Что такое гемостатическая терапия

Как и когда используют гемостатики

В норме в организме человека имеются две сбалансированные системы: свертывающая и противосвертывающая. Первая препятствует длительному обильному кровотечению, вторая — предупреждает образование тромбов. Способность крови свертываться — важный защитный механизм, предохраняющий от гибели в результате потери крови. Но он не всегда справляется с задачей. В хирургии, травматологии, медицине катастроф, при гемофилии без гемостатиков просто не обойтись.

Из истории гемостатических средств

Не одно столетие известны лекарственные травы, обладающие кровоостанавливающим действием. Пастушья сумка, тысячелистник, листья крапивы использовались древними лекарями в качестве гемостатиков. Давно известны кровоостанавливающие действия настойки горца перечного, отвара коры калины обыкновенной, листьев подорожника. С испокон веков к открытой ране прикладывали сухой мох. Но травы проблему почти не решали, смертность от кровопотери оставалась высокой. Требовались более действенные средства, а дело продвигалось не быстро.

Только в 1883 г научные исследования привели французского биолога G. Hayem к открытию тромбоцита. В 1890 г была доказана роль кальция в свертывании крови. В 1916 г был открыт, а в 1918 — описан гепарин — вещество, препятствующее коагуляции крови. В 1931 г канадский ветеринар случайно открыл варфарин — антикоагулянт непрямого действия. Основной физиологический антикоагулянт — протеин С — открыт и описан в 1976 г. Когда враг выявлен, с ним легче бороться. Последовательное открытие и описание действия трех антикоагулянтов позволило ученым начать разработку новых гемостатических средств. С конца 60-х годов прошлого века постепенно началось производство эффективных кровоостанавливающих препаратов. Сегодня медицина располагает широким разнообразием современных гемостатиков.

Виды гемостатиков

Кровоостанавливающие средства делят на средства резорбтивного и местного действия. Гемостатический эффект кровоостанавливающих средств

По влиянию на механизм гемостаза среди кровоостанавливающих средств обеих групп выделяют специфические и неспецифические средства.

Специфические средства имеют в составе свертывающие компоненты крови или вещества, напрямую влияющие на свертывание. К специфическим препаратам резорбтивного действия относится плазма, обогащенная тромбоцитами, эритропоэтин, стимулирующий образование эритроцитов и др.

Неспецифические средства оказывают на систему свертывания крови непрямое влияние — адреналин (или эпинефрин) местно, сужающий сосуды, перекись водорода.

В зависимости от характера кровотечения, особенностей пациента и расположения раны на теле в качестве местных гемостатиков в современной медицине применяют:

Современные средства остановки крови

Применение высоко-результативных гемостатиков во многих областях медицины:

Гемостатический порошок Starsil Hemostat (Старсил гемостат) не требует подготовки перед применением, используется немедленно после вскрытия упаковки при операциях или ранениях. Попадая на рану, мелкие частички препарата быстро впитывают в себя воду, входящую в состав крови, образуя гель. Новое вещество закупоривает поврежденные сосуды и таким образом задерживает или останавливает кровотечение.

Серия гемостатиков Surgicel (Серджисел) изготавливается из окисленной восстановленной целлюлозы, взятой из природы. Выпускается в виде:

Все продукты Surgicel стерильны, не требуют приготовления, обладают бактерицидным эффектом, рассасываются за 7-14 дней.

Spongostan (Спонгостан) — рассасывающиеся гемостатические губки и пудра на основе желатина — применяются в мировой хирургической практике более 60 лет. Востребованность обеспечивается:

Surgiflo (Серджифло) — стерильная пенообразная матрица из свиного желатина с тромбином:

Применяется в гинекологии, урологии, ЛОР-хирургии, сердечно-сосудистой, общей и нейрохирургиях.

Фибриновый клей Evicel (Ивисел) применяется как дополнительный способ гемостаза (в случае недостаточности стандартных средств) и герметизации сосудистого шва. Смешивание действующих компонентов — фибриногена и тромбина — происходит с помощью специального аппликаторного устройства непосредственно перед раной. Образующийся сгусток мгновенно закупоривает открытый кровяной сосуд и образует прозрачную эластичную пленку. Применяется в нейро-, кардио-, сосудистой хирургии, гинекологии, урологии, общей хирургии. Evicel изготавливается только на основе человеческих компонентов.

Хирургический синтетический клей Omnex (Омнекс) — состоит из смеси двух синтетических мономеров. Тонкий слой Омнекса приклеивается к тканям, образуя прочную эластичную кровоостанавливающую пленку. Применяется при герметизации хирургических швов.

Из истории гемостатических средств

Не одно столетие известны лекарственные травы, обладающие кровоостанавливающим действием. Пастушья сумка, тысячелистник, листья крапивы использовались древними лекарями в качестве гемостатиков. Давно известны кровоостанавливающие действия настойки горца перечного, отвара коры калины обыкновенной, листьев подорожника. С испокон веков к открытой ране прикладывали сухой мох. Но травы проблему почти не решали, смертность от кровопотери оставалась высокой. Требовались более действенные средства, а дело продвигалось не быстро.

Только в 1883 г научные исследования привели французского биолога G. Hayem к открытию тромбоцита. В 1890 г была доказана роль кальция в свертывании крови. В 1916 г был открыт, а в 1918 — описан гепарин — вещество, препятствующее коагуляции крови. В 1931 г канадский ветеринар случайно открыл варфарин — антикоагулянт непрямого действия. Основной физиологический антикоагулянт — протеин С — открыт и описан в 1976 г. Когда враг выявлен, с ним легче бороться. Последовательное открытие и описание действия трех антикоагулянтов позволило ученым начать разработку новых гемостатических средств. С конца 60-х годов прошлого века постепенно началось производство эффективных кровоостанавливающих препаратов. Сегодня медицина располагает широким разнообразием современных гемостатиков.

Виды гемостатиков

Кровоостанавливающие средства делят на средства резорбтивного и местного действия. Гемостатический эффект кровоостанавливающих средств

По влиянию на механизм гемостаза среди кровоостанавливающих средств обеих групп выделяют специфические и неспецифические средства.

Специфические средства имеют в составе свертывающие компоненты крови или вещества, напрямую влияющие на свертывание. К специфическим препаратам резорбтивного действия относится плазма, обогащенная тромбоцитами, эритропоэтин, стимулирующий образование эритроцитов и др.

Неспецифические средства оказывают на систему свертывания крови непрямое влияние — адреналин (или эпинефрин) местно, сужающий сосуды, перекись водорода.

В зависимости от характера кровотечения, особенностей пациента и расположения раны на теле в качестве местных гемостатиков в современной медицине применяют:

Современные средства остановки крови

Применение высоко-результативных гемостатиков во многих областях медицины:

Гемостатический порошок Starsil Hemostat (Старсил гемостат) не требует подготовки перед применением, используется немедленно после вскрытия упаковки при операциях или ранениях. Попадая на рану, мелкие частички препарата быстро впитывают в себя воду, входящую в состав крови, образуя гель. Новое вещество закупоривает поврежденные сосуды и таким образом задерживает или останавливает кровотечение.

Серия гемостатиков Surgicel (Серджисел) изготавливается из окисленной восстановленной целлюлозы, взятой из природы. Выпускается в виде:

Все продукты Surgicel стерильны, не требуют приготовления, обладают бактерицидным эффектом, рассасываются за 7-14 дней.

Spongostan (Спонгостан) — рассасывающиеся гемостатические губки и пудра на основе желатина — применяются в мировой хирургической практике более 60 лет. Востребованность обеспечивается:

Surgiflo (Серджифло) — стерильная пенообразная матрица из свиного желатина с тромбином:

Применяется в гинекологии, урологии, ЛОР-хирургии, сердечно-сосудистой, общей и нейрохирургиях.

Фибриновый клей Evicel (Ивисел) применяется как дополнительный способ гемостаза (в случае недостаточности стандартных средств) и герметизации сосудистого шва. Смешивание действующих компонентов — фибриногена и тромбина — происходит с помощью специального аппликаторного устройства непосредственно перед раной. Образующийся сгусток мгновенно закупоривает открытый кровяной сосуд и образует прозрачную эластичную пленку. Применяется в нейро-, кардио-, сосудистой хирургии, гинекологии, урологии, общей хирургии. Evicel изготавливается только на основе человеческих компонентов.

