Что такое перфорантные вены несостоятельны
Венозная недостаточность или несостоятельность перфорантных вен
Что такое варикозное расширение вен, знают все. Но далеко не все знают, что такое венозная недостаточность. А ведь именно она является предшественником варикоза. Своевременное распознавание и лечение венозной недостаточности может предотвратить развитие варикозной болезни.
Каковы причины венозной недостаточности
Венозная недостаточность развивается вследствие первичной несостоятельности венозных клапанов или из-за гипертензии в поверхностных венах. В последнем случае кровоток по перфорантным венам резко увеличивается и становится ретроградным, образно говоря, «извращенным»: с преимущественным обратным током из глубоких вен в поверхностные. Так формируется порочный круг: мышечно-венозная помпа голени перегружается, становится несостоятельной и еще больше увеличивает гипертензию в поверхностных венах.
Последствия венозной недостаточности
Венозная недостаточность диагностируется при физикальном обследовании с использованием функциональных проб и ультразвукового исследования (УЗИ), реже – при рентгеноконтрастной флебографии.
Венозная недостаточность может быть обнаружена при осмотре ноги — по наличию несостоятельных перфорантных вен в проекции наиболее вовлеченных в процесс подкожных вен. При невыраженной подкожной клетчатке и большом диаметре перфорантных вен их локализация определяется пальпаторно по дефекту в фасции.
Доказано, что венозная недостаточность играет большую роль в развитии варикозной болезни. Поэтому при недостаточности вен необходимо ликвидировать ретроградный кровоток. Это достигается хирургическим путем – методами пересечения, перевязки, коагуляции, клипирования либо склерозирования.
Эндовазальная лазерная коагуляция несостоятельных перфорантных вен
Эндовазальная лазерная коагуляция несостоятельных перфорантных вен в сочетании со склеротерапией варикозных притоков и без нее излечивает рефлюкс по стволу большой подкожной вены
Воронцова А.В., Лобастов К.В., Баринов В.Е., Лаберко Л.А., Бояринцев В.В.
По материалам конгресса «Славянский венозный форум»
Актуальность. На сегодняшний день отсутствуют конкретные представления о роли перфорантных вен в развитии и прогрессировании варикозной болезни, а также четкие рекомендации по ликвидации перфорантного сброса у пациентов с начальными классами хронических заболеваний вен.
Цель. Оценить, каким образом целенаправленная ликвидация несостоятельных перфорантных вен методом эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) в сочетании со склеротерапией варикозных притоков и без нее влияет на состояние большой подкожной вены (БПВ) при наличии ее клапанной недостаточности.
Материалы и методы. Проведено проспективное обсервационное клиническое исследование. Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет; наличие объективных признаков хронических заболеваний вен (ХЗВ); обнаружение при ультразвуковом исследовании признаков клапанной недостаточности ствола БПВ без его варикозной трансформации; выявление в системе БПВ не более одной несостоятельной перфорантной вены с допплерографическим спектром «исходящего» типа; получение информированного согласия на участие в исследовании. Критериями исключения служили: перенесенный ранее тромбоз глубоких вен или тромбофлебит подкожных вен, обнаружение признаков клапанной недостаточности глубоких вен, обнаружение более чем одного перфоранта «исходящего» типа, отказ пациента от участия, неявка на контрольный осмотр в установленный срок.
ЭВЛК перфорантных вен было выполнено всем пациентам. Для этого использовали гемоглобиновый лазер с длиной волны 960 нм и торцевым световодом. Параметры ЭВЛК: мощность – 25 Вт, режим – импульсный (импульс – 950 мсек, пауза – 50 мсек), ручная тракция. Тумесцентную анестезию производили охлажденным раствором Новокаина 0,25%. Количество импульсов на одну вены составляло от 18 до 72 (в среднем 35,5±16,8), что соответствовало линейной плотности энергии 178,1-395,8 Дж (в среднем – 269,2±15,4 Дж). В 80% случаев ЭВЛК дополняли пенной склеротерапией варикозных притоков. Для этого использовали раствор Этоксисклерола концентрацией 1- 3% в зависимости от диаметра притока общим объемом 5-10 мл (в среднем – 9,3±1,8 мл). После процедуры пациенту одевали компрессионный трикотаж 23-32 мм рт.ст., рекомендовали пешую прогулку продолжительностью 40 минут, круглосуточную компрессию в течение недели и дневную компрессию на протяжении месяца. Также за 2 недели до вмешательства рекомендовали начать 2-х месячный курс приема микронизированного диосмина.
Выводы. Ликвидация перфорантного сброса в сочетании со склеротерапией варикозных вен и без нее обеспечивает уменьшение рефлюкса по стволу БПВ вплоть до его полного исчезновения. Требуются дальнейшие рандомизированные исследования для уточнения роли перфорантных вен в генезе варикозной болезни и определения показаний к их устранению.
Статья добавлена 22 октября 2015 г.
Что такое перфорантные вены несостоятельны
Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, Москва
Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, Москва
ГКБ №1 им Н. И. Пирогова, Москва, Россия
ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
Недостаточность перфорантных вен при варикозной болезни: патогенетическое значение и методы коррекции
Журнал: Флебология. 2010;4(4): 29-36
Ярич А. Н., Брюшков А. Ю., Каралкин А. В., Золотухин И. А. Недостаточность перфорантных вен при варикозной болезни: патогенетическое значение и методы коррекции. Флебология. 2010;4(4):29-36.
Iarich A N, Briushkov A Iu, Karalkin A V, Zolotukhin I A. Incompetence of perforating veins in patients with primary varicosis: role in the pathogenesis and methods of correction. Flebologiya. 2010;4(4):29-36.
Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, Москва
Представлен обзор данных литературы, посвященных недостаточности перфорантных вен при варикозной болезни. Помимо обсуждения общеизвестных и хорошо документированных фактов относительно анатомии и физиологии перфорантных вен авторы уделяют значительное внимание спорным вопросам, касающимся патогенетического значения рефлюкса крови по этим сосудам. Приведены и подвергнуты обсуждению аргументы, позволяющие предполагать отсутствие существенной роли перфорантного сброса в патогенезе варикозной болезни.
Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, Москва
Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, Москва
ГКБ №1 им Н. И. Пирогова, Москва, Россия
ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
Вместе с тем в описанной выше общей схеме патогенеза можно обнаружить весьма существенный недостаток. Внимательный, непредвзятый взгляд на роль перфорантного рефлюкса в патогенезе показывает, что неоспоримых доказательств значения несостоятельности ПВ практически нет. Мы хотим представить и проанализировать как хорошо известные, так и относительно недавно опубликованные данные, касающиеся этой проблемы.
История изучения, анатомические и функциональные особенности перфорантных вен
Первым ученым, продемонстрировавшим наличие ПВ на нижних конечностях, был Х.И. Лодер, российский анатом [17]. Вслед за ним на протяжении полутора столетий изучением анатомии ПВ занимались десятки исследователей, подробно описавших их морфологические характеристики 19. ПВ соединяют поверхностные и глубокие вены нижних конечностей и в норме направляют ток крови из первых в последние. Они называются перфорантными, так как перфорируют мышечную фасцию. ПВ часто дублируются. Параллельно с ПВ проходит маленькая артерия [25]. Перфоранты обладают клапанами (от 1 до 4), которые располагаются главным образом в субфасциальном отрезке сосуда [22]. Количество перфорантов на каждой нижней конечности весьма велико. Одной из первых и наиболее полных работ по этой проблеме является исследование, проведенное отечественным хирургом И.А. Костромовым [26]. Он обнаруживал до 112 перфорантов на одной нижней конечности. Эти данные были подтверждены и другими работами [27].
Локализация ПВ является достаточно постоянной, что нашло свое отражение в длительно существовавших наименованиях наиболее значимых из них по именам авторов, подробно описавших их месторасположение. Вместе с тем современными согласительными документами не рекомендовано использование в практике именных названий этих сосудов [28]. В основу нынешней классификации ПВ положен территориально-анатомический принцип. Согласно ему, ПВ нижних конечностей могут быть разделены на шесть групп: ПВ стопы, области голеностопного сустава, голени, области коленного сустава, бедра и околоягодичной зоны [29].
С клинической точки зрения наибольшее значение имеют перфоранты, располагающиеся на голени, в подколенной ямке и на бедре [30]. Самыми известными для клиницистов являются ПВ медиального отдела голени, которые долгие годы называли перфорантами Коккетта. К ним относят четыре вены, имеющие весьма постоянную локализацию и соединяющие притоки большой подкожной вены (БПВ) с задними большеберцовыми венами. Именно рефлюкс по данным ПВ традиционно признается одной из основных причин варикозного расширения вен и последующих трофических расстройств, в связи с чем большинство хирургических методик предназначено для ликвидации этих сосудов [20].
В верхней трети голени по медиальной поверхности расположены паратибиальные ПВ, также называемые венами Шермана и Бойда. Они соединяют БПВ с задними большеберцовыми венами. Появление в этой зоне варикозно-расширенных вен также зачастую связывают с перфорантным рефлюксом [30].
На бедре с клинической точки зрения интересны прежде всего перфоранты бедренного канала (также называемые ПВ Додда или Хантера), соединяющие БПВ с поверхностной бедренной веной. У некоторых пациентов эти ПВ не имеют связи с БПВ [31].
В функциональном отношении ПВ играют важную роль в направлении крови из поверхностной венозной сети в глубокие вены с помощью своих клапанов [32]. При сокращении мышц (мышечная систола), когда происходит быстрое значительное увеличение давления, клапаны в ПВ закрываются, что предотвращает ток крови из глубокой в поверхностную систему. Во время мышечного расслабления (диастола) давление снижается и клапаны в ПВ открываются, обеспечивая дренаж крови из поверхностной в глубокую систему. Ток крови в интактной ПВ в направлении от поверхностных вен к глубоким долгое время считался аксиомой. И.А. Костромов в 1951 г. сообщил о том, что от 3 до 10% исследованных им интактных ПВ на бедре и голени были бесклапанными, а значит кровоток по ним мог осуществляться в обоих направлениях. Вместе с тем автор [26] также отметил, что при наличии клапанов в ПВ они всегда были ориентированы таким образом, чтобы ток крови происходил в направлении глубоких вен. В исследованиях R. Bjordal [33, 34] также продемонстрировано наличие двунаправленного тока крови в ПВ, но уже у пациентов с первичным варикозным расширением вен. Появление в клинической практике ультразвуковой визуализации позволило наблюдать двунаправленный ток крови по ПВ в реальном масштабе времени как у пациентов с венозной патологией [35, 36], так и у здоровых лиц [36, 37]. Тем не менее есть исследователи, которые не считают возможным существование подобного кровотока по перфорантам в норме [35].
