Что такое острый генерализованный экзантематозный пустулез
Генерализованный пустулезный псориаз
МКБ-10
Общие сведения
Генерализованный пустулезный псориаз (болезнь Цумбуша) – хронический, рецидвирующий иммуноопосредованный дерматоз тяжёлого течения, представляющий опасность для жизни человека. В отличие от вульгарного псориаза, составляющего около 3% всех кожных заболеваний, пустулёзный псориаз широко не распространён. Он не имеет гендерной окраски, может дебютировать в любом возрасте, но преимущественно возникает в период полового созревания. Не обладая эндемичностью, пустулёзный псориаз даёт высокую заболеваемость в районах, где употребление в пищу «жирных» продуктов приводит к нарушениям липидного обмена (атерогенный профиль питания).
Причины
Патогенез
Механизм развития не изучен до конца. В настоящее время в дерматологии основными считаются две теории: иммунная и обменная. Современные исследователи полагают, что наиболее вероятен иммунный механизм развития генерализованного пустулёзного псориаза с выраженным генетическим акцентом. Пусковым механизмом являются экзо-эндогенные «провокаторы» (наследственная предрасположенность, стресс, алкоголь, инфекция, лекарство, травма кожи).
Сбой в работе иммунитета происходит на клеточно-гуморальном уровне. В периферической крови нарушается соотношение иммунных комплексов, Т- и В-лимфоцитов, что приводит к сенсибилизации кожи, развитию реакции антиген-антитело. При этом роль антигена начинают играть, в том числе, клетки собственного эпидермиса. Параллельно нарушается внутриклеточная регуляция, вызывая гиперпролиферацию здоровой кожи. Агрессивное изменение поведения кератиноцитов способствует развитию воспаления в дерме, новой активации Т-лимфоцитов, заставляя их заново выполнять роль медиаторов воспаления, пролиферации. Так создаётся порочный круг, определяющий хроническое течение дерматоза.
Классификация
Единого мнения о классификации генерализованного пустулёзного псориаза нет. Некоторые авторы интерпретируют этот дерматоз, как конструктор, состоящий из 3-х составляющих: пустулёзного псориаза Цумбуша, генерализованного акродерматита Аллопо, герпетиформного импетиго. Однако акродерматит Аллопо, поражающий исключительно конечности, и герпертиформное импетиго, возникающее у беременных, по сути, являются самостоятельными нозологическими единицами. Поэтому, на наш взгляд, классифицировать болезнь Цумбуша можно только с точки зрения стадийности процесса. При этом выделяют следующие стадии заболевания:
Симптомы
Для генерализованного пустулёзного псориаза характерно острое начало: высокая температура, лихорадка, озноб, внезапное появление яркой гиперемии в любом месте кожного покрова. Эритематозное пятно горячее на ощупь, сопровождается чувством жжения кожи. Почти сразу же на фоне эритемы возникают первичные элементы воспалительного процесса – мелкие пузырьки, наполненные прозрачным содержимым, которые быстро мутнеют, трансформируясь в пустулы. Элементы сыпи начинают сливаться между собой в очаги псориатического воспаления, где пустулы вскрываются, подсыхают, образуют чешуйко-корки на поверхности элементов, начинают шелушиться. Очаги имеют тенденцию к периферическому росту, о чём свидетельствует яркий воспалительный венчик, лишённый чешуек, по периметру.
При генерализованной форме пустулёзного псориаза поражаются ногти. Они утолщаются, становятся мутно-жёлтыми, крошатся, ломаются. На ногтевой пластинке появляются мелкие вдавления, ноготь становится похожим на исколотую иголкой пластину, напёрсток. Подногтевое пространство поражается пустулами, величиной с булавочную головку, визуально этот процесс напоминает масляное пятно. Часто происходит полная деформация (онихогрифоз), «растворение» ногтевой пластинки (онихолизис). Волосистая часть кожи головы поражается на «общих основаниях», волосы не изменяются, не выпадают.
От выраженности, скорости распространения патологического процесса зависит степень тяжести генерализованного пустулёзного псориаза, финалом которого может быть летальный исход. В связи с этим очень важным становится прогнозирование течения патологии с помощью PASI – специального индекса, рассчитываемого в баллах (всего 72) с учётом площади поражённой поверхности кожи, степени гиперемии, инфильтрации, шелушения. Тяжёлые формы оцениваются на 50 и более баллов.
Диагностика
Диагноз ставится на основании выявления специфической триады клинических симптомов, которые можно получить на отдельных бляшечных элементах распространённого процесса: стеариновое пятно при поскабливании чешуек на поверхности бляшки, терминальная плёнка под удалёнными чешуйками с проступающим сквозь неё капельным кровотечением. Учитывают симптом «напёрстка» ногтевых пластинок, «масляного пятна» в подногтевом пространстве; появление новых элементов в местах нарушения целостности кожного покрова в результате ссадины или травмы (симптом Кебнера). Дифференцируют генерализованный пустулёзный псориаз с себореей, красным плоским лишаём, розовым лишаём Жибера, нейродермитом, парапсориазом, токсикодермией.
Лечение генерализованного пустулёзного псориаза
Терапия болезни Цумбуша требует времени, терпения, настойчивости. Необходимо провести симптоматическое, противовоспалительное лечение, подавить пролиферацию с учётом степени тяжести и распространённости процесса. 50-балльные формы (и более) лечат стационарно, подбирая пациентам индивидуальный курс терапии. В лечении используют ретиноиды, иммуносупрессоры (циклоспорин), цитостатики (метотрексат), гепатопротекторы, ингибиторы фосфодиэстеразы (винпоцетин). Показаны плазмаферез, гемосорбция, селективная фототерапия. Купировать процесс полностью нельзя, но добиться длительной ремиссии возможно.
Формы с оценкой менее 50 баллов лечат амбулаторно. Применяют ретиноиды, витаминотерапию (D, С, Е), антигистаминные средства (клемастин), седативные препараты, ПУВА-терапию псориаза, гемодез, УФО. Наружно наносят кератолитики, гормональные мази. Показано климатолечение: Мацеста, Нафталан, Мертвое море. Прогноз относительно неблагоприятный, учитывая возможность летального исхода.
Что такое лекарственная аллергия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Воронцова О. А., аллерголога со стажем в 19 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Лекарственное средство (препарат, лекарство) — это природное или искусственно созданное вещество (смесь веществ), представленное в форме таблетки, раствора или мази, которое предназначено для лечения, профилактики и диагностики заболеваний. Прежде чем препараты допускают к использованию, они проходят клинические исследования, в ходе которых выявляются их лечебные свойства и побочные эффекты.
С древних времён люди для спасения своей жизни и избавления от страданий использовали различные природные лекарственные средства, которые содержались в растениях или животном сырье. С развитием такой науки, как химия, выяснилось, что целебные свойства этих средств заключаются в определённых химических соединениях, которые избирательно воздействуют на организм. Постепенно эти «лечебные» соединения стали синтезировать в лабораторных условиях.
В связи с возникновением всё большего количества лекарств и широкого их применения для лечения разных патологий всё чаще стали возникать нежелательные реакции на препараты. Их можно разделить на две основные группы:
Также нежелательные реакции подразделяют на четыре типа:
Лекарственная аллергия — это реакция организма, связанная с повышенной чувствительностью к препарату, в развитии которой участвуют механизмы иммунной системы. [2] Аллергическую реакцию на препараты также называют лекарственной гиперчувствительностью.
В настоящее время количество пациентов, обращающихся к аллергологам в связи с предполагаемой аллергией на медикаменты, неуклонно растёт.
Вызвать лекарственную аллергию может любой препарат. [10] К лекарствам, чаще всего вызывающим аллергические реакции, относят:
Факторы риска лекарственной аллергии:
Симптомы лекарственной аллергии
Аллергия на лекарства может возникать на любых участках тела и в любых органах. Выраженность симптомов варьирует от минимального дискомфорта до жизнеугрожающих состояний, а их продолжительность — от нескольких минут до недель или месяцев.
