Что такое некроз челюсти некроз
Некроз челюсти: причины и методы лечения
Некроз челюсти – это тяжелое воспалительное заболевание, при котором обнажаются и отмирают кости лицевого скелета.
Отмирание клеток провоцирует:
Причины разрушения костей челюсти
Болезнь развивается при сочетании нескольких факторов. При прочих одинаковых условиях, в группу риска попадают пациенты:
Симптомы и течение
К сожалению, долгое время болезнь может протекать вообще без симптомов. Пациент не испытывает боли, поэтому к врачу обращается, уже когда инфекция проникла глубоко в кость.
Признаки некроза челюсти:
Основной признак остеонекроза челюсти – обнажение кости.
Классификация
Течение заболевание, спровоцированного инфекцией может иметь острый, хронический и подострый характер.
По месту расположения выделяют:
По типу инфицирования:
Американская ассоциация стоматологов определяет следующие стадии развития заболевания:
0 стадия – зубная боль, которая отдается в височно-нижнечелюстной сустав или пазуху носа. Подвижность зубов, при сохранном пародонте. Появление свищей,кист, флюсов.
1 стадия – обнажение участка кости без сильных болей
2 стадия – обнажение участка кости, сопровождающееся болью и воспалением
3 стадия – обнажение участка кости, которое выходит за пределы альвеолярной (той, в которой находится зуб) кости. При некрозе нижней челюсти поражается челюсть вплоть до нижнего края. Происходит атрофия костной ткани. Это стадия патологических переломов. При некрозе верхней челюсти затрагивается скуловая дуга и верхнечелюстная пазуха. Образуются многочисленные свищи.
Диагностика
Симптомы остеонекроза челюсти сходны с другими заболеваниями: опухолями, туберкулезом костей, актиномикозом. Поэтому обследование проводят комплексно:
Если пациент перенес остеомиелит, принимает большие дозы бисфосфонатов, проходил лучевую терапию или у него была травма челюсти, то врач проведет дополнительное обследование. Оно подтвердит или опровергнет наличие некроза.
Если кость обнажилась, то диагноз поставить легче, но, если болезнь находится на нулевой стадии, нужны дополнительные данные.
Положительные пробы на с-реактивный белок, лейкоцитоз, высокий СОЭ – причины заподозрить некротический процесс. Также проверяют мочу на наличие белка, клеток крови. В некоторых случаях, делают анализ гнойных выделений, чтобы определить патоген перед назначением бактериальной терапии.
Рентген, а лучше КТ (компьютерная томография) помогает определить площадь патологического процесса, степень поражения, наличие переломов, секвестров (отмерших фрагментов кости, свободно лежащих между здоровых тканей).
Лечение
Задача стоматолога – остановить разрушение костной ткани, предотвратить сепсис, облегчить симптоматику.
Для этого применяют терапевтические и хирургические методы, такие, как:
Назначают антибиотики широкого спектра действия, антигистаминные препараты, асептические растворы для полоскания рта. При болях выписывают анальгетики.
Врач проводит кюретаж карманов или лунок удаленных зубов. Убирает секвестры, вскрывает и обеспечивает дренаж гнойных очагов, шинирует подвижные зубы.
В зависимости от стадии заболевания, показана операция, при которой пораженная кость удаляется полностью, остается только ее здоровая часть.
Во многих случаях, приходится прибегать к восстановительной хирургии, чтобы восполнить дефект или исправить деформацию. Это может быть пересадка костной ткани или восстановление челюсти.
Профилактика
Своевременная стоматологическая помощь способна предотвратить развитие гнойных процессов, распространение инфекции на костные ткани. Важно проводить санацию полости рта не откладывая, чтобы вовремя уничтожать все очаги инфекции.
Врачи рекомендуют устранить все стоматологические проблемы до начала лечения бисфосфонатами. Если лечение проводится во время БФ терапии – обязательно предупредите врача. Он примет дополнительные меры по антисептической обработке, ушьет лунки, назначит антибактериальную терапию.
