Что такое дефект кости

Ложный сустав после перелома

Нередко в результате тяжелых повреждений или ошибок в лечении переломы срастаются со смещением или не срастаются вовсе

Мы предлагаем качественное лечение в следующих случаях:

Что такое замедленное сращение, ложный сустав и дефект кости?

Существуют средние сроки сращения костей после переломов:

Какие бывают ложные суставы?

На практике выделяют два вида ложных суставов:

Чего следует избегать при выборе метода хирургического лечения ложных суставов?

Наиболее распространенной ошибкой при лечении ложных суставов является использование костной пластики костными фрагментами, взятыми из различных участков тела. Как правило, берут трансплантаты из крыла подвздошной кости или используют малоберцовую кость. В ограниченных случаях эта методика оказывается эффективной. Однако очень часто перелом не срастается, а в зоне операции развивается нагноение. Это приводит к развитию остеомиелита, образованию протяженных дефектов кости. Такие осложнения лечить еще труднее.

Поэтому, прежде, чем дать свое согласие на подобный вид лечения, мы рекомендуем рассмотреть другие, более щадящие, физиологичные и, в итоге, более эффективные методы лечения ложных суставов.

Источник

Замещение костных дефектов длинных костей конечности неосложненное

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «25» августа 2016 года
Протокол №10

Приложение
к клиническим протоколам диагностики и лечения
по профилю «Травматология (взрослая)»

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: восстановление дефекта кости, путем постепенного замещения дефекта вновь образованной костной тканью или костная пластика дефекта ауто-аллокостью.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
· врожденный дефект дистальной или проксимальной части длинной кости;
· гипоплазия, аплазия и рудименты костей конечностей;
· дефект – псевдоартроз (врожденный или приобретенный).

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· сепсис и септический шок;
· гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки;
· острый тромбоз глубоких вен;
· трофическая язва конечности.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ;
· рентгенография конечности и сустава;
· определение группы крови;
· определение резус-фактора;
· определение времени свертываемости;
· определение длительности кровотечения;
· биохимический анализ крови (билирубин общий АЛаТ, АСаТ, мочевина, креатинин, белок общий).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ЭКГ;
· определение глюкозы крови;
· остеоденситометрия сегмента конечности;
· электромиография.

Консультации специалистов:
· консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Схема периоперационной антибиоткопрофилактики.

или1 г внутривеннооднократно за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции.2Амоксициллин клавулановая кислота

или1,2 г внутривеннооднократно за 30-60 мин до разреза кожных покрововАльтернативные препараты для антибиотикопрофилактики у пациентов с аллергией на бета-лактамы3Ванкомицин

или1 г внутривеннооднократно, за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин.4Клиндамицин900 мг внутривеннооднократно, за 30 мин до операции

Методика проведения процедуры/вмешательства:

Рисунок-1. Схема последовательного билокального дистракционно-компрессионного остеосинтеза: а, б) до и после хирургической обработки концов костного дефекта; в) компоновка аппарата после кортикотомии проксимального отломка; г) компоновка аппарата после замещения дефекта.

Рисунок-2. Последовательность билокального комбинированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза: а) до и после хирургической обработки костного дефекта; б) после кортикотомии и удлинения проксимального отломка кости.

Методика транспозиции малоберцовой кости на место диафиза большеберцовой при субтотальных и тотальных дефектах последнего.
Через проксимальный и дистальные фрагменты большеберцовой кости проводят по 3-4 взаимноперекрещивающиеся спицы на разных уровнях, которые в натянутом состоянии крепят к кольцевым опорам, соединенных между собой резьбовыми или телескопическими стержнями. После заживления раны производят двойную косую кортикотомию малоберцовойкости на 0,5 см выше проксимального и ниже дистального концов фрагментов большеберцовой кости, а через концы образованного среднего фрагмента малоберцовой кости проводят две спицы с упорными площадками снаружи-внутрь в косо-фронтальной плоскости, которые укрепляют с помощью дистракционных стержней во внешних опорах аппарата Илизарова и тягой за них с темпом 0,25 мм х 4 раза в сутки производят постепенное перемещение его на место диафиза большеберцовой кости. Одновременно производят дистракцию для возможности свободного перемещения фрагмента с темпом 0,25 мм х 4 раза в сутки в течение 14 дней. После завершения перемещения фрагмента малоберцовой кости на место диафиза большеберцовой кости осуществляют компрессию по 0,25 мм х 4 раза в сутки в течение 14 дней с целью внедрения перемещенного фрагмента малоберцовой кости в отломки большеберцовой кости. Последующую фиксацию осуществляют до достижения целостности кости (рисунок 3).

