Что такое гипоинтенсивное включение
Что такое гипоинтенсивное включение
а) КТ и МРТ признаки дегенеративных заболеваний позвоночника. Боль, испытываемая при дегенеративном заболевании позвоночника, является одной из основных причин инвалидности у взрослых пациентов. Дегенеративные изменения возникают в костях, связках и в мягких тканях позвоночника.
МРТ хорошо оценивает дегенеративные изменения костного мозга, конечных пластинок и дисков.
Три основные формы изменений:
1. Изменения первого типа дают снижение сигнала на Т1-ВИ и увеличение сигнала на Т2-ВИ. Они представляют собой отек костного мозга и связаны с острым процессом.
2. Тип II наиболее распространен и проявляется гиперинтенсивным сигналом на Т1-ВИ и изоинтенсивным/слегка гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ. Он отражает жировое перерождение субхондрального костного мозга и связан с хроническим процессом.
3. Тип III состоит из гипоинтенсивного сигнала при Т1- и Т2-режимах. Он представляет собой обширный костный склероз.
Дегенерация межпозвонкового диска начинается в конце подросткового возраста с дегидратации, утраты высоты и прогрессирующей протрузии. Дегенеративный диск на МРТ выглядит гипоинтенсивным в режиме Т 2, в то время как на КТ видно только уменьшение его высоты. Разрыв фиброзного кольца приводит к пролапсу пульпозного ядра в направлении позвоночного канала.
Диффузное заднее выпячивание диска определяется как широкое и симметричное расширение диска в позвоночный канал. Грыжа представляет собой локальное или асимметричное выпячивание диска в позвоночный канал и/или в межпозвонковое отверстие (постцентральная, задняя или боковая грыжа). Протрузия и экструзии являются этапами грыжообразования (при протрузии имеется более широкое основание по отношению к выступающему фрагменту диска, а при экструзии основание часто уже, чем экструдированный фрагмент диска).
Миело-КТ может показывать компрессию дурального мешка при дегенеративном заболевании, но методом выбора для диагностики грыжи диска является МРТ с высокой чувствительностью оценки компрессии корешков нервов.
б) КТ и МРТ признаки спинальных инфекций. Гнойный остеомиелит является бактериальной инфекцией тел позвонков и межпозвонковых дисков. Золотистый стафилококк является наиболее распространенным возбудителем, поражающим сначала межпозвонковый диск, в отличие от туберкулеза, который обычно начинается в теле позвонка.
При нейровизуализации можно оценить снижение высоты диска, исчезновение кортикальной пластинки, изменение структуры костного мозга и уменьшение тела позвонка.
Результаты рентгенографии часто отрицательны до 2-8 недели после появления первых симптомов. КТ может показать изменения в кортикальной кости позвонка или поражение пара-спинальных мягких тканей.
МРТ лучше, чем КТ для разграничения степени и стадии инфекционного процесса в позвоночнике, давая помимо этого точную информацию о показаниях к оперативному лечению. МРТ прекрасно показывает уменьшение межпозвонковых дисков (гипоинтенсивные на Т1-ВИ и гиперинтенсивные на Т2-ВИ), изменение костного мозга позвонков (гипоинтенсивные на Т1-ВИ и гиперинтенсивные на Т2-ВИ) и формирование параспинальных или эпидуральных абсцессов (с повышением контрастирования по краю).
в) КТ и МРТ признаки опухоли спинного мозга. Наиболее важной информацией, необходимой для правильной дифференциальной диагностики спинального образования, является его точное анатомическое местонахождение (интрамедуллярно, экстрамедуллярно, интрадурально или экстрадурально). Полученная информация является основой при планировании лечения, и для этих целей особенно полезна МРТ (часто с дополнительным внутривенным введением гадолиния).
Некоторые экстрадуральные новообразования представлены костными метастазами, гемангиомой, остеоидной остеомой, остеобластомой, хордомой, плазмоцитомой, множественной миеломой и др.
Спинальные метастазы являются наиболее распространенными экстрадуральными образованиями и, как правило, проявляются как мультифокальное поражение тела позвонков. МРТ является лучшим методом выявления и исследования метастазов, демонстрируя наличие и степень участия кости с оценкой паравертебрального и эпидурального распространения.
