Что такое отслойка плаценты при беременности на ранних
Отслойка плаценты
На сегодня в процессе беременности и при родах часто бывают осложнения. Очень опасно для малыша и для матери преждевременная отслойка плаценты. Это осложнение бывает, согласно статистике, в 0,3 – 1,5 случаях из 100. В первом триместре фиксируют большинство случаев. Но в основном всё заканчивается хорошо, если такое осложнение появилось на ранних сроках беременности.
Функции плаценты
Плацента считается временным органом. Формирование ее начинается только тогда, когда оплодотворенная спермием яйцеклетка имплантировалась в матку (на 10-13-е сутки после момента зачатия). Окончание формирования органа приходится на 16-18-ю неделю, когда зародыш начинает питаться гематотрофно (на ранних сроках это гистотрофное питание). На этом сроке формируется гематоплацентарный барьер, и плацента уже может полностью реализовать свою функцию.
Плацента также известна под народным названием «детское место» или послед. В процессе родов начинаются схватки, после чего плацента отделяется. Этот орган все 9 месяцев связывает организм матери и эмбриона. Функции детского места:
Плод не может дышать сам, у него на ранних сроках даже легкие до конца не развиты. Потому кислород поступает в тельце малыша из организма его мамы. В маленьком тельце происходит газообмен, и выделяется углекислый газ. И этот газ поступает в кровь будущей мамы. Так плод дышит.
Между ворсинками плаценты и стенкой матки пролегает межворсинчатое пространство. Туда поступает материнская кровь со всеми питательными веществами, которые есть в организме женщины. И плод таким образом «кушает» через плаценту.
Когда малыш развивается, формируются метаболиты. Это креатин, креатинин, мочевина. Плацента их выводит.
Поскольку эндокринная железа в теле малыша не развита, плацента «рулит процессом» вместо нее. Она вырабатывает гормоны, что важно для формирования плода. Наверняка вы слышали о том, что есть такой гормон беременных как хорионический гонадотропин. Он стимулирует функционирование последа и делает так, что желтое тело вырабатывает прогестерон.
В гестационном периоде молочные железы развиваются, в том числе, под влиянием лактогена, продуцируемого плацентой. Он нужен для того, чтобы в периоде лактации своевременно и в достаточном количестве выделялось молоко. Лактация зависит и от пролактина. Эстрогены и прогестерон стимулируют рост слизистого слоя матки и мешают новым созреваниям яйцеклетки состояться, пока в животе еще развивается ребеночек. Также плацента производит релаксин и серотонин и пр.
Плацента дает возможность антителам из организма матери попасть в организм плода. Потому у малыша ко многим болезням (которыми болела его мама ранее) формируется иммунитет. Также плацента предупреждает конфликт между организмом эмбриона и женщины, которая его вынашивает. Но помните, что те лекарства, что вы принимаете во время беременности, попадут к плоду. То же самое касается никотина, этилового спирта и наркотических веществ. Попадают через плаценту к плоду и вирусы.
Что такое отслойка плаценты?
Плацента в норме находится на дне матки, переходя на заднюю (реже — на переднюю) стенку органа. Суть отслойки заключается в том, что детское место отделяется от стенок матки еще до того, как случились роды (в процессе вынашивания или слишком рано в процессе родов). На плаценту снаружи давят мышцы матки, а изнутри на нее давят амниотические воды. Поскольку детское место имеет губчатую структуру, то оно эластично (может растягиваться), благодаря чему не отслаивается во время гестации.
Та зона матки, куда крепится послед, может сокращаться меньше, чем остальные зоны органа. Это также предупреждает отслойку плаценты при нормальной беременности.
Причины отслойки
Точные причины на сегодня не известны. В основном выделяют несколько провоцирующих осложнение факторов:
Причины отслойки в процессе рождения ребенка:
Классификация
Отслойка плаценты делится на виды по сроку появления данного осложнения:
По площади отслойка последа может быть частичной или полной. По месторасположению патология может быть периферической или центральной. По течению осложнения: прогрессирующая или нет.
Симптомы
Типичные симптомы дают врачам возможность узнать отслойку плаценты, даже без проведения других исследований, помимо осмотра. В первом триместре, как уже отмечалось, больше шансов на благополучный исход вынашивания. Отслойка плаценты в первом триместре говорит о том, что есть угроза прерывания. При этом признаки такие:
Если мамочка пойдет к врачу сразу же, когда появились тревожащие симптомы, то удастся остановить осложнение, и беременность может быть выношена нормальный срок. Плацента будет постепенно расти, и участок, который отстал от матки, уже не будет играть большой роли в развитии плода и самочувствии будущей мамы.
При ультразвуковом исследовании отслойка последа в первом триместре определяется в виде ретрохориальной гематомы. Она не растет. Но УЗИ не всегда выявляет эту гематому. О диагнозе врачи и мама могут узнать уже после родов, когда увидят на детском месте сгусток крови или ямку, которая имеет серо-бордовый оттенок.
Во 2-м и 3-м триместре последствия рассматриваемого осложнения могут быть более серьезными. Вероятно кровотечение из матки. Вызвано оно нарушением целостности сосудиков, которые растут от матки до плаценты. В итоге начинается скопление крови в матке и плаценте, потому отслаивание продолжается. Формируется синяк внутри, то есть гематома. Она давит на плаценту, потому ее функция (детально описанная выше) нарушается.
Если в середине и к концу гестации происходит отслойка плаценты у беременной, то у женщины могут быть выделения более или менее интенсивные. Насколько много из будет, зависит от локализации отслойки, масштабов патологии и того, насколько в порядке свертывающая система крови пациентки. При отслойке плаценты есть 3 вида кровотечения:
В 4 из 5 случаев отслойки кровь выделяется наружу. Но это не значит, что часть ее не собирается внутри и не формирует гематому, угрожающую плоду. В основном наружное излияние крови бывает, если плацента отслоилась с краю. Тогда кровь попадает во влагалище и наружу. Если гематома находится на дне матки, то кровь не будет выходить через половые органы. Выделения будут темными.
Если кровь собирается внутри, то доктор диагностирует внутреннее кровотечение. Это бывает при центральной отслойке последа. По краям сцепление матки и последа нормальное. Гематома же может расти за часы и даже за минуты, что провоцирует всё большие масштабы отслоения. Стенка матки собирает в себя кровь, потому сокращается хуже, чем должна. Это называется «матка Кувелера». Если вовремя не остановить кровотечение, состояние женщины будет всё хуже, ведь она теряет кровь. В части случаев развивается геморрагический шок и нарушение свертывания крови (ДВС-синдром).
Отслойка плаценты проявляется также болью. Ее характеризуют как постоянную, распирающую или тупую. Боль может ощущаться в разных участках, в зависимости от того, где находится послед. Если плацента крепится в основном к задней стенке матки, то боль будет ощущаться в области поясницы. Если послед крепится к передней стенки, то будет болеть впереди — живот. В части случаев врач прощупывает напряженную и резкоболезненную припухлость.
Есть не только боль, но и гипертонус матки, потому что гематома внутри вызывает маточное раздражение. И возникают сокращения матки. Болевой синдром вызван давлением гематомы на стенки матки, их излишним растяжением, а также тем, что они впитывают кровь, а также раздражением брюшины.
Внутриутробная гипоксия плода — еще одно проявление такого осложнения при беременности как отслойка плаценты. У ребенка нарушается деятельность сердечка. В организм эмбриона не поступает нужное количество кислорода, результатом чего становится брадикардия или тахикардия. Если плацента отслоилась очень сильно, то для ребенка это еще хуже, чем отслойка небольшого участка.
Степени тяжести осложения
Рассматриваемое осложнение по течению может быть трех степеней тяжести:
Обнаруживается такая отслойка в основном после родов. Также могут обнаружить патологию в периоде гестации на УЗИ. При этом женщина чувствует себя нормально, и состояние плода также в норме. Симптомов, описанных выше, просто нет.
Это значит, что детское место отстало от матки на 1/3-1/4 общей площади. При этом из влагалища выделяется кровь в небольшом количестве. Врач обнаруживает гипертонус матки, брадикардию плода. При этом у больной может болеть живот. Проявления геморрагического шока постепенно усиливаются.
Абдоминальную боль характеризуют как распирающую и сильную. При этом боль появляется внезапно, вместе с головокружением и сильной слабостью. Некоторые женщины падают в обморок. Выделения крови из половых органов могут быть небольшими или умеренными. Врач отмечает, что матка ассиметричная, плотная, возникает резкая боль при пальпации.
Плацента при такой форме отслоилась на ½ и больше. Это огромная угроза для будущего ребенка. Нужно срочно предпринимать врачебные действия, чтобы ребенок не погиб в животе матери. Отмечается быстрое нарастание проявлений ДВС-синдрома, пациентка чувствует себя всё хуже и может умереть.
Лечение
Терапия зависит от таких показателей, которые определяются врачом:
Если отслойка плаценты была зафиксирована в начале гестации, то женщину кладут в больницу на сохранение. Ей назначаются кровоостанавливающие средства. Чтобы матка расслабилась (нужно для вынашивания ребенка), дают спазмолитические препараты. В основном это папаверин, но-шпа и магне-В6. Назначаются лекарства с прогестероном. Препаратами выбора являются дюфастон или утрожестан.
Важно при отслойке на ранних сроках соблюдать постельный режим, не нервничать и не переживать любые сильные сильные эмоции. Актуальны гемостатики, в основном это викасол или дицинон. Чтобы не было анемии, больная должна принимать препараты железа, например, тардиферон.
Лечение рассматриваемого осложнения на поздних сроках включает в части случаев консервативные методы. Но для этого должны быть такие условия:
Если больная отвечает этим критериям, ее наблюдают в стационаре. Нужно контролировать состояние плода, для чего часто делают УЗИ. Актуальны и такие методы как допплерометрия и кардиотокография. Будущая мама должна соблюдать постельный режим. Назначаются токолитики, например, партусистен, дезагреганты и спазмолитики. Для профилактики анемии назначают препараты с железом. Также в качестве терапии применяют препараты с седативным эффектов, если врач считает, что это нужно. Женщине могут перелить свежезамороженную плазму, но это также делается по показаниям, не во всех случаях.
Если доктор определяет степень отслоения последа как среднетяжжелую или тяжелую, то нужно срочно рожать, даже если 9 месяцев гестации еще не прошли. Если это нужно, женщину могут кесарить. Когда делают операцию, осматривают матку, напиталась ли она кровью. Если да, то делается экстирпация. Также вместе с этим восстанавливают кровопотери, предпринимают меры предупреждения ДВС-синдрома.
Если плацента начала отслаиваться рано в процессе родов и при этом мама и малыш чувствуют себя нормально, то роды продолжаются. При этом состояние ребенка мониторится. В части случаев актуальна ранняя амниотомия, чтобы отслойка не продолжалась. При отслойке в периоде потуг иногда актуально кесарево сечение или акушерские щипцы.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Журнал «SonoAce Ultrasound»
Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.
Причины преждевременной отслойки плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще развивается у первородящих женщин. При преждевременных родах отслойка плаценты наблюдается в 3 раза чаще, чем при своевременных. Причины, которые приводят к возникновению преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты условно можно разделить на две группы.
Перечисленные факторы приводят к нарушению связей между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием кровоизлияния (ретроплацентарная гематома).
Симптомы отслойки плаценты, маточные кровотечения
Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы возможно тромбирование маточных сосудов, и дальнейшая отслойка плаценты прекращается. При значительной отслойке плаценты, обильном кровотечении и обширной ретроплацентарной гематоме, изливающаяся кровь может пропитывать стенку матки, что приводит к нарушению ее сократительной способности. Такое состояние получило название «матка Кувелера» по имени А.Couvelaire, впервые описавшего подобную картину.
Если отслойка плаценты формируется ближе к её краю, то кровь, проникая между плодными оболочками и стенкой матки изливается во влагалище, что проявляется наружным кровотечением. При появлении кровотечения сразу после отслойки плаценты кровь, истекающая из влагалища, обычно алого цвета, темная кровь со сгустками отмечается в том случае, если от момента отслойки до появления кровотечения прошло некоторое время.
Преждевременная отслойка плаценты может протекать в легкой форме, состояние пациентки при этом чаще всего удовлетворительное, матка в обычном тонусе или несколько напряжена, сердцебиение плода не страдает, наблюдаются кровянистые выделения из влагалища в небольшом количестве.
Тяжелая форма отслойки плаценты, как правило, характеризуется выраженным кровотечением и значительными болевыми ощущениями. Однако кровотечения может и не быть, если кровь скапливается между плацентой и стенкой матки. В той области матки, где расположена плацента, в связи с формированием ретроплацентарной гематомы образуется локальная припухлость, и возникают боли, которые быстро усиливаются и постепенно распространяются на остальные отделы матки.
При расположении плаценты на задней стенке боли носят разлитой и неясный характер. Локальная болезненность может быть слабо выражена или не выражена вообще при истечении крови наружу. Матка становится напряженной, болезненной, приобретает асимметричную форму. Живот вздут, у пациентки наблюдается слабость, головокружение, рвота. Кожа холодная, влажная и бледная. Дыхание учащено, пульс частый, артериальное давление снижено.
Одновременно с отслойкой появляются признаки нарастающей нехватки кислорода у плода. При величине ретроплацентарной гематомы 500 мл и более и/или площади отслойки более 1/3, наиболее высока вероятность гибели плода.
При прогрессирующем кровотечении и увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения, нарастают явления нарушения свертывающей системы крови, что в конечном итоге проявляется тем, что кровь вообще перестает свертываться.
Диагностика преждевременной отслойки плаценты
Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты основана на выявлении кровяных выделений из половых путей во время беременности или в родах на фоне повышенного тонуса и изменения формы матки, а также болей в животе в сочетании с признаками нарастающей кислородной недостаточности плода. Следует принимать во внимание жалобы пациентки, данные анамнеза, клинического течения осложнения, а также результаты объективного, инструментального и лабораторного исследования.
Особого внимания заслуживают женщины с гестозом. В случае возникновения преждевременной отслойки плаценты в родах схватки ослабевают, становятся нерегулярными, матка между схватками не расслабляется. Существенную помощь в диагностике преждевременной отслойки плаценты оказывает ультразвуковое исследование, которое позволяет определить расположение и объем ретроплацентарной гематомы.
Родоразрешение при преждевременной отслойке плаценты
При прогрессирующей преждевременной отслойке плаценты, её тяжелом течении, и отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути (во время беременности, независимо от срока, или во время родов) необходимо выполнить только экстренное кесарево сечение, обеспечивающее немедленное родоразрешение. При отсутствии родовой деятельности вскрывать плодный пузырь не следует, так как снижение внутриматочного давления может ухудшить начавшуюся преждевременную отслойку плаценты.
При незначительной не прогрессирующей отслойке плаценты во время беременности, удовлетворительном состоянии пациентки, отсутствии анемии и признаков нарушения состояния плода, возможно применение выжидательной тактики ведения в условиях родильного дома. При этом необходим тщательный контроль за состоянием плода и плаценты. С этой целью регулярно выполняют УЗИ, допплерометрию, кардиотокографию. Оценивают также состояние свертывающей системы крови. Проводят лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.
Если появляются повторные, даже незначительные кровяные выделения, свидетельствующие о прогрессировании отслойки плаценты, даже при удовлетворительном состоянии беременной, то следует отказаться от выжидательной тактики и решать вопрос в пользу экстренного кесарева сечения по жизненным показаниям, как со стороны матери, так и со стороны плода.
При легкой форме преждевременной отслойки плаценты возможно ведение родов через естественные родовые пути только при благоприятной акушерской ситуации, когда имеет место головное предлежание плода, зрелая шейка матки, полная соразмерность головки плода и таза матери, нормальная родовая деятельность. В процессе ведения родов через естественные родовые пути необходимо проводить постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки и организовать тщательное врачебное наблюдение.
Сразу после извлечения плода, в случае ведения родов через естественные родовые пути, необходимо выполнить ручное отделение плаценты и выделение последа. Необходимо также осмотреть с помощью зеркал шейку матки и стенки влагалища для исключения возможных повреждений, и их устранения в случае обнаружения.
Профилактические мероприятия
Среди профилактических мероприятий, направленных на предотвращение преждевременной отслойки плаценты наиболее важными являются следующие. С ранних сроков беременности необходимо определить у беременной возможные факторы риска, которые могут привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. У этих беременных проводят тщательное обследование и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений, с контролем за эффективностью проводимого лечения.
Особое внимание следует уделить беременным с гестозом. Необходимо своевременно госпитализировать беременную в родильный дом при отсутствии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях. Обязательной является дородовая госпитализация на 38 неделе беременности. В индивидуальном порядке решается вопрос о сроках и способе родоразрешения.
Журнал «SonoAce Ultrasound»
Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.
Публикации в СМИ
Отслойка плаценты преждевременная
Преждевременная отслойка плаценты — отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки до рождения ребёнка. Основной признак — кровотечение (внутриматочное, наружное или комбинированное) • Наружное кровотечение бывает при отделении периферической части плаценты. Кровь изливается через шейку матки; матка напряжена и болезненна. Плод вначале жизнеспособен, затем происходит гибель плода, возникает коагулопатия (в 30% случаев тяжёлая) • Внутриматочное кровотечение. Матка напряжена и болезненна; части плода не пальпируются. Диагностируют при выявлении ретроплацентарной гематомы по УЗИ или после рождения жизнеспособного или мёртвого плода. Кровь накапливается между плацентой и маткой; периферия плаценты остаётся прикреплённой к матке. ДВС-синдром присутствует всегда.
Статистические данные • Частота возникновения — 0,5% всех беременностей •• 56,6% случаев происходит во время беременности •• 43,4% — в периодах раскрытия и изгнания • 15% — при наличии однократной отслойки плаценты в анамнезе, 20% — при отслойке плаценты в анамнезе более 1 раза.
Этиология и патогенез • Наиболее частые этиологические факторы •• Токсикоз второй половины беременности (45% случаев происходит на фоне длительного вялотекущего гестоза) •• Эссенциальная артериальная гипертензия •• Заболевания почек, сопровождающиеся артериальной гипертензией •• Острые инфекционные заболевания • Менее частые этиологические факторы •• Травма в результате удара в живот, падения, наружного акушерского поворота плода, амниоцентеза •• Быстрое изменение объёма матки после излития околоплодных вод при многоводии или двойне •• Хронические урогенитальные инфекции •• АФС • Факторы риска •• Курение (особенно более 1 пачки сигарет в день) •• Большое количество родов в анамнезе •• Злоупотребление алкоголем, наркотики •• Короткая пуповина •• Артериальная гипертензия, обусловленная беременностью •• Отслойка плаценты в анамнезе •• Сочетание артериальной гипертензии и 3 (и более) родов в анамнезе •• Преждевременное отхождение околоплодных вод •• Возраст беременной старше 35 лет.
Важную роль в патогенезе отводят патологии сосудов плаценты (снижению эластичности и повышению хрупкости терминальных отделов сосудов и септ межворсинчатых пространств в области прикрепления плаценты). Основные звенья патогенеза отслойки плаценты — спонтанный разрыв сосудов, неспособность матки к эффективному сокращению, отсутствие пережатия сосудов с возникновением кровотечения или образованием ретроплацентарной гематомы. Изменения давления в сосудах матки, колебания давления амниотической жидкости и другие незначительные механические нагрузки могут провоцировать разрыв патологически изменённых сосудов.
Классификация по степени тяжести
Степень отслойки плаценты (лёгкая, средняя, тяжёлая) определяют, ориентируясь на состояние беременной и плода • Лёгкая степень: плацентарное кровотечение 500 мл или скрытое; отслаивается >50% плаценты; боль в животе кинжальная, разрывающая; матка между схватками не расслабляется; шок, олигурия, коагулопатия потребления; выраженный дистресс или гибель плода.
Клиническая картина Клиническая картина варьирует в зависимости от типа и степени отслойки плаценты. Отслойка периферической части плаценты с наружным кровотечением представляет меньшую опасность, чем центральная отслойка со скрытым кровотечением • Влагалищное кровотечение различной интенсивности (при средней интенсивности необходима смена одной гигиенической прокладки или тампона в час) во II половине беременности •• Кровопотеря может быть скрытой (за счёт формирования ретроплацентарной гематомы), клинические симптомы могут не соответствовать объёму внешнего кровотечения (вплоть до шока при умеренном кровотечении) •• Застой крови в малом тазу при беременности может увеличивать кровопотерю •• Поскольку ОЦК при беременности увеличен, кровопотеря может превысить 30% до появления признаков шока и гиповолемии • Боль в спине и животе (даже при отсутствии сокращений миометрия) • Сокращения миометрия, матка напряжена и болезненна, полностью не расслабляется • Уменьшение пульсового давления, увеличение диастолического АД, ортостатическая гипотензия, тахикардия — первые признаки уменьшения ОЦК • Глухость сердечных тонов плода, невозможность или трудность пальпаторного определения частей плода вследствие напряжённости матки.
Лабораторные исследования • Определение группы крови, Rh-принадлежности • Проба Кумбса • Полный клинический анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов и определением свёртываемости • Проба на совместимость крови женщины с кровью донора (проводят трижды) • Если появляется подозрение на развитие ДВС, необходимо помнить, что содержание продуктов расщепления фибрина при беременности возрастает и поэтому не столь информативно • Нормоцитарная нормохромная анемия на фоне острого кровотечения • Увеличение ПВ и ЧТВ, содержание фибриногена менее 1,0–1,5 г/л; при развитии ДВС количество тромбоцитов резко снижается • Положительная проба на АТ, если произошла изосенсибилизация Аг Rh0-D.
Специальные исследования • Проба Клейхауэра–Бетке для выявления кровотечения у плода • Коагуляционная проба у постели больной с отсутствием или слабым свёртыванием крови через 7–10 мин указывает на коагулопатию • Проба для определения плодного происхождения крови: смешивают кровь, взятую из влагалища женщины, с небольшим количеством водопроводной воды (чтобы произошёл гемолиз), несколько минут центрифугируют; затем жидкость, расположенную над осадком и имеющую розовый цвет за счёт содержащегося в ней Hb, смешивают с гидроксидом натрия (1 мл NaOH на каждые 5 мл жидкости) и через 2 мин оценивают цвет — если жидкость содержит Hb плода, её цвет останется розовым, а Hb взрослого даст жёлто-коричневое окрашивание • Гематологическая окраска влагалищной крови и выявление эритроцитов, содержащих ядра (обычно они плодного происхождения) • Выяснение соотношения лецитин/сфингомиелин в околоплодных водах, если решают вопрос о преждевременном родоразрешении • УЗИ — выявление ретроплацентарной гематомы, закругления края плаценты или её утолщения.
Дифференциальная диагностика • Разрыв матки • Предлежание плаценты • Предлежание сосудов • Патология влагалища и шейки матки, приводящая к кровотечению из них • Новообразования • Другие состояния, сопровождающиеся болью в животе (например, аппендицит) • Роды.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета. Приём пищи запрещён до стабилизации состояния и исключения необходимости кесарева сечения.
Тактика ведения зависит от состояния женщины и плода и степени отслойки плаценты. Необходима госпитализация до стабилизации состояния • Лёгкая степень — нет необходимости в немедленном родоразрешении. При выявлении дистресса плода или усилении кровотечения показано кесарево сечение • Если плод незрелый, назначают токолитическую терапию • Если плод испытывает дистресс, необходимо срочное родоразрешение (через естественные родовые пути или путём кесарева сечения) • Если плод мёртв и нет выраженного кровотечения, не поддающегося терапии кровезаменителями, отдают предпочтение родоразрешению через естественные родовые пути. Для стимуляции родов используют амниотомию. Введение окситоцина запрещено. Если отслойка плаценты прогрессирует, показано срочное оперативное родоразрешение даже в случае гибели плода • Ингаляция кислорода (проводят всем) • Постоянное наблюдение по крайней мере в течение 4 ч для выявления признаков травмы/гибели плода, отслойки плаценты, кровотечения от плода к беременной (особенно если госпитализации предшествовала травма) • Контроль за жизненно важными показателями, поддержание Ht выше 30%, диуреза более 30 мл/ч • Внутривенное введение кристаллоидных р-ров, установка центральных катетеров только после исключения нарушений коагуляции • Периодическое определение времени свёртывания крови и парциального давления газов артериальной крови, если есть подозрение на развитие ацидоза • Положение беременной на левом боку может увеличить венозный возврат и сердечный выброс до 30% исходного объёма • Возможна установка внутриматочного катетера для определения давления в полости матки (опасность для плода возрастает при увеличении давления) • При тяжёлой отслойке плаценты, если плод жив и жизнеспособен, показано срочное родоразрешение при условии удовлетворительного состояния женщины. Амниотомия ускоряет роды.
Лекарственная терапия
• Интенсивное внутривенное введение жидкостей (0,9% р-ра натрия хлорида или р-ра Рингера) • Токолитики (магния сульфат) можно применять при небольшой неосложнённой отслойке • Rh0-(анти-D)-Ig, если кровь женщины Rh-отрицательна при положительной пробе Клейхауэра–Бетке (300 мкг Rh0-[анти-D]-Ig на каждые 15 мл эритроцитов плода, попавших в кровоток женщины). Если проба Клейхауэра–Бетке вновь становится положительной, повторное введение Rh0-(анти-D)-Ig (расчёт тот же) • Переливание свежезамороженной плазмы и тромбоцитов при коагулопатии, по показаниям — криопреципитат и фибриноген • Переливание цельной донорской крови и замороженной эритроцитарной массы по показаниям.
Осложнения • Геморрагический шок может развиться в результате как скрытой, так и наружной кровопотери • Коагулопатия потребления (ДВС) — 30% случаев тяжёлой формы отслойки плаценты, сопровождающейся гибелью плода • ОПН возникает из-за спазма сосудов почек в результате массивного кровотечения и гиповолемии. В тяжёлых случаях возможно развитие острого канальцевого некроза • Симптомокомплекс Кювелера (матка Кювелера) связан с обширным пропитыванием миометрия кровью и попаданием её под серозную оболочку матки. Хотя в некоторых клиниках симптомокомплекс Кювелера не считают показанием для гистерэктомии, российская школа акушеров-гинекологов рекомендует в таких случаях производить экстирпацию, а при наличии небольших участков имбибиции ограничиться надвлагалищной ампутацией матки • Эмболия околоплодными водами (возникает редко) может дебютировать ДВС и тяжёлыми нарушениями функции органов дыхания.
Течение и прогноз • Смертность плода 0,5–1%, перинатальная смертность 30–50% • При травме и отслойке плаценты материнская смертность 1%, смертность плода 30–70% • Роды обычно быстрые, но часто со слабостью родовой деятельности.
МКБ-10 • O45 Преждевременная отслойка плаценты [abruptio placentae]
Код вставки на сайт
Отслойка плаценты преждевременная
Преждевременная отслойка плаценты — отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки до рождения ребёнка. Основной признак — кровотечение (внутриматочное, наружное или комбинированное) • Наружное кровотечение бывает при отделении периферической части плаценты. Кровь изливается через шейку матки; матка напряжена и болезненна. Плод вначале жизнеспособен, затем происходит гибель плода, возникает коагулопатия (в 30% случаев тяжёлая) • Внутриматочное кровотечение. Матка напряжена и болезненна; части плода не пальпируются. Диагностируют при выявлении ретроплацентарной гематомы по УЗИ или после рождения жизнеспособного или мёртвого плода. Кровь накапливается между плацентой и маткой; периферия плаценты остаётся прикреплённой к матке. ДВС-синдром присутствует всегда.
Статистические данные • Частота возникновения — 0,5% всех беременностей •• 56,6% случаев происходит во время беременности •• 43,4% — в периодах раскрытия и изгнания • 15% — при наличии однократной отслойки плаценты в анамнезе, 20% — при отслойке плаценты в анамнезе более 1 раза.
Этиология и патогенез • Наиболее частые этиологические факторы •• Токсикоз второй половины беременности (45% случаев происходит на фоне длительного вялотекущего гестоза) •• Эссенциальная артериальная гипертензия •• Заболевания почек, сопровождающиеся артериальной гипертензией •• Острые инфекционные заболевания • Менее частые этиологические факторы •• Травма в результате удара в живот, падения, наружного акушерского поворота плода, амниоцентеза •• Быстрое изменение объёма матки после излития околоплодных вод при многоводии или двойне •• Хронические урогенитальные инфекции •• АФС • Факторы риска •• Курение (особенно более 1 пачки сигарет в день) •• Большое количество родов в анамнезе •• Злоупотребление алкоголем, наркотики •• Короткая пуповина •• Артериальная гипертензия, обусловленная беременностью •• Отслойка плаценты в анамнезе •• Сочетание артериальной гипертензии и 3 (и более) родов в анамнезе •• Преждевременное отхождение околоплодных вод •• Возраст беременной старше 35 лет.
Важную роль в патогенезе отводят патологии сосудов плаценты (снижению эластичности и повышению хрупкости терминальных отделов сосудов и септ межворсинчатых пространств в области прикрепления плаценты). Основные звенья патогенеза отслойки плаценты — спонтанный разрыв сосудов, неспособность матки к эффективному сокращению, отсутствие пережатия сосудов с возникновением кровотечения или образованием ретроплацентарной гематомы. Изменения давления в сосудах матки, колебания давления амниотической жидкости и другие незначительные механические нагрузки могут провоцировать разрыв патологически изменённых сосудов.
Классификация по степени тяжести
Степень отслойки плаценты (лёгкая, средняя, тяжёлая) определяют, ориентируясь на состояние беременной и плода • Лёгкая степень: плацентарное кровотечение 500 мл или скрытое; отслаивается >50% плаценты; боль в животе кинжальная, разрывающая; матка между схватками не расслабляется; шок, олигурия, коагулопатия потребления; выраженный дистресс или гибель плода.
Клиническая картина Клиническая картина варьирует в зависимости от типа и степени отслойки плаценты. Отслойка периферической части плаценты с наружным кровотечением представляет меньшую опасность, чем центральная отслойка со скрытым кровотечением • Влагалищное кровотечение различной интенсивности (при средней интенсивности необходима смена одной гигиенической прокладки или тампона в час) во II половине беременности •• Кровопотеря может быть скрытой (за счёт формирования ретроплацентарной гематомы), клинические симптомы могут не соответствовать объёму внешнего кровотечения (вплоть до шока при умеренном кровотечении) •• Застой крови в малом тазу при беременности может увеличивать кровопотерю •• Поскольку ОЦК при беременности увеличен, кровопотеря может превысить 30% до появления признаков шока и гиповолемии • Боль в спине и животе (даже при отсутствии сокращений миометрия) • Сокращения миометрия, матка напряжена и болезненна, полностью не расслабляется • Уменьшение пульсового давления, увеличение диастолического АД, ортостатическая гипотензия, тахикардия — первые признаки уменьшения ОЦК • Глухость сердечных тонов плода, невозможность или трудность пальпаторного определения частей плода вследствие напряжённости матки.
Лабораторные исследования • Определение группы крови, Rh-принадлежности • Проба Кумбса • Полный клинический анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов и определением свёртываемости • Проба на совместимость крови женщины с кровью донора (проводят трижды) • Если появляется подозрение на развитие ДВС, необходимо помнить, что содержание продуктов расщепления фибрина при беременности возрастает и поэтому не столь информативно • Нормоцитарная нормохромная анемия на фоне острого кровотечения • Увеличение ПВ и ЧТВ, содержание фибриногена менее 1,0–1,5 г/л; при развитии ДВС количество тромбоцитов резко снижается • Положительная проба на АТ, если произошла изосенсибилизация Аг Rh0-D.
Специальные исследования • Проба Клейхауэра–Бетке для выявления кровотечения у плода • Коагуляционная проба у постели больной с отсутствием или слабым свёртыванием крови через 7–10 мин указывает на коагулопатию • Проба для определения плодного происхождения крови: смешивают кровь, взятую из влагалища женщины, с небольшим количеством водопроводной воды (чтобы произошёл гемолиз), несколько минут центрифугируют; затем жидкость, расположенную над осадком и имеющую розовый цвет за счёт содержащегося в ней Hb, смешивают с гидроксидом натрия (1 мл NaOH на каждые 5 мл жидкости) и через 2 мин оценивают цвет — если жидкость содержит Hb плода, её цвет останется розовым, а Hb взрослого даст жёлто-коричневое окрашивание • Гематологическая окраска влагалищной крови и выявление эритроцитов, содержащих ядра (обычно они плодного происхождения) • Выяснение соотношения лецитин/сфингомиелин в околоплодных водах, если решают вопрос о преждевременном родоразрешении • УЗИ — выявление ретроплацентарной гематомы, закругления края плаценты или её утолщения.
Дифференциальная диагностика • Разрыв матки • Предлежание плаценты • Предлежание сосудов • Патология влагалища и шейки матки, приводящая к кровотечению из них • Новообразования • Другие состояния, сопровождающиеся болью в животе (например, аппендицит) • Роды.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета. Приём пищи запрещён до стабилизации состояния и исключения необходимости кесарева сечения.
Тактика ведения зависит от состояния женщины и плода и степени отслойки плаценты. Необходима госпитализация до стабилизации состояния • Лёгкая степень — нет необходимости в немедленном родоразрешении. При выявлении дистресса плода или усилении кровотечения показано кесарево сечение • Если плод незрелый, назначают токолитическую терапию • Если плод испытывает дистресс, необходимо срочное родоразрешение (через естественные родовые пути или путём кесарева сечения) • Если плод мёртв и нет выраженного кровотечения, не поддающегося терапии кровезаменителями, отдают предпочтение родоразрешению через естественные родовые пути. Для стимуляции родов используют амниотомию. Введение окситоцина запрещено. Если отслойка плаценты прогрессирует, показано срочное оперативное родоразрешение даже в случае гибели плода • Ингаляция кислорода (проводят всем) • Постоянное наблюдение по крайней мере в течение 4 ч для выявления признаков травмы/гибели плода, отслойки плаценты, кровотечения от плода к беременной (особенно если госпитализации предшествовала травма) • Контроль за жизненно важными показателями, поддержание Ht выше 30%, диуреза более 30 мл/ч • Внутривенное введение кристаллоидных р-ров, установка центральных катетеров только после исключения нарушений коагуляции • Периодическое определение времени свёртывания крови и парциального давления газов артериальной крови, если есть подозрение на развитие ацидоза • Положение беременной на левом боку может увеличить венозный возврат и сердечный выброс до 30% исходного объёма • Возможна установка внутриматочного катетера для определения давления в полости матки (опасность для плода возрастает при увеличении давления) • При тяжёлой отслойке плаценты, если плод жив и жизнеспособен, показано срочное родоразрешение при условии удовлетворительного состояния женщины. Амниотомия ускоряет роды.
Лекарственная терапия
• Интенсивное внутривенное введение жидкостей (0,9% р-ра натрия хлорида или р-ра Рингера) • Токолитики (магния сульфат) можно применять при небольшой неосложнённой отслойке • Rh0-(анти-D)-Ig, если кровь женщины Rh-отрицательна при положительной пробе Клейхауэра–Бетке (300 мкг Rh0-[анти-D]-Ig на каждые 15 мл эритроцитов плода, попавших в кровоток женщины). Если проба Клейхауэра–Бетке вновь становится положительной, повторное введение Rh0-(анти-D)-Ig (расчёт тот же) • Переливание свежезамороженной плазмы и тромбоцитов при коагулопатии, по показаниям — криопреципитат и фибриноген • Переливание цельной донорской крови и замороженной эритроцитарной массы по показаниям.
Осложнения • Геморрагический шок может развиться в результате как скрытой, так и наружной кровопотери • Коагулопатия потребления (ДВС) — 30% случаев тяжёлой формы отслойки плаценты, сопровождающейся гибелью плода • ОПН возникает из-за спазма сосудов почек в результате массивного кровотечения и гиповолемии. В тяжёлых случаях возможно развитие острого канальцевого некроза • Симптомокомплекс Кювелера (матка Кювелера) связан с обширным пропитыванием миометрия кровью и попаданием её под серозную оболочку матки. Хотя в некоторых клиниках симптомокомплекс Кювелера не считают показанием для гистерэктомии, российская школа акушеров-гинекологов рекомендует в таких случаях производить экстирпацию, а при наличии небольших участков имбибиции ограничиться надвлагалищной ампутацией матки • Эмболия околоплодными водами (возникает редко) может дебютировать ДВС и тяжёлыми нарушениями функции органов дыхания.
Течение и прогноз • Смертность плода 0,5–1%, перинатальная смертность 30–50% • При травме и отслойке плаценты материнская смертность 1%, смертность плода 30–70% • Роды обычно быстрые, но часто со слабостью родовой деятельности.
МКБ-10 • O45 Преждевременная отслойка плаценты [abruptio placentae]