Что такое гиповаскулярное образование
Доброкачественные и злокачественные опухоли почки
Рак почки
Впервые подробно рак почки был описан P.Gravitz в 1883 г. Вследствие внешнего сходства опухоли с тканью надпочечника, раньше для обозначения рака почки часто употреблялся термин «гипернефроидный рак», или «гипернефрома». В современной медицинской литературе чаще всего используется понятие «почечно-клеточный рак».
Рак почки занимает третье место среди всех новообразований органов мочевой системы, при этом опухоль почки составляет около 3% всех новообразований, диагностируемых у взрослого человека. Заболеваемость раком почки в среднем составляет 4 человека на 100000 населения. В последнее время отмечен рост заболеваемости раком почки, который объясняется не только повышением качества диагностики, но и истинным ростом числа заболевших. Заболеваемость почечно-клеточным раком зависит от возраста и достигает максимума к 70 годам. Мужчины страдают данным заболеванием в два раза чаще, чем женщины. Пик заболеваемости приходится на возраст 40 – 60 лет. В структуре смертности населения от онкологических заболеваний рак почки среди мужчин составляет 2,7%, среди женщин – 2,1%.
Рак почки – причины
Наличие совокупности ожирения и артериальной гипертензии у курящих лиц достоверно повышает риск развития почечно-клеточного рака почти на 50%. Роль факторов питания, профессиональных вредностей и генетических альтераций активно изучается.
Унификация классификации болезни необходима для сравнения результатов лечения заболевания, а также для определения его прогноза. Двумя наиболее известными и широко используемыми классификациями рака почки являются TNM классификация и классификация Robson, которая более распространена в США.
Сегодня в России используется классификация TNM, предложенная Международным противораковым союзом (International union against cancer (UICC)). Применение данной системы стадирования дает возможность проводить адекватное сравнение результатов лечения в разных медицинских центрах, а также сопоставлять данные научных и клинических исследований. Классификация применима только для рака почечной паренхимы. При использовании этой классификации обязательно гистологическое подтверждение диагноза.
Для оценки категорий T, N и M применяются следующие методы: физикальный осмотр и различные методики медицинской визуализации.
TNM – клиническая классификация почечно-клеточного рака
T – первичная опухоль
Tx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0 – первичная опухоль не определяется
T1 – опухоль до 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой
T1a – опухоль менее 4 см
T1b – опухоль более 4, но менее 7 см
T2 – опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой
T3 – опухоль распространяется на крупные вены или надпочечники или околопочечные ткани (включая жировую ткань почечного синуса), но в пределах фасции Герота
T3a – опухоль распространяется на надпочечники или околопочечные ткани, но в пределах фасции Герота
T3b – инвазия опухоли в почечную (включая сегментарные (с мышечной стенкой) ветви) или полую вены до диафрагмы
T3c – распространение опухоли на полую вену выше диафрагмы
T4 – опухоль распространяется за пределы фасции Герота.
N – регионарные лимфатические узлы
Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов
N1 – имеются метастазы в одиночном регионарном лимфатическом узле
N2 – множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах
М – отдаленные метастазы
Mx – отдаленные метастазы не могут быть оценены
M0 – нет отдаленных метастазов
M1 – отдаленные метастазы
G – степень дифференцировки опухоли.
G – гистопатологическая дифференцировка
Gx – степень дифференцировки не может быть оценена
G1 – высокодифференцированная опухоль
G2 – умеренно-дифференцированная опухоль
G3-4 – низкодифференцированная/недифференцированная опухоль
Существуют также классификации рака почки на основе его гистологической структуры. Согласно ее выделяют: светлоклеточный, хромофильный, папиллярный, хромофобный и нейроэндокринный рак, а также онкоцитому и рак из протоков Беллини.
Опухоль почки может иметь в своей структуре массивные зоны некроза и кровоизлияния, т.е. при визуализации может иммитироваться полостная структура. Кроме того, возможно изначально самостоятельное развитие опухоли почки в стенке кисты (кистозная форма рака почки). С внедрением современных систем медицинской визуализации (МСКТ, МРТ), сформулировано множество дополнительных критериев, характеризующих кистозные образования почек. Для их систематизации в практической деятельности используется классификация, предложенная Bosniak М.А. (1986):
Типичная картина одиночной (солитарной) кисты почки с четкими ровными контурами, внутренние структуры отсутствуют.
Киста имеет диаметр не более 30 мм, в ее структуре отмечаются одна или две перегородки с толщиной не более 1 мм; могут быть единичные кальцинаты в стенках или перегородках; или киста имеет более плотное содержимое вследствие повышенного содержания в кистозной жидкости белка или крови. Накопление контрастного вещества элементами образования отсутствует.
Жидкостное образование с толстыми стенками неоднородной структуры, возможно увеличение плотности после внутривенного контрастирования; отмечается неравномерная их кальцификация; единичные пристеночные дополнительные структуры; мультилокулярные кисты.