Интрадуральными и экстрамедуллярными опухолями чаще бывают менингиомы, опухоли оболочек нервов (шванномы, нейрофибромы) и метастазы, диссеминировавшие по ликвору. Гистологически спинальные менингиомы идентичны внутричерепным, проявляясь снижением плотности в режимах Т1 и Т2. Они становятся гиперденсными после внутривенного введения гадолиния, и может быть видно дуральное прикрепление. Шванномы и нейрофибромы происходят из клеток шванновской оболочки, но имеют разное гистологическое строение.
Шванномы обычно отличаются круглой или гантелеобразной формой с нормальным размером в несколько миллиметров, демонстрируя интенсивное повышение сигнала после введения гадолиния. Нейрофибромы зачастую представляют большие многоуровневые образования, плохо выделяющиеся и с варьирующими сигналами.
Основные интрамедуллярные новообразования — это глиомы, или эпендимомы или астоцитомы. Эпендимомы возникают из эпендимальных клеток центрального канала спинного мозга. Они изоинтенсивны на Т1-ВИ, гиперинтенсивны на Т2-ВИ и равномерно окрашиваются. Подтипом, часто встречающемся в мозговом конусе, является миксопапиллярная эпендимома, с доброкачественной гистологией и хорошим прогнозом. Астроцитома — инфильтративная опухоль, которая обычно поражает несколько сегментов. Она изоинтенсивная на Т1-ВИ, гиперинтенсивная на Т2-ВИ и сильно увеличивает интенсивность после контрастирования.
г) КТ и МРТ признаки спинальной травмы. Обычная рентгенография, КТ и МРТ могут использоваться в диагностике острой спинномозговой травмы. Первым методом должна быть обычная рентгеногрфия, и при патологических изменениях или сомнениях, необходимо выполнение КТ или МРТ.
Поражения костей лучше диагностировать с помощью КТ, потому что при этом хорошо визуализируются изменения в костной ткани, а так же можно получить дополнительную информацию с помощью трехмерной реконструкции. МРТ является лучшим инструментом для оценки целостности связок, спинного мозга и мягких тканей после травмы. МРТ поможет определить стабильность позвоночника и решить вопрос о необходимости операции. Особенно хорошо выявляются при МРТ эпидуральные гематомы и внутренние повреждения спинного мозга.
После спинальной травмы первостепенной задачей является оценка деформации тел позвонков. Изучаются четыре вертикальные линии позвоночника (передний край тела позвонка, задняя граница тела, задняя линия канала и линия проведенная через верхушку остистого отростка). Любое изменение в одном из них указывает на наличие повреждений в костях, дисках или связках. Рентгенография позвоночника в боковой проекции и КТ являются хорошими инструментами для этой первоначальной оценки.
Поражения межпозвоночных дисков обычно проявляются как сужение дискового пространства, а МРТ может показать также изменение интенсивности сигнала в Т1- и Т2-режиме.
Как уже указывалось, МРТ — лучший метод для диагностики патологии спинного мозга после травмы. Можно увидеть такие повреждения спинного мозга как ушиб (с отеком и/или кровотечением), посттравматическая сирингомиелия или спинномозговая грыжа. Ушибы обычно гипоинтенсивные на Т1-ВИ и гиперинтенсивные на Т2-ВИ, как правило, с расширением спинного мозга.
Посттравматическая компрессия спинного мозга (костным фрагментом, грыжей диска или эпидуральной гематомой) также хорошо выявляется на МРТ. Но в случае перелома позвоночника настоятельно рекомендуется провести КТ для локализации костных фрагментов в канале, что может иметь решающее значение для решения вопроса об оперативном лечении.
Следует помнить, что спинальная травма с изолированным повреждением связок может быть очень опасна, так как может нарушить стабильность позвоночника в целом. МРТ является лучшим методом для визуализации этих структур, которые на Т1-и Т2-ВИ в нормальных условиях являются гипоинтенсивными.