Рисунок-3. Схема последовательности чрескостного остеосинтеза при субтотальных и тотальных дефектах: а, б) до и после наложения аппарата и образования среднего фрагмента малоберцовой кости; в) после завершения перемещения фрагмента малоберцовой кости на место диафиза большеберцовой.

Костная аутопластика на сосудистой ножке.
Операции выполняют в положении больного лежа на спине. По наружной поверхности голени в проекции малоберцовой кости делают волнообразный разрез кожи с выделением малоберцовой артерии и сопровождающей ее вены, малоберцовой кости с окружающей мышечной муфтой. После определения длины сосудистой ножки уточняют уровни остеотомии малоберцовой кости. Смещение зоны взятия костного трансплантата в дистальном направлении (ближе к наружной лодыжке) позволяет удлинить сосудистую ножку. Выделенный трансплантат укладывают в ране и осуществляют подготовку реципиентного ложа на бедре. При наличии установленных ранее фиксаторов удаляют их, подготавливают кость к остеосинтезу. В случаях ложного сустава в отломках бедренной кости выпиливают паз, в который укладывали трансплантат. Фиксацию трансплантата к отломкам бедренной кости осуществляют винтами или спицами с упорными площадками для встречной компрессии в аппарате Илизарова. В послеоперационном периоде наблюдают о заживлением кожной раны. После снятии кожных швов выписывают на амбулаторное лечение. Контрольные снимки делают в динамике через 1,2.3 месяца. После сращения костного трансплантата аппарат внешней фиксации снимают и проводят реабилитацию с целью восстановления функции суставов.

Индикаторы эффективности:
· восстановление костного дефекта;
· сращение концов стыков кости в зоне дефекта и дистракционного регенерата;
· восстановление статико-динамической функции конечности.

Дальнейшее ведение:
· постепенно возрастающая физическая нагрузка;
· ходьба со сменой каждые 1-2 недели вспомогательных средств опоры (2 костыля; 1 костыль; 2 трости; 1 трость);
· контрольное клинико-рентгенологическое обследование 10 раз с интервалом 1-1,5 месяца.

Медицинская реабилитация: смотрите протокол по медицинской реабилитации профиль «Травматология (взрослая)».

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович – доктор медицинских наук, заместитель директора по клинической работе РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» МЗСР РК.
2) Мурсалов Нагмет Капанович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением травматологии №5 РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» МЗСР РК.
3) Тажин Кайрат Болатович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №2 РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» МЗСР РК.
4) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – врач клинический фармаколог АО «Национальный центр нейрохирургии».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов: Дюсупов Ахметкали Зейнолдаевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицина катастроф РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» МЗСР РК.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник

Что такое дефект кости

Специализированный центр по лечению асептического некроза применяет как передовые открытия, так и хорошо зарекомендовавшие себя практические методы лечения изменённой костной ткани и заболеваний суставов. С момента создания Центра в 2006 году наши специалисты успешно занимаются диагностикой и лечением остеопороза, асептического некроза головки бедренной кости, асептической нестабильности эндопротезов и ряда других дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов таких, как деформирующий артроз, остеоартроз.

В основе лечебной работы нашей клиники лежат методы, улучшающие условия для функционирования полипотентных стволовых клеток костного мозга, обеспечивающие анаболический эффект и повышающие реабилитационный потенциал кости.

Методы лечения основаны на законах: Р. Вирхофа – универсальная реакция на повреждения, Р. Вольффа — изменение функциональной нагрузки на кость вызывает ее внутреннюю перестройку приспособительного характера, Ле Шателье — Брауна — в системе всегда усиливаются процессы, направленные на компенсацию внутреннего или внешнего воздействия.

Добиваясь нормализации обменных процессов в кости, мы получаем необходимый лечебный эффект.

