Что такое гиподенсные очаги в щитовидной железе
Узловые образования щитовидной железы: современные принципы диагностики и хирургического лечения
В данной статье описаны основные причины узловых образований щитовидной железы, механизм их образования. Основной акцент автора сделан на современные методы диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы.
В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа пациентов с патологией щитовидной железы. Исследования, проводимые как у нас в стране, так и зарубежом, показывают, что истинного увеличения частоты эндокринных заболеваний не произошло, просто повысилось качество их диагностики. Сейчас каждый пациент может выполнить ультразвуковое исследование или сдать анализ для определения гормонов щитовидной железы. Зачастую УЗИ щитовидной железы проводится пациентам просто «заодно» с исследованием других органов. Улучшенная диагностика дает свой результат: по статистике у каждого второго- третьего жителя нашей страны есть признаки заболевания щитовидной железы. Между тем, повышения смертности от заболеваний щитовидной железы в последние десятилетия не отмечено.
Узлы щитовидной железы являются наиболее часто встречающимся видом патологии этого органа. Узлом называется участок, отличающийся по плотности или цвету при ультразвуковом исследовании от остальной ткани щитовидной железы и имеющий четкие границы. Если мы ощупываем железу и чувствуем в ней уплотнение с четкими границами- это узел. Если мы делаем УЗИ и видим светлое или темное пятно на фоне остальной ткани железы- это тоже узел. Увеличение обьема щитовидной железы, равно как и наличие в ней узлов, обозначается термином «зоб». О диффузном зобе говорят, когда ткань железы увеличена равномерно и не содержит никаких уплотнений. Узловым зобом называют ситуацию, сопровождающуюся появлением узлов в ткани железы. По современным данным, при ультразвуковом исследовании у 30-67% жителей Росси в ткани щитовидной железы могут быть выявлены узлы. В подавляющем большинстве случаев (95%) узлы эти являются доброкачественными, и только у 5% пациентов они представляют собой злокачественные опухоли. С возрастом частота выявления узлов возрастает. У детей узлы щитовидной железы- редкость, в то время как в возрасте 60 лет и старше до 80% людей имеют узлы. Но у детей и мужчин злокачественные узлы выявляются в 2 раза чаще, чем у взрослых и женщин соответственно. Соотношение мужчин и женщин примерно 1:10.
Узловые образования могут быть как доброкачественными (коллоидные узлы, фолликулярные аденомы, кисты и воспалительные заболевания щитовидной железы), так и злокачественными (рак щитовидной железы- папиллярный, фолликулярный, В-клеточный, медуллярный, анапластический и др).
Причины возникновения узлов
В настоящее время считается, что основной причиной возникновения узлов щитовидной железы является хроническая нехватка йода в пище. Йодная обеспеченность населения влияет на количество доброкачественных узлов щитовидной железы (так называемых коллоидных узлов). Часть узлов, в основном представленная опухолями, возникает после воздействия потока ионизирующего излучения на организм человека. Определенное значение имеет и наследственность. Известно, что у родственников пациентов с заболеваниями щитовидной железы вероятность выявления узлов повышена.
Механизм появления узлов
По механизму появления узлы щитовидной железы можно разделить на две основные группы- опухоли и «не-опухоли». Опухолевые узлы появляются из-за возникновения мутации в одной из клеток щитовидной железы (А, В, или С-типа). Причиной мутации является повреждение генетического материала клетки, находящегося в ее ядре. Это повреждение может быть вызвано радиацией, воздействием некоторых химических веществ (например, тяжелых металлов). В ряде случаев такие мутации могут передаваться по наследству. Доброкачественные опухоли, увеличиваясь, раздвигают окружающую ткань щитовидной железы. Увеличение опухоли приводит к атрофии ткани железы вследствие сдавления ее тканью опухоли. Клетки доброкачественного образования не приобретают способности к инфильтративному росту, т.е. проникновению между клетками щитовидной железы. Основным свойством злокачественных опухолей является возможность инфильтративного роста. Опухоль может врастать не только в щитовидную железу, но и в окружающие органы- трахею, пищевод, мышцы, сосуды.
Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путем. Свойства опухоли напрямую зависят от типа клетки, в которой произошла мутация. А-клетки являются источником возникновения фолликулярных аденом и карцином, папиллярной карциномы, анапластичского рака, В-клетки (клетки Гюртля) дают начало Гюртле-клеточным аденомам и карциномам, а С-клетки- медуллярной карциноме щитовидной железы.
Современные методы диагностики
А. Осмотр: осмотр позволяет выявить увеличение щитовидной железы, асимметрию размеров долей, характерную для наличия узлов, увеличенных лимфоузлов, а также ряд других важных для диагностики признаков (нервозность и суетливость пациента, экзофтальм, характерный для тиреотоксикоза блеск глаз и т.д.). Важна информация о быстром росте выявленного узла, появление осиплости голоса, кашля, нарушений при глотании и дыхании.
Б. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является следующим этапом диагностического процесса. В ходе исследования возможно выявление участков неоднородности в ткане щитовидной железы размером 2-3 мм. Чувствительность УЗИ значительно превышает возможности пальпации. Известно, что у 20-50% пациентов с одиночным узлом, выявленным при пальпации, УЗИ позволяет выявить дополнительные узлы. Важно при проведении УЗИ выполнить и доплеровское исследование, т.е. исследование интенсивности кровотока внутри узла. Основное предназначение УЗИ при обследовании пациентов с узлами- выявить тех, кому необходимо проведение ТАБ. По современным представлениям, образования размером меньше 1 см можно не подвергать дальнейшим исследованиям. Все узлы, диаметром 1 см и более- подлежат проведению исследования клеточного состава узла- тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Никакие другие методы исследования, кроме биопсии, не позволяют надежно исключить злокачественность узла.
В. Тонкоигольная аспирационная биопсия. Методика исследования заключается в следующем. Под контролем УЗИ врач проводит пункцию (укол) в узел щитовидной железы щитовидной железы тонкой иглой, подсоединенной к пустому шприцу. После того, как кончик иглы оказывается внутри узла, врач несколько раз аспирирует (всасывает) содержимое узла шприцем. Затем игла извлекается и содержимое узла наносится на лабораторные стекла. Чаще всего производится 2-3 укола в разные участки узла для получения достаточного количества биологического материала и исключения возможности ошибки. Вся процедура занимает не боле 1 минуты и прекрасно переносится всеми пациентами. На место укола наклеивается стериальная наклейка и через 5-10 минут пациент может отправляться по своим делам. Через 2 часа после биопсии можно мыться, заниматься спортом и т.д.Результатом ТАБ является получение цитологического заключения, описывающего природу узла. В настоящее время, согласно современным классификациям, практически все цитологические заключения сводятся к 5 основным вариантам:1. «Коллоидный узел». Пунктированный узел является доброкачественным неопухолевым образованием. Признаков рака нет, как нет и вероятности «перерождения» узла в злокачественную опухоль.2. «Тиреоидит Хашимото» («Аутоиммунный тиреоидит». Пунктированное образование является участком воспалительных изменений в ткани щитовидной железы. Признаков злокачественного роста нет, ситуация совершенно благоприятна.3. «Фолликулярная опухоль». Ситуация подозрительна в отношении наличия злокачественного процесса в пунктируемом узле. Известно, что среди фолликулрных опухолей 85% представлены аденомами (т.е. являются доброкачественными), а 15%- карциномами. 4. «Папиллярная карцинома», «Медуллярная арцинома», «Плоскоклеточная карцинома», «Анапластическая карцинома», «Лимфома». Пунктированный узел является злокачественной опухолью. 5. «материал неинформативен». Подобные ответы составляют 4-5 % заключений. Проводят повторное исследование.
