Что такое органосохраняющие операции
Органосохраняющие операции
Что такое органосохраняющие операции? Смысл понятен из названия, удаляется опухоль с запасом здоровых тканей, молочная железа сохраняется. Операция становится радикальным вариантом лечения рака в сочетании с лучевой терапией. Существуют три поколения органосохраняющих операций:
Рисунок ниже демонстрирует схему выполнения операции первого поколения, как правило, объём молочной железы уменьшается на 20-30%, нередко возникает деформация молочной железы. Поэтому операции первого поколения мы считаем устаревшими, есть технические решения получше. Однако, в некоторых случаях, при расположении небольшой опухоли по наружному краю железы может быть получен хороший эстетический результат (см. фото пациентки ниже).
Схема радикальной резекции.
Через 3 года после радикальной резекции.
Лампэктомия (lump – глыба, кусок, комок) – была разработана в ходе исследований Национального проекта дополнения операций на молочной железе и кишечнике (США, NSABBP). При такой операции выполняли удаление опухоли через дугообразный кожный разрез, ориентированный по кожным складкам.
Разрезы при лампэктомии с иссечением кожи над опухолью.
Разрезы при лампэктомии без иссечения кожи над опухолью.
Для опухолей небольшого размера (до 1-2 см) лампэктомия остаётся лучшей операцией: нетравматичной и элегантной.
Вид через 1 год после лампэктомии.
При больших размерах опухоли или при её центральной локализации для сохранения формы железы возникает необходимость в привлечении дополнительных усилий по перемещению тканей, и\или вмешательства на противоположной железе для сохранения симметрии, то есть необходимость в выполнении онкопластических резекций. Это большая группа операций, использующих технические решения пластической хирургии.
Само название «онкопластическая резекция» возник позже, чем сами эти операции. Начало эпохи онкопластических резекций можно датировать 1993 г. В этом году хирурги из Милана опубликовали описание техники операции, позволяющей красиво заместить дефект в центральном отделе молочной железы, возникающий после удаления опухоли, вовлекающей сосок и ареолу. Схема выполнения онкопластической резекции по Grisotti A. и результаты такой операции в нашем исполнении представлены на рисунках ниже.
Схема онкопластической резекции по Grisotti A.
Вид пациентки после онкопластической резекции по Grisotti A. и лучевой терапии.
В том же, 1993 г., мы подали заявку на получение патента РФ на операцию, разработанную по инициативе С.Н.Блохина (С.Н. Блохин, С.М. Портной. «Способ хирургического лечения рака молочной железы по С.Н.Блохину и С.М.Портному». Патент РФ N 2092112. Приоритет с 7.10.93). Схема операции и результаты операции представлены на рисунках ниже.
Схема онкопластической резекции по С.Н.Блохину и С.М.Портному.
Вид пациентки через 4 месяца после онкопластической резекции по С.Н.Блохину и С.М.Портному.
И ещё один вариант онкопластической резекции. Закрытие дефекта, возникшего после удаления опухоли, производится за счёт ротации тканей нижних квадрантов железы. Схема операции на рисунках ниже и фото пациенток демонстрируют, как это может выглядеть в жизни.
Онкопластическая резекция молочной железы с ротацией ткани нижних квадрантов.
Онкопластическая резекция правой молочной железы, выполненная по схеме, показанной на предыдущем рисунке. Вид больной чере 3 г. после операции при локализации опухоли в верхненаружном квадранте. Радиальная часть рубца скрыта татуажем. Лимфаденэктомия была произведена через разрез на молочной железе.
Онкопластическая резекция левой молочной железы. 9 лет после операции у женщины 65 лет.
Принципиальными особенностями нашей технологии являются:
Органосохраняющие операции
Органосохраняющая операция — хирургическое вмешательство, в ходе которого при удалении очага патологии орган, вовлеченный в процесс, сохраняется. Сегодня такие операции успешно применяются при хирургическом лечении гинекологических, урологических заболеваний, а также в колопроктологии, общей хирургии, онкологии и др.
Еще несколько десятилетий назад внушительная часть хирургических патологий заканчивалась удалением органа. Вследствие таких операций развивался целый ряд негативных последствий. Например, при удалении органа репродуктивной системы женщина лишалась возможности родить ребенка, изменялся гормональный фон. При операции на кишечнике утрачивалась естественная функция прямой и толстой кишки, что отражалось на качестве жизни пациентов в дальнейшем. Радикальное удаление опухолей груди также приводило к многочисленным негативным последствиям.