Неоднородные по составу кистозные структуры с необычно толстыми, накапливающими контрастный препарат стенками, имеющие дополнительные солидные включения.
При кистозном образовании с характеристиками III и IV группы необходимо исключать рак почки. По результатам научных исследований около 40% кист, имеющих признаки III группы, в итоге были представлены злокачественными новообразованиями.
Доброкачественные опухоли почки
Самыми частовстречаемыми и наиболее значимыми для клинической практики доброкачественными опухолями почек являются ангиомиолипомы. Причины их появления и развития во многом остаются неясными. Однако, возникновение данного вида опухолей часто ассоциировано с имеющейся наследственной патологией, называемой туберозным склерозом.
Ангиомиолипомы составляют примерно 0,3% от всех объемных образований почек. Женщины болеют в 2,5 раза чаще мужчин. В 13–30% случаев ангиомиолипомы носят множественный характер, а у 15% больных бывает двустороннее поражение. Размеры опухолевого узла могут составлять от 5–7 мм до 20 см и более.
Гистологически данная доброкачественная опухоль почки обычно представлена зрелой жировой тканью, кровеносными сосудами и гладкомышечными структурами в различных пропорциях.
Несмотря на то, что ангиомиолипомы обычно четко отграничены и растут, раздвигая и сдавливая окружающие ткани, известны случаи их роста, как в направлении лоханки, так и с прорастанием почечной капсулы и околопочечной клетчатки. Метастазирования при типичной ангиомиолипоме не бывает. По данным научной литературы, известны всего три наблюдения развития саркомы почки на фоне ангиомиолипомы, однако имеются описания случаев развития рака почки на фоне ангиомиолипомы как параллельного процесса.
Солитарная фиброзная опухоль при клиническом обследовании может быть ошибочно принята за почечноклеточную карциному или саркому почки, так как имеет большие размеры, сходные рентгенологические признаки и часто сопровождается «безболевой» макрогематурией – примесью крови в моче.
К числу редких доброкачественных опухолей почки принадлежат также метанефрогенная аденома и метанефрогенная аденофиброма.
Наиболее распространенными доброкачественными новообразованиями почек эпителиального генеза являются онкоцитома и папиллярная аденома. Однако, они составляют всего 5% от общего числа всех опухолей почки.
Опухоль почки – симптомы
В настоящее время многими учеными отмечается бессимптомность течения данного заболевания. По видимому, это связано, в первую очередь, с улучшением диагностики, широкому внедрению ультразвукового сканирования, которое является основным скрининг-методом в выявлении многих патологических процессов.
Выделяют местные и общие симптомы раковой опухоли почки. К местным симптомам относятся:
Боль в поясничной области
Боль в поясничной области. Причиной ее является прорастание опухолью фиброзной капсулы почки, компрессия сосудов почечной ножки с нарушением кровообращения в органе, а также структур чашечно-лоханочной системы, что приводит к нарушению уродинамики. Кроме того, опухоль в процессе своего роста инвазирует околопочечную клетчатку, мышцы и соседние органы, что также может являться причиной болевого синдрома. Интенсивность боли варьирует в довольно широком диапазоне. Может носить постоянный характер.
Определяется при локализации опухоли в нижнем сегменте почки. Имеет плотную консистенцию, подвижность определяется степенью распространения на окружающие органы. Также может пальпироваться неизмененный нижний сегмент почки при отдавливании последней вниз объемным образованием, локализующимся в ее верхнем сегменте.
При появлении примеси крови в моче необходимо срочно обратиться к врачу. Возникнув однажды, гематурия может прекратиться сама и возникнуть снова через достаточно продолжительный промежуток времени. Пациент успокаивается и откладывает свой визит к врачу. Но болезнь продолжает развиваться! Помните об этом!
Данная группа симптомов ранее обозначалась как «классическая» триада. При одновременном наличии всех ее компонентов, как правило, имела место одна из поздних стадий заболевания. В настоящее время встречается редко.
Группа общих (другое название – экстраренальных) симптомов опухоли почки включает в себя следующие:
Повышение температуры тела
Является наиболее частым неспецифическим признаком наличия опухолевого процесса. Как правило, лихорадка носит субфебрильный характер (диапазон Т тела от нормальной до 37,9 С), длительная, постоянная. Причиной ее является постоянное попадание в кровь продуктов жизнедеятельности и распада опухолевых клеток.
Данный симптом регистрируется примерно у пятой части пациентов с опухолью почки. Причина кроется в нарушении кровообращения в пораженном органе в результате компрессии почечных сосудов разрастающейся опухолью, что в свою очередь запускает каскад ренин-ангиотензиновой системы. Как правило, плохо поддается лечению стандартными препаратами.
Потеря аппетита, похудание, слабость являются неспецифическими проявлениями опухоли почки, но часто наиболее ранними и порой единственными.
При обнаружении у себя одного из вышеуказанных признаков показано срочное обращение к врачу. Я буду искренне рад, если выясниться, что Ваша повышенная утомляемость или потеря аппетита обусловлены всего лишь кратковременным стрессом на работе.