Недостаточность перфорантных вен
Первым ученым, высказавшим мнение о патогенетическом значении недостаточности перфорантных вен, по-видимому, стал R. Linton [23]. Он обследовал больных с трофическими расстройствами и сделал вывод, что в их развитии важная роль принадлежит горизонтальному венозному рефлюксу. Следует сказать, что исследования R. Linton были посвящены посттромботической болезни. Тем не менее идея была подхвачена специалистами из многих стран мира и в результате перфорантный рефлюкс был признан причиной не только трофических расстройств при посттромботической болезни, но и первичного варикозного расширения вен [12, 26, 38, 39]. Опубликованы десятки работ, посвященные перфорантному рефлюксу. Основными проблемами, интересовавшими специалистов, стали методы выявления и критерии несостоятельности ПВ, а также поиск эффективных способов ликвидации перфорантного сброса.
Клиническая диагностика несостоятельности ПВ. Патогномоничных клинических признаков, позволяющих установить факт рефлюкса по ПВ и точно ее локализовать, не найдено. Ориентация на расположение конгломератов расширенных вен и данные функциональных проб (трехжгутовая Шейниса, Тальмана, Пратта-2) [40] долгое время были основными диагностическими критериями, но, с позиций современных требований к научным данным, эти способы не имеют доказательной базы.
Еще одним методом выявления перфорантного рефлюкса служила пальпация дефектов фасции голени, сопровождающаяся болезненными для пациента ощущениями при наличии недостаточной ПВ [14, 26, 41]. Вместе с тем доказательств точности этого способа также не существует [42, 43], в частности не было проведено сравнительных исследований с наиболее точным способом локализации ПВ, которым служит ультразвуковое сканирование.
Рентгеноконтрастная флебография в диагностике несостоятельности ПВ. Восходящая флебография и варикография были первыми инструментальными методами обнаружения перфорантного рефлюкса, который проявляется проникновением контраста из глубокой системы в поверхностную. По данным ряда авторов 44, с помощью рентгеноконтрастного исследования можно выявить от 65 до 90% имеющихся несостоятельных ПВ.
Ультразвуковое ангиосканирование в диагностике несостоятельности ПВ. В последние годы этот метод стал ведущим в диагностике перфорантного рефлюкса. С его помощью могут быть визуализированы ПВ, измерен диаметр вен и описано направление кровотока [36]. Единственные затруднения возникают при визуализации и определении тока крови в ПВ диаметром менее 1 мм, хотя до конца неизвестно, являются ли ПВ этого размера клинически или гемодинамически значимыми. Точность диагностики перфорантного рефлюкса по наиболее гемодинамически значимым ПВ медиальной группы соизмерима с флебографией [48]. E. Pierik и соавт. [49] обследовали 42 пациента с венозными язвами и сообщили о 100% специфичности и 79% чувствительности дуплексного исследования.
Критерии несостоятельности ПВ. Этот вопрос во многом является ключевым, поскольку имеет непосредственное влияние как на формирование взглядов на развитие варикозной болезни, так и на хирургическую тактику. В доультразвуковую эру, когда ведущим диагностическим методом была рентгеновская флебография, критерием считали визуализацию ПВ и связанное с движением крови по ним контрастирование подкожных вен. Аналогичный критерий используют и при проведении радиоизотопной флебографии [51]. Значительные надежды возлагались на появившееся в арсенале флебологов в конце 80-х годов прошлого столетия ультразвуковое ангиосканирование, которое позволяет визуализировать ПВ и определить направление движения крови по ней. Тем не менее, несмотря на многолетнюю историю изучения анатомии и функции ПВ, ученым так и не удалось прийти к общему мнению о том, на основании каких признаков можно считать несостоятельной ПВ [36, 37, 52-54].
Наличие рефлюкса, на первый взгляд, является наиболее достоверным критерием недостаточности ПВ. Показано, что количество ПВ с рефлюксом увеличивается при прогрессировании хронического заболевания вен [35, 37, 55].
Продолжительность рефлюкса как критерий недостаточности варьирует от 0,3 с [56] до 1 с [57], однако большинство авторов [55, 58-61] считают признаком несостоятельности ПВ рефлюкс более 0,5 с.
Что касается диаметра, то некоторые авторы [23, 36, 37, 53, 59] считают определенный диаметр признаком несостоятельности ПВ. К тому же в ряде исследований [35, 55, 59] показано, что несостоятельные ПВ имеют больший диаметр по сравнению с интактными сосудами. Вместе с тем многие специалисты [57, 62] обоснованно полагают, что диаметр не может служить критерием несостоятельности ПВ, указывая как на определенную субъективность оценки диаметра вены, так и на тот факт, что ПВ большого диаметра (0,6-0,7 см) зачастую компетентны, а вены небольшого диаметра (0,2-0,3 см) могут быть недостаточными.
Предложены также другие критерии, характеризующие недостаточность ПВ: в проспективном исследовании 265 ПВ на 90 конечностях с помощью ультразвукового дуплексного сканирования K. Delis [55] заключил, что критериями определения недостаточности перфорантов являются не только диаметр и наличие рефлюкса, но и максимальная и средняя скорость, объем потока, время до достижения максимальной скорости и венозный объем, перемещенный в поверхностную систему. Подобные критерии не нашли сторонников в силу громоздкости и заметной субъективности такой оценки.
Исследования [35, 37, 55] последних лет продемонстрировали, что с нарастанием тяжести заболевания увеличивается и частота выявления недостаточных ПВ. По данным Ю.А. Белькова и соавт. [64], частота гемодинамически значимого рефлюкса в ПВ при различных клинических классах хронических заболеваний вен составляет от 33 до 85%. Исследование, проведенное сотрудниками клиники В.С. Савельева [62], показало, что у пациентов с трофическими расстройствами (классы С4-С5) при ВБНК частота выявления несостоятельных ПВ достигает 100%, но, с другой стороны, при неосложненном течении заболевания (класс С2) перфорантный рефлюкс фиксируется только в 28% случаев.