д) МРТ и КТ признаки сосудистых спинальных поражений. Сосудистые мальформации спинного мозга—широкая группа сосудистых заболеваний, поражающих спинной мозг напрямую или косвенно. Среди них артериовенозные мальформации (АВМ), артериовенозные фистулы твердой мозговой оболочки, спинальные гемангиомы, кавернозные ангиомы и аневризмы. МРТ и ангиография обеспечили дальнейшее понимание анатомии и патофизиологии этих поражений.
В 1992 г. Anson и Spetzler классифицировали сосудистые мальформации спинного мозга на четыре следующие категории:
1. Тип 1: артериовенозные фистулы твердой мозговой оболочки. Это наиболее распространенный тип (80%). Фистула располагается в твердой мозговой оболочке и имеет интрадуральные растянутые дренирующие вены. Симптомы появляются с развитием венозного застоя и артериальной гипертензии, в результате приводящих к гипоперфузии спинного мозга. На МРТ виден пустой поток и области спинного мозга с гиперинтенсивными сигналом на Т2-ВИ.
2. Тип 2: интрамедулярные гломусные АВМ. Это компактная группа артериальных и венозных сосудов (клубок), в небольшом сегменте спинного мозга. Локализуются часто цервикодорсально. На МРТ в Т2-режиме определяется гинеринтенсивность в спинном мозге (отек, глиоз или ишемия) или смешанный сигнал в результате кровотечения.
3. Тип 3: ювенильные АВМ (интрамедуллярные-экстрамедуллярные). В этом случае имеют место прямые связи между артериями и венами без капиллярного русла. Это обширные поражения с аномальными сосудами, которые могут располагаться как интрамедуллярно так и экстрамедуллярно. Данные мальформации обычно встречаются у подростков и детей. При МРТ в Т2-режиме гиперинтенсивный сигнал в спинном мозге (отек, глиоз или ишемия).
4. Тип 4: интрадуралъная-экстра/перимедуллярная фистула.
Она расположена на поверхности спинного мозга. Существует прямое артерио-венозное сообщение между спинальной артерией и спинальной веной без промежуточного капиллярного русла.
МРТ позвоночника
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что такое гипоинтенсивное включение
Текущий раздел: Лучевая диагностика
Дифференциальная магнитно-резонансная диагностика доброкачественных и злокачественных поражений позвоночника
Адрес документа для сылки : h ttp :// vestnik.rncrr.ru / vestnik /v10/ papers / serg _v10. htm
Статья опубликована 30 сентября 2010 года
Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”: 0421000015\0029
Рабочий адрес: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий »
Проанализированы данные МРТ 138 больных с различной патологией позвоночника. Разработаны критерии дифференциальной диагностики по данным магнитно-резонансной томографии при доброкачественных и злокачественных поражениях спинного мозга, а так же изменениях позвоночника неонкологической природы.
Ключевые слова: магнитно – резонансная томография (МРТ), позвоночник, диагностика, метастазы, онкология
Sergeev N.I., Kotlayrov P.M., Solodkii V.A.
Differential MRI diagnostics of benign and malignant
diseases of a backbone
Russian scientific centre of radiology, Moscow
The data on MRI of 138 patients with various pathologies of the spine. Criteria for differential diagnosis according to magnetic resonance imaging in benign and malignant lesions of the spinal cord, as well as changes to the spine non- oncological nature.
Keywords: magnetic resonance tomography (MRI), a spine, diagnostics, oncology, metastases
Внедрение магнитно-резонансной томографии в клиническую практику существенно повысило возможности лучевой диагностики очаговой патологии позвоночника при уточнении природы изменений, степени компрессии позвонков, воздействия на дуральный мешок, спинной мозг и нервные корешки, а так же для определения распространенности процесса на окружающие паравертебральные мягкие ткани. Следует отметить, что МР-визуализация преимущественно отображает состояние желтого и красного костного мозга, содержащегося между костными балками; оценивать деструкцию костных балок при МРТ как таковую затруднительно, т.к. метод МРТ малочувствителен к минеральным компонентам костей (исключение составляет кортикальный слой кости, который хорошо визуализируется на МР-изображениях в виде полосы гипоинтенсивного сигнала во всех последовательностях)[1, 2, 3, 4, 10]. Именно на этом основано раннее выявление очагов при магнитно-резонансной томографии, т.к. разрастание злокачественной ткани между костными балками губчатого вещества еще не свидетельствует однозначно о том, что имеет место их деструкция, которая позже визуализируется при рентгенографии и компьютерной томографии [5, 6, 7, 11, 12].