Опухоль почки – диагностика
Современный алгоритм обследования пациента с подозрением на опухоль почки включает в себя следующие основные пункты:
На сегодняшний день является общедоступным, массовым, неинвазивным и безвредным методом обследования. Позволяет визуализировать опухоль, уточнить ее размеры, локализацию, отношение к основным структурам почки и окружающим тканям. Кроме того, в режиме цветного допплеровского картирования позволяет оценить параметры кровотока в опухолевом узле, состояние почечных сосудов, в частности почечной вены для исключения наличия в ней признаков опухолевого тромбоза.
Компьютерная томография (КТ)
Компьютерная томография (КТ). В настоящий момент является основным диагностическим и визуализирующим методом при опухоли почки. По возможности, цеелесообразно выполнять исследование на мультиспиральном томографе (МСКТ). Данная методика позволяет получать срезы с шагом до 1 мм, за счет количества и скорости оборота детекторов появляется возможность качественного выполнения сосудистой фазы исследования. Кроме того, имеется возможность получать изображения высокого качества в режимах 3D-реконструкции и мультипланарной реформации, что важно для детальной визуализации всех аспектов патологического процесса и тщательного планирования предстоящего лечения. Исследование, при отсутствии противопоказаний, должно быть выполнено с внутривенным контрастированием. Противопоказаниями являются хроническая почечная недостаточность, аллергия на йодсодержащие контрастные препараты.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Является методом выбора у пациентов при наличии противопоказаний для МСКТ с контрастированием, а также уточняющей методикой в сложных диагностических случаях, когда МСКТ не дает однозначной трактовки полученных результатов, в том числе при наличии образований почки с жидкостным компонентом и при подозрении на ангиомиолипому. Исследование целесообразно выполнять с контрастированием. Йод в контрастных препаратах для МРТ отсутствует.
Позволяет выяснить функциональное состояние почек. Это важно в свете планирования оперативного лечения и предварительной оценки резервных возможностей здоровой почки в случае выполнения нефрэктомии.
Используется для поиска костных метастазов при подозрении на их наличие.
Рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография легких
Позволяет исключить наличие метастатического поражения легких.
Хирургическое вмешательство до настоящего времени остается основным и единственным радикальным методом лечения локализованного и местнораспространенного рака почки. В случае удовлетворительного функционального состояния здоровой почки, операцией выбора в большинстве случаев является радикальная нефрэктомия (удаление почки), которая предполагает при ее выполнении обязательное соблюдение следующих принципов:
В настоящее время видеоэндоскопические методики получили широкое применение в хирургии. Многолетний опыт показал преимущества видеоэндоскопического лечения многих заболеваний перед традиционным открытым способом. В настоящий момент происходит широкое внедрение этой технологии при выполнении операций по поводу объемных образований почек.
Предоперационная подготовка не отличается от таковой при открытых операциях. Более подробно ее основные этапы изложены на отдельной странице.
При накоплении достаточного опыта время операции при лапароскопической нефрэктомии соответствует времени открытой операции сопоставимого объема при значительно меньшей травматичности эндоскопического доступа. Потребность в наркотических анальгетиках практически отсутствует, а при оценке качества жизни в послеоперационном периоде лапароскопическая нефрэктомия имеет значительное преимущество по сравнению со стандартным пособием.
Онкологические результаты операций у пациентов, пролеченных лапароскопическим доступом, полностью сопоставимы с результатами открытых операций. Общая и специфическая 5-ти летняя выживаемость пациентов составляет около 98 и 81% соответственно.
Дискутабельным остается вопрос — с какой стадией онкопроцесса в почке может быть оперирован пациент лапароскопическим доступом? По мнению большинства хирургов это больные со стадией процесса T1-2N0. Собственный опыт позволяет констатировать успешность лечение в подавляющем большинстве случаев у пациентов со стадией опухоли почки pT3a.
Лапароскопическая резекция почки
Значительно реже лапароскопический метод применяется при выполнении органосберегающих операций при опухоли почки. Опубликованные в последние годы исследования отдаленных результатов показали, что при выполнении органосохраняющей операции по поводу рака почки в пределах здоровых тканей, 5-летняя онкоспецифическая выживаемость составляет 78-90,5% против 66-79% при радикальной нефрэктомии.
Актуальным остается вопрос: «Какова оптимальная тактика при локализованном (pT1a, pT1b и pT2 стадии), а также местнораспространенном (pT3a стадия) раке почки и сохранном противоположном органе?» Полностью поддерживаю принципы, сформулированные академиком Н.А. Лопаткиным : «При технической возможности, достаточной функциональной значимости оставшейся части паренхимы и эффективной чашечно-лоханочной системе, целесообразно выполнение резекции почки даже при интактной контралатеральной почке. Данное вмешательство является не менее радикальным, чем нефрэктомия». Для хирурга важно осознание того, что «лишних» органов у человека не бывает.