Выделяют три группы симптомов лекарственной аллергии:
Наиболее частые проявления лекарственной аллергии:
При лекарственной аллергии возможны нарушения различного характера:
СИСТЕМНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Анафилаксия — серьёзная жизнеугрожающая системная реакция гиперчувствительности. Она возникает буквально через несколько минут или часов после проникновения аллергена.
Об анафилаксии свидетельствует появление двух и более следующих симптомов:
Ещё одним вариантом течения анафилаксии является острое изолированное снижение АД, также возникающее через несколько минут или часов после приёма препарата-аллергена. Систолическое (верхнее) давление взрослых снижается ниже 90 мм рт. ст. или более чем на 30% от исходного давления. Уровень АД детей и его снижение зависит от возраста.
Довольно часто аналогичные симптомы могут указывать на неаллергическую анафилаксию. Её лечение также не отличается от купирования аллергической анафилаксии. Разница лишь в том, что истинный анафилактический шок протекает намного тяжелее, а риск летальности выше.
Острые тяжёлые распространённые дерматозы:
Сывороточная болезнь — аллергическая реакция, которая длится несколько дней или недель. Возникает после введения гетерологичных сывороток и применения пенициллинов, цитостатиков, сульфаниламидов (противомикробных препаратов) и НПВС. Первые проявления возникают спустя 1-3 недели от начала лечения. К ним относятся: сыпь, лихорадка, боль в крупных суставах и увеличение лимфоузлов. Реже аллергия сопровождается синдромом Гийена — Барре, гломерулонефритом (повреждением почечных клубочков), поражением периферических нервов и системным васкулитом.
Системный лекарственный васкулит — аллергическая реакция, при которой на коже нижних конечностей и крестце возникает симметричная геморрагическая сыпь. Одновременно с этим появляется лихорадка, недомогание, боль в мышцах и анорексия. При более тяжёлом течении поражаются суставы, почки и желудочно-кишечный тракт. В редких случаях в лёгких появляются инфильтраты (скопления крови и лимфы), и нарушается функционирование нервных волокон (проявляется слабостью в мышцах и болью в поражённой области тела).
Лекарственно-индуцированный волчаночный синдром — аллергическая реакция, симптомы которой похожи на проявления системной красной волчанки. Отличие заключается в отсутствии «бабочки» на щеках (встречается крайне редко). Течение такой аллергии благоприятное. Она может проявляться болью в суставах и мышцах с увеличением размеров печени и нарушением функции почек (гломерулонефрит). После отмены препарата-аллергена состояние пациента улучшается спустя несколько дней или недель.
Лекарственная лихорадка — нежелательная реакция, отличающаяся от других лихорадок сохранением относительно хорошего самочувствия несмотря на высокую температуру и потрясающие ознобы. Исчезает спустя 2-3 для после отмены лекарства-аллергена, но в случае его повторного применения появляется спустя несколько часов.
Синдром лекарственной гиперчувствительности (DRESS-синдром) — потенциально жизнеугрожающая реакция на лекарственные средства, при которой возникает кожная сыпь и лихорадка, происходит увеличение лимфоузлов, развивается гепатит и другие системные поражения, а также повышается уровень лейкоцитов и эозинофилов в крови. Перечисленные симптомы могут развиваться от одной недели до трёх месяцев и продолжаться около нескольких недели даже после отмены препарата-аллергена.
КОЖНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Макулопапулезные высыпания — зудящая сыпь, которая внезапно появляется спустя 7-10 суток от начала приёма лекарства. Возникает преимущественно на туловище. Может перерасти в синдром Стивенса — Джонсона и синдром Лайелла. Провоцирующие препараты: пенициллины, НПВС, сульфаниламиды и противосудорожные препараты.
Ангиоотёк — безболезненный при прикосновении отёк различной локализации с чёткими границами, который иногда сопровождается сыпью как при крапивнице и кожным зудом.
Аллергический васкулит — воспаление сосудистых стенок, которое сопровождается симметричными высыпаниями в виде мелких кровоизлияний на коже голеней (как правило, в нижней трети), ягодиц и рук. При этом кожа лица и шеи остаётся без изменений. Провоцирующие препараты: сульфаниламиды, барбитураты, соли золота и йодосодержащие препараты.
Контактный аллергический дерматит — аллергическое поражение кожи, возникающее в месте воздействия лекарства, которое проявляется эритемой, отёком, иногда появлением везикул и булл. В некоторых случаях возможно распространение воспаления на участок кожи, не контактировавший с лекарственным средством. Провоцирующие препараты: неомицин, левомицетин, сульфаниламиды, бензокаин, пенициллин и другие антибиотики.
Фиксированная эритема — воспалительное аллергическое высыпание в виде эритем, булл или отёчных бляшек разных размеров с чёткими конурами. Оно может возникнуть снова даже после кажущегося улучшения. Через два часа после повторного применения причинно-значимого лекарства высыпания появляются ровно на том же месте и сохраняются примерно 2-3 недели, оставляя хроническую поствоспалительную пигментацию. Провоцирующие препараты: тетрациклины, барбитураты, сульфаниламиды и НПВС.
Фотодерматиты — аллергические высыпания в виде покраснения, возникающие на открытых участках тела, иногда сопровождающиеся появлением везикул и булл. Провоцирующие средства: препараты местного действия, в том числе и добавленные к мылу галогенизированные фенольные соединения, ароматические вещества, НПВС, сульфаниламиды и фенотиазины.
Феномен Артюса — Сахарова — местная аллергия в виде инфильтрата, абсцесса или фистулы, которая появляется через 7-9 дней или 1-2 месяца после контакта с лекарственным средством. Провоцирующие препараты: гетерологичные сыворотки и антибиотики, а также инсулин (спустя 1-2 месяца после его введения).
Эксфолиативная эритродермия — жизнеугрожающее распространённое поражение кожи (занимает более 50% её поверхности), представленное покраснением, инфильтрацией и обширным шелушением. Провоцирующие средства: препараты мышьяка, ртути и золота, пенициллины, сульфаниламиды и барбитураты.
Узловатая эритема — аллергическая реакция в виде симметричных и болезненных при прикосновении подкожных красных узлов разного размера, которые обычно возникают на передней поверхности голеней. Может сопровождаться небольшим повышением температуры, недомоганием, болями в мышцах и суставах. Провоцирующие средства: сульфаниламиды, оральные контрацептивы, пенициллины, барбитураты, препараты брома и йода.
Острый генерализованный экзантематозный пустулёз — аллергическая реакция кожи, при которой на фоне покраснений возникают гнойничковые высыпания. Протекает с повышением температуры до 38°C и количества лейкоцитов в крови. Исчезает через 10-15 суток после отмены лекарства-аллергена. Провоцирующие препараты: блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем), сульфаниламиды, аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) и макролиды.
ПОРАЖЕНИЯ ДРУГИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
Помимо перечисленных клинических проявлений при лекарственной аллергии могут возникнуть:
Патогенез лекарственной аллергии
Большинство лекарств — это простые химические вещества небелковой природы, которые подвергаются метаболическим превращениям в организме. Если в результате биотрансформации препарата образуется вещество, которое способно соединяться с белком организма, то создаётся предпосылка для сенсибилизации — повышения чувствительности организма к чужеродным веществам (антигенам).
Так как в иммунологическом отношении лекарства являются неполноценными антигенами (т. е. гаптенами), то для сенсибилизирующего действия они должны превратиться в полный гаптен.
В связи с этим для развития лекарственной аллергии необходимы, по меньшей мере, три этапа:
При развитии иммунного ответа на лекарственные препараты продуцируются гуморальные антитела (в том числе IgE) и сенсибилизированные Т-лимфоциты.
ЛА зачастую развивается после повторного приёма препарата. В редких случаях сенсибилизация не происходит, и аллергическая реакция возникает после первого применения лекарства. Такие ситуации относятся к псевдоаллергиям из-за отсутствия третьего этапа — развития иммунной реакции. [9]
Классификация и стадии развития лекарственной аллергии
Лекарственную аллергию можно классифицировать по механизму её развития. [2]
Что такое острый генерализованный экзантематозный пустулез
В 90% случаев причиной возникновения заболевания является прием медикаментов, чаще всего антибиотиков: аминопенициллинов, пристинамицина, сульфаниламидов и макролидов.
Описаны случаи возникновения заболевания при приеме : норфлоксацина, дилтиазема, нитразепама, цефрадина, доксициклина, ванкомицина, изониазида, карбамазепина, нифедипина, ацетаминофена, хинидина, итраконазола, пиперазина, тербинафина, хлорохина, гидроксихлорохинина и пириметамина.Сообщалось, что триггером заболевания могут быть кортикостероиды.
В остальных случаях заболевание появлялось на фоне инфицирования энтеровирусом, аденовирусом, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейн-Барра, вирусом гепатита В, пневмонийной микоплазмой, Коксаки вирусом и парвовирусом В19.Единичные случаи были связаны с отравлением ртутью и укусом паука.
Патогенез не ясен.Нейтрофилия в периферической крови и накопление нейтрофилов внутри очагов указывают на высвобождение активирующих нейтрофилы цитокинов лекарственно-специфическими Т-лимфоцитами.Этим объясняется возникновение стерильных пустул на отечной коже.Также предполагается, что мутации в гене IL36RN могут представлять собой генетическую предрасположенность к развитию целого ряда пустулезных фенотипов, включая острый генерализованный экзантематозный пустулез, и такие мутации могут быть обнаружены в подгруппе пациентов с этим заболеванием.
Острый генерализованный экзантематозный пустулез характеризуется острым высыпанием множественных мелких (диаметром менее 5 мм) нефолликулярных пустул на эритематозном отечном основании спустя 5-14 дней после приема медикаментов и ассоциируется с лихорадкой до 39°C, продолжающейся в течении недели, что является типичной особенностью заболевания.
В начальном периоде сыпь чаще всего локализуется на лице и в интертригинозных участках кожи (подмышечная область, паховые и субмамарные складки, локтевые сгибы), далее процесс в течении нескольких часов принимает генерализованный характер.Отек лица и рук встречается у 1/3 больных. Описаны случаи появления сыпи на слизистой рта и языке, часто в виде эрозий.
В 50% случаев, помимо пустул, наблюдаются петехии, пурпура, везикулы, пузыри, многочисленные эритематозные пятна, иногда мишеневидной формы.У незначительного числа пациентов с буллезными высыпаниями наблюдается положительный симптом Никольского.Больных беспокоит зуд и жжение в очагах поражения кожи.Приблизительно у 18% больных были обнаружены нарушение функций печени, почек и легких. Заболевание регрессирует самостоятельно в течении 2-х недель с шелушением кожи.
Клиническим вариантом заболевания является острый локализованный экзантематозный пустулез (acute localized exanthematous pustulosis, ALEP), характеризующейся высыпанием пустул на ограниченном участке кожи, чаще в области шеи.
Диагноз ставится на основании клинических данных и анамнеза.В редких случаях приходится прибегать к биопсии, при которой обнаруживаются выраженный спонгиоз, эпидермальные пустулы и нейтрофильный периваскулярный инфильтрат.Классические гистопатологические особенности псориаза отсутствуют.При исследовании крови отмечается умеренный лейкоцитоз, выраженная нейтрофилия, гипокальциемия связанная с гипоальбуминемией.При микробиологическом исследовании культура полученная из пустул обычно стерильна.При выраженном процессе рекомендован биохимический анализ крови для оценки функций почек и печени.
Диагностические критерии острого генерализованного экзантематозного пустулеза (Roujeau et al. 1991)
Прогноз благоприятный.Заболевание спонтанно регрессирует без осложнений в течении 7-14 дней.
Имеются противопоказания.Проконсультируйтесь с врачом
Содержание
Дерматология в России
Зарегистрируйтесь!
Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.
Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).
Острый генерализованный экзантематозный пустулез: Патогенез, Генетика, Клинические варианты и терапия
Острый генерализованный экзантематозный пустулез: Патогенез, Генетика, Клинические варианты и терапия
Введение
Кожные побочные реакции на лекарственные препараты являются распространенными и включают в себя различные легкие и тяжелые и опасные для жизни проявления.
Острый генерализованный экзантематозный пустулез ( AGEP ) представляет собой тяжелую, обычно медикаментозную кожную реакцию, характеризующуюся острым образованием стерильных пустул на эритематозном фоне, лихорадкой и нейтрофилией.
Предрасполагающие факторы и эпидемиология
В то время как клиническая картина медикаментозных гнойничковых высыпаний у пациентов без псориаза в анамнезе уже была описана в 1968 году Бейкером и Райаном, термин AGEP был введен Бейлотом и соавт. в 1980 году [1, 2].
AGEP – редкая побочная лекарственная реакция с частотой от одного до пяти случаев на миллион в год [3], но статистика может быть необъективна. Он может возникать в любом возрасте и, по-видимому, чаще встречается у женщин [4].
Этиология
Наиболее частыми являются аминопенициллины, пристинамицин, сульфаниламиды, хинолоны, гидроксихлорохин, тербинафин и дилтиазем [7].
В отдельных случаях AGEP индуцируется бактериальными, вирусными или паразитарными инфекциями (например, парвовирусом В19 [8, 9], микоплазмой [10, 11], цитомегаловирусом [12], коксаки В4 [13], Chlamydia pneumoniae [14], кишечной палочкой [15] и эхинококком [16]), укусами пауков [17], фитопрепаратами [18], лаком [18], ртутью [19] и даже псораленом в сочетании с терапией ультрафиолетом А (ПУВА) [20].
Наконец, предполагалось, что яды, пищевые продукты и ксенобиотики также вызывают эту реакцию [21].
Генетическая предрасположенность
Генетическая предрасположенность к развитию AGEP неизвестна. По-видимому, существует корреляция между мутациями в гене IL-36RN, кодирующем антагонист рецепторов интерлейкина-36 (IL-36Ra), и развитием генерализованных гнойничковых высыпаний после приема препарата.
IL-36Ra обладает противовоспалительной активностью и блокирует провоспалительные цитокины IL-36α, IL-36β и IL-36γ. Мутации в гене IL-36RN могут привести к неконтролируемой активности IL-36 и увеличению последующей продукции провоспалительных цитокинов и хемокинов [22].
Однако до сих пор неясно, приводят ли мутации в IL-36RN к AGEP или, скорее, к лекарственно индуцированному генерализованному пустулезному псориазу (GPP), как это описано в некоторых случаях [23, 24].
Патогенез
AGEP был классифицирован как связанная с Т-клетками стерильная нейтрофильная воспалительная реакция (реакция IVd типа) [25, 26, 27].
Активация, пролиферация и миграция лекарственно-специфического кластера дифференцировки (CD) 4 и CD8 Т-клеток играют важную роль в развитии AGEP (рис. 1), что подтверждается использованием патч-тестов [17, 18, 19, 20] и тестов in vitro [21, 22].
Предполагается, что лекарственно-специфические цитотоксические Т-клетки и цитотоксические белки, такие как гранзим В и перфорин, индуцируют апоптоз кератиноцитов, приводя к образованию субкорнеальных везикул [27, 28].
Недавно было также показано, что, помимо токсического эпидермального некролиза (TEN), гранулизин также экспрессируется CD4 и CD8 Т-клетками и естественными киллерами (NK) в различных лекарственных реакциях, включая AGEP, что позволяет предположить, что гранулизин также может играть определенную роль в патогенезе AGEP [28].
Кроме того, тесты in vitro показали, что лекарственно-специфические Т-клетки у пациентов с AGEP продуцируют значительно больше хемокинов (C-X-C) лиганда 8 (CXCL8) /IL-8, мощного нейтрофильного хемотаксического хемокина [26, 27, 28, 29].
Считается, что CXCL8/IL-8 играет центральную роль в образовании пустул путем рекрутирования нейтрофилов. Повышенные уровни IL-17 и IL-22, а также гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (GM-CSF) у пациентов с AGEP также могут участвовать в сильной нейтрофильной активности за счет синергического влияния на продукцию CXCL8/IL-8 и предотвращения апоптоза нейтрофилов [28, 29].
Недавние исследования также описали более высокий уровень экспрессии IL-17 нейтрофилами, тучными клетками (МК) и макрофагами, а также более низкий уровень Т-клеток у пациентов с AGEP, указывая на то, что клетки врождённого иммунитета также могут быть вовлечены в патогенез AGEP [29].
Кроме того, дефицит IL36-Ra у некоторых пациентов AGEP, по-видимому, играет определенную роль, приводя к повышенной экспрессии различных провоспалительных цитокинов и хемокинов, таких как IL-1, IL-6, IL-12, IL-23, IL-17, фактора некроза опухоли альфа (TNFa) и CXCL8/IL-8, которые могут дополнительно усиливать рекрутирование и активацию нейтрофильных клеток [22,23,30].
У некоторых пациентов с AGEP IL-5, экспрессируемый инфильтрирующими Т-клетками, может приводить к эозинофилии, имеющейся примерно у 30% пациентов с AGEP [26]. Сообщалось о повышенной экспрессии TNFa у пациентов с AGEP [31].
Клинические особенности и варианты течения
Характерно, что у пациентов с AGEP развивается острая сыпь с пустулами размером с булавочную головку на эритематозном отечном основании, начинающаяся в основных складках (подмышечные, паховые и субмаммарные области) и быстро распространяющаяся (в течение нескольких часов) на туловище и конечности (рис. 2).
Период времени от приема препарата до начала реакции обычно составляет 48 ч, при этом медиана составляет 24 ч [7]. Возникает зуд или иногда жжение [3, 32].
Вовлечение слизистой оболочки, особенно полости рта, описывается примерно у 20-25% пациентов, но в основном в ограниченной локализации и только на одной области слизистой оболочки [5].
Признаки системного воспаления в острой фазе заболевания включают лихорадку (>38,0 °С), лейкоцитоз (>10 000/мЛ), повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) и преимущественно повышенный уровень нейтрофилов (>7000/мл). Как уже упоминалось выше, у 30% пациентов также наблюдается эозинофилия, а в 75% случаев обнаруживается гипокальциемия, вероятно связанная с гипоальбуминемией [5, 33].
Полиорганная патология была зарегистрирована в 17% случаев [33]. Кожные высыпания иногда сопровождаются лимфаденопатией, а иногда гепатоцеллюлярной дисфункцией и холестазом, а также нефритом. Также могут быть вовлечены легкие и костный мозг, что приводит к дыхательной недостаточности и нейтропении соответственно [33].
Был зарегистрирован один случай AGEP, вызванный фенитоином с мозжечковыми симптомами, в то время как неизвестно, были ли мозжечковые симптомы связаны с лекарственной реакцией или с токсичностью фенитоина [34].
AGEP обычно имеет легкое течение, но высокая температура или кожная суперинфекция могут осложнить процесс и привести к тяжелым заболеваниям, а иногда и к опасным для жизни ситуациям, особенно у пациентов с тяжёлым общим состоянием. Смертность составляет менее 5% [3, 4].
Обычно происходит спонтанное разрешение кожных поражений в течение двух недель с очень типичной десквамацией в виде воротничка в области предшествующего пустулеза [3, 4].
Помимо типичной формы AGEP, было описано несколько атипичных вариантов и перекрёстных синдромов. Например, сообщалось о совпадении AGEP и лекарственной реакции с эозинофилией и системными симптомами (DRESS) [35, 36] или TEN [36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44], а также о случае AGEP с таргетными поражениями [45, 46].
Сообщалось о множестве локализованных реакций, которые были названы острым локализованным экзантематозным пустулезом (ALEP) [47, 48, 49, 50].
Примерно у 50% пациентов отмечались дополнительные кожные симптомы, такие как эритематозный отек кисти и лица, пурпура, пузырьки и пузыри.
Дифференциальная диагностика других гнойничковых высыпаний (таких как бактериальные или грибковые инфекции, нейтрофильные дерматозы и т. д.) В основном может быть легко исключена по клинической картине, анамнезу и гистопатологическим данным.
Острый GPP может представлять собой одну и ту же клиническую картину и может быть трудно дифференцируемым, так как гистопатологические данные иногда не могут четко разграничить эти два заболевания (табл. 1).