Целью данной работы явилось изучение и оценка возможностей МРТ в дифференциальной диагностике изменений позвоночника доброкачественной и злокачественной природы
А)
Б)
Рис. 2. Рак предстательной железы, метастатическое поражение пояснично-крестцового отдела позвоночника, магнитно-резонансная томография.
На томограммах в режимах Т2ВИ (А), STIR (Б), Т1ВИ (В) определяется тотальное поражение L 1 позвонка с наличием на этом фоне компрессионного патологического перелома. Так же отмечается множественное метастатическое поражение L 2- S 2 позвонков.
Рис. 3. Спондилит грудного отдела позвоночника, магнитно-резонансная томография. На томограмах в режимах Т1ВИ (А), Т2ВИ (Б), STIR (В) визуализируется изменение МР-сигнала от Th 6- Th 7 позвонков, с наличием перелома Th 6, расплавлением м/ п диска Th 6- Th 7, воспалительной реакцией мягких тканей в позвоночном канале.
Рис. 4. Выраженный остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с наличием трабекулярного отека, магнитно-резонансная томография. На серии томограмм в режимах Т2ВИ (А), STIR (Б) на уровне L 4- L 5 вдоль соответствующего м/ п диска визуализируются зоны гиперинтенсивного МР-сигнала в Т2ВИ и в режиме подавления сигнала от жировой ткани.
Рис. 5. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, жировая дистрофия тел позвонков, магнитно-резонансная томография.
А)
Б)
Высокопольная магнитно-резонансная томография костного мозга является эффективным методом при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных изменений позвоночника. Внутривенное введение парамагнетика более чем в 90% улучшает визуализацию зоны интереса, позволяет более точно оценить распространенность патологического процесса.
Магнитно-резонансная томография не может заменить биопсию костного мозга, однако может быть высокоэффективна при выборе места биопсии.
1. Ахадов Т. А., Панов В.А., Айххофф У. Магнитно – резонансная томография спинного мозга и позвоночника. М. 2000. С.747.
12. Харченко В.П., Котляров П.М., Сергеев Н.И., Легезина О.Н.
Что такое гипоинтенсивное включение
В основу классификации аденом гипофиза положены четыре основных принципа – размеры, направление и характер роста, гистологическое строение и гормональная активность. Современные аспекты классификации аденом претерпели некоторые изменения. В частности, аденомы гипофиза стали делить на микроаденомы (диаметр аденомы до 10 мм) и макроаденомы (диаметр более 10 мм). Некоторые авторы предлагают выделять аденомы среднего диаметра (10–20 мм) [12], и только опухоли более 20 мм относить к макроаденомам [8].
Среди всех опухолей гипофиза наиболее часто встречаемые – лактотропные аденомы – или пролактиномы, они составляют 29 % всех опухолей гипофиза, причем процент этот увеличивается до 47 %, есть учитывать не чистые пролактиномы, а их смешанный, полигормональный характер [8]. Важность выделения пролактином чрезвычайна, поскольку они могут влиять на репродуктивную функцию как у мужчин, так и у женщин, вызывая снижение потенции у первых и бесплодие у вторых. Эта важность возрастает не только с точки зрения эндокринологии, репродуктивной медицины и гинекологии, но и с позиций кардиологии и нейрохирургии. Так в последнее время появились работы, указывающие на взаимосвязь гиперпролактинемии и ожирения, а также некоторые пусковые механизмы гипертензии, активация которых происходит у больных с гиперпролактинемией через ренин-ангиотензин – альдостероновый механизм [6].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) в настоящее время является основным методом в диагностике аденом гипофиза [2, 4, 8, 13].
Целью настоящего исследования было изучить возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике пролактином и аденом гипофиза у больных артериальной гипертензией на этапах терапевтического и хирургического лечения, а также отработать оптимальные подходы и протоколы в проведении МРТ, её кратность в зависимости от размеров выявляемых образований.
