Что такое ороантральное сообщение
Что такое ороантральное сообщение
Ороантральное сообщение полости рта с полостью синуса из-за перфорации дна верхнечелюстной пазухи – одно из наиболее часто встречающихся в стоматологической практике осложнений, возникающих непосредственно в ходе операции удаления зубов верхней челюсти или эндодонтического лечения [1, 2, 4]. Возникшее сообщение полости рта с верхнечелюстным синусом требует от врача принятия срочных мер по закрытию дефекта, так как ороантральное соустье является в будущем воротами для проникновения одонтогенной инфекции из полости рта в полость синуса [3, 8, 9, 10]. Вопросам диагностики, профилактики и лечения перфораций верхнечелюстной пазухи посвящено значительное число работ [5, 7, 14]. При традиционных методах лечения дефект костной ткани не восстанавливается, ушивается только слизистая оболочка, что приводит к нарушению формы альвеолярного отростка, а в 9–30 % случаев к расхождению краёв раны и формированию стойких свищей [17, 18, 19]. Недостаточно полно освещены вопросы костной пластики ороантральных перфораций, направленных на возмещение потери костной ткани с целью дальнейшего рационального протезирования [15, 16].
В последнее время широко используется направленная регенерация костных структур. В научной и специальной литературе освещается ряд клинических методов лечения данной категории больных с применением различных остеопластических материалов [13, 21, 22]. К сожалению, многие из применяемых препаратов имеют отдельные недостатки, что диктует необходимость поиска новых, более совершенных материалов [6, 11, 12]. В настоящее время, учитывая большое число операций по закрытию ороантрального сообщения, актуальным также является поиск метода профилактики воспалительных осложнений. Имеются лишь единичные работы, посвященные изучению эффективности использования препаратов на полимерной основе при лечении больных с перфорациями дна верхнечелюстного синуса.
В литературе, где описывается большое количество методик пластического закрытия ороантральных перфораций, отсутствуют наиболее удобные и приемлемые способы операций с использованием остеопластических средств, предназначенных как для врачей амбулаторного звена, так и стационара [1, 18, 19].
Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с перфорациями верхнечелюстного синуса за счет использования остеопластических материалов при устранении ороантрального сообщения.
Материалы и методы исследования
Всего под наблюдением находились 84 пациента обоего пола в возрасте от 19 до 65 лет с перфорацией дна верхнечелюстного синуса без ярко выраженных клинических и рентгенологических признаков синусита, находившихся на амбулаторном лечении в краевой стоматологической поликлинике г. Ставрополя и отделении оториноларингологии краевой больницы г. Ставрополя.
Чаще всего перфорация верхнечелюстного синуса встречались в возрастной группе от 19 до 40 лет (59,5 % случаев), то есть наиболее активной в социальном отношении, при этом наблюдалось преобладание лиц мужского пола. У 13 % больных перфорация дна верхнечелюстного синуса сопровождалась проникновением инородного тела в синус (корень зуба или пломбировочный материал), у 87 % больных инородные тела в синусе отсутствовали. Ороантральная перфорация возникала чаще при удалении первых моляров (69,1 %), реже – вторых моляров (16,6 %). В зависимости от тактики оперативного лечения пациенты с перфорациями дна верхнечелюстной пазухи были разделены на 5 групп.
Пациентам всех групп заполнение костного дефекта в зоне перфорации осуществляли с использованием остеопластических материалов отдельно или в сочетании. Для клинического изучения был взят остеопластический биокомпозиционный материал отечественного производства «КоллапАн-М» (ООО «Интермедапатит»), представляющий собой комбинацию синтетического гидроксиапатита и коллагена. Дополнительно использовались препараты «Коллост» в виде блоков и крошки [7], «Коллост-гель» – на основе костного коллагена животного происхождения (ЗАО «Биофармхолдинг) и «Остеопласт» (ООО «Лико») – на основе костного коллагена и сульфатированных гликозаминогликанов. Проведенный анализ показал, что все выявленные ороантральные перфорации можно разделить на III группы в зависимости от размера дефекта.
I группа – 23 пациента с размером дефекта до 5 мм, II группа – 36 пациентов с размером дефекта от 5 до 7 мм, III группа – 25 пациентов с размером дефекта более 7 мм.
Сроки поступления больных в клинику с момента возникновения ороантрального соустья были различными. Наибольшее количество больных − 41,6 % поступило в первые сутки с момента удаления зуба. Согласно данным историй болезни пациентов наиболее часто встречались левосторонние перфорации – 56 %, правосторонние были зарегистрированы у 44 % больных. При обследовании больных учитывали клинико-анамнестические данные, включающие жалобы, давность образования ороантрального сообщения, его локализацию, размеры, а также результаты дополнительных методов исследования.
Рентгенологическое исследование, помимо стандартных методов, включало компьютерную томографию (КТ), по результатам которого оценивали состояние костной ткани оперированной области в сроки 3, 6, 12 месяцев.
Эндоскопический осмотр проводили с помощью жесткого эндоскопа фирмы «Rami» (Италия) углами обзора 0, 30, 70 ° и диаметром рабочей трубки 4 мм. Указанные характеристики прибора позволили не только ввести рабочую часть трубки через оро-антральное сообщение (при размере более 5 мм) в пазуху, но и осмотреть её стенки. Эндоскопическая картина фиксировалась на видео. Выбор метода пластического закрытия ороантрального дефекта зависел от его размеров. Величина костного дефекта, его локализация и форма определялась по данным компьютерной томографии в различных режимах. У 64,3 % больных с небольшими и средними размерами перфораций до 7 мм проводили ушивание слизистой оболочки под зоной перфорации. Для этого освежали края раны вокруг ороантрального дефекта со стороны полости рта, поднадкостнично отсепаровывали слизистую оболочку вокруг, делали два послабляющих параллельных разреза, идущих со стороны преддверия рта на нёбо. При необходимости, проводили дополнительный надрез по нёбной стороне на расстоянии 5 мм кнутри от ороантрального дефекта. Пластическое закрытие у больных с размером дефекта более 7 мм в 35,7 % случаев выполнено по методу А.Г. Мамонова, Б.В. Кононова слизисто-надкостничным лоскутом трапециевидной формы, выкроенным с преддверия полости рта. После диэпителизации трапецевидного лоскута отслаивали слизисто-надкостничный лоскут по краю лунки с небной стороны и в образовавшийся карман вводили край трапециевидного лоскута. Исследование мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа выполняли на 3, 7, 14 дни после операции при помощи сахаринового теста.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ сроков эпителизации раневой поверхности показал, что у пациентов 1-3 групп эпителизация раны составила в среднем 7 суток, у пациентов 4-5 групп – 5 суток. В 4-5 группах отмечался более ранний гемостаз, меньшее число рецидивов, отёков, болевых синдромов, ускоренное заживление мягких тканей раневой поверхности по сравнению с 1-3 группами. Полученные данные были подтверждены в ходе повторных КТ-исследований, проведённых в послеоперационном периоде через 3, 6 и 12 месяцев после пластики ороантрального соустья.
Данные рентгенологических исследований у больных 4-5 групп подтвердили, что регенерация костной ткани в области дефекта завершалась уже к 3-4 месяцу. Полное восстановление костной ткани наступало к 6 месяцам наблюдений. У больных 1-3 групп восстановление костной ткани на ранних сроках проходило гораздо медленней. Результаты клинического течения послеоперационного периода свидетельствуют о том, что введение в костную полость препаратов «Коллост-гель» + «Остеопласт» и «Коллапан-гель» + «Остеопласт способствует снижению интенсивности основных клинических признаков (боль, отек, температурная реакция) по сравнению с 1-3 группами.
Воспалительные явления слизистой оболочки синуса существенно тормозили транспортную функцию мерцательного эпителия вплоть до полной ее блокады. Динамика восстановления времени мукоцилиарного транспорта слизистой синуса в полость носа зависела от давности перфорации – чем раньше больному проводилось хирургическое вмешательство по устранению ороантрального дефекта, тем быстрее восстанавливались функции слизистой оболочки синуса. В случаях устранения «свежей» перфорации (до 3 суток) слизистая носа и верхнечелюстного синуса практически не была подвержена реактивным послеоперационным явлениям и локальные воспалительные процессы, обусловленные патологическим процессом, быстро купировались.
Таким образом, комплексный подход с использованием современных остеопластических биоматериалов в виде блоков, крошки, геля и оптимальных способов костной пластики позволяет добиться стойкого выздоровления больных даже в амбулаторных условиях. Разработанный лечебно – диагностический алгоритм дает возможность сократить сроки лечения больных в среднем на 2-3 дня, предотвратить послеоперационные воспалительные осложнения, предупредив тем самым возникновение верхнечелюстного синусита, уменьшить риск рецидива послеоперационного ороантрального сообщения. Разработанная методика устранения ороантрального дефекта позволяет не только подготовить альвеолярный отросток верхней челюсти для дальнейшего протезирования, но и способствует скорейшему восстановлению транспортной функции слизистой оболочки носа и верхнечелюстного синуса.
Заключение
Выбор способа хирургического замещения ороантральных перфораций зависит от величины дефекта костной ткани, размеры которого должны определяться с помощью компьютерной томографии. Использование остеопластических материалов для заполнения ороантрального костного дефекта является эффективным и надежным методом восстановления костной и мягких тканей в области, прилежащей к верхнечелюстному синусу.
Ушивание ороантрального соустья
Причины возникновения
Также в случае удаления зуба может образоваться ороантральное соустье. Такие сообщения можно закрыть самопроизвольно с нормальным заживлением лунки, но в некоторых случаях требуется закрытие хирургическим путем
Виды проведения пластики соустья
1. Без поражения зубов в боковых отделах верхней челюсти
Лоскут формируют через верхнюю область альвеолярного отростка, выше поверхности верхней челюсти. Затем делают косой надрез, чтобы обеспечить подвижность лоскута. После лоскут накладывают на свищ и ушивают.
2. Двумя косыми полостными разрезами
Фрагмент здоровой слизистой с надкостницей рассекается, с краевых участков надрезаются тонкие полоскообразные фрагменты тканей. Образовавшийся лоскут трапециевидной формы отслаивается вместе с слизистым материалом наверх. В конце лоскут натягивают на свищ и ушивают. Главное преимущество такого метода – сохранение целостности мягких тканей.
3.Принцип закрытой перфорации
Используют фрагмент, взятый из надкостно-небной части, при этом лоскут имеет уже треугольную форму.
Профилактика развития рецидива
Чтобы предупредить развития осложнения, пациентам мы рекомендуем отказаться от посещения бань, высоких физических нагрузок, курения и алкоголя, исключить из рациона твердую, горячую и холодную пищу.
В послеоперационный период запрещается сморкаться, чтобы предупредить чихания, также стоит соблюдать тщательную гигиену полости рта.
Пластику ороантрального соустья проводят в стационарных условиях, чтобы предупредить развитие рецидива.
Осложнения
В клинике «Авалон» специалисты проводят ушивание ороантрального соустья всех уровней сложности. Работаем только с высококачественными материалами от известных производителей и используем профессиональное оборудование. Записаться на консультацию можно на сайте. Или по номеру телефона: +7 (931) 322-0-955.
Почему образуется ороантральное сообщение и способы его закрытия
Закрытие ороантрального сообщения
Перфорация пазухи верхней челюсти часто становится основной причиной развития одонтогенного гайморита. Обычная схема лечения, принятая многими стоматологиями – одностороннее восстановление целостности эпителия со стороны ротовой полости путем ушивания или лоскутом слизистой – не направлена на восстановление костного дефекта. Осложняется формированием стойких свищей, осложнений. В перспективе могут проявиться деструктивные изменения альвеолярного отростка, что осложнит протезирование.
Информация! Ороантральное соустье – прямой свищевой ход, участвующий в распространении инфекции из ротовой полости в пазуху синуса.
Закрытие ороантрального сообщения – пластическая операция на слизистой, одновременно с направленной регенерацией костной ткани в области соустья. При выборе способа лечения мы, прежде всего, ориентируемся на перспективу дальнейшего восстановления функциональности жевательного аппарата и профилактике рецидивов. Процедуру проводит высококвалифицированный стоматолог. Мы предложим оптимальную методику устранения дефекта, с учетом индивидуальной клинической картины и данных состояния периапикальных тканей.
Перфорация максилярного отдела синуса может стать следствием:
Клиническая картина
В лунке удаленного зуба появляется кровянистая пена. Отмечается кровотечение из соответствующей половины носа. Больной не может надуть щеки, не может свистеть.
Носоротовая проба положительна. Пробу проводят следующим образом. Сжав пальцами нос, больному предлагают выдохнуть воздух через него. При прободении дна верхнечелюстной пазухи воздух в полсть рта и в лунке удаленного зуба появляются пузырьки кровянистой пены.
Виды ороантрального сообщения
Выбор метода пластического закрытия ороантрального соустья зависит от его локализации, величины, наличия или отсутствия зубов на поврежденной поверхности альвеолярного отростка.
Существует 4 вида ороантрального сообщения:
Диагноз ставится на основании перечисленных симптомов и положительной лабораторной пробы.
Причины возникновения
Ороантральное сообщение — это сообщение между полостью рта и гайморовой пазухой. Чаще всего это происходит в результате перфорации дна гайморовой пазухи при удалении верхних зубов (чаще после удаления первого и второго моляров, реже — премоляров).
Перфорация может быть обусловлена следующими факторами: индивидуальными особенностями строения верхней челюсти (пневматический тип строения с низко расположенным дном гайморовой пазухи), предшествующим патологическим процессом, вызвавшим деструкцию костной перегородки между верхушками корней зубов и верхнечелюстной пазухой (хронические периодонтиты, деструктивный остеомиелит, киста, опухоль), либо погрешностями в технике удаления зубов, обследования лунки.
Возникновение ороантрального устья может быть обусловлено следующими причинами:
В некоторых случаях такие соустья затягиваются самопроизвольно вместе с заживлением лунки, однако чаще всего возникает ряд симптомов, свидетельствующих о наличии отклонений.
Симптомы
В редких случаях незначительной перфорации соустье закрывается самостоятельно. Гораздо чаще дефект запускает процессы воспаления, синусит. В зависимости от формы болезни, отличается клиническая картина:
На вариабельность патоморфологической картины влияют длительность, активность воспаления, иммунный статус пациента.
Определенные стадии заболевания протекают без внешних проявлений. При выявлении жалоб, связанных с периодом после удаления зуба, врач проведет воздушную пробу, зондирование лунки. Дополнительно, будет назначена рентген-диагностика.
Диагностика
Диагноз ставится на основании данных клиники и положительной носоротовой пробе. Можно провести также рентгенологическое исследование верхнечелюстной пазухи.
Первичный прием в стоматологии
Первичный прием в стоматологическом кабинете позволит оценить состояние ротовой полости для дальнейшего составления плана лечения зубов и десен. Также в рамках осмотра за дополнительную плату врач может снять зубную боль, поставить временную пломбу.
Консультация и составление плана
Консультация и составление плана позволит поставить диагноз, спланировать и узнать, сколько стоит лечение зубов в стоматологической клинике. Цена лечения будет зависеть от состояния зубного ряда
Способы лечения
При перфорации необходимо попытаться с помощью швов тщательно сблизить края десны над лункой удаленного зуба. При этом создаются благоприятные условия для формирования кровяного сгустка в лунке с последующей его организацией и стойким разобщением верхнечелюстной пазухи и полости рта.
Наиболее эффективна первичная пластика перфорационного отверстия слизисто-надкостничным лоскутом. Разрез слизистой проводят от бокового резца по переходной складке преддверия рта, а затем вниз к альвеолярному отростку соответственно месту прободения верхнечелюстной пазухи. Сформированный лоскут отсепаровывают и смещают к перфорационному отверстию. Для лучшей мобилизации лоскута на уровне бокового резца производят дополнительно так называемый разрез в виде кочерги длительна, которого должна быть равна положения. Это отверстие может быть также устранено при помощи трапециевидного щечно-десневого лоскута.
При особенно неблагоприятных условиях (повторное вмешательство) мобилизуют трапециевидный щечно-десневой лоскут, который сближают с выкроенным на твердом небе языкообразным слизисто-надкостничным лоскутом.
Воспалительные процессы и осложнения лечения синусов, иногда выявляют патологию в строении верхней челюсти. Так из-за близкого лежания пазух носа к корням зуба часто протекают воспаления с зубной болью.
При такой патологии лечение направленно, прежде всего, на сохранение зуба и снятие воспаления, так как удаление может привести к образованию носоротового сообщения. Если не удается сохранить зуб или его корень, то прибегают к одному из способов ринопластики.
Не упускают врачи попытки устранить сквозной канал за счет искусственно созданной пробки. Обнаруженный свищ сразу после удаления требует создания кровяного сгустка в полости лунки.
Для этого на место удаленного зуба накладывают марлевый тампон на 10—15 минут, до образования сгустка крови.
После тампон убирают, а сгусток оставляют на месте. Сгусток должен способствовать образованию новых тканей.
Перемещение слизисто-надкостничного лоскута со щеки
Основной задачей данной манипуляции является возможность максимально упростить процедуру устранения сообщения и снизить степень травматизма в момент хирургического вмешательства с обеспечением при этом высокого показателя эффективности от проведения методики.
Алгоритм действий врача похож на формирование трапециевидного лоскута надкостницы и также проводится в два этапа. Более подробно этапы проведения операции рассмотрены ниже.
Недостатком способа служит потребность в заборе материала трансплантата с последующим креплением его швами в зоне сообщения, что классифицируется как дополнительная травма.
Использование мембран
Под местным способом обезболивания изначально выкраивают надкостничный лоскутный фрагмент и немного смещают его наверх. Фронтальная стенка пазухи приоткрывается и проводится ее трепанация. Затем делают легкую гайморотомию и ампутируют посторонние элементы.
Площадь хорошо тампонируют, ставят турунду таким образом, чтобы ее конец выступал наружу из носового хода.
Чтоб лоскут имел подвижность, поверхность слегка надрезают у основания. Рану обрабатывают антисептиками, и устье лунки накрывают специальной мембраной.
Устройство аккуратно вводят под десну в зоне поражения со стороны неба так, чтобы она полностью перекрыла собой дефект минимум на 3 мм, после чего плотно прижимают приспособление на несколько минут.
Рабочую площадь ушивают узловым швом. Метод эффективен, дает хороший положительный результат. Его преимущество — в способности мембраны к саморассасыванию.
Пластика передней стенки лобного синуса
Суть метода состоит в том, что в процессе обезболивания полости сначала проводят процедуру подслизистой резекции перегородок носа.
После этого под эндоскопическим наблюдением делают люксацию серединной раковины и ретроградный разрез нижнего элемента крючковидного ответвления, открывая доступ к лобно-носовому соустью.
Эта зона является местом локализации полипов – в процессе пластики стенки лобного синуса их аккуратно удаляют вместе с утолщенными слоями слизистых клеток.