Преимущества органосохраняющих операций:
Область применения органосохраняющих операций
С развитием медицинских технологий появилась возможность проводить органосохраняющие операции даже в тех ситуациях, которые еще совсем недавно считались абсолютным показанием к удалению органа. В нашей клинике предпочтение всегда отдается, если это возможно, органосохраняющим хирургическим вмешательствам. Среди наиболее часто встречающихся:
Органосохраняющие методики сегодня применяются и при многих других заболеваниях: кистах селезенки, опухолях печени, при объемных образованиях надпочечников, полипах эндометрия и т.д. О целесообразности их проведения можно решать после качественного обследования.
Как правило, для проведения органосохраняющих операций используется лапароскопический доступ, что также имеет целый ряд преимуществ. Не последняя роль отведена оснащенности операционных клиники, немаловажным является опыт хирургов. В нашей клинике операции выполняются специалистами с многолетним опытом работы. В совершенстве владеющие всеми методиками лечения в рамках своей специализации, они каждому пациенту подбирают ту, которая окажется наиболее эффективной и безопасной.
Что такое органосохраняющие операции
Как указывалось ранее, при лечении рака молочной железы посредством органосохраняющих операций обычно выполняют 2 отдельных разреза: один для удаления первичной опухоли молочной железы, второй — подмышечной лимфодиссекции. Вначале одним из способов, указанных на соответствующих рисунках, удаляют первичную опухоль молочной железы.
Существует несколько вариантов органосохраняющих операций на молочной железе: квадрантэктомия, сегментарное иссечение и лампэктомия. После удаления первичной опухоли макропрепарат исследуют на наличие опухолевого роста по краям отсечения. Затем посредством красителей или швов маркируют различные поверхности препарата — переднюю, заднюю, латеральную, медиальную, верхнюю и нижнюю.
Макропрепарат направляют на гистологическое исследование, определяющее наличие или отсутствие опухолевых клеток по краям иссечённой ткани. Обнаружение опухолевого роста по краю препарата позволяет хирургу провести дополнительное иссечение ткани молочной железы. После удаления первичной опухоли молочной железы огромное внимание уделяют тщательному гемостазу, достигаемому использованием диатермии.
Края кожной раны сближают непрерывным внутрикожным швом монокриловой нитью (3-0 или 4-0). Мы не устанавливаем дренаж в рану, оставшуюся после удаления участка молочной железы. В ране обычно образуется серома, но жидкость реабсорбируется в течение нескольких дней или недель.
На соответствующих рисунках продемонстрированы различные методики местного иссечения опухолей молочной железы. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев разрез выполняют непосредственно над опухолью. Мы не рекомендуем формировать «туннели» при иссечении опухолей молочной железы, так что разрез никогда не следует делать в области, отдалённой от опухоли.
Мы обычно выполняем эллиптический разрез над опухолью, включая в удаляемый препарат кожу данной области, особенно при поверхностных опухолях. Однако существуют и другие особые методики удаления первичных опухолей молочной железы, обеспечивающие хорошие косметические результаты.
При центрально расположенных опухолях молочной железы (непосредственно под сосково-ареолярным комплексом) выполняемый разрез обычно захватывает весь сосково-ареолярный комплекс. Окружающие ткани отсепаровывают с оставлением чёткого ободка здоровой ткани молочной железы вокруг опухоли.
Рану ушивают при сближении краёв кожи в горизонтальном направлении. В качестве альтернативы сближение кожи производят с созданием небольшого циркулярного центрально расположенного шва.
Удаление центрально расположенной опухоли с иссечением сосково-ареолярного комплекса:
а-в — ушивание раны со сближением краёв кожи в горизонтальном направлении;
а, г — ушивание раны с формированием циркулярного центрально расположенного шрама. 
Квадрантэктомия. 
Квадрантэктомия с использованием техники «круглого блока». 
Квадрантэктомия. 
Квадрантэктомия. Техника «подтяжки груди».
При опухолях, расположенных под сосково-ареолярным комплексом, особенно находящихся в глубине ткани молочной железы, существует альтернативная техника органосохраняющей операции. Непосредственно ниже области резекции отсепаровывают лепесток кожи, а прилегающую к нему кожу деэпи-телизируют. Затем весь сосково-ареолярный комплекс, включая опухоль, иссекают до уровня большой грудной мышцы. Сформированный кожный лоскут приспосабливают для закрытия дефекта, возникшего в результате иссечения опухоли, после чего края кожи сближают швами рассасывающимися нитями.
Если опухоль расположена не под сосково-ареолярным комплексом, а рядом с ним, то проводят деэпителизацию области вокруг сосково-ареолярного комплекса. Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей, дерму ушивают, а края деэпителизированной кожи приближают к сосково-ареолярному комплексу при помощи непрерывного шва.
Сходную технику используют при опухолях, расположенных кверху и латерально/медиально от сосково-ареолярного комплекса.
При этом также проводят циркулярную деэпителизацию кожи вокруг сосково-ареолярного комплекса. Для обеспечения доступа к опухоли кожу над ней отводят в соответствующую сторону.
Затем хирург выполняет иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. Ткань молочной железы ушивают отдельными узловыми швами, после чего кожу приближают к сосково-ареолярному комплексу внутрикожным швом рассасывающимися нитями.
Иссечение опухолей, расположенных возле сосково-ареолярного комплекса, может привести к смещению последнего из срединного положения на молочной железе в направлении удаляемой опухоли. В таких случаях проводят мобилизацию сосково-ареолярного комплекса с его перемещением обратно к центру.
Иссечение опухоли, расположенной в нижней части молочной железы, обусловливает смещение сосково-ареолярного комплекса книзу. Образующийся дефект корректируют резецированием ткани молочной железы выше сосково-ареолярного комплекса с так называемой подтяжкой груди.
Опухоли, расположенные позади сосково-ареолярного комплекса и распространяющиеся книзу, иссекают посредством квадрантэктомии с удалением нижнего квадранта молочной железы.
Образующийся дефект обычно закрывают перемещённым кожным лоскутом, взятым с передней грудной стенки непосредственно под инфрамаммарной складкой. При этом дефект ткани молочной железы устраняют посредством перемещения в рану соответствующего объёма кожи, подкожной жировой клетчатки и жировой ткани.
В глубине операционной раны перемещённый лоскут подшивают к дефекту молочной железы швами рассасывающимися нитями. Края кожи сближают таким же материалом. На рисунке ниже представлена квадрантэктомия по Гризотти (Grisotti).
Квадрантэктомия. Методика с использованием перемещённого кожного лоскута с передней грудной стенки. Квадрантэктомия по Гризотти. 
Квадрантэктомия. См. также технику редукционной маммопластики. 
Квадрантэктомия. Частичное восстановление верхненаружного квадранта посредством пластики протезом. 
План определения локализации пальпируемой опухоли до и после клинического ответа на предоперационную (неоадъювантную) химиотерапию.
Опухоли, расположенные выше или ниже сосково-ареолярного комплекса, также могут быть удалены с использованием техники редукционной маммопластики, описанной в отдельной статье на сайте. При опухолях, расположенных выше сосково-ареолярного комплекса, выполняют разрез вокруг опухоли с продлением углов раны книзу медиально и латерально от сосково-ареолярного комплекса. Опухоль иссекают, края кожи сближают швами рассасывающимися нитями. При опухолях, расположенных ниже сосково-ареолярного комплекса, производят деэпителизацию области вокруг сосково-ареолярного комплекса и опухоли в виде «восьмёрки». Затем опухоль иссекают и края кожи сближают швами рассасывающимися нитями.
Если после квадрантэктомии образуется большой дефект, для его закрытия используют протез, размещаемый под большой грудной мышцей.
Пациенткам с большими или местно-распространёнными опухолями не всегда требуется мастэктомия. Предоперационная системная химиотерапия с уменьшением опухоли приблизительно на 80% от первоначального объёма делает возможным выполнение органосохраняющих операций.
Перед принятием решения относительно предоперационной системной химиотерапии наличие злокачественной опухоли должно быть подтверждено гистологическим исследованием посредством толстоигольной биопсии иглой 14 (или большего) калибра с получением не менее 3 образцов из различных участков первичной опухоли.
На рисунке выше представлен план определения локализации пальпируемой опухоли до и после клинического ответа на предоперационную системную химиотерапию. Цель измерений в предоперационном периоде — документирование положения опухоли.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.9.2020
Органосохраняющие операции
Что такое органосохраняющие операции?
Почему возникли органосохраняющие операции?
Какие виды органосохраняющих операций выполняются при раке молочной железы?
Существует 2 принципиальных вида хирургических вмешательств:
· Органосохраняющая операция без замещения дефекта (радикальная резекция, лампэктомия с подмышечной лимфодиссекцией)
· Органосохраняющая операция с замещением дефекта с помощью торако-дорзального лоскута, с помощью эндопротеза.
При первом виде операции возникающий дефект удается устранить за счет ткани молочной железы. При втором виде операций необходим дополнительный объем, который можно создать с помощью лоскута из широчайшей мышцы спины или эндопротеза.
Что лучше мастэктомия (удаление все молочной железы) или органосохраняющая операция?
При правильно выбранных показаниях с точки зрения риска развития рецидива мастэктомия и органосохраняющее лечение (органосохраняющая операция + лучевая терапия) не отличаются. С эстетической точки зрения органосохраняющие операции имеют явные преимущества.
