Что такое гцр печени
Гепатоцеллюлярный рак печени
Гепатоцеллюлярная карцинома — печеночно-клеточный рак, первичная опухоль печени. Этот диагноз устанавливается в более чем 80 % случаев новообразований данного органа. Опасность болезни в агрессивном развитии — чаще всего диагностируется оно уже на поздних стадиях.
К причинам возникновения гепатоцеллюлярного рака печени относятся гепатиты В и С, цирроз, алкоголизм, недостаток белка в рационе. Повышают риск генетическая предрасположенность, аутоиммунные заболевания, ожирение и жировая болезнь печени, заражение некоторыми паразитами, контакт с канцерогенами, курение и прием анаболических стероидов. Встречается гепатоцеллюлярный рак печени и у детей, хотя в целом онкология этой локализации редка в детском и подростковом возрасте. Чаще страдают мальчики и мужчины.
Нам доверяют 9500 пациентов ежегодно.
Симптомы и диагностика гепатоцеллюлярной карциномы печени
Болезнь развивается стремительно, и достаточно быстро проявляются:
Для установления диагноза делают анализы на альфа-фетопротеин, факторы свертываемости крови, электролитный баланс, печеночные пробы, используют УЗИ, КТ, МРТ. При выявлении опухолевого процесса делают биопсию печени — именно гистологическое и цитологическое исследования проб дают точный результат.
Кандидат медицинских наук
Опыт работы: Более 19 лет
Первичный гепатоцеллюлярный рак печени: стадии и классификации
По международной классификации TNM выделяют 4 стадии:
I — одиночная опухоль в паренхиме, не затрагивающая кровеносные и лимфатические сосуды;
II — образование, одно или несколько, не более 5 см в наибольшем измерении, может прорастать в кровеносные сосуды;
III — хотя бы один из очагов превышает 5 см, затрагивает крупные вены или поражает фиброзную оболочку или близлежащие ткани;
IV — метастазы в лимфоузлы и отдаленные органы.
По морфологическому признаку выделяют узловую, диффузную, массивную и комбинированную формы гепатоцеллюлярной карциномы.
Гепатоцеллюлярный рак печени: лечение и прогноз
При определении лечебной тактики учитываются параметры как новообразований в печени, так и сопутствующие диагнозы, анамнез, состояние пациента. Каждая методика имеет свои ограничения.
Наиболее эффективным методом считается трансплантация печени, однако применение его ограничено из-за недостаточности донорского материала и сложности. Резекция довольно травматична и целесообразна в небольшом количестве случаев — даже после удаления части органа с опухолью печень зачастую не может нормально функционировать. Чаще всего применяют радиочастотную абляцию, при которой опухолевые ткани разрушаются под воздействием высоких температур.
Химиотерапия используется в таргетном формате, когда препарат воздействует на конкретные клетки, или локальном, при котором химпрепарат вводится непосредственно в злокачественное образование. К сожалению, прогноз при ГРП нельзя назвать оптимистичным — пятилетняя выживаемость на ранних стадиях составляет около 20 %, а при метастазировании — 2 %.
Отправьте документы на почту cc@nacpp.ru. Возможность проведения лечения рассмотрит главный врач клиники.
Результат лечения в значительной степени зависит от того, когда начато лечение. Чтобы приступить к нему как можно раньше, обратитесь в Клинику НАКФФ. Здесь можно быстро сделать диагностику, провести необходимые лечебные процедуры, пройти реабилитацию после оперативного вмешательства и химиотерапии, получить паллиативную помощь и поддержку. Для записи на первичную консультацию оставьте свои контактные данные в форме на сайте или позвоните нам по тел. +7 (495) 259-44-44.
Последние новости
Последние статьи
Рейтинг: 4.4/5 Голосов: 294
Гепатоцеллюлярный рак печени
Гепатоцеллюлярный рак (гепатоцеллюлярная карцинома, ГЦР) – это наиболее часто встречающаяся первичная злокачественная опухоль печени, которая исходит из гепатоцитов (клеток печени).
В современном мире существует огромное количество триггерных факторов, которые приводят к постоянному росту уровня заболеваемости раком печени. Лишь у 20% пациентов с верифицированным раком печени возможно проведение радикального хирургического вмешательства. Однако, современные методы лечения позволяют значительно увеличить продолжительность безрецидивного течения заболевания и выживаемости.
Первичное поражение печени занимает пятое место по распространенности среди всех онкологических заболеваний. Из всех первичных опухолей печени в 85-90% случаев это гепатоцеллюлярная карцинома.
Основными этиологическими факторам гепатоцеллюлярного рака являются:
Менее значимыми факторами являются жировая инфильтрация печени, сахарный диабет 2-го типа, наследственный гемахроматоз, курение.
Большинство случаев ГЦР развивается на фоне цирроза печени – каждое из заболеваний независимо определяет возможности лечения и прогноз жизни больного. Поэтому необходима оценка выраженности как фоновой патологии печени, особенно цирроза, так и оценка распространенности опухоли.
Патогенез заболевания
В результате постоянного повреждения клеток печени развивается хроническое воспаление при этом запускаются процессы регенерации, начинается фиброзирование ткани печени. Дальнейшее развитие процесса приводит к циррозу печени. Также в результате постоянного воспаления и повреждения клеток происходит накопление генетических нарушений и мутаций в них, что в дальнейшем приводит к их озлакачествлению и развитию рака печени.
На ранних стадиях какие-либо симптомы обычно отсутствуют. В дальнейшем могут появляться неспецифичные жалобы: тяжесть или боли в правом подреберье, слабость, утомляемость, снижение массы тела на фоне привычного питания, повышение температуры тела. На поздних стадиях может появиться желтуха, произойти увеличение живота в объеме за счет асцита (жидкости в брюшной полости).
Для постановки диагноза необходимо проведение ряда диагностических мероприятий:
Выявление опухоли на ранних стадиях позволяет провести радикальное лечение. В зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса могут выполняться следующие хирургические вмешательства:
— Резекция печени. Обширное хирургическое вмешательство, выполняется под общим наркозом и заключается в удалении пораженной части печени. Для данного метода требуется соблюдение нескольких условий: отсутствие отдаленных метастазов, сохранение не менее 30% здоровой ткани печени или 40% при циррозе печени. При заведомо недостаточном объеме здоровой ткани левой доли печени может применяться предоперационная эмболизация воротной вены, с целью уменьшения объема правой доли печени и как следствие компенсаторного увеличения левой.
Результаты крупных исследований при резекциях печени говорят о 5-летней выживаемости от 50% до 70% в зависимости от исходного состояния пациента. Однако, у 70% больных в течение 5 лет может развиться рецидив заболевания.
— Трансплантация печени. Может рассматриваться как одномоментное лечение и онкологического заболевания, и цирроза печени. Является методом лечения пациентов с ранней гепатоцеллюлярной карциномой и декомпенсированным циррозом печени. При ожидании донорского органа могут применятся различные миниинвазивные методики по стабилизации (задержке роста и распространения) опухоли: радиочастотная абляция или трансартериальная химиоэмболизация. Трансплантация печени позволяет достигать 4-летней выживаемости у 85% пациентов.
Методы локального воздействия на гепатоцеллюлярную карциному печени:
Радиочастотная аблация (РЧА) – наиболее широко используемый метод термической деструкции опухолевого очага. Методика заключается в ведении в опухоль электродов под контролем УЗИ или КТ, с последующим проведением термодеструкции ткани. Эта методика является предпочтительным вариантом лечения пациентов, страдающих ГЦР в ранней стадии, когда нельзя выполнить трансплантацию либо резекцию печени.
Микроволновая абляция – метод термодеструкции, подобный РЧА, но использующий более высокую частоту энергии.
Лечение эффективно, если удается добиться 100% некроза опухоли, что зависит от оперативной доступности опухоли, возможности воздействия методики на окружающую узел печеночную ткань, размеров узла.
Виды артериальной химиоэмболизации при ГЦР:
Лучшие результаты ТАХЭ достигаются у пациентов с функционально сохранной печенью и опухолевым процессом без инвазии в сосуды. При тромбозе воротной вены ТАХЭ не проводится, однако, в ряде случаев возможна суперселективная эмболизация с микросферами либо радиоэмболизация.
Комбинация различных методов, например, трансартериальной химиоэмболизации и радиочастотной абляции может давать лучшие результаты, особенно у больных с большими размерами гепатоцеллюлярной карциномы.
У пациентов с отдаленными метастазами, либо большим поражением печени применяются таргетные препараты. Это препараты, которые воздействуют на клетки опухоли на молекулярно-генетическом уровне и тормозят её развитие. Применение данных препаратов оправдано на поздних стадиях ГЦР и повышает продолжительность жизни до 10-11 месяцев.
Прогноз данного заболевания зависит от того, на какой стадии была выявлена опухоль, от общего состояния пациента и сопутствующей патологии.
Гепатоцеллюлярный рак печени. Современные методы диагностики и лечения
До последнего десятилетия рак печени считался фатальным злокачественным новообразованием [1]. В настоящее время гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) занимает шестое место среди всех злокачественных опухолей и третье место по смертности от рака в мире [2]. В России в 2008 г. было выявлено 6473 случая рака печени. Однако распространенность ГЦР широко варьирует в различных регионах России. Общая заболеваемость ГЦР в России составляет 4,4 случаев у мужчин и 1,9 у женщин (на 100 тыс. населения) [3]. В то же время в Центральном регионе России этот показатель составляет 3,5 у мужчин и 1,6 у женщин, в районе Дальнего Востока – 8,4 и 3,5 случаев соответственно, а в Республике Саха возрастает до 17,2 случаев на 100 тыс. населения [4].
ГЦР в большинстве случаев развивается у больных, страдающих циррозом печени. Наиболее частыми причинами развития цирроза являются гепатиты В или С, алкогольный цирроз, наследственный гемохроматоз, тирозинемия, а также другие виды хронических заболеваний печени, которые влияют на развитие ГЦР, но ввиду их относительной редкости доля случаев рака, возникающего на их фоне, сравнительно невелика. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что более чем в 80% случаев ГЦР развивается на фоне цирроза печени и является главной причиной смертности у этой группы больных [5]. Эффективная профилактика смертности от ГЦР заключается в устранении влияния на организм факторов риска и, в частности, проведении вакцинации против вирусов В или С, отказе от приема алкоголя, лечении метаболических нарушений, исключении продуктов, содержащих афлатоксины, ведении здорового образа жизни.
Для серологической диагностики ГЦР до последнего времени было рекомендовано определение онкомаркера альфафетопротеина (АФП). Однако результаты проспективных клинических исследований, в которых изучалась диагностическая ценность различных методов скрининга, показали: чувствительность АФП составила менее 25%, а специфичность – около 79% [9]. На сегодня установлено, что он является только маркером распространенного ГЦР. В настоящее время вместо АФП предложена панель других маркеров, в частности, лектин-реактивная фракция АФП, дез-гамма-карбоксипротромбин, глипикан. Тем не менее все предложенные онкомаркеры имеют те же недостатки, что и АФП, и ни один из них не может сравниться с УЗИ в диагностической достоверности [10, 11].
Для диагностики ГЦР следует использовать современные методы, которые применяются в онкологической практике. К ним относятся: УЗИ, спиральная или мультиспиральная РКТ, МРТ, ПЭТ, ПЭТ/КТ-сканирование, ангиография. На рисунке 1 представлен современный диагностический комплекс при выявлении узлового образования в печени на фоне цирроза [11]. ГЦР имеет некоторые клинические особенности, которые не характерны для солидных опухолей. Так как в большинстве случаев ГЦР диагностируется у больных на фоне цирроза печени, развитие печеночной недостаточности в этой группе больных в значительной степени определяет тактику лечения, его эффективность и выживаемость. Важное прогностическое значение имеет наличие патологической симптоматики, поскольку выбор противоопухолевых препаратов осуществляется с учетом функциональных резервов печени.
За последние 10 лет было предложено несколько систем определения стадии ГЦР, в которых учитывались как распространенность опухоли в печени, так и функциональное состояние органа [5, 13]. Единственной классификацией, принятой клиническими исследователями в этой области, является система BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer stading system), которая учитывает не только клиническую стадию опухоли, но и функциональное состояние печени, наличие патологической симптоматики, а также методы лечения [14]. Кроме того, при использовании данной классификации представляется возможным определить стадии, для каждой из которых может быть предложен соответствующий алгоритм лечения (рис. 2) [5].
Так, при ранней стадии ГЦР (стадия 0), которая рассматривается как опухоль in situ и характеризуется отсутствием патологических проявлений цирроза печени, использование хирургического метода лечения или радиочастотной аблации (РЧА) позволяет добиться показателя 5-летней выживаемости на уровне 80%. При стадии А, наличии не более трех узловых образований диаметром менее 3 см и отсутствии патологической симптоматики цирроза печени также удается добиться значительных успехов. Выполнение радикальной операции или РЧА приводит к 5-летней выживаемости у 50–75% больных.
При промежуточной стадии В, когда выявляются множественные опухолевые образования размером более 3 см и функциональное состояние печени соответствует классу А по Чайлд-Пью, может быть использована химиоэмболизация. Продолжительность жизни у этой группы больных составляет 20 месяцев. В случаях диагностики ГЦР в стадии С общее состояние больных соответствует средней степени тяжести. В настоящее время единственным методом лечения этой группы больных является лекарственная противоопухолевая терапия. Терминальная стадия D характеризуется развитием печеночной недостаточности, в этих случаях проводится только симптоматическая терапия. Средняя продолжительность жизни в этой группе больных составляет около 3 месяцев [5].
При одиночном опухолевом узле и отсутствии признаков цирроза наиболее эффективным методом излечения является хирургическая резекция печени [15]. У больных ГЦР в стадии A после хирургических вмешательств при сроках наблюдения свыше 5 лет более чем в 70% случаев диагностируется рецидив заболевания. Оказалось, что у 2/3 больных после операции развиваются метастазы в оставшихся долях печени, а у 30–40% возникает ГЦР de novo [16].
Метастазы, как правило, выявляются в первые два года после резекции печени. Поражение носит мультифокальный характер, что указывает на истинное метастазирование. Появление новообразований в печени при более поздних сроках наблюдения трактуется как развитие опухоли de novo [17]. В связи с высоким риском метастазирования после оперативного лечения были предприняты попытки использования адъювантной терапии. К настоящему времени изучено несколько видов послеоперационной терапии, в том числе химиоэмболизация, липидолизация, внутрипеченочное облучение, химиотерапия, иммунотерапия [18, 19]. К сожалению, убедительных данных об эффективности адъювантной терапии при ГЦР не получено. В связи с этим послеоперационная терапия при ГЦР не может быть рекомендована в рутинной практике.
В настоящее время в ведущих клиниках мира используется трансплантация печени при ГЦР. Более чем 20-летний мировой опыт показывает: удаление печени, пораженной ГЦР, с последующей трансплантацией донорской печени возможно у ограниченного числа больных [20]. Подобная лечебная процедура оказалась эффективной у больных при единичном опухолевом узле диаметром до 5 см, при отсутствии признаков прорастания в опухоли кровеносных сосудов и внепеченочной диссеминации. В этих случаях 4-летняя выживаемость достигается у 75% больных, а частота рецидивирования составляет 8% [21, 22]. Радиочастотная чреcкожная аблация является одним из методов выбора лечения больных с начальными стадиями ГЦР при невозможности выполнения резекции печени или при наличии противопоказаний для выполнения трансплантации печени, обусловленных сопутствующими заболеваниями.
Наилучшие клинические результаты при использовании аблации были получены у больных с единичными опухолевыми узлами ГЦР диаметром менее 2 см при нормальной функции печени, особенно в тех случаях, когда достигается полный некроз опухоли [23]. Разрушение опухоли может достигаться различными методами, в частности, путем инстилляции в опухоль химических веществ – этанола или уксусной кислоты, изменения температуры в опухолевых очагах с использованием РЧА и криоаблации. Чрескожное введение этанола позволяет добиться полного некроза опухоли в 80% случаев, когда размер образования не превышает 3 см. Пятилетняя выживаемость в этой группе больных составляет около 50% [24].
Радиочастотная аблация чаще всего используется у больных с ранними стадиями ГЦР, имеющих противопоказания к хирургическому методу лечения. Метаанализ сравнения эффективности РЧА и инстилляции этанола подтвердил преимущество РЧА в выживаемости при опухолях до 2 см. Пятилетняя выживаемость составила 70% и сопоставима с результатами при хирургической резекции печени [25]. При более распространенном опухолевом процессе в промежуточной стадии В широко используется химиоэмболизация кровеносных сосудов опухоли. В настоящее время химиоэмболизация является единственным методом, который увеличивает выживаемость у этой группы больных.
В основе трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ) лежит воздействие на артериальные сосуды, кровоснабжающие опухолевый очаг ГЦР. При проведении ТАХЭ выполняется селективная катетеризация печеночной артерии, в которую вводится противоопухолевый препарат в специальной транспортной среде (чаще всего используется липоидол). В результате такой процедуры достигается окклюзия артериальных сосудов. Наиболее часто для химиоэмболизации используются адриамицин (доксорубицин) или цисплатин [26].
При проведении ТАХЭ некроз опухоли достигается более чем у 50% пациентов. Кроме того, у 2% больных регистрируется полная регрессия опухоли, определяемая с помощью КТ и МРТ. Улучшение двухлетней выживаемости отмечено у 20–60% больных [11, 27]. В течение многих лет изучались различные противоопухолевые препараты для лечения ГЦР. Однако ни один из этих препаратов и их сочетания не позволили добиться ни улучшения непосредственных результатов, ни увеличения продолжительности жизни [28].
Успехи в расшифровке механизмов внутриклеточной передачи сигналов в злокачественных клетках позволили разработать новые препараты направленного действия для лечения злокачественных опухолей, в том числе ГЦР. В настоящее время идентифицированы внутриклеточные белки, участвующие в развитии и прогрессировании ГЦР. К ним относятся: RAS/RAF/MEK/ERK/PI3K/AKT/mTOR; Wnt/B-катенин, сигнальный путь C-MET, сигнальный путь Hedgehog; ангиогенный сигнальный путь; рецепторы эпидермального фактора роста (EGFR); инсулиноподобный фактор роста (IGF-1); теломераза. В таблице 1 представлены таргетные препараты, которые изучаются при ГЦР.
Так как при проведении II фазы клинического исследования cорафениба при ГЦР включались не только больные с циррозом класса А и В по Чайлд-Пью, был проведен анализ эффективности cорафениба у более тяжелой группы больных с выраженными симптомами функциональной недостаточности печени. Из 137 больных, включенных в исследование, 98 (72%) были отнесены к группе А по Чайлд-Пью и 39 (28%) к группе В. Было отмечено, что общая выживаемость и время до прогрессирования в этих группах имеют существенные различия. Так, общая выживаемость у больных со статусом А составила 9,4 месяца, а в группе В – всего 3,2 месяца. Время до прогрессирования – 4,8 и 3,0 месяца соответственно. Также в группе В приходилось чаще уменьшать дозу сорафениба – в 31% случаев, по сравнению с 21% в группе А. Из тяжелых токсических реакций наиболее часто встречался ладонно-подошвенный синдром, который наблюдался у 30% группы В и в 13% случаев в группе A [31].
Полученные результаты II фазы клинического изучения cорафениба при ГЦР легли в основу большого мультицентрового Европейского рандомизированного плацебоконтролируемого исследования SHARP. Рандомизация проводилась в соотношении 2:1. Сорафениб назначался по 400 мг перорально дважды в день, лечение проводилось до прогрессирования заболевания. В исследование было включено 602 больных, из них 299 пациентов получали cорафениб и 303 пациента – плацебо. Критериями включения больных были: общий статус по шкале ECOG не выше 2 баллов, функция печени по Чайлд-Пью – класс А, отсутствие предшествующей системной химиотерапии. Основными показателями эффективности сорафениба являлись общая выживаемость, время до появления симптомов прогрессирования опухоли. Вторичными параметрами были время до прогрессирования, контроль заболевания и переносимость препарата.
Первичный рак печени
Печеночно–клеточный рак (первичный рак печени, гепатоцеллюлярная карцинома, гепатоцеллюлярный рак – ГЦР) – наиболее частая злокачественная опухоль, исходящая из клеток печени или реже из внутрипеченочных желчных протоков (холангиоцеллюлярный рак).
ГЦР развивается, как правило, на фоне хронического воспаления (вирусные гепатиты В и С, цирроз печени), аутоиммунного гепатита, вследствие экзогенных токсических повреждений печени (афлотоксины, винилхлорид), в том числе стероидными гормонами, а также при наследственных заболеваниях (дефицит альфа 1-антитрипсина, тирозинемия и гемохроматоз). Лишь менее 10% ГЦР развивается на фоне здоровой ткани печени. ГЦР в РФ является достаточно редкой злокачественной опухолью. В 2014 году в России зарегистрировано 7252 новых случаев ГЦР и рака внутрипеченочных желчных протоков, одновременно умерло по этой причине 9268 больных. Гепатоцеллюлярный рак в 5 раз чаще обнаруживается у мужчин, чем у женщин. Большинство пациентов относятся к возрастной категории от 50 до 60 лет.
Симптомы ГЦР
В начале заболевания клинические симптомы отсутствуют. Признаки появляются, когда опухоль достигает значительных размеров и проникает в сосуды. При начале роста метастаз больной отмечает неприятные распирающие ощущения в правом подреберье, которые усиливаются к вечеру, увеличение печени,орган приобретает неровную поверхность и его можно прощупать, тошнота, изжога, метеоризм, потеря аппетита и веса, длительное повышение температуры тела. На последних стадиях заболевания появляются желтушность кожи и склер, светлый кал, отеки, сосудистые звездочки на коже живота, скопление жидкости в брюшной полости, носовые кровотечения.
Классификация и стадии развития ГЦР
Барселонская система стадирования учитывает распространенность опухолевого процесса, функциональное состояния печени, объективное состояния больного и предполагаемую эффективность лечения.Пять стадий заболевания: от стадии 0 – очень ранней и А – ранней до стадии D – терминальной.
Диагностика ГЦР
Рекомендуется выполнять наиболее информативные методы диагностики: УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с биопсией опухоли, динамическую МРТ с контрастированием, ПЭТ-КТ с холином при подозрении на отдаленные метастазы по данным КТ или МРТ в тех случаях, когда их выявление может принципиально менять тактику лечения.
Лечение
Хирургическое вмешательство — радикальный метод лечения больных ГЦР, однако его применение возможно на ранних стадиях заболевания. Хирургическое вмешательство названо «золотым стандартом» ввиду наибольшей эффективности. Операции различаются по объему операции и бывают в пределах: резекции (отсечения) 1-2 сегментов печени, лобэктомии (удаления целой доли), гемигепатэктомии (удаления половины печени).
1. При очень ранней стадии ГЦР (стадия 0)
2. При ранней стадии ГЦР (стадия A) и противопоказаниях к трансплантации печени
рекомендуется применение методов локальной термодеструкции опухоли (радиочастотная, микроволновая и другие методы аблации) при единичных опухолевых узлах, размеры которых менее 3-5 см.
3. При промежуточной стадии ГЦР (стадия В) при отсутствии декомпенсированного цирроза и тромбоза печеночных вен рекомендуется выполнение трансартериальной
химиоэмболизации (ТАХЭ) в комбинации с другими методами локального и системного воздействия, при которой цитостатический препарат вводят в печеночную артерию. Таким образом, происходит попадание химиопрепарата прямо в опухолевую ткань, и снижается системное побочное действие. При этом препарат выпускается в форме масляного раствора или геля, что приводит к нарушению тока крови к опухоли (эмболизации) и вызывает разрушение ракового образования.
4. При распространенном ГЦР (стадия C) рекомендуется назначение таргетного препарата сорафениба в первой линии и регорафениба во второй при прогрессировании процесса.
5. При терминальной стадии ГЦР и цирроза печени (стадия D) рекомендуется проведение симптоматической терапии, направленной на коррекцию осложнений цирроза печени, болевого синдрома.
Первичный рак печени – это тяжелое онкологическое заболевание, которое опасно быстрым прогрессированием. Для благоприятного исхода необходима ранняя диагностика, своевременное и эффективное лечение в специализированных центрах. Только при таких условиях пациенты могут прожить более 5 лет.