Этот инновационный метод, благодаря которому стало возможным излечение тяжёлых случаев локального остеопороза и асептического некроза без операции, открывает новые практические возможности в лечении суставов. За время работы нашего Центра мы смогли помочь многим пациентам, страдающим от болевого синдрома и снижения физической активности.

ЗАБОТА О ЗДОРОВЬЕ СУСТАВОВ НАЧИНАЕТСЯ С ОСВЕДОМЛЁННОСТИ

Предупреждён – вооружен. Эта поговорка как никогда уместна, когда речь идёт о сохранении здоровья. Специалисты нашего Центра уверены: чтобы лечение было успешным, а пациент тщательно выполнял предписания врача, ему необходимо понимать причины заболевания и суть методов его лечения. Значительное внимание уделяется профилактике заболеваний. Наше сообщество в социальной сети facebook ведёт пропаганду здорового образа жизни и простых профилактических методов, доступных каждому.

Ниже мы представляем простое и понятное описание заболеваний опорно-двигательной системы, а более подробные материалы Вы найдёте в специализированных разделах нашего сайта.

Остеопороз, Асептический Некроз Головки Бедренной Кости и Асептическая Нестабильность Эндопротеза – ТРОЙНАЯ ОПАСНОСТЬ ДЛЯ СУСТАВОВ.

Костная ткань является идеальным структурным материалом, выполняет роль опоры и рычага, обладает высокой прочностью, эластичностью и небольшой массой. В кости постоянно происходят изменения (Резорбция и костеобразование). На разных жизненных этапах активность этого процесса меняется.

После 50-ти лет в силу определённых сдвигов в обменных процессах и эндокринных изменений, а также при первичных заболеваниях, накопительных повреждениях, травмах резорбция начинает превалировать над костеобразованием. В организме формируется механизм потери плотности кости в среднем на 3-5% в год, приводя к таким заболеваниям, как остеопороз.

Причины возникновения остеопороза весьма многочисленны. К ним относится возраст, злоупотребление алкоголем, кофе, курение, несбалансированное питание, неправильно организованные физические нагрузки, а также многие другие причины.

Наиболее частое следствие этого заболевания – перелом шейки бедра и лучевой кости в «типичном месте». Также происходят переломы тел позвонков, о которых пациент узнает, лишь почувствовав острую боль в спине. Остеопороз является предиктором асептического некроза.

Асептический некроз костной ткани означает её омертвение. Это происходит из-за нарушения микроциркуляции, тромбообразования, создающих ишемию и условия для развития асептического некроза.

Согласно статистике, которую ведет наш Центр, в 75% случаев остеопения и остеопороз у женщин, а в 55% случаев накопительные повреждения тазобедренных суставов у мужчин являлись основными причинами развития асептического некроза головки бедренной кости.

Помимо остеопороза и накопительных повреждений, причинами возникновения асептического некроза могут быть травмы, дисплазии, курение, злоупотребление алкоголем, прием пациентом глюкортикоидов и цитостатиков. Также асептический некроз может возникнуть в качестве осложнения при системных заболеваниях соединительной ткани: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, дерматомиозит и др.

Вследствие развития заболевания пациенты испытывают боль как при нагрузке на пораженную конечность, так и в состоянии покоя, ночные боли, появляется ограничение объема движений, хромота похудание конечности.

Асептическая нестабильность эндопротеза как и асептический некроз имеет многофакторную природу, конечным результатом которой является потеря костного вещества вокруг эндопротеза.

Процессы, протекающие при асептическом некрозе и при асептической нестабильности эндопротеза имеют фундаментальное сходство.

При асептической нестабильности эндопротеза происходит его расшатывание, проседание, появляется боль, возможны инфекционные осложнения.

Терапевтический эффект нашего запатентованного безоперационного метода лечения асептического некроза сочленяющихся суставных поверхностей, в частности асептического некроза головки бедренной кости, асептической нестабильности эндопротеза составляет до 97% в зависимости от стадии заболевания.

Заботьтесь о своём здоровье и своевременно обращайтесь к врачу! Мы будем рады помочь Вам обрести радость движения!

