Что такое декапсуляция почки
ДЕКАПСУЛЯЦИЯ ПОЧКИ
ДЕКАПСУЛЯЦИЯ ПОЧКИ (decapsulatio renis; лат. приставка de- извлечение, уничтожение + capsula капсула, сумка) — удаление фиброзной капсулы почки. Впервые была выполнена Эдебольсом (G. М. Edebohls) в 1901 г. у больного с почечной недостаточностью, обусловленной нарушением кровоснабжения почки.
Считалось, что удаление фиброзной капсулы устраняет сдавление паренхимы почки малоэластическим футляром и вследствие свободного оттока скопившейся межтканевой жидкости в околопочечное пространство уменьшает интерстициальный отек, снижает внутрипочечное давление. Однако большее значение имеет то, что после удаления фиброзной капсулы в почечную паренхиму врастают мелкие сосуды из окружающей жировой клетчатки, несколько улучшающие кровоснабжение органа. На основании этого предложено окутывать декапсулированную почку сальником, выведенным на ножке через отверстие в брюшине (Оменторенопексия) или сегментом тощей кишки.
Д. п. приводит к опорожнению подкапсульных гнойников, что повышает эффективность лечения острых гнойных заболеваний почек.
Д. п. в комплексном лечении острых некронефрозов, пиелонефрита и гломерулонефрита не применяется. Основными показаниями к Д. п. являются апостематозный нефрит (см.), карбункул почки (см.), перинефрит. Иногда производится декапсуляция трансплантируемой почки.
Техника операции
Поясничным разрезом выделяется почка, к-рая затем выводится в рану. По наружному краю почки в фиброзной капсуле делают разрез, под фиброзную капсулу вводят желобоватый зонд, с помощью к-рого ее рассекают от верхнего до нижнего полюса (рис.). Отслоенная капсула может быть оставлена или иссечена в области «почечных ворот». При сочетании Д. п. с нефростомией (см.) необходимо оставить участок фиброзной капсулы на нижнем полюсе для предупреждения прорезания швов, фиксирующих дренажную трубку к почечной паренхиме. Д. п.— вспомогательная операция, составляющая часть комплексной терапии, и результаты ее определяются течением основного заболевания.
Абсцесс почки. Декапсуляция, нефрэктомия или…?
Доклад о доступных в настоящее время методах лечения абсцесса почки на урологической интернет-конференции № 7 представил Бахман Гидаятович Гулиев, д.м.н., профессор, руководитель урологического отделения Мариинской больницы, профессор кафедры урологии Северо-Западного медицинского университета им. Мечникова, г. Санкт-Петербург.
Б.Г. Гулиев,
д.м.н., профессор, руководитель урологического отделения Мариинской больницы, Северо-Западный медицинский университет им. Мечникова (г. Санкт-Петербург)
Абсцесс почки – это гнойное воспаление, характеризующееся расплавлением тканей почки и образованием полости, заполненной гнойным содержимым. Абсцесс является одной из форм острого гнойного пиелонефрита. До начала эры антибиотиков главным возбудителем в этиологии абсцесса почки считался стафилококк, однако после 1970 г. стали превалировать грамотрицательные микроорганизмы.
Факторы этиопатогенеза абсцесса почки
Выделяется ряд факторов этиопатогенеза абсцесса почки.
В частности, гематогенное поражение почки грамотрицательными микроорганизмами нередко может случаться у ряда пациентов, но вряд ли такой путь будет первичным в формировании абсцесса. Нет клинических доказательств того, что большинству поражений почки предшествует септицемия. Стоит отметить, что грамотрицательный пиелонефрит практически невозможно воспроизвести у животных, если почка не травмирована и не наблюдается ее обструкции. Почка с частичной обструкцией, в свою очередь, отказывается от грамотрицательных инокулятов так же, как и нормальная почка. Таким образом, восходящая инфекция, связанная с тубулярной обструкцией, является, по-видимому, основным путем развития абсцессов.
Диагностика: УЗИ & КТ & МРТ
В ходе УЗИ абсцесс почки обычно виден как неоднородный участок – гиперэхогенный, с анэхогенным центром и гиперэхогенным ободком, отмечаются уровень жидкости и отсутствие кровотока при ЦДК. При дифференцировании с карбункулом почки нужно учитывать, что карбункул – это неоднородный гипоэхогенный участок со снижением кровотока при ЦДК.
Для уточнения диагноза и более подробной визуализации стоит обратиться к КТ и МРТ. В частности, мультиспиральная КТ дает четкое представление об особенностях ангиоархитектоники почек, очагах нарушенного кровообращения и участках гнойной деструкции паренхимы.