Недостатки и ограничения инструментальных методов диагностики несостоятельности ПВ. Нельзя не упомянуть о принципиальных недостатках ультразвукового ангиосканирования, которые имеют существенное значение при оценке состояния ПВ. При исследовании проводится оценка кровотока лишь на небольшом отрезке венозного русла и на протяжении незначительного промежутка времени [62]. Таким образом, при получении достаточно детальной анатомической информации о ПВ интегративная оценка ее функции практически невозможна. Предлагаемая техника сканирования ПВ в вертикальном положении пациента во время сокращения-расслабления им икроножных мышц (имитация ходьбы) в некоторой степени нивелирует указанный недостаток ультразвукового сканирования [62, 65], и все же при этом более точно фиксируется лишь факт двунаправленного кровотока по ПВ. Гемодинамическое значение же перфорантного рефлюкса с помощью ультразвукового ангиосканирования установить невозможно.
Методы коррекции недостаточности перфорантных вен
Разработка методов хирургической коррекции несостоятельности ПВ связана с именем R. Linton [23], который предложил проводить их диссекцию через продольный разрез большой длины по медиальной поверхности голени. Это вмешательство получило его имя [14, 66-68]. D. Felder и соавт. [69] в 1955 г. модифицировали вмешательство, предложив выполнять перевязку ПВ из доступа по задней поверхности голени. Этот вариант за счет удаления разреза от трофически измененных тканей позволил уменьшить частоту гнойно-некротических осложнений [66]. Операция Линтона в модификации Фельдера широко применялась во многих флебологических и хирургических центрах мира и стала одной из самых известных во флебохирургии [14, 68]. Вместе с тем высокая частота тяжелых гнойно-некротических осложнений привела к постепенному отказу от ее применения [70].
F. Cockett [20] предложил выполнять не суб-, а надфасциальную перевязку ПВ в нижней и средней трети голени по внутренней поверхности. Однако поиск ПВ в подкожной клетчатке при выраженных трофических изменениях травматичен, вызывает значительные технические трудности, поэтому нередко сопровождался послеоперационным некрозом краев раны и ее нагноением [9, 66], в связи с чем от применения этого вмешательства также пришлось отказаться. Тем не менее, претерпев определенную трансформацию, оно осталось в хирургической практике в виде надфасциального лигирования перфорантов из отдельных небольших разрезов и по-прежнему используется многими врачами. Именно такой вариант известен отечественным хирургам как операция Коккетта, хотя это и не совсем точное наименование.
В 1985 г. G. Hauer [71] впервые опубликовал работу, посвященную эндоскопической диссекции ПВ. Он использовал медиастиноскоп или жесткий проктоскоп для введения инструментов под собственную фасцию голени. Позднее методика была усовершенствована, разработаны специальные эндоскопы и инструменты для выделения и пересечения ПВ [72, 73]. Преимуществами способа являются значимо меньшее количество осложнений, рубцы небольшого размера и более короткий период пребывания больного в стационаре [56, 58, 74, 75]. Частота раневых осложнений составляет 4-26% [76, 77]. Послеоперационный тромбоз глубоких вен возникает редко [74]. Могут также развиться боль (1,5%) и парестезии (6%) после операции, особенно при использовании электрокоагуляции в субфасциальном пространстве [78]. Сообщалось о единичных случаях ятрогенных язв [79] и артериовенозных фистул [80].
Эндоскопическая диссекция ПВ считается эффективной у больных с венозными трофическими язвами (от 84 до 100% заживления язв и 0-22% рецидивов в течение 2 лет) [56, 81-84].
Методы эндовазальной лазерной и радиочастотной облитерации появились в клинической практике в конце 90-х годов прошлого века. Они представляют собой миниинвазивные амбулаторные процедуры, требующие только местной анестезии. Первоначальной областью их применения стало устранение рефлюкса по большой или малой подкожным венам 86.
Флебосклерозирование давно используют многие врачи для ликвидации несостоятельных ПВ [31, 91-93], но к настоящему времени отсутствует общая точка зрения на эффективность и роль этой методики 94.
Оценивая эффективность склерозирования ПВ, нужно признать, что качественных исследований [28, 61, 97], посвященных этой проблеме, крайне мало. Было проведено два проспективных исследования склеротерапии несостоятельных ПВ под ультразвуковым контролем. P. Thibault и W. Lewis [98] склерозировали ПВ у 36 пациентов 0,5-1,0 мл 3% тетрадецилсульфата натрия. В 15% случаев возникла необходимость в проведении повторных инъекций. Компрессию применяли в течение 4 нед. Через 6 мес от 73 до 100% перфорантов были облитерированы. Наилучшие результаты были достигнуты при инъекции в недостаточные ПВ голени. Авторы сделали вывод, что требуются дальнейшее усовершенствование технически сложной процедуры и разработка устройства для игольного проводникового зонда, позволяющего достичь точной локализации конца иглы на глубине от 0,5 до 3 см. Осложнений (тромбоз глубоких вен, легочная эмболия или внутриартериальное введение) не отметили.
В другом открытом проспективном исследовании, выполненном M. Schadeck [99], 3% тетрадецилсульфат натрия использовали у 51 пациента. В первую очередь склерозировали подкожные вены. Наблюдение в срок от 1 до 7 мес показало 92% благоприятных исходов при одном проведенном сеансе. Компрессию не применяли. В 40% случаев наблюдали такие осложнения, как покраснение, боль или уплотнение. Не отмечено ни одной интраартериальной инъекции, венозного тромбоза или повреждений нервов.
J.-J. Guex [100] сообщил о достижении окклюзии ПВ в 90% случаев при трех или менее сеансах терапии. Вены с диаметром более 8 мм, по его мнению, устойчивы к склерозирующему воздействию. По мнению J.-J. Guex, дальнейшие исследования должны включать измерения диаметра и длительности рефлюкса до и после процедуры, плетизмографическую оценку терапии.
Осложнения склеротерапии ПВ идентичны таковым при облитерации подкожных вен: гиперпигментация, флебит, некроз, аллергические реакции, интраартериальные инъекции [101]. Вопреки упоминаемой многими авторами [102] опасности попадания в сопровождающую перфорант артерию такие осложнения при склерозировании ПВ более редки.
Очевидно, что возможности склерозирования ПВ нуждаются в тщательном дальнейшем изучении. Неизвестны отдаленные результаты этих манипуляций [100], поскольку большинство исследователей [103] сообщают лишь о коротких периодах наблюдения.
Подобные наблюдения заставляют задуматься, во-первых, о возможностях хирургического устранения ПВ, а, во-вторых, о патогенетической обоснованности и целесообразности этих вмешательств.
Противоречия в теории патогенетического значения перфорантного сброса при варикозной болезни
Безусловно, все приведенные аргументы могут служить лишь косвенным свидетельством того, что несостоятельность ПВ при варикозной болезни не имеет того значения, которое ей принято придавать. Тем не менее эти данные нельзя игнорировать.
Симптомы и лечение заболевания перфорантных вен нижних конечностей
Перфорантная недостаточность вен на ногах
Кровеносная система имеет сложное строение. Соединение глубоких и поверхностных сосудов ног обеспечивает перфорантная вена. Свое название она получила из-за того, что пронизывает мышцы и их соединительнотканные оболочки. Большая часть подобных сосудов оснащена клапанами, расположенными над мышечными фасциями. Если они не выполняют своих функций, возникает несостоятельность перфорантных вен нижних конечностей, что влечет развитие ряда болезней.
Особенности физиологии
Перфоранты обеспечивают кровоток от поверхностных сосудов к глубоким. Недостаточность клапанов приводит к обратному движению крови и развитию варикоза.
В голени расположено много перфорантных сосудов. Они проходят сквозь мышечную ткань и соединяют глубокие вены с поверхностными. Дуплексное исследование не позволяет их увидеть. Большая часть сосудов этого типа оснащена клапанами. С их помощью кровь движется от конечности вверх к сердцу. Если работа клапанов нарушается, то кровоток движется в обратную сторону. Это явление называют несостоятельностью вен. Нарушение кровообращения приводит к застою и развитию варикоза, тромбофлебита и тромбоза.
Причина перфорантной недостаточности вен нижних конечностей
Основным фактором, провоцирующим болезни кровеносных сосудов, считается генетическая предрасположенность. Даже если один из родителей страдал от варикоза, это в значительно повышает риск развития заболевания у детей. Кроме отягощенной наследственности, выделяют следующие причины развития патологии:
Спровоцировать развитие патологии может беременность.
Вернуться к оглавлению
Клиническая картина
При перфорантной недостаточности вен появляются такие симптомы, как:
При такой патологии человек часто жалуется на боль в икрах.
Вернуться к оглавлению
Диагностика
При первых признаках перфорантной недостаточности вен нужно проконсультироваться с врачом. Отсутствие лечения на начальном этапе развития патологии приводит к опасным осложнениям.
В рамках диагностики врач задает пациенту ряд вопросов, уточняет особенности работы и симптоматики, а затем назначает дополнительное обследование. Для выявления недостаточности перфорантов нижних конечностей применяются следующие методы:
Для обследования больной может быть отправлен на допплерографию.
Вернуться к оглавлению
Какое назначают лечение?
Медикаментозная терапия
Перфорантную недостаточность вен нижних конечностей нельзя пытаться устранить самостоятельно. Самолечение может негативно отразиться на свертываемости крови и спровоцировать тромбоз или кровотечение. Для устранения патологии врач подбирает курс терапии индивидуально. Применяются препараты нескольких фармакологических групп:
Вернуться к оглавлению
Хирургическое вмешательство
Операция проводится в тяжелых случаях. По возможности устранение венозной недостаточности проводится с помощью малоинвазиных методов, например, склеротерапии или лазерной коагуляции. В результате пораженные сосуды склеиваются и рубцуются. Если эти методики не способны решить проблему, назначает хирургическое вмешательство. Операция подразумевает перевязывание или иссечение пораженных вен нижних конечностей. Применяются следующие методы проведения процедуры:
Вернуться к оглавлению
Прогноз и профилактика
Чтобы предупредить развитие перфорантной недостаточности рекомендуется придерживаться следующих правил:
Недостаточность перфорантных сосудов считается предвестником развития варикоза. Игнорирование симптомов болезни и отсутствие необходимой терапии приводит к развитию осложнений и ухудшает прогноз. Нарушение кровообращения и образование тромбов может стать причиной cмepти. Чем раньше пациент обратится за медицинской помощью, тем лучше прогноз.
Признаки и лечение заболевания перфорантных вен нижних конечностей
Перфорантные вены являются составной частью сосудистой системы кровоснабжения ног человека. Повреждение венозной структуры приводит к нарушению коммуникативной функции по обеспечению взаимодействия поверхностных и глубоких капилляров, подающих кровь в ткани. Особенность кровообращения нижних конечностей характеризуется передвижением жидкости снизу вверх за счет деятельности сердца и наличия венозных клапанов, не дающих крови стекать к стопам по закону земного притяжения.
Физиология соединительных сосудов
Название “перфоранты” происходит от процесса перфорирования, то есть пронизывания анатомических перегородок в виде мускулов и покрывающей их соединительной коллагеновой оболочки (фасций). Основная часть вен имеет клапаны, которые располагаются над фасциями. Именно через них кровь поступает из поверхностной системы в глубокие вены. Но около половины перфорантов не снабжены клапанами, что приводит к обоюдному стеканию крови из поверхностных в глубокие сосуды, и наоборот. Так появляется отечность в области стопы. Многое зависит от физиологических особенностей и функционального напряжения. Основную нагрузку по коммуникативному обеспечению кровью поверхностных и глубоких вен несут от 5 до 10 элементов, которые расположены в области голени и делятся на сосуды:
В зависимости от зон локализации вены подразделяются на следующие группы: латеральную, медиальную и заднюю. Первые две зоны называют еще прямыми, так как они соединяют поверхностные с задними большеберцовыми и малоберцовыми каналами. Задняя группа сливается с крупными венозными руслами и замыкается исключительно на мышечных венах. В здоровом состоянии все эти трубки снабжены системой клапанов, но при патологических процессах, связанных с возникновением закупорок, происходит деградация клапанов и появление трофических образований на коже голеней.
Патологические проявления
Наиболее часто встречающимися болезнями капилляров являются:
Причиной развития варикоза (вздутия) сосудов ног может быть дисфункция в деятельности клапанов с последующим обратным током крови (рефлюкс). Вызвано это нарушением физиологического баланса между мышечными тканями, коллагеновыми и эластичными структурами. Длительные застойные явления приводят к тому, что перфорантные вены увеличивают свой диаметр – происходит дилатация (расширение) и выброс через них крови в подкожную сеть. Симптомы варикоза характеризуются выпячиванием вен, появлением отеков, судорог и тяжести в ногах. Затем кожа на голени в месте патологии темнеет, утолщается. При отсутствии своевременного лечения образуются язвы.
Тромбофлебит периферийных сосудов является следствием запущенного варикоза, сердечной недостаточности, повышенной свертываемости крови, механических травм, а также может иметь микробную природу. На сегодняшний день окончательного ответа на причины развития флебита не дано. К серьезным последствиям, вплоть до cмepтельной угрозы жизни пациента, приводит попадание нестабильного и рыхлого тромба в глубокую вену бедра с последующей тромбоэмболией в артериальный кровоток легких.
Опасность тромбоза состоит в видимом благополучии и отсутствии симптомов патологии сосудов нижних конечностей. Но признаки заболевания все-таки существуют. Это редкие боли, скованность, тяжесть в ногах. Если не обращаться к врачу, то возникает острый тромбоз, вплоть до эмболии, когда блуждающий тромб закрывает движение крови по сосудам и развивается сердечная или легочная недостаточность.
Лечебные мероприятия
При варикозном расширении перевязывают исключительно те перфорантные вены, которые имеют ослабленный клапанный тонус. Особенно часто поражаются сосуды нижней трети медиальной зоны, меньше – средняя треть передней и задней поверхности. Соединительные вены в латеральной и задней области голени страдают еще в меньшей степени. Перевязывают перфоранты открытым (надфасциальным или подфасциальным) и закрытым (эндоскопическим) методами. При неосложненной варикозной болезни рекомендуется использование надфасциальной перевязки несостоятельных вен.
Маркировка соединительных каналов производится пальпаторно-визуальным методом или ультразвуковым сканированием. После чего выполняется хирургическое вмешательство с перевязкой пораженных перфорантных сосудов. Сегодня существует способ инструментальной субфасциальной перевязки, называемый эндоскопическая диссекция перфорантных сосудов. Оригинальность данного метода состоит в использовании операционного оптического эндоскопа, позволяющего производить дистанционные манипуляции вдали от очага поражения на здоровой ткани. Таким образом, благодаря единственному проколу обеспечивается хороший обзор рабочей части инструмента и полное контролирование процесса операции, особенно в случае появления кровотечения.
Медики равноправно используют два способа проверки субфасциального прострaнcтва: без подачи газа и с применением углекислого газа. Безгазовый метод несколько ограничивает визуализацию исследуемых структур и возможность локализации кровоточивости. Этих недостатков лишен газовый метод.
Неполное диагностирование несостоятельных вен может привести не только к тому, что болезнь не будет излечена, но и к ее дальнейшему прогрессированию.
Поэтому, чтобы исключить негативный результат, ревизия ультразвуком должна стать обязательной процедурой.
Несостоятельные перфорантные вены: что это такое
Большинство из нас знакомо с таким неприятным заболеванием, как варикоз нижних конечностей. Однако не всем известно, что начальной стадией заболевания является венозная недостаточность сосудов или как ее ещё называют несостоятельность перфорантных вен.
Давайте подробно рассмотрим, что это за заболевание, какие причины его возникновения и какие могут быть последствия при неправильном и несвоевременном лечении.
Понятие перфорантных вен
Итак, перфорантные вены нижних конечностей, что это такое? Это такой тип сосудов, который соединяет между собой поверхностный и глубокий тип вен.
По размеру они должны быть не более 2 мм. В норме кровообращение в данных сосудах происходит в направлении от поверхностных до глубоких.
Если происходит нарушение такого процесса или закупорка клапана, то у человека начинает развиваться варикоз нижних конечностей.
Данное патологическое состояние было изучено ученым Лодером ещё в начале 19 века. При исследовании сосудов дуплексным методом этот вид вен не будет виден.
При наличии несостоятельности перфорантной вены, кровь начинает двигаться от глубоких к поверхностным областям. Для лечения данной проблемы используют перетягивание больной области.
Несостоятельная перфорантная вена, что это такое? Это такой тип сосуда, в котором нарушена нормальная циркуляции крови или закупорен клапан (в некоторых случаях он вообще может отсутствовать).
В голени находится огромное количество перфорантных сосудов. Именно поэтому варикоз чаще всего развивается на нижней части ноги. Несостоятельность перфорантных вен голени, что это? Это нарушение работы венозных клапанов, при которой изменяется направление движения крови (от глубоких к поверхностным).
Причины и симптомы
Основной причиной развития несостоятельности сосудов перфорантного типа является нарушения работы клапанов и как результат, обратному движению крови. Таким образом, образуются застои крови, которые через определенное время расширяют стенки перфорантных вен.
Из-за этого процесса мы можем наблюдать подкожные скопления крови. Это и является первой стадией варикозного расширения вен. При несвоевременном лечении и запущенности проблемы такие участки уплотняются, в дальнейшем возможно образование трофических язв на ногах.
Болезнь носит очень опасный характер, так как при образовании большого количества тромбов, есть вероятность разрыва одного из них через какое-то время. Это может привести даже к гибели пациента.
Основными симптомами данного заболевания считаются:
Диагностика
В первую очередь, если пациент заметил у себя один из вышеперечисленных симптомов, то нужно не затягивать с визитом к врачу.
На сегодняшний день все более популярный становится метод ультразвуковой доплерографии ног.
Это абсолютно безболезненное исследование, благодаря которому можно установить правильность движения крови. Недостатком этого метода является то, что невозможно просмотреть сам сосуд, его стенки.
Самым информативным методом является ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Этот метод самый дорогостоящий, но он имеет ряд преимуществ перед другими. Благодаря диагностике дуплексным сканированием врач может полностью увидеть вены, качество ее стенок, установить скорость и направление кровотока, а также образование возможного тромба.
С помощью данной методики с легкостью устанавливается неработоспособный клапан и подтверждается несостоятельность перфорантных вен нижних конечностей.
Лечение вен
Основным методом лечения несостоятельности перфорантных вен является их перевязывание в месте неработающего клапана. После прохождения ультразвукового исследования ног врач четко устанавливает места, в которых не работают венозные клапаны.
Далее с помощью скальпеля делается небольшой надрез, находится нужная вена, а в ней перфорантная жилка. После этого на перфоратный участок накладывается специальная медицинская клипса. Операция проводится под общим наркозом, после пациент находится некоторое время в больнице под присмотром врачей.
Если перед операцией не успели провести ультразвуковое исследование, то врач будет искать участок с несовершенной перфорантной веной наугад либо откажет пациенту в проведении хирургического вмешательства.
Период реабилитации после операции
Пациенту нужно набраться сил и терпения, так как это период будет сопровождаться сильными болевыми ощущениями, отеками ног, образованием синяков. Иногда на месте разреза может образоваться рубец.
После операции врачи рекомендуют носить больному специальное компрессионное белье.
Период реабилитации зависит от опытности хирурга, в некоторых случаях пациенты могут ощущать онемение в области пятки, которое пройдет по истечении некоторого времени.
Профилактика заболевания
В первую очередь необходимо вести здоровый образ жизни, заниматься умеренными физическими нагрузками, не носить тесную одежду, а для женщин исключить по максимуму хождение на высоких каблуках. Естественно необходимо свести к минимуму привычку курить и употрeблять спиртные напитки.
Заключение
Несостоятельные перфорантные вены — это первый симптом начала развития варикоза на ногах. При несвоевременном лечении и затягивании проблемы это может привести к сильным нарушениям кровообращения в ногах, образованию большого количества тромбов.
Поэтому при первых симптомах необходимо обратиться к врачу, провести качественную диагностику сосудов нижних конечностей. При выявлении неработоспособных клапанов провести перетягивание пораженной области перфорантной вены.
Симптомы и лечение заболевания перфорантных вен нижних конечностей
Перфорантные вены являются неотъемлемой частью сосудистой системы кровоснабжения ног. Каждого человека волнует состояние его организма, поэтому интересен вопрос: «Чем грозят такие вены и какие перфорантные вены подлежат перевязке?». Помимо этого, нелишним будет узнать: «Каким способом лучше проводить диагностику и каким должно быть лечение?».
Определение необычного понятия
Перфорантные вены – это так называемые жилочки, которые соединяют поверхностные вены с глубокими. Обычно эти ниточки считаются в норме, если их размер менее 2 мм. По существу такие вены невозможно визуализировать при дуплексном обследовании. У дееспособного и здорового человека кровь по перфорантым венам движется от поверхностных к глубоким. Если обнаруживается варикозная болезнь, тогда клапаны этих нитей перестают правильно функционировать.
Возможен вариант того, что присутствует недостаточность клапанов. В такой ситуации кровь начинает двигаться в другом направлении, то есть от глубоких к поверхностным венам. Увеличивается давление во внешней венозной системе отдаваемым объемом крови из глубоких вен в другие, что усиливает развитие варикоза. Для устранения выброса производится стягивание перфорантных вен.
Что делать с перфорантными венами
С момента наступления варикоза стянуть можно лишь перфорантные вены, обладающие несостоятельным клапанным аппаратом. Стабильных зон, где располагаются такие вены не существует. Но согласно УЗИ чаще всего страдают сосуды голени. Наиболее подвержена поражению нижняя треть медиальной поверхности. На втором месте стоит средняя треть передне-медиальной поверхности. Далее может быть поражена средняя треть задней поверхности. И меньше всего замечено поражений в верхней трети. На скрытой поверхности бедра перфорантные жилочки «показывают свою несостоятельность» примерно у 10% больных варикозом. Намного меньше могут быть поражены такие ниточки на латеральном уровне голени и задней поверхности бедра.