Резекция почки, каким бы доступом она не выполнялась (лапароскопическим или открытым) может быть проведена по абсолютным, относительным или элективным показаниям, сформулированным член-корр. РАМН, профессором Аляевым Ю.Г.
Абсолютные показания к органосохраняющей операции при опухоли почки:
Относительные показания к органосохраняющей операции:
Элективным показанием является ситуация, когда противоположная почка сохранна, а новообразование монофокальное и имеет стадию pT1bNoMo.
Органосохраняющая операция не показана если противоположная почка сохранна, а новообразование мультифокальное или монофокальное в стадии pT1bNoMo и размер его больше 4 см, а также при отсутствии техничекой возжности осуществления ее в пределах здоровых тканей.
В качестве одного из аргументов сторонники органосохраняющих операций приводят тот факт, что качество жизни пациентов выше после органосохраняющих операций нежели после органоуносящих.
И так, удаление почки или ее резекция в сочетании с преимуществами лапароскопического доступа? Решение вопроса требует индивидуального подхода и строго персонифицированного решения.
Что такое гиповаскулярное образование
Закономерности между ангиографической семиотикой почечно-клеточного рака и морфологическим строением опухоли.
Акинфеев В. В.
ГУ «НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александро-ва», отделение лучевой диагностики.
Изучение патологическо-рентегенологических корреляций является одним из са-мых важных вопросов лучевой диагностики. Сопоставление данных различных методов диагностики и выявление признаков характерных для того или иного заболевания в со-поставлении с данными морфологического исследования позволяет максимально прибли-зить рентгенологическое заключение к окончательному диагнозу. Наиболее актуально та-кая проблема стоит в диагностике опухолей. Несмотря на значительно возросшие воз-можности оборудования для лучевой диагностики, во многих случаях рентгенологические заключения по-прежнему выглядят как «опухоль» либо «объёмное образование», что не может существенно помочь онкологам в выборе тактики лечения. Это относится и к диаг-ностике почечно-клеточного рака (ПКР). Недавно проведены первые исследования по изучению компьютерно-томографической, сонографической и магнитно-резонансной се-миотики различных гистологических вариантов ПКР [1]. Что касается ангиографической диагностики, то такие особенности не подверглись анализу, несмотря на богатую семио-тику ПКР. К тому же ангиографическая картина ПКР, поведение опухоли в различные фа-зы прохождения контрастного вещества явились основой, по которой разрабатывалась се-миотика данного заболевания при компьютерной и магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением.
Целью настоящего исследования явилось выделение типов васкуляризации ПКР при цифровой ангиографии и выявление зависимости васкуляризации от гистологическо-го варианта ПКР и степени дифференцировки опухоли.
Материалы и методы.
У 98 (66,67%) больных был определён гистологический вариант ПКР. У остальных 49 ( 33,33 %) больных морфологическое заключение звучало как почечно-клеточный рак, без указания гистологического варианта. Первые 98 результатов взяты нами для анализа закономерностей между гистологическим вариантом ПКР и типом васкуляризации опухоли, который определялся на ангиограммах. У 71 (72, 45 %) был светлоклеточный вариант, что соответствует его частоте среди всех вариантов ПКР. Другие варианты были единич-ными, либо их число не превышало 8 (8,16%) (зернистоклеточный вариант).
У 125 (85,03%) больных ПКР была определена степень дифференцировки опухоли. Высокодифференцированный ПКР был у 44 (35,2±4,3 %), умереннодифференцированный у 75 (60,00±4,4%) и низкодифференцированный у 6 (4,8±1,9 %) больных.
Кровоснабжение опухолей оценивали по видоизменённой классификации И. С. Маннанова и А.Ф. Цыба [2], которые выделяют три типа васкуляризации новообразований.
Первый тип – резко выраженная гиперваскуляризация, при которой наблюдается выраженная сосудистая сеть и не представляется возможным сосчитать количество сосудов в единице площади. Второй тип – умеренная гиперваскуляризация, появление небольшого количества дополнительных сосудов третьего порядка и более (в пределах од-ного или полутора десятков) с признаками сосудистой атипии. Третий тип – гиповаскулярные новообразования, уровень кровоснабжения ниже, чем в соседних нормальных тка-нях. Мы объединили первых два типа кровоснабжения в один – гиперваскулярные опухо-ли, и выделили ещё один тип – аваскулярные новообразования. Таким образом, все опу-холи почки были нами разделены на три основные группы:
1.Гиперваскулярные.
2. Гиповаскулярные.
3. Аваскулярные.
Гиперваскулярными мы считали опухоли, где количество патологических сосудов на единицу площади больше, чем в здоровой почечной паренхиме. Контрастирование та-ких опухолей в паренхиматозную фазу выше, чем в здоровой почечной паренхиме. Гипо-васкулярные опухоли содержат единичные патологические сосуды, имеется паренхима-тозное контрастирование, однако опухоль контрастируется меньше чем здоровая почечная паренхима. При аваскулярных опухолях сосуды не визуализируются, опухоль не контра-стируется, и определяется только по дефекту почечного контура или паренхимы.