Женщины относятся к органосохраняющим операциям очень различно. У меня есть пациентки, которые говорят: «Дмитрий Андреевич, вы обязаны сделать все возможное, чтобы сохранить грудь, от этого зависит мое внутреннее состояние, благополучие в семье». Другие пациентки говорят: «Я не хочу волноваться о том, что что-то могло остаться в молочной железе. Лучше удалить все».
Каковы показания к органосохраняющей операции?
Основным показанием к выполнению органосохраняющей операции является желание женщины сохранить грудь. Существуют «онкологические ограничения» для выполнения органосохраняющих операций. Они выполняются при 1-2 стадии и при отсутствии мультицентричного роста опухоли.
Каковые противопоказания к органосохраняющей операции?
· размер опухоли более 3 см (относительное противопоказание, так как после проведения химиотерапии с целью уменьшения размеров опухоли можно выполнить органосохраняющую операцию)
Что такое неоадъювантная терапия?
Что такое мультицентричный рост опухоли?
Мультицентричный рост опухоли предполагает рост опухоли в нескольких участках. То есть имеется не один узел, а сразу несколько. Мультифокальный рост предполагает наличие очагов в одном квадранте молочной железы. Также является противопоказанием для выполнения органосохраняющей операции.
Как выполняется органосохраняющая операция?
Органосохраняющая операция выполняется под общим обезболиванием. Обследование перед операцией не отличается от такого при удалении всей молочной железы. Перед операцией хирург-онколог выполняет разметку. После того как пациентка заснула, выполняются разрезы кожи. Последовательно удаляется сектор или сегмент молочной железы. В едином блоке или из отдельного разреза удаляется подмышечная клетчатка. Объем удаления подмышечной клетчатки не отличается от такого при удалении всей молочной железы. После операции накладывают косметически швы. При значительном дефекте после удаления опухоли может выполняться пластика данного дефекта с помощью торакодорзального лоскута.
Что такое края резекции?
Почему после органосохраняющих операций проводится лучевая терапия?
Лучевая терапия позволяет снизить риск развития местного рецидива. Облучению подлежит оставшая часть молочной железы. Обычно лучевая терапия занимает от 30 до 45 дней.
Дмитрий Андреевич Красножон, 11-16 мая 2010
Органосберегающие операции при онкологии
Органосохраняющие операции — это относительно новое направление в онкологии. Его цель — применение на практике методов хирургического лечения злокачественных опухолей, позволяющих сохранить орган, пораженный патологическим процессом, а значит, и качество жизни пациента.
Как правило, онкологические операции связаны с радикальным удалением всех тканей, расположенных вблизи новообразования. Такой тактике есть логичное объяснение – так достигается снижение риска рецидива опухоли, ведь ее клетки часто распространяются по тканям на значительное расстояние от первичного очага. Однако это приводит к инвалидизации пациента, неизбежности длительного восстановительного периода после лечения. Поэтому с развитием технологий диагностики и хирургии разрабатываются новые возможности для более точного определения границ пораженных тканей и сохранения здоровых участков органа.
Когда можно сохранить орган?
Существенное значение имеет стадия опухоли — если новообразование уже достигло большого размера, сохранить орган не удастся. Но в случае обнаружения ограниченного очага целесообразно удалить только образование и избежать калечащей операции, после которой жизнь пациента сопряжена с различными ограничениями.
Для того чтобы судить о правильности выбранного объема операции в настоящее время применяется исследование края операционного поля. То есть, проводится гистологический анализ тканей органа для выявления в них патологических клеток и удаление проводится до того уровня, в котором злокачественные клетки не обнаруживаются. Необходимо также, чтобы клетки опухоли отсутствовали в лимфатических и кровеносных сосудах.
Большое значение для достижения успешного результата лечения имеют дополнительные методики – химиотерапия и лучевая терапия. Их использование позволяет удалить оставшиеся после вмешательства опухолевые клетки и в несколько раз снизить риск рецидива заболевания.
Перед тем, как врач определиться с тактикой операции, необходимо получить точные данные о состоянии пациента и типе опухоли. Только после этого возможно принять решение о сохранении органа, в котором обнаружено новообразование.
Главным условием успешности проведения щадящих операций в онкологии является точная оценка распространенности злокачественного процесса и исключение риска рецидива. Ведь при повторном развитии новообразования растет риск его метастазирования и тяжелых последствий для пациента. Поэтому вмешательства с сохранением органа должны проводиться только по показаниям и при участии опытных онкохирургов. Иногда врач может перейти к более радикальной операции на основе визуальной оценки состояния органа во время вмешательства.
Органосохраняющие операции являются современным способом хирургического лечения раковых опухолей различной локализации. Они позволяют сохранить функциональные возможности органа, сократить период реабилитации, избежать косметических дефектов (например, при лечении рака груди).