Источник

Дефекты костей черепа

Под термином «дефекты костей черепа» подразумевается отсутствие части костной ткани черепной коробки, что сопровождается нарушением ее герметичности и формированием участка головного мозга, не защищенного от внешних воздействий.

Под термином «дефекты костей черепа» обычно подразумевается отсутствие части костной ткани черепной коробки, что сопровождается нарушением ее герметичности и формированием участка головного мозга, не защищенного от внешних воздействий. Причиной появления такой патологии могут служить травмы или операции резекционного типа — тяжелые хирургические вмешательства, связанные со вскрытием черепной коробки или удалением ее части. При этом отсутствие участка кости может наблюдаться в любой области черепа — височной, лобной, затылочной, теменной

В современной медицине дефекты костей черепа устраняют при помощи специально разработанной хирургической методики — краниопластики.

Симптомы, сопровождающие дефекты костей черепа

Большинство пациентов, столкнувшихся с подобной проблемой, переживают специфический посттрепанационный сидром, который характеризуется комплексом неприятных физических проявлений, в основе которых лежит выраженная болезненность. Дефекты костей черепа влекут за собой следующие симптомы:

Важно отметить, что эпиприпадки (острое состояние при эпилепсии) развиваются почти у 30% пациентов, страдающих дефектами костей черепа, что чревато дополнительным травмированием. Кроме того, пациенты отмечают существенный косметический и психологический дискомфорт при отсутствии части черепа.

Устранение дефектов костей черепа — краниопластика

Суть методики состоит в восстановлении герметичности черепной коробки посредством вживления специального имплантата. Это избавляет пациента от симптоматики и защищает головной мозг от внешних факторов риска, а также восстанавливает нормальное мозговое кровообращение и процессы ликвородинамики (движение цереброспинальной жидкости). Перед применением методов краниопластики пациенту предлагается пройти ряд диагностических процедур:

Для восстановления черепной коробки пациенту может быть предложен либо аутотрансплантант, который представляет собой имплантат, выполненный из собственных костных структур, либо ксенотрансплантант, изготовленный из металла или синтетического материала. Следует отметить, что операция категорически противопоказана при наличии в месте деформации свища и остеомиелита.

Медицинский центр Бест Клиник оснащен новейшим медицинским оборудованием и инструментарием, что позволяет выполнять сложнейшие операции в области краниоплатики, гарантируя эффективность и результативность методики.

Источник

Что такое дефект кости

Одним из крупнейших достижений ортопедии ХХ века была разработка методики эндопротезирования коленного сустава, впервые выполненного еще в 1968 году.

Главное назначение операции — устранение боли, с которой не справляются ни лекарственные препараты, ни использование дополнительной опоры.

В результате этого хирургического вмешательства, как правило, уменьшается боль, корректируется деформация, возвращается физическая активность.

В Соединенных Штатах ежегодно выполняют более полумиллиона операций первичного эндопротезирования коленного сустава и более 20 тысяч ревизионных процедур, которые требуют значительных финансовых затрат.

Во всем мире, включая Россию и другие постсоветские республики, растет потребность как в первичном, так и в ревизионном эндопротезировании коленного сустава. Учитывая старение населения, указанная тенденция будет сохраняться и в дальнейшем.

Проблема дефекта кости при эндопротезировании коленного сустава

По данным различных авторов, доля ревизионных хирургических вмешательств составляет 6,8% (от 4,9 до 7,8%), а в случае монокондиллярного эндопротезирования достигает 16,5%.

Почти половина ревизионных операций вызвана механическими факторами (асептическое расшатывание и миграция компонентов эндопротеза, перипротезные переломы) и сопровождается формированием тех или иных дефектов костей.

При этом дефекты могут образовываться на одной суставной поверхности (бедренной кости или костей голени) или на нескольких.

Наличие дефектов в дистальном отделе бедренной кости и проксимальном большеберцовой значительно усложняет имплантацию искусственного коленного сустава и негативно влияет на стабильность компонентов конструкции.

Хотя основным неблагоприятным фактором является величина и форма дефекта, качество костной ткани также требует тщательной диагностики и классификации.

Указанные факторы влияют на результаты лечения, особенно в отдаленный период.

Все вышеперечисленное создает предпосылки для поиска оптимальных материалов для пластики дефектов костей, совершенствование методики эндопротезирования.

Опубликованная в мире информации показывает, что дефекты костей в области коленного сустава наблюдаются в случаях как первичного, так и ревизионного эндопротезирования, но характер и причины их возникновения отличаются.

Перед проведением оперативного вмешательства нужно четко определить локализацию, размеры и тип дефекта, обозначить зоны будущей фиксации компонентов эндопротеза, а также выбрать костно-пластический материал для замещения дефекта.

В случае первичного эндопротезирования коленного сустава дефекты костной ткани могут быть последствиями внутри- и околосуставных переломов мыщелков большеберцовой или бедренной костей, предварительно проведенной остеотомии, деформирующего артроза с формированием кист и угловой деформации.

В условиях возникновения варусной или вальгусной деформации коленного сустава в значительной мере усиливается нагрузка на мыщелки костей голени с последующим их проседанием, увеличением дефекта и усилением осевой деформации.

В случае варусной деформации чаще проседает заднемедиальная часть суставной поверхности большеберцовой кости, а для вальгусной деформации более типичным является формирование центральных дефектов плато большеберцовой кости, ограниченных корковым слоем, и дефектов заднедистального участка наружного мыщелка бедренной кости.

Учитывая, что деформирующий артроз преимущественно поражает медиальную часть коленного сустава (около 75%), формирование варусной деформации возникает чаще.

Глубина таких дефектов колеблется в пределах 8-10 мм, причем характерно наличие склеротически измененной костной ткани в субхондральной области. Резекция суставной поверхности большеберцовой кости позволяет в большинстве случаев удалить участок дефекта без выполнения замещения.

Наличие дефектов кости глубиной до 12 мм и более с широким распространением обусловливает применение костно-пластических материалов, поскольку может быть скомпрометирован участок прикрепления обходной связки.

Дефекты кости замещают различными материалами природного или синтетического происхождения. Чаще всего используют различные костные трансплантаты (уплотненные гомогенизированные, структурированные аллотрансплантаты), а также модульные металлические имплантаты.

Стабильность их в основном зависит от размеров дефекта и механических свойств выбранного для замещения костно-пластического материала. От правильного выбора материала зависит и дальнейшая стабильность эндопротеза.

Сплошные металлические и модульные имплантаты имеют более высокие механические свойства, но в дальнейшем они не могут быть замещены естественной костной тканью, в отличие от костных трансплантатов.

В экспериментах на животных с установкой эндопротеза коленного сустава цементного типа фиксации в сочетании с пластикой аутокостью доказано, что в гомогенизированных костных трансплантатах реваскуляризация происходит в течение 6-8 месяцев.

Отмечалась полная перестройка трансплантатов с формированием новой губчатой костной ткани, плотность которой существенно не отличалась от контрольных участков.

Некоторые исследователи рекомендуют применять специальную сетку, изготовленную из металла или полимерного материала, улучшая механические параметры трансплантатов и предупреждая миграцию мелких костных фрагментов в процессе установки.

Также рекомендуется использование металлических имплантатов со специальным покрытием, пригодным для врастания костную ткань со вторичной их фиксацией.

Варианты классификации дефектов кости

Попытки создать классификацию дефектов костей при эндопротезировании коленного сустава предпринимались как отдельными учеными, так и научно-исследовательскими медицинскими учреждениями.

В настоящее время известны классификации дефектов костей Дорра, Рэнда, Хаффа, Бергара, Гросса, Института ортопедических исследований Андерсона (AORI), Моргана-Джонса, а также Массачусетской общеклинической больницы и Пенсильванского университета.

С одной стороны, пристальное внимание указывает на актуальность проблемы, с другой — сложность диагностики и невозможность в одной классификации отразить все особенности дефектов костей области коленного сустава.

Классификация Дорра (Dorr) лучше подходит для определения первичных дефектов.

Однако в ней представлены только дефекты большеберцовой кости, разделенные на центральные и периферические, без учета их величины. Проблематичным является описание сложных дефектов, из-за чего практическое применение данной классификации ограничено.