Материал и методы. Исследование проводилось на низкопольном магнитно-резонансном томографе «Magnetom–Open» фирмы Siemens с напряженностью магнитного поля 0,2 Тл с использованием стандартных Т1-Т2 взвешенных изображений в трёх взаимно-перпендикулярных сечениях, с параметрами ТR (time repetition) = 340, TE (Time echo) = 26, количество срезов (№ Slices) = 7, толщина срезов (Slices Thickness) = 3мм; поле вида (Field-of view) – 230, матрица – 192×256, количество сборов данных (№ Acquisition) = 6. При наличии включений в гипофизе от 4 и более мм проводилось контрастирование омнисканом или магневистом в стандартных дозах.
Наш материал диагностических исследований МРТ гипофиза у больных c гиперпролактинемиями составляет 1200 больных (M-84, Ж-1116), которые проспективно наблюдались на протяжении от 1 года до 20 лет. У 30 % больных с гиперпролактинемией была АГ – 2–3 ст., примерно столько же больных (32 %) было с избыточной массой тела. У 46 % пациентов уровень пролактина в крови превышал норму в 2–3 раза, составляя в среднем более 1197,6 mlu/ml. В большинстве случаев, при превышении уровня пролактина 2500–3000 mlu/ml, имелись признаки микроаденомы или аденомы гипофиза. Группу сравнения составили лица, обследованные ранее на МР-томографе по другим основаниям. Как у здоровых, так и у больных с аденомами определялись размеры и объем гипофиза и аденом по методу Di-Chiero-Nelson [9] и собственному протоколу [5, 10], описанному нами ранее, при этом за нормальные значения размеров гипофиза принимались собственные значения и значения размеров и объема полученные другими авторами [3, 11,12].
Результаты исследований и их обсуждение. С позиций МРТ, данные пациенты были разделены на три группы: 1 группа – аденопатии гипофиза (n = 869, уровень пролактина 25–75 нг/мл), когда размер гипоинтенсивных включений в гипофизе не превышал 1–3 мм. При этом под аденопатиями понимается диапазон морфофункциональных изменений в гипофизе, который при определенных условиях, самостоятельно, или под влиянием лечения может при динамическом наблюдении, вернуться к норме. Вторая группа – микроаденомы гипофиза – размеры включения составляли от 4 до 6 мм (n = 202, пролактин 75–125 нг/мл); микроаденома лучше видна при контрастировании. Третья группа – аденомы гипофиза (n = 59, пролактин больше 125 нг/мл), размер которых был более 6 мм, но менее 10мм. Данный тип аденом особых затруднений в диагностике не вызывал, поскольку такой размер аденом позволял визуализировать их на МРТ томограммах во всех трех взаимно перпендикулярных сечениях, причем без применения контраста. Четвертая группа (n = 70), пролактин, превышал нормальные значения в 6–10 раз и более (4000–28000 мЕд/л) – макроаденомы гипофиза, размер которых составлял 11 мм и более.
Диагноз микроаденомы гипофиза (диаметр менее от 4 до 6 мм) должен основываться, прежде всего, на клинических и эндокринных данных, а методы визуализации служат для подтверждения или исключения этой патологии. Вместе с тем, наш опыт показывает, что данный тезис не всегда является правомочным, поскольку встречаются так называемые гормонально неактивные аденомы, размер которых может значительно варьировать (рис. 1), а первые симптомы, обнаруживаемые у таких больных, возникают лишь при ограничении зрения или нарушения ликвородинамики.
Зачастую они составляют случайные находки, причем уже на стадии макроаденом. Так как размеры гормон секретирующей аденомы гипофиза могут составлять всего несколько миллиметров, то становится понятным требования к разрешающим системам томографов. Определение размеров аденомы чрезвычайно важно, в том числе и при проведении современных методов лечения, таких как, например, протонная терапия [7]. При подозрении на микроаденому наиболее предпочтительна толщина срезов – 3 мм. При такой толщине среза отношение сигнал /шум оптимально для диагностики на низкопольном томографе.