Типы васкуляризации ПКР выделялись на основании общности ангиографической картины, включающей форму опухоли, её контуры, калибр и форму опухолевых сосудов, изменение контрастирования опухоли в различные фазы ангиографии.
Зависимость между типами васкуляризации опухоли и её морфологическим строе-нием определялась анализом соответствий и построением таблиц сопряжённости с вы-числением критерия хи-квадрат при помощи программы Statistica 5.0 (Statsoft, Талса, США).
Результаты.
Гиперваскулярные опухоли были обнаружены в 120 (81, 63±3,2%) из 147 случаев ПКР, гиповаскулярные в 18 (12,25±2,7 %) и аваскулярные в 6 (4,08±1,6 %). Выделено 7 типов гиперваскулярного ПКР. Таким образом, в ангиографической картине ПКР присут-ствуют следующие 9 типов васкуляризации.
Первый тип. Опухолевые сосуды представлены патологическими артерия-ми различного калибра. Характерно наличие крупных изогнутых артериальных стволов сопоставимых по калибру с ветвями почечной артерии 1и 2 порядка (от 1 до 3 мм). Васкуляризация распределена неравномерно по площади опухоли, в паренхиматозную фазу контур опухоли нечёткий, распределение контрастного вещества неравномерное. Чаще всего подобная картина имеет место при раках почки довольно большого размера, соот-ветствующего стадиям Т3 и Т2 по TNM [3]. Рисунок опухолевых сосудов напоминает язы-ки пламени, что соответствует хаотичному расположению и ветвлению. Весьма часто присутствуют внутриопухолевые артериовенозные анастомозы. На Рис. 1 и представлен пример ангиографической картины ПКР I типа васкуляризации.
Рис. 1. Рак левой почки. T3a N0 M0. Cеть разнокалиберных опухолевых сосудов, напоминающих языки пламени. Опухоль выходит за пределы контура почки. Внутренняя структура опухоли неоднородная.
В основной группе больных данный тип васкуляризации наблюдался у 33 (22,45±3,4%) больных. Артериовенозные внутриопухолевые шунты были в 23(69,67±8,0%) случаях I типа васкуляризации. Во всех случаях (100 %) опухоль выходи-ла за контур почки. Стадии первичной опухоли по TNM были следующие: Т1 – 8 (24,24±7,5%)наблюдений, Т2 – 6 (18,18±6,7%), Т3а- 11 (33,33±8,2 %), Т3b – 4 (12,12±5,7 %), Т4 – 4 (12,12±5,7 %). Приведённые данные свидетельствуют, что данный тип васкуляриза-ции является довольно распространённым, встречается в каждом 5 случае ПКР, может на-блюдаться при опухолях любых стадий, однако больше соответствует опухолям большого размера.
Второй тип. Опухоль чаще всего имеет шарообразную форму. Размеры могут быть различными, как от малых раков диаметром до 3 см так и до опухолей больших (бо-лее 10 см) размеров. Опухолевые сосуды имеют различный калибр, чаще всего это средние и мелкие патологические артерии, различной степени извитости. Сосуды равномерно распределены по площади опухоли, в результате чего в позднюю артериальную и парен-химатозную фазу ангиографии создаётся картина «пылающего шара», особенно отчётливо заметная на субтракционных изображениях. Равномерное распределение опухолевых сосудов свидетельствует об отсутствии тенденции к распаду и кровоизлияниям. Иногда опухоль имеет шаровидную форму, но при селективной артериографии, опухолевая васкуляризация определяется лишь, в части образования, а другая часть кровоснабжается из дополнительного сосуда каким может являться, как ветвь почечной артерии, так и другие сосуды, такие как капсулярная надпочечниковая артерии и даже печёночная артерия. На Рис. 2 иллюстрирована ангиографическая картина, соответствующая этому типу васкуля-ризации. Данный тип зафиксирован нами у 25 (17,01±3,1%). Внутриопухолевые шунты были лишь у трёх больных (12,00±6,5%). В 16 случаях (64,00±9,6 %) опухоль выходила за пределы контура почки более чем на 1 см. Лишь в одном наблюдении контур опухоли был нечёткий. Наблюдались следующие стадии первичной опухоли: Т1 – 19 (76,00±8,5 %), Т2 – 1 (4,00±3,9 %), Т3а – 5 (20,00±8,0%). Даже в стадии Т3а, размеры опухоли не превышали 6 см в максимальном измерении. Ни у одного из больных раком почки, который имел данный тип васкуляризации не отмечено метастазов ПКР, как в лимфатических узлах, так и в других органах.
Из описанного выше видно, что II тип васкуляризации встречается при опухолях небольшого размера и ранней стадии. Отсутствие метастатической болезни, ангиографические признаки относительно благоприятного течения (равномерность контрастирования, чёткие контуры опухоли, низкий процент наличия внутриопухолевых шунтов), позволяют считать данный тип васкуляризации относительно «благоприятно протекающей» формой ПКР, с хорошим прогнозом в плане радикального хирургического лечения.