Классификации Рэнда (Rand) и Массачусетской общеклинической больницы (MGH) учитывают дефекты только бедренной кости. По Рэнду, их подразделяют на 4 группы:

Минимальные (глубина до 5 мм, вовлечение до 50% суставной поверхности)

Умеренные (глубина 5-10 мм, вовлечение от 50 до 70% поверхности)

Значительные (глубина более 10 мм, вовлечение на 70-90%)

Массивные (более 90% с возможным повреждением коркового слоя).

Эта классификация не позволяет выполнить предоперационное планирование с учетом костных дефектов, поскольку оценку их состояния и размеров проводят интраоперационно.

Классификация MGH подразделяет дефекты бедренной кости на незначительные и значительные, где ориентиром является плоскость, соединяющая надмыщелки бедренной кости, объем дефекта (до 1 и свыше 1 см3) и степень поражения коркового слоя в дефекте.

Выбор хирургической техники, исходя из этой классификации, также проблематичный, особенно в случае незначительных дефектов.

Аналогичная классификация Elia и Lotke, предложенная в 1991 году, позволяет оценивать размер дефекта и площадь вовлеченной суставной поверхности не только бедренной, но и большеберцовой кости, однако ей присущи те же недостатки.

По Бергару & Гроссу различают 4 типа дефектов суставных поверхностей: сегментарного типа с дефектом спонгиозной и корковой ткани, кавернозного типа с дефектом, окруженным со всех сторон костной тканью в виде кисты и дефектом вследствие перелома с нарушением целостности костной ткани со значительным распространением.

В ней определяются три степени глубины дефектов костей по отношению к анатомическим ориентирам. На бедренной кости — это надмыщелковая линия и две дополнительные параллельные линии, проведенные на 1 и 2 см в проксимальном направлении.

На большеберцовой кости ориентиром является горизонтальная линия, проведенная через вершину ее бугристости и верхушку головки малоберцовой кости, а также линия, которая идет параллельно этим двум, но на 1 см ниже.

Преимуществом данной классификации возможность проведения не только интраоперационной, но и предоперационной оценки дефекта костей, что позволяет лучше спланировать операцию и выбрать оптимальную методику костного замещения дефекта.

Из недостатков следует отметить неизбежную субъективность оценки рентгенограмм и трудности, которые возникают из-за неодинакового качества снимков.

Классификация по таким критериям требует большего времени и не всегда четко позволяет определить степень и размер дефекта, поскольку надмыщелки бедренной кости находятся на значительном расстоянии от суставной поверхности.

Особенностью классификации Insall (1993), является визуальное описание дефектов с определением размеров, которые для ограниченных корковым слоем полостей определяют как малые (до 5 мм), так и крупные (более 5 мм), а для неограниченных — малые (до 5 мм), средние (5-10 мм), значительные (более 10 мм).

Кроме того, анализируют симметричность дефекта и его форму (цилиндрическую клиновидную), а также его локализацию (латеральный, медиальный).

Хотя эта классификация дает возможность в процессе предоперационного планирования выбрать соответствующую методику для каждого из видов дефектов костей, не всегда этот выбор оказывается оптимальным при эндопротезировании.

Кроме того, некоторые дефекты, которые образовались в результате применения моделей эндопротезов устаревших конструкций, имеют преимущественно историческое значение и сегодня встречаются крайне редко.

Классификация de Waal Malefijt была предложена в 1995 году, используется только интраоперационно для оценки дефектов бедренной кости и костей голени, которые можно заполнить уплотненными костными трансплантатами. Авторы подразделяют дефекты на малые (до 4 см 3 ), средние (4-10 см 3 ) и большие (свыше 10 см 3 ).

Предложенная в 2003 классификация Пенсильванского университета позволяет точно определить размеры дефектов суставных концов при помощи специально разработанных шаблонных сеток, которые прикладывают к рентгенограммам коленного сустава, выполненным в прямой и боковой проекциях.

Данная методика позволяет проводить предоперационное планирование и сравнивать результаты лечения, но сложность препятствует ее широкому применению вне клиники.

По классификации Clatworthey и Gross интраоперационно оценивают тип дефектов бедренной и большеберцовой костей и определяют методику оптимального лечения.

Клэтуорси и Гросс подразделяют дефекты на четыре типа:

1-й тип ограничен корковым слоем, не распространяются на него и не требуют пластики с применением костно-пластического материала. Они могут быть заполнены костным цементом с установкой конструкций для первичного эндопротезирования.

В условиях дефектов 2-го типа, которые распространяются на метафизарный участок, но окружены корковым слоем, рекомендуется выполнять костную пластику, заполнять полости имплантатом и костным цементом.

Дефекты 3-го и 4-го типов не имеют сохраненного коркового слоя и требуют замещения массивными костными трансплантатами или имплантатами.

Новая классификация Huff, предложенная в 2007 году, аналогичная разработанной АORI, и позволяет проводить предоперационную и интраоперационную оценку дефектов костей для выбора дальнейшей тактики лечения.

Авторы определяют дефекты по типу кисты (в субхондральном слое при первичном эндопротезировании или на границе контакта между эндопротезом и костью в случае ревизионного), эпифизарные по типу полости (массивные, интракортикальные и метафизарные) и сегментарные с распространением на область обходных связок.

Выбор костно-пластических материалов для замещения дефектов при эндопротезировании коленного сустава

Наибольшую популярность получила классификация AORI, одним из преимуществ которой является возможность проведения предоперационного планирования. Кроме того, она проще и удобнее, чем, например, разработанная в Пенсильванском университете.

Другим преимуществом классификации AORI является отдельное описание дефектов бедренной и большеберцовой костей суставных поверхностей — по ней определяют три основных типа, которые влияют на выбор хирургической тактики.

Первый тип — дефекты суставных поверхностей небольшого размера с неповрежденным метафизарным участком, которые не влияют на стабильность компонентов эндопротеза.

Это, как правило, дефекты по типу кисты глубиной до 5 мм.

При этом количество костной ткани в области суставных поверхностей в основном достаточно для стабильной фиксации компонентов первичного эндопротеза.

Такие дефекты можно успешно замещать при помощи аутокости, аллогенного или ксеногенного костно-пластического материала. Хотя в подобных случаях обычно применяют измельченные спонгиозные костные трансплантаты, возможно применять костный цемент.

Дефекты второго типа по AORI большие по размерам и распространяются не только на эпифизарную, но и на метафизарную область. При этом различают подтип IIА — дефект половины, и подтип IIВ — дефект всей суставной поверхности бедренной или большеберцовой костей.

Конгруэнтность суставных поверхностей может быть восстановлена путем заполнения пораженного участка костным материалом, цементом или различными имплантатами из синтетических материалов (пористого титана, тантала, полимеров).

Металлические имплантаты, полимерные материалы и новые технологии

Для замещения дефектов суставных поверхностей бедренной или большеберцовой костей подтипов IIА, IIВ разработаны имплантаты различной формы и размеров, что позволяет во время операции сохранить больше костной ткани для подготовки участка.

Металлические имплантаты изготавливают в виде блоков различной толщины прямоугольной или клиновидной формы, которые фиксируют винтами или с помощью костного цемента. Их применяют в случаях наличия дефектов костей от 4 до 20 мм.

В условиях сегментарных дефектов хорошие результаты прослеживаются до 6 лет.

Использование металлических имплантатов возможно и при наличии неограниченных дефектов глубиной до 4 мм. Асимметричные имплантаты позволяют лучше восстанавливать уровень суставных поверхностей и баланс связочного аппарата, что, в свою очередь, способствует увеличению объема движений в суставе после операции.

В зависимости от формы, бывают имплантаты ступенчатые или прямоугольные, а также клиновидные — последние менее стабильны, но позволяют сохранить костную ткань.

Нередко имплантаты закрепляют с помощью цемента, однако прочность такого рода фиксации со временем может ухудшаться.

Известно о ее уменьшение на 25% в течение 6-7 лет, единичные случаи миграции, но более отдаленных результатов по прочности фиксации имплантатов не было обнаружено, поэтому данный аспект является перспективным для дальнейшего исследования.

Большие метафизарные дефекты третьего типа по AORI распространяются на весь отросток или плато большеберцовой кости, мыщелок бедренной кости.