В процессе визуализации микроаденом следует принимать как прямые признаки опухоли, так и непрямые симптомы. К непрямым признакам аденомы можно отнести асимметричность опущения дна, смещение воронки гипофиза. При МРТ нормальная ткань аденогипофиза имеет гомогенный характер и изоинтенсивные характеристики с белым веществом мозга. При этом в норме, непосредственно у ножки гипофиза в центральной части могут определяться гипоинтенсивные на Т1 включения до 2–3 мм, которые по Алешину Б.В. представляют межтрабекулярные гранулы скопления коллоида [1]. Микроаденомы имеют увеличенные времена релаксации и проявляются на Т1 томограммах и выглядят как зоны с пониженным сигналом. Однако эти изменения могут быть слабо выраженные. По нашим данным чувствительность Т1 изображений выше чем Т2. Это объясняется близким расположением ликворных пространств, сигнал от которых также гиперинтенсивен в этом режиме. При наличии кровоизлияния в ткань опухоли наиболее патогмоничным является резкое повышение интенсивности сигнала на Т1 взвешенных изображениях.
При внутривенном введении контрастного вещества большинство микроаденом накапливает его, как и ткань аденогипофиза, однако заметно медленнее. Поэтому на постконтрастных срезах границы между опухолью и гипофизом могут стираться. В таких случаях становится эффективным болюсное динамическое сканирование, позволяющее более точно дифференцировать аденому. При наличии МР-картины микроаденомы следует всегда учитывать данные анамнеза, клиники и эндокринологических анализов.
Рис. 1. Примеры томограмм согласно предлагаемой классификации с точки зрения новых подходов в лучевой диагностике: а – аденопатия гипофиза размеры гипоинтенсивных включении 1–3 мм; б – микроаденома 4–6 мм; в – аденома – 10 мм; г – макроаденома – аденома более 10 мм с инфраселлярным ростом
Большинство макроаденом имеют изо- или гипоинтенсивный сигнал на Т1 взвешенных изображениях и слабогиперинтенсивный на Т2. Структура гетерогенна. В некоторых случаях на основании картины МРТ можно предполагать смешанный тип строения аденомы. Наиболее часто это касается соматотропином, когда наряду с повышенным пролактином в крови, наблюдаются признаки гиперостоза костей свода черепа, хорошо видимые на томограммах. В типичных случаях МРТ выявляет объемный процесс, исходящий из турецкого седла, изо- или гипоинтенсивный на Т1 взвешенных изображениях, сдавливающий нормальную гипофизарную ткань, сигнал от которой более интенсивен. По характеру роста макроаденомы распределялись согласно принятым классификациям – эндоселлярным (мезоаденомы), супраселлярным, инфраселлярным и латероселлярным ростом с охватом сифонов внутренних сонных артерий (рис. 2). В трех случаях наблюдался стебельный рост по скату, а аденома гипофиза сочеталась с менингиомой. На томограммах при макроаденомах чаще сам гипофиз выделить практически не удается.
Несмотря на латероселлярный рост и большое количество наблюдений макроаденом сдавление сифона внутренних сонных артерий встречается редко. В нашем исследовании из 70 макроаденом гипофиза сдавление сифона ВСА мы отмечали лишь в 4 случаях (3 %), что не противоречит данным других авторов. Примерно, 70 % больных с макроаденомами, в силу инфраселлярного роста (рис. 2 а, б, г) были прооперированы трансназально-трансфеноидальным доступом, экстраселлярный рост и макроаденомы больших размеров оперировались транскраниально с использованием передней лоботомии. У двух пациентов с аденомами смешанного строения небольших размеров (6 и 8 мм) была проведена успешная протонная терапия (на базе НИИ рентгенорадиологии г. Санкт-Петербурга).
Больные с аденомами после операции, попадали на контроль спустя 3–6 месяцев. При проведении низкопольной томографии в раннем послеоперационном периоде имелись трудности в интерпретации селлярной области. Обусловлено это тем, что в раннем послеоперационном периоде (от 1 до 3-х месяцев), ещё может сохраняться отек мягких тканей и реакция со стороны основной пазухи. Выделить в этих условиях переднезадний размер после тампонады клиновидной пазухи и высоту остатков гипофизарной ткани бывает не просто даже при контрастировании (рис. 3).