Рис. 2. Рак правой почки. Т1 N0 M0. Гиперваскулярная опухоль округлой формы с чётким контуром в форме «пылающего» шара. Выступает за пределы контура почки менее чем на 1 см.
Третий тип. Данный тип васкуляризации наблюдается при опухолях большого размера. Опухолевые сосуды мелкие (менее 1мм) и диффузно распределены по площади опухоли. Большое скопление таких мелких сосудов придаёт картину мелкой узловатости расположенной вдоль ветвей почечной артерии, напоминая картину коралла, либо пушистости. Контур опухоли, как правило, нечёткий с бугристыми очертаниями. Могут иметь место артериовенозные внутриопухолевые шунты достаточно большого размера, на ангиограммах при этом наблюдаются ранний венозный отток по почечной и нижней полой венам. III тип васкуляризации наблюдался нами у 15(10,20±2,9 %) больных. Нечёткость контура опухоли была в 12 (80,00±10,3 %) случаев, в 14 (93,33±6,4 %) опухоль распро-странялась за пределы видимого контура почки более чем на 1 см. У 2(13,33±8,8 %) боль-ных была стадия Т2 первичной опухоли, у 8 (53,33±12,9 %) – Т3а, у 3(20,00±10,3 %) – Т3b, у 2 (13,33±8,8%) – T4. В 5(30,00±11,8%) случаях была метастатическая болезнь. Эти данные позволяют считать данный тип васкуляризации неблагоприятным, по сравнению хотя бы с другими типами васкуляризации, по причине склонности к формированию опухолевых тромбов и метастазированию. И ещё одним совершенно необъяснимым фактом явилось то, что все 15 прослеженных нами больных были мужчинами. На Рис. 3 приведен пример III типа васкуляризации ПКР
Рис. 3. Рак правой почки Т3bN0M0. Опухолевая васкуляризация «пушистого» вида расположена вдоль ветвей почечной артерии. Опухоль имеет бугристый, нечёткий контур.
Четвёртый тип. Опухолевые сосуды мелкие, сохраняют тенденцию к более или менее правильному ветвлению. Не имеется какой либо неравномерности просвета сосудов, также не отмечается резкой извитости. Паренхиматозное контрастирование может быть равномерным и неравномерным. Данный тип васкуляризации характерен для опухолей небольших размеров. В нашей группе наблюдений данный тип васкуляризации был самым частым и был обнаружен у 35 (23,81±3,5 %) больных. У 20 (57,14±8,4 %) опухоль выходила за пределы контура почки. Контур опухоли был нечёткий в 22 (62,86±8,2 %). У 18 (51,43±8,4 %) больных была стадия Т1 первичной опухоли, у 2 (5,71±3,9 %) – Т2, у 13 (37,14±8,2 %) – Т3а, у 1(2,86±2,8 %) – Т3b и 1 (2,86±2,8 %) – Т4. Метастатическая болезнь отмечена в 2 (5,71±3,9 %) наблюдениях. Это позволяет считать опухоли с данным типом васкуляризации относительно благоприятно протекающими, для которых не имеется склонности к метастазированию и локальному инвазивному росту. На Рис. 4 приведен пример ПКР с IV типом васкуляризации.
Рис. 4. Рак левой почки. T3aN0M0. Опухоль IV типа васкуляризации. Мелкие опухолевые сосуды неравномерно распре-делены по площади опухоли.
Пятый тип васкуляризации. V тип. Опухолевые сосуды мелкие, отмечается по-вышенная их извитость, они равномерно распределены по площади опухоли, однако имеется склонность к крупноузловому строению. В паренхиматозную фазу опухоль интенсивно окрашивается, в артериальную фазу опухолевые сосуды расположены пучками в границах выше названных узлов. Данный тип васкуляризации наблюдался нами значи-тельно реже и отмечен у 5 (3,40±1,5 %) больных. Во всех случаях (100 %) опухоль выхо-дила за пределы капсулы почки. Также во всех случаях контур опухоли был чёткий, а размер превышал 7 см. Ещё одним необъяснимым фактом является то, что все больные были женщины. В 1(20,00±17,9%) наблюдении была отмечена стадия Т1, в остальных 4(80,00±17,9%) – Т3а. Метастатической болезни не зафиксировано. На Рис. 5 показана ангиограмма почки, поражённой раком данного типа васкуляризации. Среди вышеперечис-ленного обращает на себя внимание, что здесь также отмечаются ангиографические кри-терии не слишком агрессивного опухолевого процесса – несмотря на большие размеры опухоли, не наблюдается неравномерность контрастирования и контур опухоли остаётся чётким, опухолевый тромбоз не наблюдался при данном типе васкуляризации.
Рис. 5. Рак правой почки. Т3аN0M0. Гиперваскулярная опухоль V типа вакуля-ризации (измерительные линии) бугристой формы за счёт крупноузлового строения. Мелкие опухолевые сосуды равномерно распределены по площади опухоли.