Хирургический синтетический клей Omnex (Омнекс) — состоит из смеси двух синтетических мономеров. Тонкий слой Омнекса приклеивается к тканям, образуя прочную эластичную кровоостанавливающую пленку. Применяется при герметизации хирургических швов.

Источник

Гемостатическая терапия

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

В настоящее время в хирургической практике широко используются локальные гемостатические средства, обладающие адгезивными свойствами, закрывающие раневую поверхность, местно стимулирующие коагуляцию, вызывающие вазоконстрикцию. Эти средства должны удовлетворять определенным требованиям:

· вызывать в минимальный срок (до 120 сек) полное прекращение капиллярно-паренхиматозного кровотечения

· обладать высокой адгезивностью, плотно прилегать к раневой поверхности и предотвращать возобновление кровотечения

· не оказывать раздражающего действия на окружающие ткани, нежелательного действия на организм продуктов его биотрасформации

· не влиять на функцию гемостаза в общем кровотоке

· быть удобным в применении, равномерно и одномоментно закрывать раневую поверхность, легко сниматься с раневой поверхности при отсутствии его резорбции.

Актуальность данной курсовой работы обуславливается тем, что профилактика и остановка кровотечений имеют важнейшее значение в различных областях клинической медицины, прежде всего в гематологии, хирургии, травматологии, онкологии, акушерстве и др. в связи с увеличением числа больных с геморрагическими проявлениями, широким использованием антикоагулянтов (гепаринов и препаратов курантилового ряда) внедрением в медицинскую практику лекарств, обладающих наряду с необходимыми терапевтическими эффектами гепатотоксическим действием.

Целью данной работы является определить эффективность современных гемостатических средств и материалов общего и местного действия.

Для достижения вышеуказанной цели нами был поставлен ряд задач:

Рассмотреть основные принципы гемостатической терапии

Изучить современные гемостатические препараты общего и местного действия, их применение и действие

Произвести сравнительную оценку эффективности современных гемостатических препаратов

1.1 Гемостатическая терапия

Все кровотечения делятся:

По механизму возникновения встречаются механические кровотечения, появляющиеся вследствие ранений и повреждений, и нейротрофические, которые возникают при заболеваниях внутренних органов.

Гемостаз является сложным процессом, который направлен на предотвращение кровопотери. Данный процесс происходит в организме человека без вмешательства медикаментов и представляет собой остановку истечения крови из просвета сосудов, обеспечение возникновения свертка фибрина, необходимого для репарации, и наконец, удаление фибрина, после того как нужда в нем пропадает. Тяжелые кровотечения подразумевают парентеральное введение препаратов, а легкие кровопотери следует ликвидировать при помощи применения местных гемостатических средств.

В случае если кровотечение самостоятельно не останавливается необходимо прибегнуть к срочным мерам, которые подразумевают как хирургический, так и лекарственный гемостаз. В настоящее время фармацевтическая промышленность предлагает хирургам огромное количество средств локального гемостатического действия, полученных из компонентов крови человека.

Следует напомнить, что естественный гемостаз происходит исключительно при незначительных кровопотерях и ранениях.

Для того чтобы остановить более серьезные кровотечения, необходимо применение системных гемостатических средств, под которыми подразумевают группу препаратов ускоряющих коагуляцию.

Гемостатическая терапия назначается также при гриппозной пневмонии, а также при осложнении вследствие пневмонии, выраженную острым желудочным кровотечением.

Грамотная кровоостанавливающая терапия предполагает воздействие на первично нарушенное звено гемостаза, т. е. использование одного (редко двух) гемостатических препаратов в достаточных дозах. Определить пораженное звено системы гемостаза обычно можно уже на основании анамнестических данных и симптомов, выявленных при осмотре больного.

Следовательно, перед началом гемостатической терапии следует уточнить генез кровотечения. Однако местные кровоостанавливающие средства можно применять при любом наружном кровотечении из слизистых оболочек.

1.2 Гемостатические препараты общего действия

Действие препарата наступает не ранее чем через 12-18 ч после введения в организм. Выпускается викасол в таблетках по 0,015 г и в ампулах по 1 мл 1% раствора. Назначают викасол per os по 0,015 г 2-3 раза в день, внутримышечно по 1 мл 1% раствора 1-2 раза в день не более 4 дней подряд (из-за опасности тромбозов). Викасол противопоказан при повышенной свертываемости крови, тромбофлебитах, остром инфаркте миокарда.