Здоровый образ жизни, сбалансированное питание укрепляют иммунитет, не дают инфекциям распространятся. Это предупреждает развитие воспалительных процессов и их осложнений в виде некроза челюсти.
Остеонекроз челюсти, вызванный приемом медикаментов: c позиции эндодонтии
Остеонекроз челюсти, вызванный приемом медикаментов: c позиции эндодонтииАвтор: Michael Solomonov, Alex Lvovsky, Vered Katzenell, Joe Ben Itzhak, Elena Lipatova, Yehuda Zadik
Остеонекроз челюсти, вызванный приемом медикаментов (MRONJ), – это развивающееся направление в эндодонтической практике. Статья кратко рассматривает доступную на текущий момент литературу по данной теме, собирает текущий список средств лечения, которые приводят к MRONJ, и предлагает практикующим стоматологам-эндодонтистам принцип выявления факторов предрасположенности пациентов к MRONJ.
Вступление
Со времени первого описанного случая Marx в 2003 г, остеонекроз челюсти является причиной больших беспокойств среди практикующих стоматологов и их пациентов. За последние десять лет угроза MRONJ изменила курс привычного стоматологического лечения, включая эндодонтию, восстановительную стоматологию и протезирование, пародонтологию, ортодонтию и оральную и челюстно-лицевую хирургию. Вопреки важности данного феномена в эндодонтической практике, в эндодонтической литературе этой теме уделяется очень мало внимания. Sarathy и соавт. описывают два случая, когда пациенты были направлены на эндодонтическое лечение в связи с симптомами, сходными с остеонекрозом челюсти. Авторы рекомендуют проводить своевременную консультацию с челюстно-лицевым хирургом и с онкологом пациента. Кац описал три случая, в которых пациенты страдали от MRONJ после удаления зубов; в этих случаях не было никаких последствий с точки зрения эндодонтии. Kyrgidis и соавт. сделали обзор соответствующей литературы и отметил, что эндодонтическое вмешательство может отсрочить или даже исключить необходимость удаления безнадежных зубов у пациентов на бифосфонатах. Moinzadeh и соавт. рассмотрели клинические последствия остеонекроза челюсти в эндодонтии и предложили несколько стратегий предотвращения развития MRONJ во время эндодонтического (нехирургического) вмешательства. Wigler и соавт. описали случай MRONJ у 75-летней женщины, проходящей внутривенную терапию pamidronate и zoledronic от метастазирующего рака груди после удаления нижнего моляра с вертикальным переломом корня; остеонекроз челюсти в данном случае начал развиваться после удаления зуба, но не был спровоцирован эндодонтической процедурой или самой патологией (хотя решение об удалении было принято врачом стоматологом-эндодонтистом из-за вертикальной трещины корня). Авторы пришли к заключению, что правильно поставленный диагноз может предотвратить ненужную и неэффективную терапию антибиотиками и хирургическое вмешательство для пациентов, проходящих терапию бифосфонатами внутривенно. Alsalleeh и соавт. описал случай остеонекроза челюсти после удаления зуба у пациента, подверженного лечению alendronate и methotrexate от остеопороза и ревматоидного артрита. Авторы заключили, что все пациенты должны проходить тщательный осмотр ротовой полости перед началом терапии бифосфонатами. Следовательно, целью данной статьи является краткий обзор существующих на данный момент знаний относительно MRONJ, связанного с медикацией пациента, и представить клинические эндодонтические размышления, отражающие собранный опыт.
Остеонекроз челюсти
MRONJ определен Американской ассоциацией оральной и члюстно-лицевой хирургии (the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons – AAOMFS) и Американским обществом костных и минеральных исследований (the American Society for Bone and Mineral Research) как зона оголенной кости (или оголенная кость, или кость, которая может быть зондирована через внутриротовой или внеротовой свищ в челюстно-лицевой области, который не заживает в течение 8 недель после обнаружения медицинским работником, у пациента, который получал или был подвержен антирезорбтивной (или анти-ангиогенной) медикации и который не получил радиационную терапию в черепно-лицевой зоне (или при очевидном поражении челюсти метастазами). Эти организации разработали поэтапные системы для MRONJ с предложенными методами лечения на каждом этапе:
– Стадия 0: нет оголенной кости и на рентгене не обнаружено омертвевших участков. Назначить лечение в зависимости от симптомов и контроля локальных факторов;
– Стадия 1: оголенная кость или свищ, ведущий к кости, но без признаков инфекции. Должны лечиться полосканием полости рта антисептическими растворами (например хлоргексидина биглюконатом), хирургическое вмешательство не показано;
– Стадия 2: оголенная кость или свищ, ведущий к кости, с признаками инфекции (обычно с симптомами). Необходима терапия антимикробными полосканиями полости рта и системным приемом антибиотиков (например пеницилина);
– Стадия 3: оголенная кость с осложнениями, такими как патологические переломы, ороантральная коммуникация или дополнительные ротовые свищи. Могут быть пролечены хирургическим вмешательством, в том числе резекцией в комбинациис приемом антибиотиков.
Список медикаментов, способных вызвать остеонекроз челюсти
Список лекарств, способных вызывать MRONJ, был сформирован, собраны доказательства и отчеты, и теперь известно, что все больше небисфосфонатных препаратов связано с ним либо сами по себе, либо путем повышения риска, связанного с бисфосфонатом MRONJ; таким образом, некоторые медикаменты не вызывают MRONJ, если они не назначаются вместе с бифосфонатами, и тогда пациент подвергается более высокому риску развития остеонекроза челюсти в сравнении с пациентами, которые принимают только бифосфонат. Помимо бифосфонатов, в список подобных медикаментов включены denosumab, bevacizumab, sunitinib. Случаи MRONJ также были связаны с приемом следующих медикаментов: aflibercept, azacitidine everolimus, imatinib, pazopanib, sorafenib, tocilizumab и trastuzumab и описаны (табл. 1). Следовательно, AAOMFS изменила термин этого феномена с бифосфонатно-зависимого на медикаметозно-зависимый MRONJ.
Таблица 1. Список медикаментов, которые могут вызвать развитие MRONJ
Выявление пациентов группы риска
Выявление стоматологического пациента из группы риска достигается путем тщательного изучения медицинской истории, использования структурированного опросника, интервью с пациентом и тесного взаимодействия с предыдущими лечащими врачами пациента по вопросу наличия текущих заболеваний и приема медикаментов на постоянной основе. Хотя, поскольку бифосфонаты могут быть назначены не на ежедневной основе (например еженедельно, дважды в месяц или ежемесячно, или внутривенно раз в год), сам пациент и даже его лечащий врач-терапевт могли не рассматривать данные медикаменты как «лекарства постоянного приема». Даже более того, те пациенты, которые больше не принимают бифосфонаты, все еще находятся под угрозой развития остеонекроза челюсти, но они не упомянут о данном препарате в графе принимаемых лекарств, только если врач-стоматолог не попросит пациента о препаратах, которые принимались ранее. Следовательно, факт приема этих препаратов может быть упущен из виду и пациент из группы риска не будет выявлен. Выявлены ситуации, когда пациент не помнит названия ранее принимаемых медикаментов, особенно если их было несколько, а также онкологические пациенты, которым было назначено множество медицинских протоколов за прошедшие годы. Врач-стоматолог должен быть знаком с показаниями к применению данных медикаментов и искать в надежных источниках информацию о предшествующем приеме медикаментов (например больничные карты), особенно с пациентами, которые страдают от следующих заболеваний: множественная миелома, связанная с метастатическими или остеолитическими поражениями, злокачественные опухоли (такие как рак груди, простаты или легких), связанная с раком гиперкальцемия, остеопороз, остеопения, хронические введения кортикостеридов, болезнь Педжета, несовершенный остеогенез, ювенильный остеопороз, фиброзная дисплазия и болезнь Гоше.
Другая возможная причина невыявления пациента из группы риска – это безбифосфонатные препараты, связанные с развитием MRONJ. Даже те врачи-стоматологи, которые знакомы с вредным воздействием бифосфонатов, могут не знать о данных медикаментах. Таким образом, стоматологи могут упустить этих пациентов, даже если человек или его лечащий врач предоставили полную медицинскую историю. Следовательно, врач-стоматолог должен иметь представление о возрастающем риске развития остеонекроза челюсти, связанным с вышеупомянутыми препаратами, а также быть в курсе последних исследований на данную тему, поскольку, вероятно, в будущем к этому списку вызывающих MRONJ препаратов добавятся новые.
План лечения пациента из группы риска
У пациентов, в прошлом принимавших бифосфонаты или другие упомянутые медикаменты, MRONJ может проявиться после хирургических процедур в ротовой полости, в связи с локальным воспалением, или без какой-либо объективной причины. Также существует риск развития остеонекроза челюсти вокруг давно установленных остеоинтегрированных дентальных имплантатов, и даже если прием бифосфонатов начался намного позже успешной остеоинтеграции. Следовательно, в соответствии с принятым AAOMS протоколом, при работе с пациентами, подвергнутыми внутривенному введению бифосфонатов (bevacizumab, denosumab или sunitinib), следует избегать проведения каких-либо хирургических операций, включая удаление зубов, установку имплантатов, апикальную хирургию и т.д. У пациентов, которые принимали бифосфонаты перорально в течение более 4 или менее 4 лет, но подверженых другим факторамриска развития MRONJ (например долгосрочная терапия кортикостероидами, хроническая анемия, несбалансированный сахарный диабет или другие состояния, влияющие на заживление ран), врач-стоматолог должен рассмотреть необходимость зубочелюстного хирургического вмешательства, включая апикальную хирургию, и если хирургическая манипуляция необходима, то назначение препаратов должно быть рассмотрено с лечащим врачом, наряду с атравматичными процедурами, курсом антибиотиков и местной антисептической обработкой. Некоторые клиницисты проводят хирургическое вмешательство только у тех пациентов из группы риска, чей уровень c-терминального пептида в сыворотке составляет > 150 мкг/м. Во избежание хирургического вмешательства у пациентов из группы риска, клиницисты должны пытаться сохранить их зубы, даже если они считаются не подлежащими восстанавлению; рекомендуемая манипуляция с такими зубами – проведение лечения корневых каналов (или перелечивание, если необходимо), закрытие канала реставрационным материалом (например амальгамой или стеклоиономерным цементом) и произведение декоронации (то есть спиливание коронковой части до уровня десны) (рис. 1)
Рисунок 1 a. Зуб 45, сочтенный невозможным для восстановления из-за наличия буккального перелома. Пациент в процессе лечения препаратом Denosumab, при этом проведение хирургических операций в полости рта противопоказано
Рисунок 1 b. Эндодонтическое лечение и декоронация были проведены в качестве альтернативы удалению
Тот факт, что остеонекроз челюсти может появляться вокруг дентальных имплантатов через много лет после успешной остеоинтеграции (рис. 2), призывает к смене парадигмы. Практика удаления зубов с различными поражениями и установка на их места имплантатов без попытки вылечить зуб должна быть прекращена. Преждевременное удаление и имплантация у молодых пациентов могут привести к последствиям намного позже, когда этот пациент начнет прием (орально или внутривенно) бифосфоната или других способствующих развитию MRONJ препаратов в связи с проявившейся в зрелом возрасте болезнью.
Рисунок 2. Клинический вид остеонекроза вокруг дентальных имплантатов, установленных давно
MRONJ и эндодонтические манипуляции
Апикальный периодонтит
Как упоминалось ранее, MRONJ может проявиться после хирургического вмешательства в полости рта или из-за местного воспаления (например пародонтита). В том числе ONJ может проявиться из-за воспалительного процесса в альвеолярной кости, такого как апикальный периодонтит (рис. 3)
Рисунок 3. Поражение верхнечелюстной пазухи пациента с остеонекрозом, вызванным продолжительным апикальным периодонтитом вокруг зуба 16
Поскольку эндодонтическое лечение само по себе не повышает риск развития MRONJ, в то время как апикальный периодонтит да, повышает, то эндодонтическое лечение показано, особенно до назначения антирезорбтивных препаратов.
Апикальная хирургия
Поскольку все хирургические манипуляции в той или иной мере включают в себя работу с костной тканью челюсти, то есть риск развития остеонекроза после апикальной хирургии у пациентов, которые принимали упомянутые ранее препараты, а также после апикального периодонтита. Стоит также принять во внимание показания для данной хирургической процедуры. Если операция показана, то хирург должен придерживаться методических рекомендаций, описанных выше в разделе о планировании хирургического вмешательства.
Поддесневые кламмеры
В процессе эндодонтического лечения пациента из группы риска врач-стоматолог не должен использовать поддесневые кламмеры для изоляции коффердамом, поскольку использование этого типа кламмеров может повредить ткани ротовой полости и стать причиной MRONJ. В данный момент существуют множественные атравматичные техники изоляции зубов, с использованием кламмеров или без, такие как лигатурное связывание, техники spit dam techniques, восстановление культи под использование наддесневого кламмера и использование проекционной техники подхода к каналам.
Вертикальный перелом корня
Вертикальный перелом корня зуба требует особого внимания, поскольку на данный момент не существует эффективной терапии для сохранения таких зубов. Среди эндодонтически пролеченных зубов, которые были удалены, 10–36% были удалены по причине вертикального перелома корня. Множественные манипуляции в процессе эндодонтической терапии и протезирования могут стать причиной перелома, включая такие факторы, как излишнее удаление дентина, разрушающий эффект химических веществ и ненадлежащие техники обтурации. Факторы, связанные с протезированием, включают дополнительное удаление дентина, создание постоянного стресса в корневом дентине и неправильный выбор внутриканальных материалов. Возникновение вертикального перелома корня у пациента с риском развития MRONJ представляет собой загадку, поскольку удаление пораженного зуба может повлечь за собой остеонекроз челюсти, но сохранение зуба может также привести к MRONJ в связи с воспалением окружающей костной ткани (в дополнение к ухудшению качества жизни по причине острой боли). Вертикальный перелом – единственное показание к удалению зубов у пациентов из группы риска, хотя клиницисты должны придерживаться строгой методологии, включая атравматичные техники (рекомендовано также направление к специалисту), системные локальные антимикробные обработки и избегание заполнения лунки любыми предназначенными для этого материалами.
Как всегда, превентивность – лучший подход к сохранению жизнеспособности зуба, но если это невозможно, то использование минимально инвазивного эндодонтического и протетического подхода обязательно. Минимально инвазивные эндодонтические техники включают консервативную подготовку полости доступа, неиспользование инструментов с конусностью более 6% и избегание больших апикальных расширений. Даже более того, акцент должен быть на инструментах и техниках, которые снижают риск формирования микротрещин. Рекомендовано использование средней концентрации (то есть 2,5–3,5%) гипохлорита натрия. Если необходимо, то возможны кратковременные вложения из гидроксида кальция по показаниям, но на срок не более 1 месяца. В процессе обтурации рекомендовано использование NiTi-спредеров и предварительно подогнанных плаггеров. В ортопедических аспектах следует избегать внутриканальных конструкций или, если это является крайней необходимостью, пространство должно быть подготовлено при помощи удаления обтурационного материала тепловым плаггером. Канал под Анкерный штифт / литую вкладку следует подготовить на максимальную длину, которая не поставит под угрозу апикальный герметизм и излишнее удаление здорового дентина. Вклеивание литой вкладки рекомендовано с вентингом (бороздкой), чтобы избежать стрессов в корневом дентине.
Выводы
Появление MRONJ меняет современную стоматологическую практику. Несмотря на довольно малое внимание со стороны литературы по эндодонтии, сама эндодонтия играет важную роль в предотвращении развития MRONJ при помощи сохранения целостности зубного ряда, правильной подготовки зубов перед началом приема медикаментов и грамотного ведения пациентов из группы риска. Эндодонтическое лечение и декоронация зубов, не подлежащих восстановлению, в качестве альтернативы удалению зубов является сильным инструментом в предотвращении развития MRONJ у пациентов группы риска. Врач стоматолог-эндодонтист должен выявить таких пациентов настолько рано, насколько это возможно, а также MRONJ-поражения. Как было упомянуто ранее, остеонекроз челюсти может развиться через много лет после хирургического вмешательства, даже если процедура была проведена, когда пациент не находился под влиянием антирезорбтивного лечения. Это невероятно важное открытие имеет огромное значение для практикующих стоматологов, поскольку неправильным образом пролеченные в прошлом зубы могут привести к значительным проблемам и страданиям пациента в будущем. Так как пациенты становятся старше с каждым годом, все больше и больше из них могут начать нуждаться в антирезорбтивной терапии. Нужно быть очень внимательным и стараться сохранить естественную структуру зубов, применяя минимально инвазивные стоматологические процедуры для всех пациентов, с целью снижения предрасположенности к вертикальному перелому корня. Наконец, врач-эндодонтист должен учитывать MRONJ при диагностике болей вчелюстно-лицевой области и полости рта у пациентов из группы риска, даже если у него не наблюдается оголенной кости в ротовой полости.
ИСТОЧНИК: Журнал Dental CLUB
Что такое некроз челюсти некроз
В течение последних пятнадцати лет наблюдается растущий спрос на информацию о бисфосфонатах, так как длительное использование этого лекарства позволило выявить нежелательные явления, проявляющиеся в виде бисфосфонатного остеонекроза челюсти (БОНЧ). Эта проблема актуальна, поскольку, раньше частота осложнений ограничивалась единичными клиническими наблюдениями, а сейчас, по сведениям разных авторов, в среднем, достигает 12% [Bamias A., Bartl R., Dimopoulos M., Marx R.E.]. Приведенный в статье анализ известных на сегодняшний момент данных должен привлечь внимание врачей к данной проблеме.
Цель – изучить текущее состояние проблемы бисфосфонатного остеонекроза челюсти (БОНЧ).
– выявить факторы риска возникновения БОНЧ;
– изучить особенности клинической картины БОНЧ;
– сформулировать рекомендации по профилактике БОНЧ.
Материалы и методы. Проведен анализ научной литературы, научных статей и стоматологических журналов.
Результаты и обсуждение
Впервые информация об остеонекрозе челюсти у пациентов, принимающих бисфосфонаты, была опубликована в 2003 году [6]. Последующие публикации вызвали еще больше обеспокоенность врачей. Вследствие этого производители бисфосфонатов издали письмо-предостережение врачам – онкологам и челюстно-лицевым хирургам.
Бисфосфонаты являются одними из самых предписываемых препаратов в мире у пациентов с высоким уровнем заболеваемости раком и частыми метастазами в кости. Этот вид лекарств, который предотвращает потерю костной массы, имеет различные показания и используется для профилактики и лечения остеопороза, лечения болезни Педжета и паранеопластической гиперкальциемии; его применяют как часть схемы лечения рака, особенно метастатического рака кости и множественной миеломы [8]. В России эти злокачественные новообразования составляют 25% в общей структуре онкологической заболеваемости [17]. Различают два класса бисфосфонатов: азотсодержащие (ибандронатовая кислота, золендроновая кислота, алендронат натрия, ибандронат натрия) и без содержания азота (клодроновая кислота, этидронат натрия, тилудронат натрия). Несмотря на то, что лечение бисфосфонатами имеет много преимуществ для пациентов с заболеваниями костной ткани, оно также имеет ряд неблагоприятных эффектов. Наиболее серьезным, из которых является остеонекроз челюсти.
Бисфосфонатным некрозом челюсти называют осложнение антирезорбтивной терапии, характеризующиеся некрозом и оголением кости, которое длится более восьми недель, с последующим прогрессированием процесса при условии отсутствия лучевой терапии в челюстно-лицевой области в анамнезе [6]. Чаще всего процесс развития остеонекроза возникает на нижней челюсти, чем на верхней. Сочетанное повреждение челюстей встречается крайне редко [7]. Поражения могут быть разными по размеру и степени тяжести [12]. На сегодняшний день о развитии БОНЧ у детей и подростков не сообщалось. Выделяют 4 стадии БОНЧ. При 0-й стадии возможно отсутствие обнажения некротизированной кости. 1-я стадия характеризуется обнажением участка некротизированной кости без признаков воспаления и боли. На 2-й стадии наблюдается появление боли и явлений воспаления на обнаженном участке. Во время 3-й стадии встречается один или несколько признаков: обнажение альвеолярной кости, наличие патологического перелома, свищевой ход на коже.
Основополагающие патофизиологические механизмы, лежащие, в основе БОНЧ на данный момент до конца не изучены. Бисфосфонаты ингибируют пролиферацию эндотелия, прерывают внутрикостную циркуляцию и костный кровоток, способствуя развитию остеонекроза [13]. Эту группу препаратов можно рассматривать как селективные лекарственные средства, так как бисфосфонаты поглощаются преимущественно остеокластами в участках активной перестройки кости. Сообщается, что БОНЧ проявляется через 6 – 60 месяцев после начала лечения бисфосфонатами. В костной ткани происходит кумуляция препарата.
Кость челюсти (частично или полностью) становится хрупкой как мел и со временем может обнажаться [11]. Это является причиной сильной боли, а также вызывает проблемы во время приема пищи, разговора, проведения чистки зубов.
Предшествующими событиями развития БОНЧ часто является: удаление зубов, заболевания периодонта, мандибулярные экзостозы, установка дентальных имплантов. Другие факторы, способствующие распространению инфекции, включают в себя: местную инфекцию, использование кортикостероидов и химиотерапию. Также сообщалось, что негативное влияние оказывает плохой стоматологический статус, употребление алкоголя и табака, преклонный возраст, диабет, иммуносупрессия [4].
Известно, что кости челюсти наиболее уязвимы к инфекции, являются своего рода «мишенью», поскольку полость рта имеет тонкую слизистую оболочку. [9]. Кроме того, бактерии имеют более легкий путь к челюсти через тонкие периодонтальные связки. По мнению многих авторов, развитие остеонекроза происходит в челюстных костях из-за особенностей их строения, поскольку, кортикальная костная ткань челюстей имеет скудную васкуляризацию. Бисфосфонаты значительно ухудшают заживление костей, тем самым повышают риск остеонекроза.
К клиническим проявлениям БОНЧ относят: нарушение чувствительности; боль и отек на пораженной челюсти, при отсутствии патологии зубочелюстной системы; нагноение мягких тканей, дефекты слизистых оболочек с гладкими или неровными краями с оголением кости на верхней или нижней челюсти, сохраняющиеся более восьми недель.
Бисфосфонаты назначают перорально и внутривенно. Сообщалось, что БОНЧ чаще всего встречался у пациентов, которые получали золедроновую кислоту, гораздо реже отмечался при приеме пероральных бисфосфонатов [11].
Ключевым фактором этих путей введения является биодоступность. Распространенность остеонекроза челюсти у пациентов, принимающих оральные бисфосфонаты, варьирует от 0,07 до 0,10% [3]. Повышение биодоступности путем парентерального введения повышает эффективность препарата, но может являться причиной более высокой распространенности БОНЧ. В среднем колеблется от 0,8 до 20% [5].
Несмотря на то, что риск не может быть устранен, прогноз обычно хорош для пациентов, принимающих пероральные бисфосфонаты. Площадь экспозиции кости обычно ограничена (от 2 до 10 мм) и имеет меньшую степень тяжести по сравнению с пациентами с раком, которые получают внутривенную терапию. При исследовании остеонекроза челюсти, вызванного пероральными бисфосфонатами, после четырехмесячного перерыва приема лекарства, было достигнуто полное разрешение в 16 из 17 случаев: 11 разрешенных – без хирургического вмешательства, 3 – с местным лечением, а 2 – с резекцией нижней челюсти. Считается, что заболеваемость БОНЧ является низкой в течение 6 месяцев после начала терапии бисфосфонатом, и поэтому пациенты, которые только начали эту терапию, должны пройти тщательную оценку и лечение зубов, если это не было проведено профилактически.
Всем пациентам, которые начинают принимать бисфосфонаты, рекомендуется определить факторы риска БОНЧ (травмы челюсти, активная зубная инфекция, удаление зубов), регулярно проходить стоматологическое обследование, поддерживать хорошую гигиену полости рта и обязательно сообщать о любых симптомах, локализованных в полости рта. Следует избегать хирургических вмешательств.
На начальных стадиях симптоматика может быть недостаточно выражена. Диагноз ставят при визуальном осмотре на основании клинических данных. Диагностировать остеонекроз челюсти можно с помощью МРТ, рентгенодиагностики и компьютерной томографии. Применение лучевых методов значительно расширяет возможности диагностики и способствует постановке диагноза на ранних стадиях [18].
Целью лечения остеонекроза челюсти является предотвращение потери костной массы, сохранение пораженных суставов, стимулирование роста новой кости. Тип лечения зависит от стадии, на которой был диагностирован БОНЧ и объема пораженной челюстной кости. Выделяют два метода лечения БОНЧ – консервативный и хирургический. Консервативная терапия предполагает назначение антибактериального курса, симптоматическую терапию, ежедневную обработку очагов поражения растворами антисептиков [1]. При выборе хирургического метода, производят кюретаж лунок удаленных зубов, резекцию челюсти, секвестрэктомию [2].
Дополнительно с основными методами лечения, некоторые авторы, успешно используют озонотерапию, эрбиевый лазер и крайне высокочастотную терапию [8, 9, 10, 14].
На данный момент нельзя выявить лиц, у которых в последствие разовьется БОНЧ [21]. Лечение бисфосфонатами необходимо назначать всем нуждающимся в нем пациентам, но следует проводить регулярную санацию полости рта. Врачи, которые сталкиваются в своей практике с данной проблемой, должны быть проинформированы о существующем риске БОНЧ. Необходимо своевременно осведомлять пациентов, что терапия бисфосфонатами должна быть отложена, пока не проведется лечение зубов [22].
При лечении пациентов, принимающих бисфосфонаты, врачи должны руководствоваться индивидуальным подходом, так как вероятность возникновения БОНЧ зависит от класса бисфосфонатов, длительности приема, особенностей пациента и стоматологического лечения.
Ранняя диагностика БОНЧ имеет решающее значение для предотвращения чрезмерной потери костной массы.
С целью уменьшения риска развития БОНЧ, пациентам необходимо проводить профилактическую процедуру – санацию полости рта перед началом терапии. В дальнейшем, пациенты должны быть под динамическим наблюдением стоматолога. Больные, в свою очередь, обязаны соблюдать хорошую гигиену полости рта.