Для обеспечения стабильности компонентов эндопротеза коленного сустава следует применять вспомогательные бедренные и / или большеберцовые системы (удлинительные ножки эндопротеза), которые разгружают зоны контакта эндопротеза с костью, в сочетании с костной пластикой и использованием металлических имплантатов, поскольку такие дефекты костной ткани чаще всего охватывают участок прикрепления обходных связок или собственной связки надколенника.

Другим вариантом лечения является применение индивидуальных полусвязанных и связанных конструкций эндопротезов коленного сустава.

Не существует единого мнения по хирургического лечения при наличии значительных по размерам дефектов костей подтипов IIA, IIB, III по AORI.

Небольшие дефекты большеберцовой кости подтипа IIA предлагают заполнять костным цементом с армированием металлическими винтами, но большие дефекты обусловливают кардинально новый подход к лечению. Они типичны для ревизионного тотального эндопротезирования коленного сустава.

Отдаленные результаты лечения в этих случаях исследованы недостаточно, но вероятно, что достижению положительного результата способствует не только механическая стабильность, но и биологическая фиксация компонентов эндопротеза.

Биомеханические исследования доказывают, что при каждом методе замещения дефектов костей ведущую роль играют механические силы, которые действуют в области сустава, а большеберцовый компонент эндопротеза является чувствительным к ним.

Ограниченные полости могут быть успешно заполнены как костным цементом, так и неструктурированными костно-пластическими материалами.

При наличии неограниченных дефектов костей значительное влияние на стабильность компонентов эндопротеза имеет интрамедуллярный компонент, его размеры, длина и форма.

Одной из методик замещения является применение сеток, заполненных гомогенизированными аллогенными костно-пластическими материалами из замороженных головок бедренных костей, удаленных во время операций эндопротезирования тазобедренного сустава.

Такие сетки изготавливают из металла и полимерных материалов с возможностью дополнительной фиксации винтами и последующим циклическим нагрузкам.

Металлические сетки обеспечивают лучшую стабильность костных трансплантатов, а полимерные — более высокую степень остеоинтеграции.

Их первичная механическая стабильность обычно уступает металлическим имплантатам, однако по данным предварительных расчетов можно рассчитывать на стабильность до 92% эндопротезов в течение первых десяти лет эксплуатации.

Для пациентов молодого возраста предпочтение следует отдавать применению костных материалов и биологической фиксации, чем первичной механической стабильности.

Другим перспективным методом лечения обширных дефектов типов IIB и III по AORI является применение пористых конусообразных метафизарных имплантатов и втулок, изготовленных из металла, а также индивидуальных эндопротезов.

В случае дефектов бедренной кости типа III указанные компоненты используют в сочетании с аллотрансплантатами из головок бедренной кости. Полная перестройка последних в случае использования с эндопротезом с длинной интрамедуллярной ножкой происходит приблизительно в течение 6 месяцев, но может занимать до 1,5 лет.

В серии из 30 ревизионных эндопротезирований в течение 76 месяцев наблюдений не зарегистрировано ни одного случая миграции или инфекционных осложнений.

По сведениям Fedorka и соавторов, в случае применения метафизарных втулок с пористым покрытием для фиксации компонентов эндопротеза при проведении ревизий у большинства больных имелись рентгенологические признаки хорошей остеоинтеграции.

Средние сроки наблюдения составили 5 лет, частота повторных операций — 18,9%, из которых в 6,8% случаев причиной служило асептическое расшатывание эндопротеза.

Перспективной новой технологией является виртуальное прототипирование для сложных случаев эндопротезирования, использование 3D-печати и аддитивных технологий с целью изготовления индивидуальных направляющих и резекционных блоков.

Заключение

Применение современных костно-пластических материалов и методов замещения дефектов костей при эндопротезировании коленного сустава позволяет значительно улучшить результаты лечения, но предусматривает тщательное предоперационное планирование и подбор соответствующей методики согласно классификации дефектов.

На основании сравнительной характеристики синтетических материалов и костных трансплантатов определены преимущества и недостатки каждого из них.

В зависимости от типа дефекта, можно применять структурированные и гомогенизированные костные трансплантаты, костный цемент самостоятельно и в сочетании с винтами и сетками, металлические или полимерные имплантаты различной формы.

Для больших по размерам дефектов рекомендуется использовать удлинительные ножки или индивидуально изготовленные онкологические модульные эндопротезы.

Источник