Г.Исследование крови на уровень гормонов. Для решения вопроса о состоянии функции щитовидной железы достаточно определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. При отклонении уровня ТТГ за пределы установленной нормы пациенту рекомендуют провести исследование уровня свободных фракций гормонов Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина) для уточнения диагноза. Также проводится определение титра антител к ткани щитовидной железы- антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО). Поышенный титр антитл свидетельствует о наличии у пациента аутоиммунной реакции, позволяет выявить некоторые заболевания щитовидной железы- аутоиммунный тиреоидит. Повышение уровня кальцитонина убедительно свидетельствует о наличии у человека медуллярной карциномы. Определение антител к рецептору гормона ТТГ- высокий уровень свидетельствует о наличии у человека диффузного токсического зоба.
Д. К дополнительным методам относится сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода или технеция. Исследование помогает определить уровень накопления препаратов в ткани щитовидной железы и в узлах, и тем самым выявить участки, не накапливающие препарат, а значит не вырабатывающие гормоны, и другие- интенсивно накапливающие изотопы, в значит гормонально активные. Р-графия пищевода с контрастированием барием позволяет видеть контур пищевода, который может быть отклонен при сдавлении крупным узлом. КТ и МРТ шеи- изучение распространения увеличенной железы в грудную клетку при выявлении загрудинного зоба, лимфаденопатию грудной полости, показать сдавление пищевода или трахеи.
Хирургическое лечение пациентов с доброкачественными узлами проводится в следующих случаях
Оперативное лечение показано всем пациентам, получившим цитологическое заключение о наличии в исследуемом узле рака щитовидной железы или при подозрении на наличие злокачественной опухоли, т.е. при цитологической картине фолликулярной опухоли (в настоящее время не методик, позволяющих четко определить характер подобных узлов).
В радикальном лечении также нуждаются пациенты, страдающие диффузно- токсическим зобом (болезнь Грейвса), если через 1,5-2 года после курса медикаментозной терапии тиреостатиками возник рецидив тиреотоксикоза. В некоторых случаях операция назначается раньше: обьем щитовидной железы более 40мл, непереносимость лекарственных препаратов, планирование беременности.
При аутоиммунных тиреоидитах в оперативном лечении нуждаются пациенты с гипертрофической формой тиреоидита (зоб Хашимото), при которой происходит значительное увеличение обьма щитовидной железы, т.е. при развитии компрессионного синдрома- нарушение глотания и дыхания.
Что такое гиподенсные очаги в щитовидной железе
Компьютерная томография (КТ) щитовидной железы представляет собой сканирование данного органа и визуализацию результата в различных плоскостях и в разрезе тканей органа.
Исследование с помощью КТ помогает определить величину и форму щитовидки, а также состояние лимфатических узлов.
Что показывает диагностика щитовидной железы?
Томография является диагностическим методом, который, не нарушая и не повреждая целостность тканей, дает информативные сведения об органе. С помощью КТ щитовидной железы врач получает сведения о состоянии всех слоёв двух долей щитовидки и перешейка, трахеи, гортани, лимфоузлов, мышц, сосудов. Специалист назначает проведение КТ для выявления или опровержения таких заболеваний или патологий, как:
Что такое гиподенсное образование?
Гиподенсное (гиподенсивное) образование – понятие, которое можно увидеть при расшифровке изображения щитовидной железы, полученного в результате проведения компьютерной томографии. Слово «гиподенсивный» в переводе с латинского можно перевести как «низкая, пониженная плотность». В медицине это расшифровывается так: каждый орган имеет свою структуру и плотность.
При обследовании методом компьютерной томографии, изображение сразу показывает те участки, где имеется какая-либо аномалия. Она проявляется в виде структурных изменений и точек более темного цвета. Данные затемнения говорят о том, что на этом участке плотность ткани органа намного меньше, чем должна быть при нормальном его состоянии и развитии.
В случае появления такой аномалии в виде пониженной плотности ткани, можно утверждать о каком-либо «нездоровом» процессе, происходящим с исследуемым органом.
Что показывает гиподенсное образование при КТ щитовидной железы?
Если после проведения КТ, в заключении о проведении обследования указано, что у пациента имеется гиподенсное образование, то это может означать наличие таких патологий, как:
Чтобы окончательно понять причину пониженной плотности органа, пациенту назначают дополнительное диагностирование: лабораторные анализы, биопсия, а также иные исследования, позволяющие поставить верный диагноз.
Что такое гиподенсные очаги в щитовидной железе
Детская областная больница ЕАО, г. Биробиджан
Очаговые образования щитовидной железы: новые возможности лечения
Проблема лечения очаговых образований щитовидной железы у детей и подростков не решена до настоящего времени. Наиболее распространенными методами лечения очаговых образований щитовидной железы являются:
хирургический (недостатки данного метода: возможность осложнений в ранний и поздний послеоперационный периоды, рецидивы очаговых образований, косметический дефект, риск развития гипотиреоза, необходимость проведения заместительной гормональной терапии) [1—3];
медикаментозный (недостатки: побочные эффекты подавляющей терапии — тироксин имеет прямое воздействие на симпатоадреналовую систему, синтез белка кардиомиоцитов, периферическую гемодинамику, окислительные процессы и внутриклеточный обмен кальция) [4];
склерозирующий (недостатки: возможность развития побочных эффектов, таких как парез голосовой связки, экстратиреоидный фиброз в результате распространения этанола по ходу иглы, гематомы и тромбоз, утяжеление тиреотоксикоза, развитие транзиторной лихорадки, появление боли и припухлости в области шеи) [5—6];
немедикаментозные методы лечения (КВЧ-терапия, лазеротерапия), которые пока не нашли широкого применения в детской практике.
По данным медицинской литературы, на формирование объемного образования щитовидной железы в растущем организме помимо дефицита йода влияет нарушение гомеостаза, ослабление иммунно-фагоцитарной системы, снижение кровотока, нарушение апоптоза и информационных связей [7—9]. При изучении материалов по озонотерапии мы обратили внимание на сообщения о положительном влиянии озоно-кислородной смеси на организм человека и, в частности, на патологически измененную щитовидную железу (активизация окислительного процесса, улучшение микроциркуляции, иммуномодулирующий и противоопухолевый эффекты) [10—13]. Однако сведений о применении медицинского озона для профилактики и лечения очаговых образований щитовидной железы у детей и подростков в доступной литературе мы не обнаружили.
Цель исследования — разработка методики лечения очаговых образований щитовидной железы у детей и подростков с применением озоно-кислородной смеси.
Материалы и методы. Для исследования была произведена выборка больных детей и подростков, находившихся на лечении в поликлиническом и стационарных отделениях Детской областной больницы ЕАО, г. Биробиджан, в период с 1998 по 2002 гг. Репрезентативность выборки обеспечивалась широким спектром критериев включения в исследование:
наличие очаговых образований в щитовидной железе, подтвержденное УЗИ;
возраст пациентов от 11 до 18 лет.
Критериями исключения служили:
необходимость проведения оперативного лечения по поводу очагового образования щитовидной железы на момент начала исследования;
возраст детей младше 11 лет (в связи с возможностью неадекватной реакции пациента во время инъекционной процедуры).
В результате проведенной работы в выборку вошли 72 пациента, из них мальчиков — 15, девочек — 57, причем значительный рост числа лиц женского пола отмечался после 15 лет (до соотношения 1:4).
Диагноз был подтвержден результатами исследования щитовидной железы, включавшего УЗИ с доплеровским картированием сосудов (кровоток оценивался методом, предложенным Э.П. Касаткиной [4]), тонкоигольную аспирационную биопсию, определение показателей гормонов.
Средний объем щитовидной железы составил 148% от возрастных показателей нормы. У всех пациентов отмечалась неоднородность структуры, тяжистость тканей. У 42 человек было выявлено снижение кровотока в железе, соответствовавшее 0—2 баллам, у 25 отмечался обогащенный кровоток (4—5 баллов), у 5 — нормальные показатели (2—3 балла), индекс резистентности составил 0,57±0,03, что соответствовало показателям нормы.
Всего было выявлено 100 очаговых образований (аденомы, микро– и макрофолликулярные узлы, кистозные дегенерации узла, кисты), которые чаще располагались в правой доле и в нижних сегментах. Показатели объема составили 1,19±0,57 мл.
С целью изучения возможностей использования озонотерапии в лечении очаговых образований щитовидной железы больные были распределены на 2 группы, однородные по ряду признаков: возрасту, полу, наличию и размерам очаговых образований в щитовидной железе.
Группа контроля (n=41) — пациенты, получавшие общепринятое консервативное лечение по поводу очаговых образований щитовидной железы. В 35 случаях было проведено ретроспективное исследование (больные находились на лечении в 1998—1999 гг., до начала проведения исследовательской работы). 6 пациентов, наблюдавшиеся в течение 2000—2002 гг., отказались от озонотерапии, им проводилось проспективное исследование. Схема лечения пациентов группы контроля включала препараты йода и левотироксин, общеукрепляющую терапию, витамины. Терапию левотироксином (суточная дозировка 1,6—1,8 мкг/кг массы тела) получали 9 пациентов (22%) с повышенным уровнем ТТГ в крови. Остальные дети получали калия йодид по 150—200 мкг один раз в день. Осложнений, связанных с приемом препаратов, не было.
Группа наблюдения (n=31) состояла из проспективно наблюдаемых больных. С согласия пациентов им назначали комбинированное лечение озоном (внутривенное введение озонированного физиологического раствора и введение газообразной озоно-кислородной смеси в очаговое образование щитовидной железы) на фоне перорального приема йодида калия в дозировке 100—200 мкг утром.
Озонотерапия производилась по следующей методике (приоритетная справка №2002130183 от 18.11.2002 г.). Пациентам внутривенно вводили 200 мл озонированного физиологического раствора. Концентрация озона на выходе из аппарата составляла 1000 мкг/л, для больных с проявлением признаков аутоиммунного тиреоидита концентрацию увеличивали до 1500 мкг/л. Курс лечения включал 5—6 инфузий, проводимых 2—3 раза в неделю. В те же дни под контролем экрана аппарата УЗИ производились обкалывания очаговых образований щитовидной железы газообразной озоно-кислородной смесью с концентрацией озона на выходе из аппарата 5000 мкг/л. Максимальный диаметр обкалываемого узла щитовидной железы с кистозной дегенерацией составил 2,3 см, минимальный — 0,5 см.
Процедура проводилась в положении пациента лежа на кушетке со слегка запрокинутой головой (с валиком под шеей) возле аппарата УЗИ. Непосредственно перед началом процедуры шприц заполняли озоно-кислородной смесью с заданной концентрацией озона, подсоединяли иглу 30—32G. Под контролем экрана иглу вводили через ткани шеи до попадания в очаг поражения паренхимы щитовидной железы. Затем медленно вводили озоно-кислородную смесь. Количество смеси определяли из расчета 1,0—1,2 см3 на 1 см3 образования. Выход газообразной смеси за пределы образования не вызывал никаких патологических изменений. Рассасывание газа отмечалось в конце первых — начале вторых суток (по данным УЗИ). Курс озонотерапии повторяли через 6 мес.
Всем больным, в протокол лечения которых входила озонотерапия, проводилось определение показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности до и в ходе лечения озоном. Для работы использовали аппарат «Биохемолюминометр БХЛ-06М» и методику, разработанную специалистами Нижегородской медицинской академии [14].
Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у всех пациентов находились в пределах нормы. Следует отметить важное значение использования в лечении метода биохемолюминесценции. Он позволял проводить экспресс-контроль безопасности и эффективности озонотерапии. С его помощью исключалась опасность передозировки озона, которая могла бы повлечь за собой резкое увеличение числа активных радикалов.