После этой манипуляции проводят полостной дугообразный надрез по направлению от середины брови до перехода на носовой скат и осторожно рассекают надкостницу. Отодвинутые мягкие фрагменты обнажат лобную пазуху.
После образования в этой зоне костного дефекта специальным медицинским долотом, которое достаточно острое, делают ревизию пазухи. Далее извлекают пораженную слизистую, гранулянт, полипы, гнойные скопления, стараясь, при этом, как можно больше сохранить здоровых участков мягких площадей.
В заключение удостоверяются в достаточной проходимости носового канала в устье с применением специального катетера, зафиксированного в пазухе. Все выполняется под контролем эндоскопа.
Если все выполнено грамотно и осложнения не возникли, ткани надкостницы и слизистой ушивают, а на поверхность лица накладывают косметический шов, чтобы сохранить внешнюю эстетику.
Применение слизисто-надкостничного лоскута
Данная методика специально разработана для закрытия патологии ораонтрального сообщения пазух с полостью рта.
Проведение процедуры требует опыта специалиста, аккуратности и строго соблюдения медицинского протокола в процессе выполнения операции.
Основные отличия метода
Основные отличия методики кроются в принципе ее проведения, в процессе которой хирург выкраивает надкостничный фрагмент лоскута из слизистых тканей трапециевидной формы.
При наличии соответствующих показаний проводят гайморотомию. Из внутреннего содержимого пазух извлекают ткани, подвергшиеся патологическим изменениям и инородные элементы.
Края сообщения освежают, выполняют кюретаж и обрабатывают лунку антисептическими составами.
Характерным отличием данного варианта устранения аномалии является двуслойное отграничение сообщения:
После этого все ушивается по П – образному принципу, что значительно ускоряет заживление тканей.
Ожидаемый результат
В результате проведения хирургического вмешательства удается достичь:
Метод показан при терапии сообщений на фоне перфоративных синуситов верхней челюсти, поскольку имеет наиболее высокий результат в сравнении с практикуемыми отечественными стоматологическими клиниками, аналоговыми способами лечения.
В видео представлен ход хирургического лечения ороантрального сообщения.
Осложнения
При перфорации возможно попадание инфекции в гайморову пазуху с последующим развитием гайморита.
Послеоперационный период
Перечень послеоперационных правил, призванных предупредить риск повторного развития болезни, включает в себя запрет на сморкание, предупреждение чихания, гигиену ротовой полости. Также назначается курс антибиотиков широкого спектра действия. По результатам осмотра могут быть назначены носовые ингаляции и противоотечные препараты.
Профилактика
Профилактика перфорации сводится к своевременной санации полости рта, которая предупреждает развитие хронического периодонтитов с деструкцией костной перегородки между верхушкой корня зуба и верхнечелюстной пазухой. После удаления верхних больших коренных зубов следует воздержаться от выскабливания патологического очага в области дна лунки.
Что необходимо делать, чтобы не столкнуться с данной проблемой? По мнению практикующих стоматологов, главное, чем может помочь себе человек – регулярное посещение специалиста и своевременно проведенная санация полости рта.
Это простое мероприятие предупредит развитие периодонтита, сохранит структурное содержание и целостность костной перегородки.
Кроме того, после ампутации зуба желательно не проводить выскабливание дна лунки от очаговых фрагментов.
Хирургу при проведении перфорации следует максимально сблизить края десны поверх лунки. Это создает благоприятную среду для образования внутри полости кровяного сгустка. Именно он будет служить надежным барьером на пути проникновения инфекции и патогенных микроорганизмов, провоцирующих воспаление.
Что еще можно посоветовать пациентам? Более серьезно относиться к собственному здоровью и доверять его только профессионалам.
Необходимо тщательно выбирать клинику, так как одной из наиболее вероятных причин данного явления все-таки служит непрофессионализм врача.