знаком с такими понятиями, как «история болезни» и «выписной эпикриз». Причем многие пациенты сами понятия слышали, сами документы наблюдали, а сути ни одного, ни второго так и не уяснили. По большому счету, простому человеку в повседневной жизни подобные знания действительно вряд ли пригодятся, однако лучше иметь широкий кругозор во всем, что касается собственного здоровья. В данном вопросе можно не переживать, что перестараешься, поскольку, чем больше знаешь о самом себе. Тем самому себе, собственно, будет лучше и легче жить!
К сожалению, в нашей стране медицинские работники зачастую уделяют огромное влияние истории болезни пациента, которая нужна им самим для ведения отчетности, оставляя выписной эпикриз где-то на последнем месте. В итоге иногда больные выходят после лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях больницы или поликлиники и вовсе без эпикриза. Более того, никакая заменяющая его медицинская справка пациенту также не выдается.
Итак, для начала стоило бы рассмотреть, что такое этот самый выписной эпикриз, и в чем его отличие от истории болезни. Как, история болезни, так и выписной эпикриз, — это медицинские справки, а точнее, специальные медицинские документы, которые описывают ход лечения больного. В тоже время история болезни – это детальное планомерное описание всех проводимых мероприятий и реакций на них. История болезни главным образом излагается в медицинских терминах, с указанием конкретных наименований лекарств, дозировок, времени приема и т.д., и т.п. История болезни сохраняется у лечащего врача в отделении и на руки пациенту после выписки не выдается. В случае потребности ознакомиться с содержанием истории болезни со стороны пациента или другого врача, необходимо сделать официальный запрос.
Выписной эпикриз – это описание хода заболевания и лечения, которое выполняет лечащий врач на заключительном этапе лечебного курса, а чаще – по его окончанию. Выписной эпикриз носит общий характер и не требует внесения конкретных данных и строгой медицинской терминологии. Выписной эпикриз – это, скорее, аннотация к содержанию истории болезни. Назначение выписного эпикриза состоит, как в требованиях медицинского учета, так и в необходимости отражения перенесенного пациентом заболевания и его лечения. Эта информация может быть полезна при последующих обращениях пациента за медицинской помощью, а также при объяснении причин временного отсутствия на рабочем месте и т.д.
В медицинской теории любые медицинские справки кодируются определенным шифром, который состоит из набора букв и цифр и называется словом «форма». Так, выписной эпикриз в медицине – это форма 027/у. Пометку «форма 027/» можно увидеть в правом верхнем углу бланка, на котором пишется выписной эпикриз.
Так почему же важно, чтобы выписной эпикриз был выдан пациенту? Кроме уже указанных причин (ознакомление с ним врачей, подтверждение временной нетрудоспособности), форма 027/у обусловлена и иными причинами. Например, важно, что выписной эпикриз часто включает в себя медицинские рекомендации по дальнейшему самостоятельному лечению и реабилитации пациента, а также направления на заключительные обследования и анализы. Кроме того, выписной эпикриз обычно содержит прогноз врача на последующее состояние здоровья пациента, который может помочь последнему сориентироваться в выборе способов жизненной активности.
Особую значимость выписной эпикриз приобретает в отношении амбулаторных больных, а также в отношении детей, которые переводятся из педиатрического отделения в общее (т.е. во взрослое).
Форма 027/у может быть включена в медицинскую (амбулаторную) карту пациента, либо она может оставаться отдельным документом. В последнем случае в медицинскую карту необходимо произвести выписку из формы 027/у. Это будет своего рода эпикриз эпикриза.
Таким образом, для самого пациента, чтобы иметь хоть какое-то представление о том, как и от чего он лечился, а также о том, каким образом ему относиться впоследствии к своему здоровья, необходим выписной эпикриз.
Каким образом заполняется данный медицинский документ? Форма 027/у в обязательном порядке содержит данные о пациенте (имя, пол, возраст, адрес и т.д.). Кроме того, важнейшая часть выписного эпикриза – это клиническая картина заболевания на каждом из этапов с описанием применяемого лечения. Реакция пациента может быть указана в общем виде в заключительной части эпикриза, поскольку подробно эти вопросы отражает история болезни. Помимо указанных данных, выписной эпикриз содержит результаты анализов, обследований пациента, его меню и т.д. Заключение, которое дает выписной эпикриз, обыкновенно имеет стандартный вид: выздоровление, неполное или частичное выздоровление, состояние здоровья не изменилось, ухудшение, хроническая форма заболевания.
Как уже было сказано, форма 027/у содержит графы для указания медицинских рекомендаций для пациента. Однако данные графы могут остаться незаполненными.
Важно, что выписной эпикриз в ряде случаев указывает на изменение профессиональной пригодности пациента. В этих случаях человеку необходимо либо менять место работы, либо менять должностные обязанности. Эти вопросы согласуются с работодателем при посредничестве медико-социальной экспертизы (МСЭ).
Таким образом, значение выписного эпикриза достаточно велико, поэтому пациентам следует обращать внимание медработников на необходимость его выдачи.