Выпускается в порошке и флаконах по 100 мл 5% раствора.

Лучшим способом купирования кровотечения, обусловленного нехваткой тромбоцитов (при болезни Верльгофа, апластической анемии, лучевой болезни и др.), является, переливание свежей тромбоцитарной массы, заготовленной в пластиковых мешках на сепараторе клеток крови в условиях гематологических центров. Кровотечение в этом случае останавливается «на игле», т. е. во время инфузии массы. Заготовка тромбоцитарной массы в стеклянных сосудах путем «снятия пленки» не обеспечивает сохранность тромбоцитов и, следовательно, исключает гемостатический эффект.

Форма выпуска: ампула по 5 мл ( 25 000 ЕД) раствора препарата.

В процессе лечения протамина сульфатом необходимо контролировать время свертывания крови. Препарат выпускается в ампулах по 5 мл 1% раствора.

Формы выпуска: в ампулах по 5 мл, во флаконах по 150 мл для внутреннего применения и для смачивания тампонов.

Выпускается в ампулах по 1мл 0,025% раствора.

Этамзилат (дицинон) улучшает функцию тромбоцитов, понижает проницаемость капилляров. Эффективен для профилактики и лечения капиллярных кровотечений при тонзиллэктомии, экстракции зубов, легочных и кишечных кровотечениях. Максимальный эффект продолжается 1-2 ч при внутривенном введении и 3 ч при пероральном применении.

Профилактически этамзилат применяется по 2-4 мл внутримышечно или 2-3 таблетки per os. При кровотечениях вводят внутривенно или внутримышечно 2-4 мл препарата и затем по 2 мл каждые 4-б ч.

Выпускается этамзилат в ампулах по 2 мл 12,5% раствора ив таблетках по 0,25 г.

Умеренным кровоостанавливающим свойством обладают и некоторые вещества, содержащиеся, в растениях. История их применения насчитывает не одно столетие.

Форма выпуска: 10% спиртовая настойка.

Экстракт листьев крапивы жидкий (Extr. Urticae fluidum) содержит аскорбиновую кислоту, витамин К и дубильные вещества, оказывает умеренное кровоостанавливающее действие при маточных, почечных, кишечных кровотечениях вследствие местных причин и при болезни Верльгофа. Назначают внутрь по 25- 30 капель экстракта 3 раза в день за 30 мин до еды.

Экстракт травы тысячелистника жидкий (Extr. Millefolii fluidum) содержит алкалоиды, аскорбиновую кислоту, дубильные вещества и смолы; дает слабый гемостатический эффект при маточных кровотечениях. Назначают по 40-50 капель экстракта 3 раза в день обычно в сочетании с экстрактом листьев крапивы (для усиления кровоостанавливающего действия).

1.3 Биологические методы гемостаза

Использование биологических факторов является наиболее щадящим методом достижения гемостаза, т.к. они не только не приводят к дополнительной травматизации тканей и органов (в отличие от методов физического гемостаза), но и стимулируют репаративные процессы, способствуя более быстрому заживлению раны. Исторически скелетная мышца была одним из первых биологических материалов предложена Кушингом с гемостатической целью в 1911 г. Однако до сих пор в хирургии применяются ткани, богатые тромбопластином, для остановки кровотечения: прядь сальника на сосудистой ножке фиксируют к печени при паренхиматозном кровотечении, при трепанации рубчатой кости полость выполняют перемещенной близлежащей мышцей и пр.

Известно, что коллагеновые волокна вызывают активную адгезию и агрегацию тромбоцитов. In vivo после локального повреждения сосудов тромбоциты начинают приклеиваться к выступающим в месте повреждения коллагеновым волокнам. При их контакте с коллагеном высвобождается АДФ, серотонин и другие тромбоцитарные факторы свертывания крови, происходит активация коагуляционного гемостаза по внутреннему пути (с участием XII, XI факторов, прекаллекреина, высокомолекулярного кининогена) с образованием тромбина и нитей фибрина, дальнейшая необратимая агрегации тромбоцитов, что приводит к образованию фибринового сгустка и закрытию места повреждения. Предполагается, что экзогенный коллаген, помещенный на рану, будет действовать аналогичным способом. Для применения коллагена в составе кровоостанавливающих средств, его получают из дермы и сухожилий различных животных и используют в форме раствора, порошка, волокнистой массы (войлок), коллаген-фибриновой пасты, губки. Наиболее эффективными оказались коллагеновые губки, способные поглощать до 3000-4000% жидкости. Гемостатическая активность коллагеновой губки объясняется ее высокой пористостью, способствующей поглощению крови с одновременной агрегацией тромбоцитов и последующим процессом ее свертывания

Губка гемостатическая коллагеновая содержит раствор коллагена, получаемый из гольевого спилка крупного рогатого скота, борную кислоту и фурацилин. Представляет собой сухую пористую массу желтого цвета со слабым запахом уксусной кислоты, хорошо впитывает жидкость, при этом слегка набухает. Губка гемостатическая коллагеновая оказывает гемостатическое и антисептическое действие, стимулирует регенерацию тканей. Оставленная в ране или полости, она полностью рассасывается. Применяется путем прикладывания и придавливания к кровоточащей поверхности на 1-2 минуты или путем тампонады полости. Гемостатическое действие губки усиливается, если ее дополнительно смочить раствором тромбина. После остановки кровотечения губку не удаляют, так как впоследствии она полностью рассасывается.

Однако собственной гемостатической активности коллагена обычно оказывается недостаточно для остановки кровотечения, поэтому для повышения адгезии и ускорения тромбообразования в его препараты вводят вещества, влияющие на отдельные этапы свертывания крови. Для повышения местной гемостатической активности было предложено включать в состав коллагеновой губки тромбоциты, которые в организме инициируют и резко ускоряют практически все реакции каскада тромбообразования, в результате чего была получена пластина «Тромбокол».

Пластины Тромбокол оказываются эффективными при остановке венозных капиллярных кровотечений как из мягких, так и костных тканей, при остановке кровотечений из костно-зубодесневых карманов, при пластических операциях на слизистой оболочке полости рта, в качестве постэкстракционного тампона, для профилактики кровотечения и тампонады после экстракции зубов, у больных с повышенной кровоточивостью и сопутствующей гипертонической болезнью, а также предотвращения кровоточивости сосудисто-нервого пучка после удаления больших одонтогенных кист на нижней челюсти и слизистой оболочке верхнечелюстного синуса при нарушении его целостности. Пластины Тромбокол были использованы в хирургии для профилактики желудочно-кишечных кровотечений, тампонаде ран печени после внутрипочечной холицестоктомии, остановке эрозивного кровотечения из устья тонкокишечного свища, в онкохирургии при операциях рака молочной железы и тела матки, рака прямой кишки и гинекологии для закрытия раневой поверхности при органосохраняющих операциях, выполняемых путем чревосечения или лапароскопии, для остановки кровотечений после лазерной вапоризации шейки матки. Клинические исследования показали, что Тромбокол значительно сокращает время остановки кровотечения, и объем кровопотери, стимулируя заживление ран, не оказывает влияния на свертывающую систему крови в общем кровотоке. Результаты клинического изучения свидетельствуют о перспективности использования Тромбокола в качестве местного гемостатического, антисептического и ранозаживляющего средства.

Главным достоинством коллагеновых пластин и губок является простота применения (требуется простое наложение пластины на раневую поверхность), но при этом недостатком является низкая гемостатическая активность (значительно уступающая фибриновому клею), недостаточная фиксация, что приводит к быстрому отторжению.

I этап (энзиматический) характеризуется протеолитическим дроблением молекулы фибриногена под влиянием тромбина, при этом образуются два фибринопептида А и два фибринопептида В и формируются фибрин-мономеры с четырьмя свободными связями.

III этап (стабилизации) характеризуется превращением растворимого фибрин-полимера под влиянием XIII активного фактора (ХШа) в стабильный нерастворимый фибрин (фибрин I). Образуются прочные фибриновые нити, удерживающие тромбоцитарную массу на месте травмы сосуда. Активация фактора XIII происходит под влиянием тромбина и ионов Са.

Помимо протеолиза фибриногена, активный тромбин выполняет следующие функции: активация агрегации тромбоцитов, стимуляция фибринолиза, высвобождение тромбоксана из тромбоцитов и фибробластов, высвобождение из эндотелиальных клеток фактора фон Виллебранда и фактора V, высвобождение из эндотелиальных клеток эндотелина, эндотелиального расслабляющего фактора, простациклина, стимуляция роста клеток и репарации тканей, активация фV, фVII, фXI и фXIII, регуляция тонуса сосудов, стимуляция высвобождения лейкотриенов из базофилов, стимуляция лейкоцитов, активация тромбомодулина.

Таким образом, введение извне препаратов, содержащих фибриноген, тромбин и ионы кальция позволяет воспроизводить финальный этап каскада коагуляции с образованием фибринового сгустка, его рассасыванием и стимуляцией репаративных процессов в ране. Эти препараты получили название «фибриновые клеи». Причем действие этих клеевых адгезивов не связано с эндогенными факторами свертывания крови, и гемостаз достигается не зависимо от статуса коагуляции, что было доказано в экспериментальных работах О. В. Абжуевой, В. М. Русанова, И. Л. Жидкова (отсутствие снижения эффективности фибринового клея для герметизации швов в условиях искусственной гипофибриногенемии у крыс).

Берипласт ХС 1 мл. Сухое вещество для местного применения: во флаконе (голубая маркировка N1).

1 фл. фибриноген 65-115 мг фактор свертывания XIII 40-80 ЕД Раствор для местного применения: 1 мл во флаконе (голубая маркировка N2).

1 фл. апротинин 1000 ЕИК Сухое вещество для местного применения: во флаконе (красная маркировка N3).

1 фл. тромбин 400-600 МЕ Раствор для местного применения: во флаконе (красная маркировка N4).

1 фл. раствор кальция хлорида 2.5 мл (40 ммоль/л)

В нашей стране отсутствует производство клея на основе фибрина, хотя в хирургической практике существует опыт использования зарубежных препаратов. Проблема отсутствия массового производства биологических адгезивов решается путем создания простых методов получения концентрата фибриногена из малых доз плазмы самого больного или карантинизированной плазмы одного донора. Используют методы криопрецепитации, осаждения нейтральными солями, этанолом, полиэтиленгликолем. Затем к полученному концентрату добавляют необходимые компоненты (тромбин, соли кальция, апротинин) и получают полноценный фибриновый клей, лишенный недостатков своих коммерческих аналогов. Таким образом значительно снижается стоимость препарата, а также возникает возможность заготовки клея из аутоплазмы больного или карантинизированной плазмы одного донора, которые не несут риска инфицирования гематогенными инфекциями.

На сегодняшний день сформулированы основные показания к применению фибринового клея:

· диффузно-капиллярные и паренхиматозные кровотечения

· герметизация операционных швов

· склеивание тканей при травматическом повреждении и операционных вмешательствах

Уже накоплен достаточный экспериментальный и клинический опыт применения фибринового клея для следующих целей:

· герметизация анастомозов пищеварительного тракта (позволяет сократить число швов без увеличения риска несостоятельности анастомоза, обеспечивают максимальный биологический герметизм уже через минуты после нанесения адгезива, имеются экспериментальные данные о надежности бесшовных клеевых анастомозов); особенно рекомендуется у больных с коагулопатией, при формировании анастомозов после гастрэктомии, резекции пищевода, передней резекции прямой кишки, резекции тонкой кишки на фоне перитонита (применение фибриновго клея позволяет значительно снизить риск несостоятельности анастомоза на фоне перитонита, особенно в сочетании с применением расфокусированного лазхерного луча, согласно данным В.В. Грубника)

· гемо- и холестаз при ранениях и операциях на печени и селезенке (в том числе после резекции доли печени), остановка кровотечения из ложа желчного пузыря после холецистэктомии

· герметизация билиобилиарных анастомозов (позволяет значительно сократить число швов и снизить риск развития стриктур)

· герметизация ран легкого (как самостоятельный метод (в эксперименте), так и в сочетании со швами) и культи бронха

· герметизация пористых сосудистых протезов

· герметизация сосудистого шва

· формирование микрососудистых анастомозов

· реконструктивные операции на маточных трубах (соединение тканей сохранением проходимости маточных труб)

· закрытие наружных свищей (пломбировка)

· фиксация кожных лоскутов

Инъекция клея обычно используется во время лечебной эндоскопии при ЖКК (метод фибриновой пломбировки), а также в виде интрапаренхиматозного введения препарата, при этом имеется ряд особенностей:

· оно предпочтительнее при глубоких объемных повреждениях, особенно повреждениях печени с кровотечением из сосудов крупнее синусоидальных (при кровотечениях синусоидального характера эффективным оказывается аппликация клея или распыление под давлением).

· при выполнении этой процедуры необходимо исключить любую (даже теоретическую) опасность эмболии легких;

· фибрин укрепляется в ране за счет расширения полимера в прилежащих тканях;

· за счет «просачивания» фибринового клея через паренхиму происходят «запечатывания» паренхиматозных участков, которые потенциально могут персистирующе кровоточить уже после остановки кровотечения из основных участков;

· считается, что введение фибринового клея непосредственно в паренхиму вызывает «эффект массы», за счет которого происходит тампонада кровотечения из окружающих тканей.

Расход клея составляет порядка 2 мл на 8-10 см2 при аппликации или 2 мл на 25-100 см2 при орошении.

Морфологические особенности процесса заживления раны в присутствии фибринового клея изучены. Показано, что вначале наблюдается клеточная инфильтрация фибринного сгустка макрофагами, полиморфноядсрными нейтрофильными гранулоцитами. При этом видны околоклеточные участки фибринного распада и внутриклеточные фрагменты фибрина, подвергшиеся фагоцитозу. Фибринные волокна образуют матрицу для врастания грануляционной ткани с большим числом фибробластов и сосудов. Через 3-4 сут прослеживается множество фибробластов с образованием волокон, которые образуют соединительную ткань фибринного свертка с последующим формированием рубца.Активность и стабильность нахождения клея в области раны определяется количеством используемого адгезива; фибринолитической активностью свертывающей системы «хозяина» в области раны; типом и количеством фибринолизного ингибитора, добавленного к клею или наложенному в область раны; фагоцитозом макрофагов и гранулоцитов.

Достоинства фибринового клея:

· быстрый и надежный гемостаз

· отсутствие повреждающего действия на ткани

· стимуляция репаративных процессов и ускорение заживления ран

· сокращение продолжительности операции

· максимальная физиологичность и сохранение функциональных возможностей тканей

· снижение риска стенозирования анастомозов (билиобилиарных, сосудистых)

Основными описываемыми в литературе недостатками применения препаратов фибринового клея являются:

· необходимость предварительного осушения тканей для достижения максимального гемостатического эффекта,

· невысокая адгезионная способность (необходимость повторного нанесения, ненадежная фиксация пленки),

· сложность применения (многокомпонентность, необходимость соблюдения времени полимеризации в зависимости от концентрации тромбина, возможность спонтанной полимеризации во флаконе с фибриногеном),

· сложность изготовления (высокая стоимость: 1мл клея стоит порядка 100-150 евро),

· возможность передачи гематогенных инфекций (прежде всего гепатита В, С и ВИЧ-инфекции),

· возможность развития аллергических реакций на чужеродные белки, вплоть до анафилактического шока, появление в крови антитромбиновых антител, что нарушает собственные коагуляционный статус больных.

Учитывая, что в состав клея входят продукты, получаемые из донорской крови, в ряде стран (например, США) имеются значительные ограничения по использованию его в клинической практике из-за опасности передачи ряда вирусных заболеваний. Поэтому на сегодняшний день перспективным является применение фибриновых клеев полученных из аутоплазмы больного или карантинизированной плазмы одного донора.

3. Тахокомб. Одним из самых надежных современных мультифункциональных средств для остановки кровотечения во время хирургической операции является препарат «Тахокомб», который представляет собой готовую к применению стерильную коллагеновую пластину, покрытую с одной стороны фибриногеном, тромбином, апротинином и рибофлавином, окрашивающим клеящую поверхность в желтый цвет. Эксклюзивность Тахокомба заключается в одновременном содержании на пластине фибриногена и тромбина (крайне активных веществ), что исключает многокомпонентность гемостатика, которая доставляет большие неудобства при работе с фибриновым клеем.