Выбор хирургического метода лечения
Помимо перкутанных методов дренирования, распространенным методом лечения абсцесса почки выступает люмботомия и ревизия почки. Также в качестве альтернативного метода может рассматриваться ретроперитонеоскопия. До начала эры видеохирургии при выборе метода лечения применялись следующие критерии: при размере абсцесса от 3 до 5 см выбиралось перкутанное дренирование, а более 5 см – люмботомия. При этом Бахман Гидаятович отметил важность индивидуального подхода к каждому случаю в процессе выбора тактики.
Рассматриваемая тема не отличается высокой изученностью. В частности, в глобальной базе Pubmed по запросу «Renal abscesses» (абсцессы почки) находится 3280 статей, а «Renal abscesses treatment» (лечение абсцессов почки) – 2372 статьи. Отмечается нехватка рандомизированных исследований. В работе китайских исследователей 2007 г. [Ching-Hui Hung et al., Int Urol Nephrol, 2007] отмечается, что в посеве мочи у пациентов с абсцессом почки чаще всего выделяется E. coli, на втором месте по распространенности Klebsiella pneumoniae. Они же и в том же порядке наиболее часто выделяются при бакпосеве крови. Авторы сравнивали исходы у пациентов после перкутанного (n = 12) и хирургического (n = 11) дренирования. Средний размер абсцесса при перкутанном методе составлял 7,5 см, при перкутанном – 8,6 см. В качестве предрасполагающих факторов выделены камни почек, инфекции мочевых путей и сахарный диабет.
Отечественный опыт хирургического лечения абсцессов почек
В 2016 г. в журнале «Экспериментальная и клиническая урология» было опубликовано отечественное исследование «Наш опыт ретроперитонескопического лечения гнойно-воспалительных заболеваний почек и забрюшинного пространства» [Кадыров З.А. и соавт. Экспериментальная и клиническая урология, 2016]. Согласно материалам исследования, показаниями к открытым и ретроперитонескопическим операциям были пионефроз, нагноение кисты, паранефрит, нагноение гематомы, абсцесс мышцы и абсцесс почки. По поводу последнего было прооперировано 9 пациентов: 5 – открытым методом и 4 – ретроперитонескопически. Из всех пациентов, включенных в исследование по разным поводам, предварительное пункционное дренирование потребовалось 27,2% пациентам в группе ретроперитонескопическиз вмешательств и 33% – в группе открытых. Пункционное дренирование выполнялось 100% пациентов с пионефрозами, 36,3% – с паранефритами и 40% пациентов с нагноившимися гематомами почек. Во всех случаях оно проводилось из-за высокого риска полноценного оперативного лечения, учитывая тяжесть состояния пациента. По исходам операций отмечена большая частота осложнений после открытых операций.
Клинические примеры ведения пациентов с абсцессами почек
Профессор привел несколько клинических случаев из собственной практики, отметив при этом, что рассмотренные случаи открытого вмешательства – ретроспективные, и в последние несколько лет лечение абсцесса почки проводится перкутанно.
Клинический случай № 1. Пациентка И., 23 года, страдает сахарным диабетом 1 типа. Жалобы на боли в правом боку, повышение температуры тела до 39 °C на протяжении 1 недели. Из анамнеза: с мая по июнь 2017 г. получала консервативную терапию (антибактериальную и детоксикационную) в нефрологическом отделении горбольницы г. Махачкалы. 23.06.2017 выполнена люмботомия справа, декапсуляция правой почки по поводу апостематозного пиелонефрита справа в Республиканском урологическом центре г. Махачкалы. 25.07.2017 выполнена там же повторная люмботомия справа и дренирование забрюшинного пространства в связи с повторной атакой пиелонефрита, паранефрита справа. 15.08.2017 госпитализирована в ОРИТ Мариинской больницы в тяжелом состоянии. В ходе обследования выполнена МСКТ брюшной полости, где выявлен абсцесс правой почки.
Клинический анализ крови: лейкоциты – 17,3, п – 35, Нb – 80 г/л, глюкоза – 16,5 ммоль/л. Общий анализ мочи: лейкоциты – сплошь.
Креатинин и мочевина в норме. Диагноз: хронический пиелонефрит, активная фаза. Абсцесс правой почки. Состояние после люмботомий. Уросепсис?
Во всех посевах (кровь, моча, гной) результат отрицательный.
Пациентке 15.08.2017 выполнено перкутанное дренирование абсцесса правой почки (2 * 1,5 см). Получено 2 мл гноя. Из-за малого размера полости дренаж не установлен. Девушка получала антибактериальную терапию (Инванз, Сульцеф).
17.09.2017 выписана в удовлетворительном состоянии. Клинический случай № 2. Больная С., 54 года. Страдает сахарным диабетом 2 типа с 2007 г. Поступила с жалобами на боли в пояснице, общую слабость, повышение температуры тела до 39 °C продолжительностью 5 дней. Из анамнеза: в декабре 2016 г. находилась в урологическом отделении Мариинской больницы с диагнозом: хронический пиелонефрит, активная фаза, паранефрит справа. Проведено консервативное лечение.