Для выполнения описательной статистики производилось вычисление средних значений и средних квадратичных отклонений. Для учета различий использовались критерии Стьюдента с достоверностью различия t>0,95 (р Таблица 1
Динамика % объема щитовидной железы в ходе лечения
(сверх нормальных возрастных показателей)
Изменение индекса резистентности в группах недостоверно, показатели его не выходили за пределы нормы. Визуально была отмечена более быстрая нормализация структуры щитовидной железы у пациентов из группы наблюдения.
При анализе все очаговые образования щитовидной железы были выделены в подгруппы по виду: узлы и кисты; по размеру: диаметром свыше 1,5 см и менее 1,5 см. Полученные результаты свидетельствовали, что в контрольной группе при наличии у больных узлов больших размеров через 6 мес наступило увеличение средних размеров с 2,11±0,34 до 2,73±0,32. Узлы, имеющие диаметр менее 1,5 см, и кисты более 1,5 см в диаметре через 6 мес достоверно не изменились (табл. 2, 3).
| Таблица 2 Динамика изменений объема кистозных образований при различных видах лечения |
 |
| Таблица 3 Динамика изменений объема узловых образований при различных видах лечения |
 |
Таким пациентам была продолжена терапия. Наиболее результативным оказалось лечение одиночных кист диаметром менее 1,5 см: у 7 человек размеры достоверно уменьшились, у 3 — кисты исчезли.
Результаты, полученные через 6 и 12 мес после лечения пациентов основной группы достоверно доказывают уменьшение всех групп узловых и кистозных образований. Осложнений и побочных реакций в ходе лечения и при последующем наблюдении не было.
По результатам лечения через 12 мес у 13 пациентов контрольной группы был отмечен рост узлов, что потребовало оперативного пособия. Ни одному больному из основной группы оперативного вмешательства не понадобилось.
Ультразвуковая картина узловых образований щитовидной железы на фоне лечения озоном имела свои особенности. Сразу после курса озонотерапии узлы лоцировались четче, ободок их становился более плотным, изменения объема не отмечалось.Через 6 мес оболочка узла становилась менее заметной, прерывистой, ткань узла по структуре становилась приближенной к структуре железы, в ткани узла появлялись сосуды. В кистах отмечалось постепенное заполнение полости железистой тканью (см. рисунок).
| Больной В., 18 лет: а — до лечения; узел 0,830,830,9 см с неоднородной смешанной структурой, гипоэхогенным ободком; б — через 1 мес после лечения озоном; образование 0,830,730,8 см, структура его ближе к анэхогенной с толстым ободком четкой капсулы; в — через 3 мес после лечения озоном; образование 0,83 0,430,7 см; ободок прерывистый, нечеткий, ткань узла по структуре близка к ткани щитовидной железы; г — после 12 мес лечения, выздоровление |
 |
| а |
 |
| б |
 |
| в |
 |
| г |
Полное выздоровление после первого курса лечения отмечено у 28% пациентов, имевших очаговые образования диаметром менее 10 мм. Роста образований не отмечено ни у одного больного. После проведения повторного курса выздоровление наступило еще у 12% пациентов, остальным был предложен третий курс. При цитологическом исследовании ткани железы через 6 мес отмечался активный рост клеток с округлыми гиперхромными ядрами, располагающимися скоплениями по 50—80 штук. Осложнений во время лечения и в отдаленный период не было.
Полученные данные указывают на достижение высокой клинической значимости результатов применения внутривенного введения озонированного физиологического раствора в комплексе с внутриочаговым введением озоно-кислородной смеси при лечении очаговых образований щитовидной железы у детей и подростков.
Заключение. Первые результаты, полученные при использовании принципиально новой схемы озонотерапии, оказались весьма эффективными. На наш взгляд, метод требует дальнейшего изучения для наиболее точного определения дозы озона, продолжительности курсового лечения и кратности курсов.