Шестой тип. Опухолевые сосуды мелкие, расположены плотно, расходятся ра-диально от периферических отделов опухоли. Данный тип васкуляризации отмечен нами в 6 (4,08±1,6 %) случаях. В 5(83,33± %) наблюдениях опухоль выходила за контур почки, контур опухоли был чёткий также в 5 (83,33±15,2%). Лишь в одном (16,67±15,2%) наблю-дении имелись внутриопухолевые артерио-венозные шунты. У 3 (50,00±20,4%) больных была стадия Т1, у 1(16,67±15,2 %) – Т2, у 2 (33,33±19,2 %) – Т3а. Метастазов не было ни у одного больного. На Рис. 6 показаны примеры ангиограмм при ПКР VI типа васкуляриза-ции.
Рис. 6. Рак левой почки. Т2N0M0. Мелкая радиально расположенная от периферии опухолевая васкуляризация с центральной аваскулярной зоной, что характерно для VI типа васкуляризации.
Седьмой тип васкуляризации. Для седьмого типа характерно наличие как аваскулярного так и гиперваскулярного компонента. Гиперваскулярный компонент опухоли находится внутри аваскулярного компонента, и представляет собой не что иное, как узел рака, который развился в стенке ранее существовавшей кисты. Отличительной особенностью данного типа являются довольно небольшие размеры собственно опухоли (чаще всего до 1 см). Опухолевые сосуды естественно мелкие, иногда не дифференцируются один от другого даже на снимках с увеличением. Контур опухолевого узла чёткий, паренхима-тозное контрастирование плотное. Аваскулярный, кистозный компонент как правило круглый с ровным контуром. У наших больных данный тип был обнаружен у 4 (2,72±1,3%) больных. Во всех случаях (100,00%), опухоль не выходила за пределы конту-ра почки, в 3 (75,00±21,7%) наблюдениях опухоль имела чёткий контур. Размеры опухоли были до 3 см во всех случаях. У всех больных была стадия Т1. На Рис. 7 приведен пример данного типа васкуляризации.
Рис. 7. Рак правой почки. Т1N0M0. Внутри округлого аваскулярного образования (дистанция L1) определяется гиперваскулярный узел (дистанция L2). VII тип васкуляризации.
Гиповаскулярные опухоли. При гиповаскулярных опухолях сеть опухолевых со-судов не определялась. Фиксировались единичные патологически изменённые мелкие ар-терии в артериальную фазу. В паренхиматозную фазу контрастирование опухоли было меньше чем почечной паренхимы. При диагностике обязательно учитывались данные УЗИ или КТ, которые указывали на солидную природу образования. В 12 (66,66±11,1 %) случаях опухоль выходила за пределы контура почки более чем на 1 см, в 7 (38,89±11,5%) контур опухоли был нечёткий. У 11( 61,11±11,5 %) больных была стадия Т1, у 1 (5,56±5,4 %) – Т2, у 5 (27,78±10,6 %) – Т3а, и у 1( 5,56±5,4 %) – Т4. Метастазы имелись у 2 ( 11,11±7,4%) пациентов. На Рис. 8 приведен пример гиповаскулярного ПКР.
Рис. 8. Рак правой почки. Т3аN0M0. Гиповаскулярная опухоль в проекции которой в артериальную фазу ангиографии визуализируются единичные опухолевые сосуды.
Аваскулярные опухоли. При данном типе не обнаруживается ни одного признака, который бы способствовал правильной интерпретации ангиограмм. Отсутствуют патоло-гические, и вообще какие-либо сосуды в проекции опухоли. Контрастного усиления опу-холи не происходит. Диагноз в основном ставится по косвенным признакам: зоны с раз-двиганием артериальных ветвей, дефекты контрастирования почечной паренхимы совпа-дающие по локализации с данными УЗИ или КТ, нарушение целостности контура почки. При операциях обнаруживаются как кистозные опухоли так и опухоли солидного харак-тера. У 6 (4,08±1,6 %) из наших наблюдений был найден данный тип васкуляризации. Контур опухоли был нечёткий во всех случаях (100,00%). Также во всех случаях опухоль выходила за контур почки более чем на 1 см. Стадия Т1 первичной опухоли была у 3 (50,00±20,4 %) больных, у 1(16,67±15,2 %) – Т2, и у 2 (33,33±19,2 %) – Т3а. У 2-х больных опухоли были множественные, у 1 были поражены обе почки. Метастазов при аваскуляр-ных опухолях найдено не было. На Рис. 9 приведены примеры аваскулярных ПКР.
Рис. 9. Рак правой почки. Т1N0M0. В паренхиматозную фазу ангиографии определяется аваскулярное объёмное образование, нарушающее целостность контура почки.
Сопоставление выделенных типов васкуляризации с данными патоморфологи-ческого исследования выявило ряд закономерностей.