14.03.2017 пациентка госпитализирована в ОРИТ Мариинской больницы в тяжелом состоянии. Клинический анализ крови: лейкоциты – 10,8, п – 33, Нb – 137 г/л, глюкоза – 45,44 ммоль/л.
Общий анализ мочи: лейкоциты – сплошь.
Креатинин – 234, мочевина – 14,3.
Проведена МСКТ с контрастированием.
Клинический диагноз: хронический пиелонефрит, активная фаза. Карбункул правой почки, ОПП ренального генеза. Азотемия, уремия.
24.03.2017 выполнена пункция карбункула правой почки с введением 1 мл водного раствора хлоргексидина. Все посевы отрицательные. Антибактериальная терапия (Тиенам). Отмечена положительная динамика при УЗИ-контроле.
7.04.2017 пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
По собственным данным, которые представил Бахман Гидаятович, средний срок госпитализации при перкутанном дренировании ниже, чем при открытом вмешательстве (12,0 против 19,8). Также значительно меньше длительность самой операции: 26,1 против 84,2 мин. Значительно различаются сроки дренирования: в среднем 7,4 дня при перкутанном вмешательстве и 24,2 – при открытом. Нормализация анализов после перкутанного вмешательства наблюдается в 75,2% случаев, тогда как после открытого – в 57,1%, при этом нормализация уровня креатинина отмечается в 57,1% случаев при перкутанном вмешательстве и вообще не отмечается при открытом.
ДЕКАПСУЛЯЦИЯ ПОЧЕК
Рисунок 1. Разрез капсулы почки по шолобоватому зонду. (Из Bier-Braun-Kiimmell.)
Рисунок 2. Тупое выделение почки из капсулы. (Из Bier-Braun-Kiimmell.)
так наз. «кровавого и водяного пота», появляющегося на поверхности паренхимы при декапсуляциях в случаях стафило-стрепто-колибацилярного гематогенного нефрита.— Техника де-капсуляции.По рассечении мышц и фасций почка освобождается из своего жирового ложа. В капсуле ее проделывается окно, через которое под капсулу проводится жоло-боватый зонд, и скальпелем капсула вскрывается по зонду (см. рисунок 1). Края капсулы в разрезе берутся в зажимы, и осторожным движением пальца или зондом капсула отделяется от почечной паренхимы сначала по одной поверхности, а затем по другой (см. рис: 2). Отслоенная капсула может быть оставлена на месте или резецирована ножницами (см. рисунок 3). В тех случаях, где для фиксации подвижной почки применяется так наз. капсульный метод, производится лоскутная Д. почки и за эти лоскуты почка подшивается. Наблюдающееся при Д. кровотечение из почечной паренхимы быстро прекращается, как только почка укладывается в свое жировое ложе. Рана зашивается наглухо; нек-рые хирурги-урологи рекомендуют вводить дренаж в нижний угол раны на 48 час.—П оказанием к декапсуляции почек могут считаться: 1) острый нефрит или нефрозо-нефрит с олигурией или анурией; 2) эссенциальное почечное кровотечение; 3) острый или хронический нефрит с сильной гематурией; 4) сулемовый нефроз и кантари-диновый нефрозо-нефрит; 5) ап о с-тематозный нефрит, односторонние множественные абсцесы почек (при них достигается выведение токсических продуктов, дренирование, отвлечение крови и лимфы); 6) эклямпсия с азотемией (при повышенном внутрипочечном давлении). Лит.: ГлаголевС. иЦветаева-Хве д-к е в и ч А., К вопросу о декапсуляции почек и последующем лечении острого нефроза, Вестн. хир., т. VIII, кн. 22, 1926; Дунаевский Л. иШней-дерович М., Хирургическое лечение нефритов, Вестн. совр. мед., 1928, № 12; Раевский И., О декапсуляции почек, Хирургия, т. XXXV, 1914; Розов Н., Влияние декапсуляции на функцию и строение почни, дисс, Киев, 1911; Edebohls G., Renal decapsulation versus nephrotomy, resection of the kidney and nephrectomy, British raed. journal, v. II, 1902; Harrison R., The ureterotomies and kidney capsulotomy in diseases and injuries of the
Рисунок З. Иссечение освобожденной капсулы у hilus’a почни. (Из Bier-Braun-Kum-mell.)
urinary organs, L., 1906; Israel J. u. Israel W., Chirurgie der Niere und des Harnleiters, Lpz., 1925; V о g e 1 K., Die Decapsulation der Niere, Munch. med. Wochenschr., 1921, № 5; Zondek M., Die Decapsulation u. die Scarification der Niere u. ihre klinische Bedeutung, Berliner klinische Wochenschrift, 1911, № 13. В. Гораш.
Полезное
Смотреть что такое «ДЕКАПСУЛЯЦИЯ ПОЧЕК» в других словарях:
НЕФРИТ — НЕФРИТ. Содержание: I. Исторические данные. 288 II. Патологическая анатомия. 291 ІІІ. Подразделение нефритов. 297 IV. Этиология и патогенез нефритов. 299 V. Клиника и профилактика различных формН.: A. Острый… … Большая медицинская энциклопедия
ПЕРИНЕФРИТ — (perinephritis), воспаление собственной (фиброзной) капсулы почки в отличие от паранефрита (см.), воспаления околопочечной клетчатки. Перинефрит встречается значительно реже последнего, но имеет тем ттр менее большой практический интерес, т.к.… … Большая медицинская энциклопедия
По́чки — (renes) парный экскреторный и инкреторный орган, выполняющий посредством функции мочеобразования регуляцию химического гомеостаза организма. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОЧЕРК Почки расположены в забрюшинном пространстве (Забрюшинное пространство) на… … Медицинская энциклопедия
Пиелонефрит — Пиелонефрит … Википедия
ПИЕЛОНЕФРИТ — мед. Пиелонефрит неспецифическое инфекционное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму (преимущественно интерстициальную ткань), лоханку и чашечки. Часто бывает двусторонним. Частота Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15,7… … Справочник по болезням
Пилонефрит — Пиелонефрит неспецифическое воспалительное заболевание почек бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки (в основном её межуточной ткани). Пиелит (изолированное воспаление почечной… … Википедия
Полиенефрит — Пиелонефрит неспецифическое воспалительное заболевание почек бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки (в основном её межуточной ткани). Пиелит (изолированное воспаление почечной… … Википедия
Полинефрит — Пиелонефрит неспецифическое воспалительное заболевание почек бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки (в основном её межуточной ткани). Пиелит (изолированное воспаление почечной… … Википедия
АПОСТЕМАТОЗНЫЙ НЕФРИТ — АПОСТЕМАТОЗНЫЙ НЕФРИТ, одна из пат. анат. разновидностей гнойного нефрита. А. нефритом называют заболевание коркового слоя, когда на поверхности под капсулой отчетливо вырисовываются кровоизлияния неправильной формы и различной величины, усеянные … Большая медицинская энциклопедия
Пиелонефрит: клиника, диагностика и лечение
Под пиелонефритом понимают неспецифический воспалительный процесс, в который оказываются вовлечены не только лоханка и чашечки почки, но и, главным образом, почечная паренхима с преимущественным поражением интерстициальной ее ткани. Под острым
Под пиелонефритом понимают неспецифический воспалительный процесс, в который оказываются вовлечены не только лоханка и чашечки почки, но и, главным образом, почечная паренхима с преимущественным поражением интерстициальной ее ткани.
Под острым пиелонефритом следует понимать острый инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме различной степени интенсивности.
Хронический пиелонефрит может быть следствием перехода острого пиелонефрита в хроническую стадию либо с самого начала возникать как первичный хронический процесс. Хронический пиелонефрит представляет собой вялотекущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление почки и уротелия лоханки с последующим склерозом паренхимы, осложненным гипертонией и почечной недостаточностью.
Пиелонефрит может рассматриваться как самостоятельное заболевание, а также как осложнение самых различных заболеваний (острая почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, гиперплазия и рак простаты, гинекологические заболевания). Возникает пиелонефрит в самых различных обстоятельствах: послеоперационный период, беременность. Уровень заболеваемости пиелонефритом среди мужчин и женщин разных возрастов неодинаков. В целом среди больных пиелонефритом преобладают женщины. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение сохраняется между мужчинами и женщинами молодого и среднего возраста. В пожилом возрасте пиелонефрит чаще возникает у мужчин. Это связано с тем, что для мужчин и женщин разных возрастов существуют характерные нарушения уродинамики и именно для этой группы больных заболевания, связанные с инфицированием мочевыводящих путей. У молодых женщин чаще встречаются воспалительные заболевания гениталий, дефлорационный цистит и гестационный пиелонефрит, у пожилых мужчин — гиперплазия предстательной железы. Важную роль играет возрастная физиологическая перестройка органов мочевыделительной системы: снижаются эластические свойства тканей мочевыводящих путей, их тонус, появляются дискинезии, ведущие к расстройствам уродинамики. Важной в практическом отношении представляется проблема взаимосвязи бактериурии и пиелонефрита.
Пиелонефрит обычно сопровождается бактериурией, которая в ряде случаев может предшествовать развитию заболевания. Однако она может отсутствовать в тех случаях, когда имеется непроходимость соответствующего мочеточника или «локализованный» гнойный очаг в почке. Наличие бактериурии еще не означает, что у больного имеется или обязательно разовьется пиелонефрит; вместе с тем отсутствие бактериурии не противоречит диагнозу пиелонефрита. Владение приемами диагностики и адекватной терапии инфекций мочевыводящих путей необходимо врачам различных специальностей.
Единой классификации пиелонефрита не существует. В клинической практике принято по характеру течения разделять пиелонефрит на острый и хронический, первичный и вторичный (то есть неосложненный или осложненный). Осложненным считается пиелонефрит, возникающий на почве уже существующей урологической патологии, нарушений уродинамики. Выделяют также пиелонефрит детского возраста, беременных, пожилых (старческий пиелонефрит), пиелонефрит, развивающийся при сахарном диабете, и т. д.
Классификация пиелонефрита (Н. А. Лопаткин)
Этиология и патогенез
Возбудители мочевых инфекций. Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, а также стафилококки и энтерококки. Роль последних микроорганизмов увеличивается при хронических процессах, при внутрибольничных инфекциях. Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, наиболее часто встречающееся сочетание — кишечная палочка и энтерококк. У больного может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Следует отметить, что собственная нормальная или условно-патогенная флора, присутствующая в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое-трое суток) замещается внутрибольничными резистентными штаммами. Поэтому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем возникающие в домашних условиях. Помимо «обычной» бактериальной флоры, инфекции мочевыводящих путей нередко вызываются протопластами и L-формами бактерий. При пиелонефрите хроническая инфекция может поддерживаться протопластами весьма долго, в течение многих лет.
Патологическая анатомия
Для острого и хронического пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность морфологических изменений. При двустороннем процессе поражение почек оказывается неравномерным, что же касается одностороннего процесса, то и в этом случае отмечается неодинаковая степень поражения разных участков. Наряду со здоровыми участками у пациента можно обнаружить очаги воспаления и склероза. При остром пиелонефрите почка увеличивается в размерах, а ее капсула утолщается. При декапсуляции поверхность почки кровоточит и, как правило, имеют место явления перинефрита. На разрезе почки видны клиновидные участки желтоватой окраски, сужающиеся по направлению к гилюсу. Микроскопически в межуточной ткани определяются многочисленные периваскулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе, считающиеся характерной чертой апостематозного нефрита, образуются в клубочках. Одновременно на почве эмболий капилляров вокруг канальцев могут возникать гнойнички и в мозговом веществе почки. Кроме того, в мозговом веществе почки образуются гнойные серо-желтые полоски, распространяющиеся вплоть до сосочков. При микроскопическом исследовании скопления лейкоцитов находят как в прямых канальцах, так и в окружающей ткани. Этот процесс может привести к некрозу сосочка, что, однако, более характерно для хронического пиелонефрита (Пытель Ю. А., 1967). Причиной некроза сосочка считают нарушение кровоснабжения в нем. Мелкие абсцессы могут слиться, образуя гнойник.
Диагностика пиелонефрита
Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется сочетанием общих и местных признаков болезни. К первым относятся тяжелое общее состояние, чрезвычайно сильный озноб, высокая температура тела, сильное потоотделение, изменения со стороны крови, признаки общей интоксикации (тошнота, рвота, мышечные и суставные боли). Местные симптомы: боли, спонтанные и провоцируемые при исследовании больного, мышечное напряжение со стороны поясницы и подреберья, изменения мочи. Иногда отмечается учащенное и болезненное мочеиспускание. В последние годы прослеживается тенденция к малосимптомному и латентному течению пиелонефрита, что затрудняет распознавание не только его хронической, но подчас и острой формы. Острый пиелонефрит может оставаться нераспознанным, а обострения ставшего уже хроническим процесса в ряде случаев проходят незамеченными или трактуются неправильно (ОРЗ, обострение гинекологической патологии, люмбаго).
В итоге пиелонефрит нередко диагностируется случайно — при обследовании по поводу другого заболевания — или же на поздних этапах болезни (при развитии артериальной гипертонии, уремии, мочекаменной болезни). Трудность диагностики состоит еще и в том, что в субклинической форме пиелонефрит может протекать годами. В результате инструментальные методы обследования нередко позволяют выявить заболевание достаточно поздно. Поэтому при диагностике пиелонефрита надо помнить о нескольких ключевых факторах. Во-первых, пиелонефритом болеют преимущественно женщины. Этому способствуют анатомо-физиологические особенности женского организма, такие как сравнительно короткая и широкая женская уретра, облегчающая развитие восходящей инфекции (тогда как у мужчин она длинная и извитая, что препятствует восходящей инфекции или «замыкает» ее на простату, яички и/или их придатки, семенные пузырьки); топографическая близость половых путей и прямой кишки, нередко являющихся источниками бактериального обсеменения; особенности гормонального фона, существенно меняющегося в период беременности (с развитием гипотонии мочеточников), менопаузы (с развитием атрофического кольпита). Фактором риска может служить также использование различных контрацептивов. Во-вторых, у мальчиков и молодых мужчин пиелонефрит развивается достаточно редко, в отличие от пожилых мужчин или стариков, у которых часто наблюдается инфравезикальная обструкция (в связи с аденомой или раком простаты). Среди других причин развития пиелонефрита у этой категории больных можно упомянуть обструктивную уропатию, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), поликистоз почек (которые могут и не сопровождаться мочевой инфекцией) или иммунодефицитное состояние (сахарный диабет, туберкулез). В-третьих, с помощью направленного расспроса можно выявить явные признаки развития пиелонефрита даже при его малосимптомности. Например, упоминавшийся выше озноб при пиелонефрите может достаточно регулярно возникать на протяжении многих месяцев и лет, причем не только на холоде, но и в тепле. Внимание врача должны также привлечь эпизоды цистита, особенно рецидивирующего; однако при этом следует помнить о существовании цисталгии, дизурии и поллакиурии, не связанных с мочевой инфекцией, — при опущении дна малого таза, при перегибе уретры у полных и пожилых женщин, при половых эксцессах, при злоупотреблении соленой и острой пищей, при истерии и неврастении. Важным симптомом пиелонефрита является никтурия, особенно отмечающаяся на протяжении многих месяцев и даже лет и не связанная с избыточным употреблением жидкости на ночь. Никтурия не специфична для пиелонефрита, она всего лишь отражает снижение концентрационной функции почек при любой хронической прогрессирующей нефропатии. При пиелонефрите никтурия развивается довольно рано — в силу поражения тубулостромальных структур. Артериальная гипертония (АГ) является спутником и осложнением в первую очередь хронического пиелонефрита. Из-за высокой распространенности АГ, коррелирующей с возрастом, этот симптом оказывается малоспецифичен у лиц пожилого и старческого возраста. Однако развитие артериальной гипертонии у лиц молодого возраста (особенно при отсутствии ее в семейном анамнезе) в сочетании с другими симптомами пиелонефрита должно насторожить и побудить к диагностическому поиску в соответствующем направлении. Далее, существует ряд состояний, с большой вероятностью способствующих развитию пиелонефрита или осложняющихся его формированием. К ним относят нефроптоз, ПМР, уролитиаз, сахарный диабет и некоторые другие. Роль этих состояний не следует абсолютизировать, так как они подчас могут протекать годами, не приводя к пиелонефриту. Не случайно, однако, предметом дискуссий по-прежнему остается вопрос: какие факторы приводят к поражению паренхимы почек с ее последующим рубцеванием — сам по себе ПМР, уролитиаз и прочие подобные нарушения или же присоединение мочевой инфекции. Факторы, которые на первый взгляд могут показаться второстепенными и косвенными, заслуживают пристального внимания потому, что диагностические критерии пиелонефрита (в первую очередь хронического) достаточно неопределенны и расплывчаты.
Лабораторная диагностика
Клинический анализ мочи — характерное повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия). Прямая корреляционная связь между степенью лейкоцитурии и тяжестью пиелонефрита существует не всегда. Данные анализов всегда следует сопоставлять с жалобами, анамнезом и клинической картиной. Так, например, бессимптомная лейкоцитурия до 40, 60 и даже 80 или 100 лейкоцитов в поле зрения, выявляемая у женщины, не имеющей ни клинических проявлений, ни анамнеза пиелонефрита, требует исключения гинекологической патологии. В другой ситуации, например при сочетании высокой температуры и минимальной лейкоцитурии, необходимы данные анамнестического, клинического, лабораторного и инструментального обследования. Протеинурия при пиелонефрите, как правило, оказывается минимальной или вовсе отсутствует, хотя в ряде случаев этот показатель превышает 1 г/л. Заслуживает внимания показатель рН мочи. Так, в норме кислая реакция мочи при мочевой инфекции может меняться на щелочную (резко щелочную). Щелочная реакция мочи, однако, может наблюдаться и при других состояниях: нарушении способности почек к ацидификации мочи (при уремии), употреблении молочно-растительной пищи, беременности и т. д. Кроме того, при щелочной реакции мочи происходит разрушение лейкоцитов крови, что может приводить к ошибочной трактовке результатов анализа мочи.
Посев мочи. Теоретически этот метод почти идеален для выявления возбудителя и подбора адекватного антибактериального препарата. Однако в реальной клинической практике этому препятствует ряд объективных причин.
Во-первых, однократный посев мочи дает не менее 20% ложноположительных результатов, в связи с чем общепринятым является троекратный посев; в то же время на получение результатов троекратного посева тратится от нескольких дней до недели, а в этих условиях нередко приходится начинать лечение, не дожидаясь результатов посева.
Во-вторых, проблематичным представляется сбор средней порции мочи, необходимой для посева, у младенцев, детей, стариков, лиц с параплегией, женщин с менструальными или гнойными выделениями из влагалища, у больных после операции и родильниц. Собирать мочу с помощью катетера в настоящее время не рекомендуется в связи с большим риском внесения восходящей инфекции.