Повторные исследования у оперированных больных следует проводить с учетом гистологического строения ткани. При гормонально неактивных аденомах достаточно наблюдения одного раза в год, при гормонально активных – 1 раз в 6 месяцев, при отсутствии каких-либо других клинических показаний. В случаях контроля за пациентами с аденомами гипофиза, получающими терапию ингибиторами пролактина, контроль МРТ гипофиза следует проводить один раз в год, поскольку регресс морфологических изменений заметно отстает от биохимических маркеров.
Рис. 2. Типы роста макроаденом: a – в форме песочных часов (соматопролактинома); б – левосторонний латеро-инфраселлярный с охватом сифона ВСА слева; в – стебельный рост аденомы в сочетании с менингиомой стелящегося типа; г – преимущественно инфраселлярный
Рис. 3. Томограмма больного К, 62 г. от 19.09.2008 г.: а – выявлена макроаденома объёмом 21,6 куб. см с инфра-, эндо-, супраселлярным ростом; б – томограмма от 02.02.2009 г., выполнена спустя 5 мес после оперативного лечения
Рис. 4. a – аксиальное (1999 г., ПРЛ – 10000ммЕ/л); б – фронтальное сечения больной Я, 38 лет, выполненное с интервалом в 3 года (2001 г., ПРЛ – 294 ммЕ/л): a – 1999 г., б – 2001 г. Исходно пролактин – 10000 ммЕ/л, через три года – 294 ммЕ/л. Терапия бромокриптин 5 мг в неделю, беллоид 1 т×2 рд двухнедельными курсами, йодомарин 100 мг ежедневно. Исходно размеры 21×20×19 мм; через три года – 20×10×14 мм. Хиазма свободно расположена, центрально прослеживается участок кровоизлияния, подвергающийся резорбции
Рецидивы аденом после оперативного вмешательства (в наших случаях за период наблюдения их было 13, причем 1 пациент – был оперирован 4 раза, четверо – трижды, – 8 пациентов – дважды, процент рецидива составил – 9,3 %), требуют особого подхода в связи с определенными отягощающими обстоятельствами. Наряду со случаями успешного хирургического лечения больных с макроаденомами, следует привести и примеры успешного консервативного ведения пациентов с аденомами гипофиза, даже макроаденомами, когда их размер составлял более 20 мм (4 – наблюдения). Все эти случаи касались пролактином, (рис. 4). Пример, одного из таких наблюдений приводится ниже.
Эти случаи подтверждают тот факт, что при пролактиномах ведение пациентов консервативным способом вполне оправдано. Регресс клинической симптоматики особенно выражен при микроаденомах гипофиза, связанных дисфункцией щитовидной железы, приёмом контрацептивных средств, а также при микропролактиномах (размер гипоинтенсивных включений в передней доле 4–6 мм), аденомах, размеры которых не превышали 10мм. Именно, исходя из этих соображений, при динамическом МРТ наблюдении, патологические изменения в передней доле гипофиза мы разделили на аденопатии (мелкие гипоинтенсивные на Т1 включения до 1–2 мм в передней доле гипофиза числом от 1 до 4-х, не склонные к слиянию), микроаденомы – размеры 4–6 мм и аденомы (6–10 мм), и макроаденомы – размеры аденом были более 10 мм. В большинстве эти случаи требуют консервативной тактики лечения у эндокринолога, но подход с точки зрения МРТ – наблюдения должен быть разный. Так, при изменениях гипофиза, обусловленных аденопатиями достаточно наблюдения 1 раза в 2 года; при аденомах, размер которых составляет 4–6 мм – 1 раз в 1,5 года; при пролактиномах размером 6–10 мм – 1 раз в год. Следует отметить, что в процессе динамического наблюдения за больными с аденомами гипофиза при гиперпролактинемиях, следует добиваться перевода аденомы в аденопатию, а при уменьшении размеров включений до 2–3 мм, обязательно должен осуществляться в дальнейшем гормональный контроль раз в 3–6 мес. При этом, нет необходимости, как понимают некоторые эндокринологи в проведении магнитно-резонансной томографии на этапах лечение бромокриптином или достинексом каждые полгода. Оптимальным можно считать, когда контроль над ситуацией ведется в содружестве врача – эндокринолога и специалиста МРТ.