Показания к применению: Тахокомб обычно показан в тех случаях, когда кровотечения, а также желчные, лимфатические, жидкостные и воздушные фистулы не могут контролироваться традиционными методами или когда ожидаемые результаты этих методов недостаточны. Тахокомб применяется для достижения гемостаза и склеивания тканей, особенно при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах (например, печени, селезенке, поджелудочной железе, почках, легких, надпочечниках и щитовидной железе, лимфатических узлах). Препарат также можно применять для остановки кровотечения при хирургических вмешательствах в области ЛОР-орагнов (уха, горла, носа), в гинекологии, урологии, в сосудистой и костной хирургии (например, при заборе костного мозга), в травматологии и т.д. Тахокомб также может быть использован в профилактических целях в случае лимфатических, желчных и жидкостных фистул. Тахокомб может использоваться для создания герметичности при хирургических вмешательствах на легких.

Способ применения: Тахокомб следует наносить на хирургические раневые поверхности в стерильных условиях. Перед наложением пластины Тахокомба раневая поверхность должна быть максимально вычищена (например, от крови, дезинфицирующих и других жидкостей). Кроме того, рекомендуется очистить хирургические перчатки и инструменты от крови и жидкости для того, чтобы избежать их склеивания с пластиной Тахокомба. Сторону, покрытую факторами свертывания и помеченную желтым цветом, наложить на раневую поверхность и прижимать в течение 3-5 минут. При нанесении пластины на достаточно влажные раневые поверхности дополнительного увлажнения пластины не требуется. В случае применения на сухие раневые поверхности, пластину следует увлажнить физиологическим раствором для достижения полного соединения с сухими участками раневой поверхности. Увлажненную пластину следует использовать немедленно! Размер и количество пластин зависят от величины раневой поверхности. Края раны должны быть перекрыты пластиной на 1-2 см. Если для закрытия раневой поверхности требуется более одной пластины, то при наложении на рану их края должны перекрывать друг друга. Стерильными ножницами можно вырезать пластины требуемого размера как до, так и после наложения на раневую поверхность. Неиспользованные фрагменты пластины подлежат уничтожению.

Тахокомб успешно используется для достижения гемостаза при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах: печени (резекция и трансплантация, травмы, кровотечение из ложе печени после холецистэктомии, в т.ч. лапароскопической), селезенке (разрывы, при которых удается избежать спленэктомии), поджелудочной железе (ПДР, травмы). Также есть опыт применения Тахокомба для герметизации швов анастомозов пищеварительного тракта, закрытия перфоративного отверстия при язве (без дальнейшей деформации выходного отдела желудка, в отличие от ушивания), остановки гастродуоденальных кровотечений.

гемостатический купирование кровотечение коллагеновый

2.1 Исследование № 1: Сравнительная оценка эффективности современных гемостатических препаратов

Дорожно-транспортные происшествия ежегодно становятся причиной смерти более чем 30 млн. жителей земли. В России за прошедший год произошло больше 200 тыс. ДТП, при которых погибли около 26 тыс. человек, получили травмы почти четверть миллиона. Травма занимает II место среди причин смертности в России после сердечнососудистых заболеваний. Первой инстанцией куда обращаются пациенты с травматическими повреждениями является скорая медицинская помощь (СМП). Так, число вызовов скорой помощи по поводу травмы составляет в России 4.3-4.8 млн. в год

Среди разнообразных травматических повреждений высокий удельный вес составляют кровотечения. Непредсказуемый характер их возникновения, высокий риск развития жизнеугрожающих состояний, прежде всего геморрагического шока, требует оказания быстрой и эффективной помощи.

По определению кровотечением называется выхождение крови из кровеносного сосуда. В зависимости от типа поврежденного сосуда: кровотечения бывают артериальные, венозные и паренхиматозно-капиллярные.

При артериальном кровотечении выделяется кровь алого цвета, бьет пульсирующей струей, причем, чем крупнее сосуд, тем сильнее струя. Венозное кровотечение характеризуется темным цветом крови, которая, как правило, течет равномерно и медленно. Лишь при расположении поврежденной вены рядом с крупной артерией возможна передаточная пульсация и струя крови будет прерывистой. Капиллярное кровотечение, как правило, небольшое, кровь изливается со всей поверхности раны и обычно останавливается самостоятельно.

Традиционно принято классифицировать кровотечения по тяжести кровопотери на три группы (таблица 1):

Табл. 1. Классификация кровотечений по тяжести кровопотери

Источник