В-третьих, в отсутствие бактериурии вероятность высевания бактериальной культуры снижается. И наконец, остается неразрешенным вопрос о том, те ли именно микробы, которые дали рост, на самом деле поддерживают воспалительный процесс в почках. Тем не менее посев мочи применяется для идентификации возбудителя пиелонефрита и имеет значение для выбора антибактериальной терапии. Достоверным считается обнаружение не менее 100 000 микробных тел на 1 мл мочи (10 2 –10 3 /мл). Инструментальная диагностика проводится с использованием ультразвуковых, рентгенологических, радионуклидных методов, реже — эндоурологических методов (цистоскопия и пр.).
Ультразвуковое исследование (УЗИ). При УЗИ у больных с пиелонефритом можно наблюдать расширение почечной лоханки, огрубение контура чашечек, неоднородность паренхимы с участками ее рубцевания (последнее обычно определяется лишь спустя годы хронического течения пиелонефрита). К отсроченным проявлениям заболевания относят деформацию контура почки, уменьшение ее линейных размеров и толщины паренхимы, что, однако, не вполне специфично и может наблюдаться при других нефропатиях. Так, при гломерулонефрите рубцевание и сморщивание почки всегда протекает достаточно симметрично, тогда как при пиелонефрите даже двусторонний процесс может характеризоваться асимметрией. УЗИ позволяет выявить сопутствующие уролитиаз, ПМР, нейрогенный мочевой пузырь, поликистоз почек, обструктивную уропатию (для диагностики которой может применяться контрастирование мочевыводящих путей) и некоторые другие состояния, явившиеся причиной или поддерживающие хроническое течение пиелонефрита.
Обзорная урография недостаточно информативна: она лишь позволяет идентифицировать положение и контуры почек (если их не закрывают тени петель кишечника) и рентгенопозитивные конкременты. В то же время рентгеноконтрастные методы имеют перед УЗИ ряд преимуществ по части визуализации мочевыводящих путей, выявления обструктивной уропатии, мочевых затеков, а также в ряде других ситуаций. Как и при УЗИ, рентгенологическая картина при хроническом пиелонефрите также не вполне специфична и заключается в огрубении или деформации чашечек, дилатации и гипотонии лоханки, деформации контуров почки и утоньшении паренхимы.
Компьютерная томография может применяться для диагностики пиелонефрита, однако этот метод не имеет существенных преимуществ перед УЗИ и используется в основном для дифференциации пиелонефрита с опухолевыми процессами.
Радионуклидные методы диагностики включают использование 123I–натрия йодогиппурата (гиппурана), 99mTc–димеркаптосукциновой кислоты (DMSA) и 99mTc–диэтилентриамин пентауксусной кислоты (DTPA). Считается, что радионуклидные методы позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания, что имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение.
Лечение пиелонефрита
Важное место в лечении больных острым пиелонефритом занимают режим, питание, использование антибактериальных средств. При уриногенной инфекции с наличием препятствия к оттоку мочи перечисленные мероприятия оказываются эффективными только при устранении непроходимости мочевых путей и стаза мочи. Также в периоды обострения заболевания используются методы, направленные на улучшение микроциркуляции, дезинтоксикацию. В период ремиссии проводится фитотерапия.
Антибиотикотерапия. При остром пиелонефрите продолжительность терапии составляет от 5 дней до 2 недель. Начинать лечение предпочтительнее с парентерального введения антибактериальных средств, переходя потом на прием внутрь. Из современных препаратов применяются фторхинолоны (таваник 250—500 мг 1 раз в сутки) или β-лактамы. Используют также III и IV генерацию цефалоспоринов, полусинтетические или уреидопенициллины, монобактамы, пенемы и ингибиторы β-лактамазы: цефтриаксон (2 г 1 раз в сутки внутримышечно), цефазолин (1 г 3 раза в сутки), амоксициллин (0,5 — 1 г 3 раза в cутки внутримышечно, 0,25 или 0,5 г 3 раза в сутки внутрь), ипипенем/циластин (0,5 г/0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно), амоксициллин/клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин; 1 г 3 раза в сутки внутривенно, 0,25—0,5 г 3 раза в cутки внутрь), ампициллин/сульбактам (сультасин). Несмотря на потенциальную ото- и нефротоксичность (требующую контроля функции почек), сохраняют свои позиции аминогликозиды: гентамицин, тобрамицин (старое поколение). Нетилмицин (новое поколение) обладает низкой токсичностью, но применяется нечасто из-за высокой стоимости. Амикацин следует назначать при лечении больных с резистентными штаммами. В начале лечения аминогликозидами рекомендуют высокие дозы (2,5—3 мг/ кг в сутки), которые потом могут быть снижены до поддерживающих (1 — 1,5 мг/кг в сутки). Кратность введения может колебаться от 3 до 1 раза в cутки (в последнем случае рекомендуют введение препаратов в дозе 5 мг/кг, которая считается более эффективной и менее токсичной). Эффективны в лечении пиелонефрита и современные тетрациклины (доксициклин, доксибене), и макролиды (сумамед, рулид). Терапевтическая тактика лечения острых и обострений хронических пиелонефритов сходна; в дополнение к упомянутым химиопрепаратам перорально назначают также триметоприм (бисептол; 0,48 г 2 — 4 раза в сутки) или препараты налидиксовой кислоты (невриграмон, неграм; 1 г 4 раза в cутки) и ее модификации (палин, пимидель; 0,4 г 2 раза в сутки). При хроническом пиелонефрите невозможно стерилизовать мочевой тракт, поэтому лечение оказывается направлено на купирование обострений и профилактику рецидивов. Для этого рекомендуют применять курсы превентивной химиотерапии, менее интенсивной, чем та, которая назначается в случае обострений. Такая тактика, однако, чревата развитием резистентности флоры и побочных эффектов в результате приема лекарств, поэтому альтернативой в этом случае в какой-то степени может служить фитотерапия. При выборе антибиотика следует учитывать:
Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и элиминации возбудителя; терапию следует проводить в сочетании с бактериологическими исследованиями мочи.
Химиотерапевтическая профилактика рецидивов и повторных инфекций
Профилактика обострений проводится у больных с хроническим пиелонефритом, протекающим без выраженных обострений или на фоне постоянно действующих провокационных факторов (например, при наличии камня в почечной лоханке). Как правило, антибактериальные средства назначаются короткими курсами по 7—10 дней каждый месяц в течение 0,5—1 года. Обычно в промежутке между курсами антибактериальной терапии проводится лечение травами. Используются антибактериальные средства бактериостатического действия — сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота. На фоне такой терапии идентифицировать возбудителя не удается, так как имевшийся в начале микроорганизм изменяется, равно как и его резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому терапию желательно проводить последовательно препаратами различных групп, чередуя назначение антибактериальных средств с различным спектром антибактериальной активности. У больных пожилого возраста профилактическое применение антибактериальных средств, как правило, не показано, учитывая тот факт, что риск осложнений терапии может превысить потенциальную пользу от лечения.
Профилактическое применение антибактериальных средств у больных пиелонефритом старше 60 лет может быть признано оправданным при частых и тяжелых рецидивах инфекции, а также при осложненном пиелонефрите (аденома простаты, мочекаменная болезнь, декомпенсированный диабет, неврологическая патология с нарушением функции тазовых органов), при наличии бессимптомной бактериурии, при наличии цистостомы или наложении мочеточнико-кишечного анастомоза. У пожилых больных первостепенное значение в профилактике рецидивов и повторных инфекций почек имеют немедикаментозные мероприятия, включающие подбор адекватного питьевого режима — 1,2—1,5 л ежедневно (с осторожностью следует применять у больных с нарушенной функцией сердца), использование фитотерапии.
Хирургическое лечение
В тех случаях когда консервативная терапия с использованием антибиотиков и других препаратов, а также катетеризации мочеточника с целью добиться восстановления проходимости верхних мочевых путей не приносят успеха, а состояние больного остается тяжелым или ухудшается, показано хирургическое лечение. Оперируют в основном гнойные формы пиелонефрита — апостемы и карбункулы почки. Вопрос о характере операции окончательно решается в момент самого хирургического вмешательства и определяется как масштабом поражения, так и патогенезом заболевания. Цель операции — остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса в пораженной почке, предотвратить его возникновение в здоровой контрлатеральной почке, восстановить отток мочи по верхним мочевым путям в том случае, если он оказывается нарушенным. Хирургическое пособие состоит в обнажении почки (люмботомия, декапсуляция) и в дренировании ее путем нефростомии.
Заключение
Лечение больных пиелонефритом должно быть комплексным. При остром пиелонефрите оно должно завершаться выздоровлением, необходимо также исключить возможность перехода заболевания в хроническую стадию. При хроническом пиелонефрите необходимы ликвидация активного воспалительного процесса, устранение возможности повторных атак, длительное диспансерное наблюдение за больным. Для достижения этих целей должны использоваться как этиотропная, так и патогенетическая терапия. В борьбе с инфекцией также не следует забывать о повышении сопротивляемости организма. Своевременное устранение предрасполагающих к возникновению пиелонефрита патологических изменений в почках и мочевых путях создает возможность не только предупредить пиелонефрит, но и добиться лучшего терапевтического эффекта в том случае, если заболевание уже возникло. Все эти меры могут быть признаны максимально эффективными при условии плодотворного сотрудничества врачей всех специальностей — урологов и терапевтов, хирургов и гинекологов — в деле лечения больных пиелонефритом.
А. Д. Каприн, доктор медицинских наук
Р. А. Гафанов, К. Н. Миленин
РНЦ рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва