Что такое орбитальная кость

Травма костей лицевого черепа

В данном обзоре описаны особенности и классификации следующих переломов:

Орбитальные переломы.

Выделяют два типа орбитальных переломов: (1) переломы с вовлечением стенок/краев глазниц и (2) так называемые прорывные переломы. Прорывные переломы могут распространяться на дно глазницы (нижний прорыв) или решетчатую кость (медиальный прорыв), при этом повреждения краев глазницы отсутствуют. При диагностической визуализации необходимо определить, имеются ли (1) другие переломы костных структур глазниц и лица, а также (2) ущемление нижней ± медиальной прямых мышц и жировой ткани.

Переломы костей лицевого черепа (по Le Fort).

Выделяют три типа переломов по Le Fort. Перелом Le Fort I характеризуется наличием горизонтальной линии перелома, проходящей через верхнюю челюсть в области грушевидной апертуры. Le Fort II представляет собой пирамидальный перелом, при котором линия перелома проходит через носолобный шов, нижеглазничные края, медиальные стенки и дно глазниц и скуловерхнечелюстные швы.

Le Fort III, или краниофациальное разобщение, представляет собой перелом, при котором линия перелома проходит через носолобный шов латерально через стенки глазниц и скуловые дуги.

При всех 3 типах переломов по Le Fort имеется повреждение пластинок крыловидных отростков клиновидной кости. Нередко отмечаются элементы более одного типа перелома костей лицевого черепа.

Переломы скуловерхнечелюстного (zygomaticomaxillary) комплекса проходят через эти четыре шва.

Скуловерхнечелюстные переломы.

Выступающее положение скуловой дуги способствует её травматизации. Перелом скуловерхнечелюстного комплекса (СВК), ранее именовавшийся «переломом треноги», распространяется на четыре сочленения и включает пять различных переломов.

При визуализации переломов СВК необходимо определить степень смещения/измельчения костных отломков, имеется ли вовлечение дна/вершины и/или орбитальной пластинки решетчатой кости, а также оценить степень смещения латеральной стенки глазницы.

Перелом скуловерхнечелюстного комплекса, также известный как переломы треноги или тетраноги (quadripod), вызвана прямым травматическим ударом по скуловому возвышению, с возникновением разобщения (диссоциации) скуловой кости от черепа. Скуловая кость образует часть латеральной стенок глазницы ниже лобной кости, переднюю и латеральную стенки верхнечелюстной пазухи выше твердого неба и скуловую дугу кпереди от височной кости и обычно связана с остальной частью лицевого скелета и свода черепа четырьмя швами.

Этот паттерн перелома был ранее известен как перелом штатив (треноги), потому что повреждения только трех швов (скулолицовой, скуловерхнечелюстной и скуловисочный) можно было увидеть на рентгенограмме. Тем не менее, перелом на самом деле простирается кзади через четвертый компонент, скулоклиновидный шов.

Следовательно, переломы скуловерхнечелюстного комплекса повреждают латеральный верхнечелюстной и верхний поперечный верхнечелюстной контрфорсы. Смещающие переломы скуловерхнечелюстного комплекса, которые, как правило, исходит от сил вращения, приложенной к скуловой кости жевательной мышцы, может привести к затруднению жевания из-за оккупации подвисочной ямки или увеличение орбитального объема и результата энофтальм.

Трехмерное КТ-изображение с цветными накладками очерчивает костную анатомию скуловерхнечелюстного комплекса: скулолобный (зеленый), скулоклиновидный (желтый), скуловерхнечелюстной (синий) и скуловисочный (красный) швы вокруг скуловой кости (фиолетовый).

Комплексный перелом костей средней зоны лица.

Комплексный перелом костей средней зоны лица или «размозженное повреждение лица» включает несколько переломов костей лицевого черепа, которые не могут быть отнесены к 1 типу по вышеуказанной классификации. При этом важно определить заднее смещение костей средней зоны лица, поскольку такое повреждение характеризуется образованием выраженного косметического дефекта. Сочетанные повреждения глазницы и/или костей лицевого черепа должны быть подробно описаны.

Назо-орбито-этмоидальный (НОЭ) перелом.

При НОЭ переломах возможен разрыв медиальной связки века и повреждение слезного аппарата. Необходимо идентифицировать раздробление и смещение костных отломков кзади в решетчатую кость или вверх в переднюю черепную ямку.

Перелом нижней челюсти.

Переломы нижней челюсти могут происходить в области зубов или кзади от них. По существу, нижняя челюсть является «костным кольцом», для которого характерны множественные, часто двусторонние переломы. При этом необходимо определить локализацию перелома, идентифицировать степень/ направление смещения костных отломков и оценить наличие подвывиха или вывиха мыщелков. Кроме того, следует определить наличие повреждения нижнечелюстного канала и зубов.

Источник

Реконструкция орбиты глаза

Восстановление травмированной глазницы с сохранением зрения и подвижности глаза.

Реконструкция орбиты глаза чаще всего выполняется в связи с травмой после ДТП. В результате сильного удара в область глазного яблока возникает перелом стенок орбиты. Восстановление орбиты выполняется собственными тканями пациента или титановой сеткой.

Анатомия периорбитальной зоны

Перелом нижней стенки орбиты

Травма нижней стенки глазницы приводит к тому, что содержимое орбиты проваливается в гайморову пазуху и положение глаз становится асимметричным:

Если при травме повреждается инфраорбитальный нерв, который проходит сквозь нижнюю стенку орбиты, то теряется чувствительность скуловой зоны, верхних зубов, крыла носа с соответствующей стороны.

Пластика нижней стенки орбиты

Осложнения после реконструкции дна орбиты

Сразу после операции глаз находится в положении выше, чем необходимо. Это называется гиперкоррекция. В течение месяца гиперкоррекция проходит, и положение глаз становится симметричным. При неправильном планировании гиперкоррекция не учитывается, и асимметрия частично возвращается.

Реабилитация после реконструкции нижней стенки орбиты

После операции пациент должен находится в клинике в течение одного-двух дней для профилактики образования гематом внутри орбиты.

На 4-5 сутки снимаются швы с конъюнктивы.

В течение одной-двух недель проходят отёки под глазами.

Через месяц проходит гиперкоррекция, положение глаз нормализуется.

Через 2 месяца можно оценивать конечный результат операции.

Источник

Анатомия: Глазница. Стенки, отверстия глазницы и проходящие через них структуры

Глазница (orbita) — парная полость, напоминающая четырехстороннюю пирамиду с закругленными гранями. Основание глазницы обращено вперед и образует вход в глазницу (aditus orbitae). Верхушка глазницы направлена назад и медиально к зрительному каналу (canalis opticus). В полости глазницы расположены глазное яблоко, его мышцы, слёзная железа и другие вспомогательные органы глаза. Полость глазницы имеет четыре стенки: верхнюю, медиальную, нижнюю и латеральную.

Через многочисленные отверстия в стенках глазницы в нее проникают сосуды и нервы.

Верхняя стенка (paries superior) — крыша глазницы, гладкая, слегка вогнутая, лежит почти горизонтально. Она образована глазничной частью лобной кости (pars orbitalis ossis frontalis), сзади стенка дополняется малым крылом клиновидной кости (ala minor ossis sphenoidalis). На границе верхней стенки с латеральной стенкой глазницы имеется неглубокая ямка слезной железы (fossa glandulae lacrimalis). У медиального края верхней стенки, вблизи лобной вырезки, находится малозаметное углубление — блоковая ямка, рядом с которой иногда имеется выступ — блоковая ость.

Медиальная стенка (paries medians) расположена сагиттально. Ее образуют глазничная пластинка решетчатой кости, лобный отросток верхней челюсти, слезная кость, тело клиновидной кости (сзади) и самый медиальный участок глазничной части лобной кости (вверху). Как вариант строения костей лица кпереди от слезной кости может располагаться добавочная слезная косточка, Руссо кость (Руссо Луи (Rousseau Louis Francois Emanuel, 1788—1868) — французский анатом и гистолог).

В переднем отделе медиальной стенки находится ямка слезного мешка (fossa saccilacrimalis), книзу переходящая в носослезный канал (canalis nasolacrimalis), который открывается в нижний носовой ход полости носа. Несколько кзади и кверху от ямки слезного мешка в верхней части медиальной стенки, в шве между лобной костью и глазничной пластинкой решетчатой кости, видны два отверстия: переднее решетчатое отверстие (foramen ethmoidale anterius) и заднее решетчатое отверстие (foramen ethmoidale posterius) для одноименных нервов и сосудов.

Нижняя стенка (paries inferior) — дно глазницы, образована глазничными поверхностями верхней челюсти и скуловой кости. Сзади стенку дополняет глазничный отросток нёбной кости (processus orbitalis ossis palatini). В нижней стенке глазницы расположена подглазничная борозда (sulcus infraorbitalis), которая кпереди переходит в одноименный канал, открывающийся на передней поверхности тела верхней челюсти подглазничным отверстием (foramen infraorbitale). В этой борозде и канале располагается подглазничный нерв.

Латеральная стенка (paries lateralis) образована глазничными поверхностями большого крыла клиновидной кости (facies orbitalis alae majoris ossis sphenoidalis) и лобного отростка скуловой кости (processus frontalis ossis zygomatici), а также участком скулового отростка лобной кости (processus zygomaticus ossis frontalis). На глазничной поверхности лобного отростка скуловой кости имеется Витнала бугорок (син.: краевой бугор, tuberculum marginale) (Витнал Самуил (Whithnall Samuel Ernst, 1876—1950) — английский анатом).

На латеральной стенке глазницы находится скулоглазничное отверстие (foramen zygomaticoorbitale) (для скулового нерва), ведущее в канал, который в глубине кости делится на два канальца. Один из них открывается на латеральной поверхности скуловой кости скулолицевым отверстием (foramen zygomaticofaciale), другой — на височной поверхности скуловисочным отверстием (foramen zygomaticotemporale).

Междулатеральной и верхней стенками в глубине глазницы находится верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior), ведущая из глазницы в среднюю черепную ямку и ограниченная малым и большим крыльями клиновидной кости. Между латеральной и нижней стенками расположена нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inferior), образованная задним краем глазничной поверхности тела верхней челюсти и глазничным отростком нёбной кости, с одной стороны, и нижним краем глазничной поверхности большого крыла клиновидной кости — с другой.

Через эту щель глазница сообщается с крыловидно-нёбной и подвисочной ямками (fossae pterygopalatina et infratemporalis). Через верхнюю и нижнюю глазничные щели проходят кровеносные сосуды, нервы. Глазница окружена многими структурами, имеющими важное клиническое значение.

В этой области выделяют два важных топографо-анатомических ориентира — Камперовская линия — линия, соединяющая переднюю носовую ость с верхним краем наружного слухового прохода; Кампера лицевой угол (син.: Топинарда угол, общий лицевой угол) — угол между глазнично-ушной горизонталью и линией, соединяющей верхненосовую точку, лежащую в медиально-сагиттальной плоскости на уровне примерно носолобного шва, и простион — самую переднюю точку альвеолярного края верхней челюсти по средней линии; это антропометрический показатель (Кампер Питер (Camper Peter, 1722—1789) — голландский врач, антрополог, палеонтолог и художник; Топинард Пауль (Topinard Paul, 1830—1912) — французский антрополог).

Учебное видео по анатомии глазницы

Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 23.07.2021

Источник

Что такое орбитальная кость

НИИ глазных болезней РАМН, Москва

Современные аспекты реконструктивной хирургии при травмах орбиты

Журнал: Вестник офтальмологии. 2014;130(6): 50-55

Груша Я. О. Современные аспекты реконструктивной хирургии при травмах орбиты. Вестник офтальмологии. 2014;130(6):50-55.
Grusha Ia O. Modern aspects of reconstructive surgery for orbital trauma. Vestnik Oftalmologii. 2014;130(6):50-55.

НИИ глазных болезней РАМН, Москва

Рассмотрены основные симптомы при непрямых травмах орбиты, клинические проявления при ущемлении мышц при переломе по типу капкана у детей. Показаны преимущества разработанной методики функциональной мультиспиральной компьютерной томографии при травме орбиты. С позиции офтальмолога даны показания к пластике орбиты, доступы, спектр современных материалов для постановки в орбиту, проблемы коррекции изолированных переломов орбиты челюстно-лицевыми хирургами.

НИИ глазных болезней РАМН, Москва

Выделение глазной пластической, реконструктивной хирургии в специальный раздел офтальмологии обусловлено спецификой и сложностью лечения патологии adnexa oculi и прежде всего патологии орбиты. Тяжелые повреждения лица часто сопряжены с деформациями, изменением объема орбиты, дислокацией ее содержимого, нарушением подвижности глаза и, как следствие, различными по выраженности функциональными расстройствами. Грубое рубцевание при травмах орбиты (при проникающих ранениях, инфекциях и выраженных дислокациях мягких тканей), как правило, не позволяет воссоздать нормальную орбитальную архитектонику и, соответственно, добиться полного восстановления функционального статуса [1]. Очевидно, что при травме может быть сломана любая орбитальная кость, включая и ее край, но чаще всего страдает 0,5-миллиметровая нижняя стенка орбиты. Глубокие переломы нижней стенки (в области подглазничного канала) определяли более чем у 80% оперированных в НИИ глазных болезней пациентов.

При так называемых травмах мирного времени наиболее часто встречаются внутренние переломы орбиты, возникающие при ударе тупым предметом, величина которого превышает размеры входа в глазницу. Cкачкообразное повышение интраорбитального давления приводит к «взрывному» (blow-out) перелому костных стенок, край которых может оставаться интактным. Классическая семиотика включает: энофтальм, гипофтальм, ограничение подвижности глаза в вертикальной плоскости, появление вертикальной бинокулярной диплопии, нарушение чувствительности кожи лица в зоне иннервации подглазничного нерва, углубление орбитопальпебральной борозды. При повреждениях нижнего отдела глазницы нередко возникает заинтересованность комплекса нижняя прямая-нижняя косая мышцы. Впрочем, за большую часть нарушений подвижности, сопутствующих этому перелому, по мнению L. Кооrneeff 4, ответственны ущемленные орбитальные фасции. Даже минимальное механическое ограничение подвижности глаза может сопровождаться значимой диплопией. Другие причины бинокулярной диплопии при тупой травме орбиты: смещение глаза, нарушения иннервации глазодвигательных мышц, их отрыв от мест прикреплений; рефлекторное торможение и рубцовые изменения мышц. Дислокацию глаза в отдаленный период после травмы обусловливают следующие факторы: увеличение орбитального объема вследствие смещения стенок, выход через дефекты стенок орбитальной клетчатки и экстраокулярных мышц (ЭОМ), развитие фиброза клетчатки, разрушение тонкого фасциального подвешивающего аппарата глаза, рубцовая фиксация и укорочение ЭОМ в задней орбите. Нами показано, что следствием масштабных дислокаций в орбите может быть и лагофтальм [5].

С учетом сложности детальной визуализации ЭОМ, ограничения информативности существующих способов оценки функционального состояния мышц нами впервые предложена методика функциональной (динамической) МСКТ (фМСКТ) [7]. Исследование заключается в проведении МСКТ орбит в различных направлениях взора, анализе изменений положения и поперечного сечения экстраокулярных мышц по данным видеорегистрации. Анализ сократительной активности мышц, локализации и протяженности рестрикции позволяет более точно определить объем операции (минимизировать его) и прогнозировать результат операции на орбите. Наибольшая эффективность методики отмечается при ограничении подвижности глаза и/или гетеротропии [7].

Все показания к проведению пластики орбиты можно свести к функциональным (бинокулярная диплопия, очень редко оптическая нейропатия и экспозиционная патология роговицы как следствие лагофтальма) и/или косметическим (энофтальм, гипофтальм, западение орбитопальпебральной борозды, феномен «стеклянного» глаза и др.). Такие проявления, как косоглазие, ограничение подвижности глаза или век, являются не только функциональными, но и косметическими показаниями. Целесообразно выделить следующие состояния или их сочетания в качестве показаний к пластике орбиты у взрослых:

1) бинокулярная диплопия, сохраняющаяся на протяжении 2 нед после травмы, при вовлечении (по данным МСКТ) ЭОМ и положительном результате тракционного теста;

2) дефект нижней стенки, превышающий половину ее площади;

3) значительная депрессия мягких тканей орбиты с увеличением ее объема более чем на 20% по данным МСКТ;

4) смещение глаза кзади (2 мм и более), книзу (более 1 мм) и медиально.

Нам представляется оправданным при гипофтальме дополнить показания к проведению пластики орбиты: ретракцией верхнего века, лагофтальмом, а в ряде случаев экспозиционной кератопатией [5].

Мнения о сроках выполнения пластики орбиты разнятся. В последнее десятилетие во многом благодаря эффективной лучевой диагностике произошло смещение тренда хирургии переломов орбиты на ранние сроки. Часть авторов отдают предпочтение оперативному лечению в течение 72 ч после травмы. Другие считают, и их, пожалуй, большинство, что наиболее благоприятный срок для проведения операции при переломах орбиты 1-2 нед [8]. И если речь не идет о необходимости проведения челюстно-лицевых реконструкций и отсутствуют выраженные двигательные расстройства, то срок может быть отложен до 2-3 нед. Но ряд исследователей считают оправданным отложить операцию на несколько (до 5-6) мес после травмы. Однако мотивировку целесообразности такой пролонгации операции авторы сводят к формированию хорошей рубцовой основы для установки имплантата.

В первую очередь у детей необходимо рассматривать ургентное освобождение мышцы с проведением пластики орбиты. Специалисты, придерживающиеся исключительно консервативного подхода при лечении детей с ущемлением мышц, совершают грубейшую ошибку! Только после освобождения мышцы следует привлекать различные гимнастики, тренировки, консервативное лечение. В этом принципиальное отличие от подхода к взрослому контингенту, где нехирургические методики можно определенное время применять даже при рестрикциях [1]. Выраженный окулокардиальный рефлекс также может быть отнесен к ситуациям, требующим ургентной пластики соответствующей стенки орбиты [10]. Арсенал орбитальных имплантатов у детей меньше, чем у взрослых. Титановые пластины имеют ограниченное применение при внутренних переломах. Показана эффективность костных аллотрансплантатов и других биологических материалов[11]. Впрочем, и непористые материалы, например фольга из нейлона [12] могут применяться у этого контингента больных.

Если переломы орбиты у маленьких детей сопряжены с тяжелой травмой лица, часто требуется мильтидисциплинарный подход, не исключена нехирургическая тактика ведения [13]. На основании собственного опыта лечения детей старшей возрастной группы с травмами орбиты мы можем a priori исходить из высокой вероятности операции по поводу ущемления мышцы в линейном переломе и сказать, что главным, пожалуй, являются сроки проведения операции!

У ребенка с выраженной рестриктивной миопатией и гипотропией сразу после освобождения нижней прямой могут возникнуть гипертропия и значительное ухудшение диплопии. Считается, что даже после мобилизации ущемленной мышцы потребуется как минимум несколько месяцев для ее восстановления. Поэтому корригирующие косоглазие операции применяют у таких детей не ранее полугода после освобождения мышцы.

Часть авторов по-прежнему отдают предпочтение транскутанному доступу. При очевидной простоте доступа и других положительных сторонах транскутанной (по проекции нижней стенки) реконструкции стенок орбиты существует вероятность возникновения значительного рубца. Широко используемый челюстно-лицевыми хирургами субцилиарный доступ несет значительно бо́льшие риски грубого рубцевания и последующей трудноустранимой рубцовой ретракции нижнего века. Шов Фроста, накладываемый интраоперационно, помогает не во всех случаях. Нормализация положения нижнего века может быть длительной и непростой. И часто безуспешной! Эти риски часто несопоставимы с наличием рубца по проекции нижнего края орбиты, никогда не влияющим на положение и экскурсию нижнего века!

В последнее время предпочтения отданы трансконъюнктивальному и ретрокарункулярному доступам, которые являются базисными при пластике соответствующих стенок орбиты [5]. Но осложнения, разумеется, возникают и при этих доступах, и они не ограничиваются рубцеванием конъюнктивального свода, рубцовым энтропионом, появлением грануляционных полипов и др. Если ранее указывалось на технические сложности, зависимость от дорогостоящей аппаратуры, риски лимфостатических отеков, то сейчас целесообразность трансконъюнктивального доступа при ревизии нижней стенки орбиты не обсуждается. Некоторые авторы при переломах нижней стенки в задней части отдают предпочтение подходу к стенке со стороны верхнечелюстной пазухи, что нам представляется не всегда оправданным и требует внесения корректив в широкое распространение этого доступа.

Первичная пластика орбиты предполагает высвобождение мягких тканей из костных сращений с последующим проведением костной пластики. Высвобождение мягких тканей из дефектов, разделение рубцов, мобилизация мышц могут быть трудоемкими. На этом этапе может быть повреждена и даже отсечена прямая мышца. Отведением содержимого орбиты кверху или кнаружи не ограничиваются так называемые «интраоперационные манипуляции с глазом», которые могут сопровождаться реактивными изменениями заднего сегмента и повышением внутриглазного давления после операции [14]. Да и сами манипуляции по реконструкции стенок могут быть различной степени травматичности. Это сопряжено со значительными техническими сложностями (в ряде случаев требуются остеотомии), более высокими рисками и часто невысокой эффективностью традиционных операций [1, 5, 8].

Другой важный аспект орбитальной хирургии связан с имплантологией. Орбитальные имплантаты применяют при проведении корригирующих операций при деформациях орбиты, смещении глаза, пластике культи после эвисцерации и энуклеации, для коррекции анофтальмического синдрома. Основные требования к имплантационным материалам для офтальмопластики: хорошая переносимость тканями; инертность, незначительная резорбционная способность; отсутствие канцерогенных свойств, аллергических реакций; стабильность прочностных свойств; сохранение свойств в течение предусмотренного срока эксплуатации; возможность моделирования; легкость постановки, хорошая стерилизуемость, низкий удельный вес и рентгеноконтрастность.

Множество материалов было предложено для постановки в орбиту. К биологическим материалам относятся ауто-, алло- и ксенотрансплантаты. При аутотрансплантации обычно используют реберный хрящ, кость, подкожная жировая клетчатка [15].

В клинической практике челюстно-лицевые хирурги и нейрохирурги расщепленные трансплантаты свода черепа используют, в частности при обширных переломах нижней стенки орбиты. Дополнительная травма при заборе материала; необходимость осуществления второго доступа; риски, сопряженные с забором материала и значительной пролонгацией операции представляются нам не оправданными в коррекции внутренних переломов орбиты.

Аллогенные материалы представляют собой особым образом обработанные и консервированные трупные ткани. Нами в НИИ глазных болезней в течение десятилетий с успехом применялся реберный хрящ [1], а также лиофилизованная и/или деминерализованная кость. Широкое распространение в России получил материал Аллоплант, представляющий собой консервированные трупные ткани, при обработке которых достигается их низкая иммуногенность. Э.Р. Мулдашев и соавт. внедрили в клиническую практику целую группу изделий из аллотрансплантата, объединенных торговой маркой «Аллоплант». Нами в этой работе рассматривается только Аллоплант для пластики орбиты (АПО).

Из ксеноматериалов в хирургии орбиты предложено применение гидроксиапатита морского коралла и бычьего или свиного перикарда [16]. Преимуществом биологических материалов является их большее сродство с тканями реципиента по сравнению с синтетическими материалами, легкость моделирования, относительная доступность. К существенным недостаткам алло- и ксенотрансплантации относят: риск передачи трансмиссивных инфекций, иммунологическую несовместимость, развитие аллергической реакции на консервант. Для биологических материалов также характерно частичное рассасывание [15].

В современной орбитальной хирургии применяют следующие искусственные материалы: углеродный войлок, политетрафторэтилен (ПТФЭ), стеклосодержащий цемент, алюминиевую керамику, пористый полиэтилен (ППЭ), различные гели, металлы и их сплавы, а также комбинированные конструкции. Достаточно широкое распространение получили титановые перфорированные пластинки для контурной пластики как костных краев, так и нижней стенки. Среди недостатков следует отметить: сложность моделирования пластины, расшатывание шурупов, инфицирование имплантатов и компрессию мягких тканей орбиты.

Другое фундаментальное сравнительное морфологическое исследование было посвящено наиболее часто используемым материалам: ДКИ, ППЭ, ГаМК, КМ, ПТФЭ и Аллопланту 17. Выявлено, что скорость и глубина прорастания имплантата во многом зависели от пространственной структуры материала и его адгезивности по отношению к клеткам реципиента (в частности, к фибробластам). Достаточно быстрое и практически полное врастание фиброваскулярной ткани наблюдали у биоинтегрируемых материалов, обладающих развитым поровым пространством: ДКИ, ГаМК, ППЭ и КМ, что, в конечном счете, к 6 мес обеспечивало надежную степень их иммобилизации. В материалы с мелкими порами или их отсутствием (ПТФЭ и Аллоплант) фиброваскулярная ткань практически не прорастала. Также была показана возможность частичной макрофагальной резорбции таких аллогенных имплантатов, как ДКИ, Аллоплант, в результате структурной перестройки коллагенового матрикса и замещения дефектов новообразованной соединительной тканью происходило некоторое изменение объема и формы этих имплантатов 18. Таким образом, при выборе имплантата в каждом клиническом случае решающими моментами должны быть не предпочтения хирурга, а особенности структуры и биоинтеграции материала.

При сообщении полости орбиты с верхнечелюстной пазухой и при больших дефектах нижней стенки некоторые ограничения в постановке КМ в орбиту представляются вполне оправданными. Это побудило ряд авторов комбинировать его с перфорированной силиконовой пластинкой. По нашему мнению, АПО предпочтительнее силикона, так как его поверхность, обращенная в сторону верхнечелюстной пазухи эпителизируется. Комбинированное применение КМ и биоматериалов позволило добиться хороших результатов, несмотря на наличие старых костных деформаций и рубцовых изменений мягких тканей орбиты [5]. В случае необходимости постановки армирующих биоимплантатов по методике «wedge-shape» и недостаточной репозиции глаза кпереди дополнительно вводили КМ за ось глаза по типу «inlay». Депо КМ способно стабильно удерживать свой объем в месте первичной имплантации, противодействуя силам, направленным на смещение глаза кзади 19. Использование при коррекции энофтальма и гипофтальма интегрируемых в окружающие ткани и устойчивых к биодеструкции имплантатов важно при замещении объемных дефектов в отсроченный период. Одномоментная имплантация АПО с пористым КМ в большей степени отвечала требованиям сбалансированной коррекции объема орбиты. Проф. М.Г. Катаев в 2014 г. предложил интересную трехчастную модель имплантата, которая позволяет устранять серьезные дислокации и легко интраоперационно модифицировать объем за счет КМ. Эта разработка одного из пионеров применения КМ свидетельствует о том, что потенциал применения КМ в хирургии орбиты еще далеко не исчерпан.

— нередко приходится констатировать, что постановка имплантата проводится в отсутствии убедительных показаний к орбитотомии;

— часть хирургов подходит к проблеме пластики орбиты механистически, нередко ставя целью операции исключительно выдвижение глаза. Хирурги изначально настроены на косметическую, а не на функциональную хирургию. Функциональный статус (до операции) при этом не то что не принимается во внимание, он просто неизвестен;

— велик удельный вес бинокулярного двоения, как впервые возникшего, так и усилившегося после реконструкции. Следует особо выделить пациентов, у которых двоения не было или было минимальное, но после операции, выполненной исключительно по косметическим показаниям, оно стало инвалидизирующим [23].

В связи с этим логичным представляется предложенный протокол лечения изолированных переломов орбиты [24]. В этом ретроспективном исследовании были выделены переломы по типу «капкана», переломы с ущемлением и с депрессией нижней стенки. Этот подход позволяет даже не офтальмологам легко разделять пострадавших. Так, повреждения без переломов по типу «капкана» могут корригироваться отсрочено. Это поможет избежать ненужной операции (например, при переломах нижней стенки орбиты с опущением).

Таким образом, очевидно, что необходим междисциплинарный консенсус по лечению пациентов с орбитальной патологией, начиная с облигатного объема офтальмологической диагностики, определения показаний к операции, выбора доступов, материала, его объема, величины репозиции глаза, возраста травмированного, тяжести глазной травмы и сочетанных повреждений!

Источник