При I типе васкуляризации светлоклеточный вариант ПКР был в 91,67±5,6 %, при II в 82,35±9,2%, при III – в 72,73±13,4% и при IV в 90,47±6,4%. При статистическом анализе выявлено достоверное соответствие типов васкуляризации ПКР гистологическому варианту ПКР (общий хи-квадрат 176,729,р=0,000). Из этих соответствий наибольшее значение имеют:
• Соответствие V типа васкуляризации тёмно-клеточному варианту ПКР (вклад в общий хи-квадрат 92,09);
• Соответсвие аваскулярного ПКР кистозной форме светлоклеточного ра-ка почки (вклад в общий хи-квадрат 12,58) и папиллярному варианту ПКР (вклад в общий хи-квадрат 7,26).
I – IV типы васкуляризации при светлоклеточном раке наблюдались в 63 (64,29±4,8%), при других гистологических вариантах в 10(10,20±3,1%), в то время как другие типы васкуляризации наблюдались при светлоклеточном варианте в 8(8,16±2,8%), а при других гистологических вариантах в 17(17,35±3,8%)случаях. Эта разница статистически достоверна (хи-квадрат с поправкой Йетса 24,86, р=0,000), что позволяет нам счи-тать, что I-IV типы васкуляризации характерными для светлоклеточного рака.
Если не рассматривать гистологические варианты ПКР, которые имелись толь-ко в 1 – 2 случаях, то можно провести ещё одно сравнение. В 6 случаях папиллярного варианта ПКР гипо- и аваскулярный типы васкуляризации были в 5 (83,33±15,2%), а один из гиперваскулярных типов (VI) в 1 (16,67±15,2%). При других же гистологических вариантах, которые были в группе в количестве больше 2 (светлоклеточный, зернистоклеточный, светлоклеточный кистозный, тёмноклеточный) гипо- и аваскулярный типы васкуляриза-ции были в 11 (12,79±3,6%), а гиперваскулярные типы в 75 (87,21±3,6%). Эта разница статистически достоверна (хи-квадрат с поправкой Йетса 14,83, р=0,001). Из этих данных следует, что папиллярный вариант ПКР – гипо или аваскулярная опухоль, что также подтверждается анализом соответсвий. Анализ соответствий также указывает, что гипо- и аваскулярные формы ПКР, чаще соответствуют и кистозной форме светлоклеточного ва-рианта, что вполне объяснимо с точки зрения морфологического строения. Подтвержде-ние нашей находке мы можем найти в работе R. Oyen с соавт. [1]. Авторы указывают, что паппилярный вариант ПКР, ведёт себя как гиповаскулярная опухоль при контрастном усилении на КТ и МРТ, требует проведения дифференциальной диагностики с кистозным образованием или метастазом в почку. Исходя из позиций ангиографии, при обнаружении гипо- или авскулярной опухоли на ангиограммах, прежде всего надо обратить внимание, на данные УЗИ или КТ, указывающие на солидный или кистозный характер образования. При отсутствии данных за кистозную природу образования, следует в первую очередь предполагать папиллярный вариант ПКР. Обращает на себя внимание строгое соответст-вие 3 случаев тёмноклеточного варианта ПКР V типу васкуляризации. Можно найти объяснение и тому факту, что 3 из 4 светлоклеточных кистозных варианта в нашей группе соответствовали гипо- и аваскулярным типам, поскольку большая часть такого образования представлена бессосудистой структурой – кистой.
При статистическом анализе выявлено достоверное соответствие типов васкуляризации ПКР степени гистологической дифференцировки (общий хи-квадрат 26,6006; р=0,0462). Из этих соответствий наибольшее значение имеют:
• Соответствие VII типа васкуляризации высокодифференцированному раку (вклад в общий хи-квадрат 4,77);
• Соответствие II типа высокодифференцированному раку (вклад в общий хи-квадрат 3,57);
• Несоответствие Ш типа высокодифференцированному раку (вклад в общий хи-квадрат 3,47).
Если вернуться к описанию типов васкуляризации, можно отметить следующие моменты: при VII типе васкуляризации все прослеженные больные имели стадию T1N0M0, при II типе не было метастатической болезни и случаев опухолевого тромбоза. Другими словами благоприятное течение ПКР при этих типах васкуляризации можно объ-яснить преимущественно высокой степенью дифференцировки опухоли. С другой сторо-ны при III типе васкуляризации наиболее часто, по сравнению с другими типами встреча-лись опухолевый тромбоз, прорастание фасции Герота и метастатическая болезнь (в 20,00%, 13,33% и 30,00% соответственно), т.е. проявления не присущие высокодифферен-цированному раку.
Углубленное изучение ангиографической семиотики ПКР позволяет выделить 9 типов васкуляризации этой злокачественной опухоли. Васкуляризация ПКР зависит как от гистологического варианта, так и от степени дифференцировки опухоли. Выявление неблагоприятных типов васкуляризации (III и I) может считаться основанием для более детального поиска метастазов опухоли. Изучение васкуляризации редких гисто-логических вариантов ПКР на большем количестве больных позволит определить более чёткие закономерности между морфологическим строением и ангиографической семиоти-кой рака почки.
Литература: