Что такое мта в медицине
Лечение обширной внешней и внутренней резорбции корня при помощи MTA
Внутренняя корневая резорбция обычно бессимптомна и очень редко возникает в постоянных зубах. Такие поражение обычно обнаруживаются случайно на прицельных рентгеновских снимках в виде единичного круглого или овального рентгенопрозрачного увеличения каналов и пульпового пространства. Края гладкие и четко очерченные с нарушением линии протяженности канала. Эта резорбция характеризуется прогрессивной убылью тканей зуба, начиная от стенки корневого канала, иногда доходя до перфорации.
Отмечается много этиологических факторов, но наиболее частыми причинами являются инфекция, травма, трещина зуба или процесс лечения. Резорбционные процессы могут развиваться при сдвиге pH уровня в кислую сторону, при инфекции пульпы, что приводит к растворению дентина и эмалевых структур хелатами. В случаях травмы внтурипульпарное кровотечение с образованием сгустков, замещаемых грануляционной ткаью с гигантскими многоядерными клетками, которые резорбируют дентин. Очень часто, причина внутренней резорбции унифицируется и классифицируется как «идиопатическая внутренняя резорбция».
Нелеченная внутренняя резорбция может перейти во внешнюю или вызвать перелом зуба. Перфорации также являются следствием внутренней резорбции. Однако ранняя диагностика и лечение такой патологии все же возможна. Полное удаление резорбированных тканей из корневого канала является обязательной процедурой для предотвращения дальней потери структур. Однако эндодонтическое лечение с очисткой, формированием и обтурацией канала подходящим материалом в таких случаях остается сложностью, особенно если поражение зуба обширно. Во многих случаях, удаление – это единственное решение.
MTA изначально был разработан для таких целей, так как обычный материал на обладал нужными характеристиками. MTA также рекомендуют для покрытия пульпы, пульпотомии, апексификации при открытом апексе, лечении перфораций и пломбировании корневых каналов. MTA обладает удовлетворительными характеристиками, включая биосовместимость, рентгеноконтрастность, его сложнее пропитать, у него высокие биологические показатели, благодаря гидроксиапатиту, высокая устойчивость к перелому, устойчивость к компрессионным силам и микротвердость.
Клинический случай 1
Прицельный рентгеновский снимок, сделанный в 2009, асимптомотичного верхних резцов 14-летней девочки с травмой в анамнезе выявил наличие обширной внутренней и внешней резорбции, поразившей оба верхних центральных резца (Фото 1).
Фото 1: Рентгенограмма, показывающая наличие обширной внешней и внутренней резорбции верхних центральных резцов у 14-летней девочки.
Изначально оба зуба планировали удалить из-за обширной утраты ткани. Однако учитывая хорошее состояние пародонта и юный возраст пациентки была рассмотрена возможность сохранения 11 и 21 до достижения возраста 18-летия, чтобы заменить пораженные зубы имплантатами.
Зубы изолированы при помощи раббердама без наложения клампа, чтобы избежать вероятность горизонтального перелома. Через коронковый доступ удалена ткань пульпы. Крупное сообщение между резорбированной полостью и периодонтом выглядело как область геморрагии. После определения рабочей длины, каналы препарированы H-файлом размера 70.
Апикальный стоп был создан при помощи H-файла 140 техникой степ-бэк. Все процедуры проводились при обильной ирригации свежим раствором 5,25% гипохлорита натрия (Farmacia Amazon, Brazil). Наложена паста гидроксида кальция (Calen, SSW, Brazil) для создания щелочной среды, растворения оставшихся фрагментов пульпы и контроля кровотечения у перфорации.
Спустя 7 дней прокладочный материал удален при помощи ирригации раствором 5,25% гипохлорита натрия. Корневые каналы промыты в течение 3-х минут буферным раствором ЭДТА pH 7,4 (Odahcam, Dentsply, Brazil) с агитацией инструментом. Затем замешан МТА на стерильной воде до зернистой, песковатой смеси. Полученный материал конденсирован в открытый апекс при помощи ручного плаггера, Hu Friedy #11. MTA, будучи гидрофильным, требует увлажнения, поэтому абсолютная сухость поля не только не обязательна, но и противопоказана. После этого в просвет канала введен прозрачный пластиковый штифт размера 3 (Luminex post, Dentatus, USA) покрытый вазелином. Спустя 24 часа штифт удален и открывшееся пространство запломбировано гуттаперчей (Dentsply Maillefer Switzerland). Пломбирование проведено не доходя 3 мм до апекса с использованием силлера Pexit Plus (Ivoclar Vivadent AG, Liechtenstein). Все излишки пломбировочного материала удалены из пульповой камеры, которая затем была обтурирована цементом. Окончательно коронка восстановлена композитным материалом.
Сразу же после пломбирования в феврале 2009 выполнен рентгеновский снимок (Фото 2), подтверждающий удовлетворительную пломбировку корневых каналов и резорбтивных дефектов. Клинический и рентгенологический мониторинг проведен спустя 24 месяца после лечения (Фото 3), продемонстрировав функциональность зубов без эндодонтической патологии. Несмотря на устойчивость зубов и их функциональность, появился дисколорит до серого оттенка. Пациенту изготовлены композитные виниры.
Фото 2: Рентгеновский снимок после лечения
Фото 3: Спустя 24 месяца
Клинический случай 2
Прицельный рентгеновский снимок асимптоматичного верхнего правого центрального резца у 26-летнего мужчины с травмой в анамнезе, выполненного в июне 2009, выявил обширную внутреннюю корневую резорбцию (Фото 4).
Фото 4: Рентгеновский снимок до вмешательства: обширный резорбтивный процесс в верхнем правом центральном резце у 26-летнего мужчины
Зуб изолирован раббердамом без клампы. Через коронковый доступ удалена ткань пульпы. Малое сообщение между резорбированной полостью и периодонтом выглядело как зона геморрагии. После определения рабочей длины канал подготовлен и обтурирован аналогично вышеописанному случаю.
В конечном итоге коронка восстановлена композитом. После лечения выполнен рентгеновский снимок, подтверждающий удовлетворительное пломбирование корневого канала и резорбтивного дефекта (Фото 5). Спустя 2 недели, изготовлена коронка (Фото 6).
Фото 5: Рентгеновский снимок сразу же после лечения
Фото 6: Вестибулярный вид спустя 1 месяц после фиксации коронки
Клинический и рентгенологический осмотр спустя 24 месяца в феврале 2001 (Фото 7 и 8) продемонстрировал функциональность зуба без патологии в эндодонте.
Фото 7: Рентгеновский снимок спустя 24 месяца
Фото 8: Вид спустя 24 месяца после лечения
Клинический случай 3
Прицельный рентгеновский снимок асимптоматичного верхнего правого центрального резца у 23-летней женщины с травмой в анамнезе выявил обширную внутреннюю корневую резорбцию (Фото 9). Зуб изолирован раббердамом без клампы. Через коронковый доступ удалена ткань пульпы. Крупное сообщение между резорбированной полостью и периодонтом выглядело как зона геморрагии.
Фото 9: Рентгеновский снимок до лечения: обширная внутренняя корневая резорбция у верхнего правого центрального резца
После определения рабочей длины, канал пройден H-файлом 25 размера. Апикальный стоп создан при помощи Н-файла 40 техникой степ-бэк. Все процедуры проводились при обильной ирригации свежим раствором 5,25% гипохлорита натрия и пьезо-ультразвука. Наложена паста гидроксида кальция (Calen, SSW, Brazil) для создания щелочной среды, растворения оставшихся фрагментов пульпы и контроля кровотечения у перфорации.
Спустя 7 дней проведена обтурация точно по схеме с предыдущими двумя случаями. Коронка восстановлена композитом. Выполнен рентгеновский снимок (Фото 10), подтверждающий удовлетворительное пломбирование корневого канала и резорбтивного дефекта. Спустя 2 недели изготовлена коронка. Клинический и рентгенологический осмотр проведен спустя 38 месяцев в феврале 2011 (Фото 11), продемонстрировавший функциональность зуба и отсутствие патологии в тканях эндодонта.
Фото 10: Рентгеновский снимок сразу после пломбирования
Фото 11: Спустя 38 месяцев после лечения
Обсуждение
Прогноз внутренней резорбции весьма благоприятен в случаях, когда резорбция не поразило большинство объема зуба. Однако при применении качественных армирующих материалов, даже зуб с крупным дефектом может быть спасен.
Лечение заключается в полном удалении всех пораженных тканей. Для пломбирования резорбтивных дефектов применялось несколько материалов: гидрофильный полимеры, цинк-оксид эвгеноловая паста, цинк-ацетатный цемент, амальгамный сплав и термопластичная гуттаперча, нагнетаемая инъекцией или конденсацией. Некоторые из этих материалов не способны придать нужную прочность зубу. Для описанных же случаев применен МТА из-за его обтурационных и репаративных качеств, а также механической прочности. Он сделан из гидрофильных частиц, которые затвердевают в присутствии жидкости и крови. Единственный минус МТА – это сложность его удаления при повторном эндодонтическом лечении, а также постановке штифта. Для предотвращения этих нежелательных явлений центральный сегмент обтурирован гуттаперчей.
Точный механизм усиления корня при помощи МТА остается не выясненным. По изучению качеств МТА имеется весьма мало материала.
Нет достоверных данных по вопросу пломбирования и коронки МТА. Для выяснения этого необходимы дальнейшие исследования.
Зубы меняют свой оттенок после применения МТА, поэтому после работы с данным материалом, как правило, требуется изготовление коронки. Для преодоления этого недостатка требуются дальнейшие исследования.
Заключение
МТА может с успехом применяться для механического укрепления ослабленных зубов и лечения внутренней резорбции корня.
Работа с МТА
Автор: Marco Antonio Hungaro Duarte
Автор: Marco Antonio Hungaro Duarte
Введение
После открытия MTA в 1993 году, область его использования значительно расширилась, и в настоящее время он используется во многих клинических ситуациях, в которых ранее применялся гидроксид кальция. Изначально МТА использовался в случаях перфорации корня и в качестве ретроградного пломбировочного материала; в конечном итоге появились другие показания к применению материала, и теперь МТА используется в случаях прямого или непрямого покрытия пульпы, пульпотомии, перфорациях, восстановления внутренних и внешних резорбций корня, при эндодонтическом лечении, неполном формировании корней, для создания апикальной пробки, в молочных зубах, инвагинациях зубов и реваскуляризации. Для его эффективного использования важно знать механизм действия и правильный способ применения материала.
Способ применения
Техника приготовления
МТА замешивают с дистиллированной водой в соотношении 3:1. Соотношение может быть изменено в зависимости от области, где материал будет использоваться. Для пульповой камеры MTA может быть замешан до густой массы, в то время как для корневого канала, где доступ затруднен, масса может быть более жидкая (Рис. 1).
Рис. 1 Замешивание МТА. Обратите внимание на консистенцию пасты.
Внесение материала
MTA необходимо внести сразу после замешивания, чтобы избежать его дегидратации.
Для его введения можно использовать каналонаполнитель или, в качестве альтернативы, амальгамотрегер, плаггер, систему Map, аппликатор Dovgan или ультразвук (Рис. 2).
Рис. 2 Инструменты для внесения МТА: (а) Каналонаполнитель, (b) амальгамотрегер, (c) носители МТА, (d) плаггер, (e) долото, система Мар и (g) аппликатор Dovgan.
Клиническое применение МТА
Варианты использования МТА включают:
(а) Прямое или непрямое покрытие пульпы
(c) Неполное формирование корня
(e) Пломбирование каналов
(f) Эндодонтическую хирургию
(g) Внутренние и внешние резорбции корня
Прямое покрытие пульпы
Этот метод используется, когда происходит случайное вскрытие пульпы, с целью поддержания её витальности и для образования минерализованной ткани, обеспечивающей герметизм полости зуба.
Рис. 3 Прямое покрытие пульпы с МТА
MTA, используемый для прямого покрытия пульпы, продемонстрировал аналогичную (или лучшую) гидроксиду кальция реакцию, приводящую к образованию минерализованного барьера, в дополнение к его герметизирующей способности. В одном исследовании было оценено 69 прямых покрытий пульпы, выполненных с помощью МТА, и 53 с гидроксидом кальция, и лучший результат был пр
Доступ ко всем статьям по подписке
Доступ к 1524 статьям
Новые статьи почти каждый день
Без автоматического продления
Подробнее о подписке
ProRoot МТА
В современной стоматологии применяются различные цементирующие материалы. К сожалению, не все из них гарантируют качественную изоляцию проблемного участка, а также восстановление структуры зубной ткани. Впрочем, есть и материалы, обеспечивающие нужный эффект – и к их числу относится ProRoot MTA.
Общее представление
С технической точки зрения материал ПроРут представляет собой минерализованный триоксид агрегат, подвергнутый измельчению, и находящийся в состоянии гидрофильного порока с мелкой дисперсионной фракцией. При проведении стоматологических процедур, предусматриваемых в рамках курса эндодонтического лечения корневых каналов, порошок выступает в качестве цементного состава, обеспечивающего защиту открытых участков от внешнего воздействия и инфицирования.
Отличительная особенность ProRoot MTA – равномерное растворение и отвердевание при вступлении в реакцию с жидким составом. По мере активации порошок преобразуется в однородный гель, застывающий после нанесения на область вмешательства, и формирующий барьер, необходимый для защиты канальных стенок.
Принцип действия и свойства
Использование препарата предусматривает механическое нанесение подготовленного состава на стенки. ProRoot качественно закрывает все свободные участки, имеющиеся между периодонтом и зубной полостью, что позволяет эффективно устранить последствия перфорации. При выполнении апексификации состав изолирует корневую верхушку, надежно запечатывая канал.
Диагностированная резорбция корневой системы челюстного ряда предполагает использование препарата в качестве защитного слоя, скрывающего поверхностные дефекты. В рамках ретроградного пломбирования цемент исключает попадание под композитный материал влаги и бактерий, находящихся в микрофлоре полости рта. Также допускается использование состава для покрытия пульпарной ткани – защита от внешнего воздействия позволяет восстановить жизнеспособность структуры.
Преимущества и недостатки
Среди положительных аспектов, отмечаемых стоматологами, имеющими опыт работы с ProRoot, выделяют:
Из недостатков, характерных для ПроРут, стоит отметить необходимость быстрого использования разведенного состава, поскольку материал отвердевает в течение пяти минут с момента замешивания. При этом нарушение технологии эксплуатации, связанное с чрезмерным добавлением жидкости, мешающей затвердению, не является проблемой, поскольку удалить пасту из полости зубной ткани не представляет особой сложности.
Показания и противопоказания
Препарат ProRoot применяется для решения таких стоматологических задач, как:
Единственным фактором, ограничивающим использование пасты, является непереносимость компонентов, входящих в состав.
Правила замешивания
Использование препарата не сопряжено с техническими сложностями, однако предусматривает соблюдение базовых мер предосторожности. Алгоритм выглядит следующим образом:
Тщательное размешивание пасты гарантирует податливость при нанесении и равномерное застывание.
Особенности применения
Комплект ProRoot включает все необходимое для изготовления цементирующей массы. Для проверки корректности нанесения проводится рентгенографическое обследование – в случае выявления дефектов состав вымывается и наносится повторно. После заполнения каналов устанавливается временная пломба, заменяемая на постоянную при повторном посещении стоматологической клиники. Использование продукта повышает шансы на восстановление проблемной единицы и продлевает срок эксплуатации пломбировочной массы.
Использование MTA для ретроградного пломбирования в эндодонтии
Минерал триоксид агрегат (МТА) — это эндодонтический герметик, появившийся на мировом рынке в 1998 г. Научно доказанные результаты применения сделали его настоящим чудом для эндодонтической практики. МТА — превосходный пломбировочный материал, обеспечивающий надежную герметизацию благодаря низкой растворимости, объемное расширение при отверждении и высокую биологическую активность регенерации тканей. Он имеет прекрасные антибактериальные свойства и выделяет ионы кальция. В приведенном клиническом случае демонстрируется использование МТА для герметизации корневой перфорации и отдаленный результат после герметизации корня при апикотомии.
Mineral trioxide aggregate (MTA) is an endodontic sealer that emerged in 1998 in the global market. Through proven scientific results it has became the true miracle of endodontics. Being an excellent sealing material, MTA provides setting expansion and integrity of the sealing due the low solubility and high biological regeneration. The release of calcium ion and its antibacterial property are great. This case illustrates the use of MTA for sealing the root perforation and how the retrofilling material works after apicoectomy (additional surgery).
Минерал триоксид агрегат (МТА) – биосовместимый эндодонтический пломбировочный цемент, который появился на мировом рынке в 1998 г. и стал настоящим чудом для эндодонтической практики.
МТА обладает рядом выдающихся свойств:
МТА прост в использовании, легко вводится в препарированную полость, требуя меньшей силы для уплотнения благодаря незначительной степени проницаемости и апикальной инфильтрации, быстро адаптируется к стенкам дентина [7, 21, 27].
Минерал триоксид агрегат применяют при закрытии перфораций в области фуркаций, внутренней резорбции, лечении перфораций корня, прямом покрытии пульпы при пульпотомии, апексификации и ретроградном пломбировании, если ортоградное лечение не принесло результатов.
Экспериментальные исследования минерала триоксид агрегат были проведены Ли и Мансиф в 1993 г., а в 1998 г. Американская стоматологическая федерация (American Dental Federation) подтвердила возможность его использования для человека.
Порошок МТА состоит из мелких гидрофильных частиц, которые отверждаются при наличии влаги [18, 27]. Материал содержит трехкальциевые силикат, алюминат, оксид, а также силикат оксида небольшое количество других минеральных оксидов, в том числе оксида висмута, который отвечает за рентгеноконтрастность. Основные молекулы, присутствующие в MTA, – это кальций и ионы фосфора, которые являются компонентами зубных тканей, что наделяет материал отличной биосовместимостью при контакте с клетками [1, 25, 26].
МТА вызывает образование слоя кристаллических структур. Этот эффект обусловлен взаимодействием оксида кальция с тканевой жидкостью и гидроксидом кальция, который вступает в реакцию с СО2 из потока крови, образуя карбонат кальция [8]. Внеклеточная матрица богата фибронектином, который секретируется в тесном контакте с этими продуктами, инициируя образование твердой ткани. Гистологически наблюдается стимул к отложению этой ткани через гранулы кальцита, вокруг которого есть много конденсата фибронектина, обеспечивающего адгезию и клеточную дифференциацию.
МТА был изучен как альтернативный материал в эндодонтии, который может применяться для ретроградного пломбирования корневых каналов, так как обеспечивает надежную долговременную герметизацию апекса [2, 10, 11]. Он показал и лучший герметизирующий эффект [19, 23]. Ни один из материалов, используемых для герметизации полостей корневых каналов и периодонтальных тканей, не имел столь перспективных результатов [14].
В некоторых случаях, после неудач традиционного эндодонтического лечения требуется периодонтологическая хирургическая операция. Пломбировочный материал должен быть нетоксичным, не мутагенным и при этом биологически совместимым. МТА отвечает всем этим требованиям и имеет наилучшие показатели при контакте с периодонтом [6, 12, 15, 24]. Благодаря своим превосходным физическим и биологическим свойствам МТА делает эндодонтическое лечение более предсказуемым.
Купирование воспалительных резорбций должно быть направлено на борьбу с эндодонтической инфекцией [4, 13]. В некоторых случаях, традиционное эндодонтическое лечение невозможно из-за трудностей в проведении инструментальной обработки и адекватного пломбирования апикальной области. В таких ситуациях необходимы альтернативные техники препарирования корневого канала и пломбирования в совокупности с хирургическим лечением [22].
Апикотомия – метод периодонтической операции, который заключается в отсечении апикальной части от корня [9, 28]. Он необходим, когда нет регрессии апикального поражения и традиционное эндодонтическое лечение исчерпало себя в попытке удалить апикальные микроорганизмы и их токсины. Для зубов с постоянным периапикальным свищевым поражением эффективным вариантом может стать подходящее эндодонтическое лечение и хирургическое вмешательство с ретроградным пломбированием MTA для борьбы с инфекцией и восстановления периапикальных тканей [3, 16, 20].
По сравнению с другими реставрационными материалами он имеет меньшее микропротекание и способен индуцировать образование минерализованных тканей, таких как кости, дентин и цемент. При этом в течение трех часов рН становится равным 12,5. В тех случаях, когда корневая резорбция минимальна, канал заполняется гидроокисью кальция, чтобы стимулировать восстановление, закрывая доступ к полости оксидом цинка и эвгенола [8].
МТА успешно используется и для пломбирования апикального пространства корневого канала. Помимо превосходной герметизации он биосовместим с периапикальными тканями и вызывает образование цементобластов и остеобластов [2, 5].
Состав, свойства и биологические характеристики МТА, его остеокондуктивная, остеоиндуктивнуая и цементокондуктивная активность сделали материал идеальным для пломбирования корневых каналов.
Рис. 1 Панорамный рентгеновский снимок
Рис. 2 Рентгеновский снимок периапикальной области апекса со свищом
Клиническое использование MTA: от производства до практического применения
Несмотря на высокую стоимость, минерал триоксид агрегат (MTA) становится все более популярным материалом в практике эндодонтии и реставрационной стоматологии. МТА на 80% состоит из обычного портланд-цемента (OPC) с добавлением 20% триоксида висмута, который обеспечивает рентгеноконтрастность материала для его последующей верификации на рентгенологических снимках.
Несмотря на то, что показания к использованию MTA при патологиях молочных зубов являются очевидными, изучение методов его применения не унифицировано в разрезе программ обучения на разных стоматологических факультетах, что в некоторой степени обусловлено его высокой стоимостью. Таким образом, вся информация по использованию и эксплуатации МТА сводиться лишь к «инструкции по применению» и различным клиническим случаям, опубликованным в литературе. Несмотря на то, что описанные клинические исследования врачей о применении MTA могут быть использованы в качестве дополнительного ознакомительного материала, они все же не обеспечивают всей полноты нужной информации в отношении пошагового алгоритма практических манипуляций с материалом и последующего эффекта данных шагов на вероятность клинического успеха. Поскольку MTA – это, прежде всего, портланд-цемент (OPC), целесообразно ознакомиться с литературными данными по использованию OPC в строительной отрасли, и, определив ключевые факторы последнего, провести логические параллели между ним и аспектами клинической практики применения в стоматологии. Клинические случаи, описанные ниже, в общей сложности дополняют и детализируют инструкции производителя по использованию МТА.
Взаимодействие с водой и характеристики при замешивании
Портланд-цемент в строительной отрасли чаще всего используется в сочетании с песком, гравием и водой, при смешивании которых получают обычный бетон. Песок или гравий (именуемые агрегатом) играют роль наполнителя, который обеспечивает дополнительную прочность конечного продукта, что в результате делает его более устойчивым к большим нагрузкам, которые необходимо учитывать, например, при постройке зданий, дорог и мостов. При замешивании OPC реагирует с водой, в результате чего образуются силикат кальция/гидроалюминаты: (CaO)3 (Al2O3)6H2O и (CaO)3(SiO2)24H2O), гидроксид кальция и вода.
Окончательно затвердевший цемент имеет кристаллическую структуру с пустотами, содержащими воду и гидроксид кальция. Несмотря на внешний твердый вид, материал не является полностью отвержденным, а скорее находится в специфическом ассоциированном жидком состоянии, подобно воде, содержащейся во влажной губке. В ходе реакции кристаллические гидраты игольчатой формы образуют основу, которая соединяет все содержащие частицы вместе и, фактически, трансформирует исходную смесь порошка и жидкости в твердое состояние, или коллоидный гель. Если во время реакции затвердевания вода испаряется в атмосферу, это значительно ослабляет характеристики конечного продукта реакции. Таким образом, потеря влаги и во время отверждения MTA является крайне неблагоприятным условием, которого следует избегать.
Воздействие кислот на затвердевший материал
Когда затвердевший цемент контактирует с кислотами, он теряет состояние насыщенности гидроксидом кальция, поскольку гидроксид-ионы начинают участвовать в кислотно-основных реакциях. Это приводит к потере гидратных структур и тем самым создает эффект травления поверхности. Процедура единоразового применения соляной кислоты позволяет очистить и протравить поверхность, как агрегата, так и матрицы, однако контакт с какими-либо другими кислотами противопоказан. Кроме того, воздействие сильными кислотами на MTA обуславливает травление поверхности материала, которое происходит в связи с потерей гидроксида кальция из структуры затвердевшего цемента, так как гидроксильные ионы начинают реагировать с кислотой, что, как следствие, приводит к растворению гидратов силиката кальция. Жидкости из окружающей среды при контакте с цементом могут возобновлять утраченный гидроксид кальция или гидраты в зависимости от ионов, присутствующих в этих жидкостях.
Присутствие кислот во время смешивания
В строительной отрасли подкисленная вода никогда не используется в процессе замешивания бетона. Такой компонент приводит к образованию промежуточных соединений, замедляющих гидратацию цемента и ограничивающих образование гидроксида кальция. Кроме того, кислоты разлагают как структуры гидратов силиката кальция, так и гидроксидов кальция. В присутствии кислот соединения, которые образуются в ходе затвердевания, становятся более подверженными растворению, а это нарушает процесс образования сетки переплетенных между собой кристаллов, а также приводит к их множественному выщелачиванию из структуры материала. Даже перед тем как залить бетон на кислую почву, проводят процесс так называемой химической стабилизации или кондиционирования почвы, предварительно смешивая грунт со щелочным материалом (оксидом или гидроксидом кальция) до достижения нейтрального уровня рН, и только после этого укладывают цемент.
С точки зрения стоматологии, «кислой почвой» являются глубокий кариес (с присутствием органических кислот в дентине), большое количество бактерий, например, в контаминированных корневых каналах, вместе с кислыми продуктами их жизнедеятельности и метаболитами, а также воспаления, например, периапикальных тканей. Кислый уровень рН можно обнаружить на месте некроза и воспаления.
Как и в строительстве, наличие кислот в месте использования МТА, негативно влияет на реакцию затвердения цемента. При понижении уровня рН среды от 7,4 до 4,4, вероятность микроподтеканий в областях краевого контакта MTA значительно возрастает, а сила его адгезии к тканям, напротив, заметно снижается. Действие кислой среды также негативно влияет на микротвердость затвердевшего MTA, снижая ее показатели, а микроструктура кристаллов материала изменяется от строгих кубических и игольчатых форм до эрозивно-дефектной кубической формы кристаллической сетки. Поэтому уровень рН должен быть стабилизирован и приближаться к физиологическим показателям нормы еще до нанесения MTA. К примеру, заполнение корневого канала абсцедированного зуба гидроксидом кальция на срок от 1 до 2 недель перед размещением MTA значительно улучшает свойства затвердевшего цемента. Кроме того, при апексогенезе витальных зубов периодичная обработка корней гидроксидом кальция может не только стимулировать репаративные процессы на верхушке зуба, но также помогает дезинфицировать канал.
Существует мнение, что предварительная обработка канала гидроксидом кальция может отрицательно повлиять на свойства MTA, применяемого в качестве силера. Это вероятно связано с трудностью полного удаления остатков кальциевой пасты, которые могут выступать в качестве барьера при адаптации MTA к стенкам корневого канала, а также принимать участие в реакции отверждения MTA. Однако, такая точка зрения противоречит данным литературы в отрасли строительства, которые, наоборот, рекомендуют использование гидроксида кальция для кондиционирования кислой почвы. Тем не менее, кальций гидроксидные материалы, которые используются в стоматологии, могут содержать различные добавки, как, например, метилцеллюлозу и карбоксиметилцеллюлозу, которые, как известно, все-таки замедляют процесс отверждения портланд-цемента. Поэтому, если пасты гидроксида кальция все-таки используются, то для гарантии качества следует проводить обильное орошение и вымывание материала, чтобы остатки целлюлозного загустителя никоим образом не ингибировали процесс отверждения МТА. Соответственно, кислые ирриганты, травильные растворы и кондиционеры также должны вымываться надлежащим образом перед внесением MTA. Растворы на основе гипохлорита натрия (NaOCl), которые имеют значения рН выше 11, нейтрализуют любые оставшиеся кислоты в ходе ирригации корневых каналов. Как обсуждалось ранее, присутствие кислот может повлиять на процесс гидратации MTA, что приводит к образованию новых соединений его матричной структуры, которые выступают в роли ингибиторов химической реакции. NaOCl, вступая в реакцию с оксидом висмута, превращает желтый порошок рентген-контраста в темно-коричневый. Чтобы избежать потемнения МТА вследствие применения NaOCl, препарированную область нужно обильно промыть физиологическим раствором. Учитывая эффект потемнения материала, Belobrov и Parashos не рекомендуют использовать белый МТА в эстетической зоне, а при пульпотомии вследствие травматического обнажения пульпы использовать лишь гидроксид кальция.
Взаимодействие с ЭДТА
Некоторые общеиспользуемые ирригационные растворы не являются кислыми (например, динатрий эдетат имеет рН 7,0-7,4, а тетранатриева соль этилендиаминтетрауксусной кислоты имеет значение рН до 11,3). Проблема с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА) в первую очередь состоит не в уровне ее рН, а в возникающем эффекте хеляции (комплексообразования). ЭДТА имеет 6 потенциальных зон для связывания положительно заряженных ионов, например, таких как ионы металлов. Ионы кальция в свою очередь являются важными реагентами при затвердении портланд-цемента и MTA. Если раствор ЭДТА используется для удаления смазанного слоя при эндодонтическом лечении, а потом не смывается должным образом, остаточная ЭДТА принимает участие в хеляции (связывании) ионов кальция, таким образом, нарушая процесс осаждения продуктов гидратации во время реакции отверждения. Это объясняет результаты исследования Lee и коллег, которые заметили, что МТА, помещенный в раствор ЭДТА, теряет свою кристаллическую структуру на фоне падения молярного соотношения Ca/Si. Кроме того, МТА, обработанный раствором ЭДТА, имеет пониженные показатели микротвердости и является менее биосовместимым, что обусловлено уменьшенной адгезией фибробластов, по сравнению с MTA, который не был обработан ЭДТА.
Взаимодействие с фосфорной кислотой
Из вышесказанного следует, что фосфорная кислота, используемая для травления отпрепарированной поверхности, должна быть тщательно смыта перед установкой MTA. Данную рекомендацию особенно следует учитывать при глубоких полостях или при очищении пульпы, в которой присутствуют также и органические кислоты бактериального происхождения. Даже в небольших количествах фосфорная кислота влияет на реакцию отверждения MTA, уменьшая микротвердость материала. Поэтому травильный агент всегда следует тщательно вымывать водой из стенок отпрепарированной полости перед установкой MTA. Кроме того, на завершающем этапе перед травлением маргинальной области полости МТА может быть покрыт стеклоиономерным цементом (СИЦ). В большинстве случаев самый простой способ ограничить влияние травильных растворов и ЭДТА заключается в обильном орошении и промывании проблемной области большим количеством воды перед нанесением МТА.
Контаминация веществами
Общий принцип строительства прост: чем выше уровень химических примесей в растворе, тем больше вероятность того, что один или несколько из них будут мешать реакции затвердения цемента, что приводит к снижению его прочности на сжатие. У MTA при контакте с кровью ухудшаются физические свойства: снижается прочность на сжатие, микротвердость, а также уменьшается прочность на разрыв. Кроме того, в присутствии сыворотки крови процесс затвердения МТА нарушается из-за изменений морфологии контактирующей поверхности и снижения уровня микротвердости, что, в общем, замедляет время реакции. Хотя способность МТА отверждаться во влажной или контаминированной кровью среде и является его брендовой характеристикой, но желательно свести к минимуму возможность контакта каких-либо тканевых жидкостей или крови с МТА при его нанесении. Это особенно важно учитывать в области краевых контактов цемента, где возможность возникновения микроподтеканий довольно высока, что может ухудшить физические свойства материала. Практикующие стоматологи всевозможными способами должны сводить к минимуму возможность возникновения геморрагической контаминации, так как чрезмерное попадание крови не только ухудшит зрительный контроль, но также может повлиять на качество отверждения конечного продукта.
Вариации жидкого компонента MTA
Различные добавки и примеси в воде при замешивании бетона, как уже известно, влияют на реакцию отверждения и качество конечного продукта. Натрий хлорид (как составляющая физиологического раствора) и многие другие неорганические и органические составные, скорее всего, могут привести к замедлению процесса отверждения из-за образования побочных продуктов реакции. В инструкции производителя по использованию МТА обычно рекомендуется использовать стерильную или дистиллированную воду для замешивания с порошком MTA. Для обеспечения пассивного контроля качества и удобства врача, дистиллированная вода часто входит в один комплект с порошком MTA. Хотя порошок MTA будет затвердевать и при смешивании с растворами местных анестетиков, реакция эта будет проходить медленнее, и отвердевший материал будет иметь меньший уровень прочности на сжатие. При замешивании с раствором NaOCl MTA отверждается быстрее, чем при замешивании с дистиллированной водой, но показателями прочности на сжатие при этом тоже приходиться жертвовать. Тем не менее, в ситуациях, когда цемент находится вне зоны непосредственной нагрузки, эта проблема не является существенной. Во многих случаях выгода ускоренной реакции затвердевания, которая заключается в снижении риска возникновения возможностей для смещения или отделения реставрации, должна быть аргументирована с учетом снижения физических свойств материала. В случае использования хлоргексидина глюконата в качестве альтернативы стерильной воде для замешивания, вопроса выбора даже не возникает, потому как данный агент полностью ингибирует реакцию схватывания MTA.
Отверждение цемента
Реакция портланд-цемента с водой является динамической, поэтому контакт материала и воды должен сохранятся в процессе отверждения материала, чтобы обеспечить оптимальную структуру и прочность конечного продукта. В случае испарения воды прочность цемента теряется. В строительстве существует даже ряд методик для минимизации потерь воды в процессе отверждения, среди которых определенное место занимают и техника влажного отверждения (поливание цемента водой для компенсации испаренной жидкости), и техника мембранного застывания (покрытие цемента водонепроницаемыми мембранами для предотвращения испарения). В клинической практике техника мокрого отверждения заключается в помещении влажного ватного шарика на поверхность MTA на период его застывания. Тем не менее, если ватный шарик слишком сухой (или хотя бы более сухой, чем поверхность цемента), вода будет двигаться в обратном направлении, из цемента в вату, таким образом, ослабляя МТА. Если же ватный шарик слишком влажный или был помещен слишком рано, это также ухудшает свойства цемента. Использование ватных шариков задерживает во времени этап завершения клинической процедуры и может поставить под угрозу качество реставрации, выполненной из МТА.
С учетом принципов мембранного схватывания, в клинических условиях МТА можно покрывать СИЦ или прокладкой из СИЦ, модифицированной композитом. Такая процедура обеспечивает стабильность материала, как в плане потери воды, так и в плане ее излишнего впитывания, а клиницист, в свою очередь, может перейти к завершающей реставрации зуба или обтурации каналов. Данная концепция была апробирована с использованием белого ProRoot MTA (Dentsply, Johnson City, USA), который имеет начальное время схватывания 45 минут. СИЦ, размещенный поверх МТА, через 45 минут обеспечивает прочность сцепления с дентином, аналогичную таковой после применения СИЦ через 72 часа ожидания до полного затвердения МТА. Поэтому видимых преимуществ оставлять MTA до полного затвердения на несколько дней по сравнению с восстановлением зуба в один визит попросту нет. Тем не менее, пока еще нет каких-либо аргументированных исследований, которые бы смогли оценить, как повлияет на МТА покрытие его СИЦ в период меньше чем через 45 минут после его нанесения. Альтернативой СИЦ для покрытия MTA является использование самопротравливающих адгезивных агентов в качестве водонепроницаемого слоя. В одном исследовании через 10 минут после установки MTA на его поверхность нанесли бондинговый агент. Как оказалось впоследствии, такой подход не повлиял ни на показатели микротвердости МТА по Виккерсу, ни на связь с адгезивным агентом в сравнении с ожиданием 1 или 7 дней после установки самого цемента. Опять же, данное исследование только подтверждает постулат о возможности восстановления зуба композитным цементом с низлежащим размещением MTA в одно посещение.
Хранение MTA
Порошок портланд-цемента и порошок MTA обладают высокой гигроскопичностью, и при взаимодействии с атмосферным воздухом будут поглощать из него влагу, что обусловит инициацию процесса гидратации. Портланд-цемент может быть упакован в герметичные мешки и контейнеры соответствующего размера, однако вопрос упаковки MTA остается нерешенным, так как некоторые продукты продаются в бутылочках многократного использования. Недавние исследования показали, что открытие герметичного контейнера приводит к изменению размера частиц оставшегося MTA, что впоследствии обуславливает ингибирование процесса отверждения и снижение качества материала. Одноразовые упаковки в данном случае являются идеальным решением. Как вариант, герметичные контейнеры также позволяют уменьшить структурные изменения материала при хранении. Скорость реакции затвердевания портланд-цемента снижается в условиях низкой температуры. Кроме того, МТА, который хранится в холодильнике, демонстрирует значительное снижение твердости поверхности, бОльшую пористость и повышение уровня микроподтекания, поэтому хранения МТА в подобных условиях следует избегать.
Выводы
Данный анализ некоторых характеристик МТА дает более точное представление о материале и его клиническом использовании в стоматологии.
Авторы: William N. Ha, BDSc, GCResComm; Bill Kahler, DClinDent, PhD; Laurence J. Walsh, PhD, DDSc.