Стягивание несостоятельных перфорантных вен может осуществляться двумя методами:
Если варикозная болезнь протекает без осложнений, то в этом случае делается надфасциальное стягивание перфорантных вен.
Что такое надфасциальная перевязка жилочек и какое должно быть лечение? Вены внутри подкожной и глубокой венозной системы, которые протекают через фасциальные системы, называются перфорантными. Такие вены состоят из двух частей: надфасциальной и подфасциальной. Надфасциальная часть – это расстояние от фасции до подкожной вены. Подфасциальная часть – расстояние от фасции до подфасциального венозного сосуда. Надфасциальная перевязка – это перетягивание нити над окном в фасции.
Как совершать надфасциальную перевязку перфорантных вен голени
До момента проведения хирургического вмешательства необходимо провести УЗИ и произвести маркировку перфорантных вен. Вся процедypa проходит таким образом:
Если перед хирургическим вмешательством не было сделано УЗИ, то быть до конца уверенным в правильности сделанной перевязки нельзя. Бывают случаи, когда близко находятся сразу две перфорантные вены с различным состоянием клапанов. В случае если перевязать одну, то вторую, которая дает выброс в поверхностные нити можно оставить. Этот промах приведет к тому, что болезнь будет только усугубляться и прогрессировать.
Как пациенту вести себя после операции
Период реабилитации после операции довольно болезненный. Можно заметить отечность конечностей и сильные гематомы. Нередко наблюдается истечение лимфы и длительное формирование рубцов. То есть заживление полностью зависит от хирургической техники. После тяжелых операций может происходить нарушение чувствительности в области пятки. На практике повреждение кожных нервов не наблюдается.
Методы диагностики
Несостоятельность перфорантных вен диагностируется путем физикального обследования или УЗИ. Реже может быть применена рентгеноконтрастная флебография. Зачастую для выявления патологии медики проводят следующие манипуляции:
Недостаточность перфорантных вен – это один из основных факторов варикозной болезни нижних конечностей. При возникновении патологии необходимо вовремя провести проверку и в случае тяжелой степени незамедлительно оперировать. Не стоит запускать болезнь и нельзя допустить, чтобы она начала прогрессировать.
Перфорантный варикоз
Перфорантные вены — это группа вен, которые отвечают за поставку крови с поверхности мышц в более глубокие слои. Сам термин возник от слова «перфорация», так как мышцы выступают как перегородки, препятствия для вен, о кровь, протекая по венам, как бы преодолевает эти препятствия.
Существует классификация элементов, которые снабжают кровью глубокие мягкие ткани ног. Согласно ей выделяют такие группы кровеносных сосудов:
Помимо этого выделяют такие группы вен, как латеральные, медиальные и задние.
Что такое варикоз перфоранных вен
Варикоз перфорантных вен медицина чаще всего не выделяет в отдельный вид патологии, рассматривая его как причину общей венозной недостаточности.
Данный вид варикоза представляет собой нарушение кровообращения, сбой в работе венозных клапанов, обратный отток крови, который в медицине называют рефлюксом, и, как следствие — расширение, взбухание вен, изменение их формы, образование на венах узлов.
Статистика распространения заболевания нерадостна.
Европейские ученые свидетельствуют, что ярко выраженный варикоз присутствует у 32% мужчин и 40% женщин, в то время как те или иные стадии данной патологии замечены у 66% мужчин и 89% женщин.
Российская статистика выглядит еще более удручающе — варикозным расширением вен нижних конечностей страдает половина мужского и около 70% женского населения.
Среди главных причин несостоятельности перфорантных вен называют:
Особенности работы мышечно-венозной помпы при варикозе перфоратнтных вен
Венозные клапаны при наличии патогенных факторов страдают в первую очередь.
Это приводит к образованию избыточного объема крови в венах, которые лежат на поверхности, что в свою очередь обуславливает перерастяжение их стенок.
Большой объем крови с поверхностного венозного русла поступает в перфорантные вены, которые перерастягиваются.
Образуется несостоятельность глубинных перфорантных вен. Возникает явление, называемое горизонтальным рефлюксом. При работе мышечно-венозной помпы происходит сброс крови через перфорантные вены в верхние подкожные кровеносные сосуды.
Увеличенный объем крови в верхней части кровеносной системы ног снижает фракцию выброса в совокупности с систолой мышечно-венозной помпы.
На этом этапе последняя уже не работает эффективно настолько, насколько это необходимо.
Описанные внутренние процессы отражаются внешне и на самочувствии следующим образом.
В ногах ощущается тяжесть, они быстро устают, в нижних конечностях ощущается распирание и жжение. В ряде случаев в ночное время в мышцах икр возникают судороги.
Вообще все данные болезненные ощущения чаще беспокоят больных ближе к вечернему времени.
Развитию симптомов способствует также жаркая погода.
В нижней части голеней, в лодыжках и стопах может наблюдаться едва заметная отечность, развивающаяся снизу вверх по ногам, начиная с тыльной части стопы.
Отеки чаще возникают после работы и исчезают утром.
Внешне перфорантный варикоз выражается также и в появлении в цвете кожи синюшных оттенков. Данное заболевание имеет вялотекущий характер, симптомы перфорантной недостаточности могут наблюдаться и развиваться годами.
Если на данном этапе болезнь запустить, это приводит к таким последствиям, как липодерматосклероз и гиперпигментация кожи голеней.
Спустя время могут наступить и более тяжкие последствия в виде трофических язв.
Когда и к какому врачу необходимо обратиться
Чтобы избежать вышеназванных болезненных последствий, при появлении первых симптомов необходимо обратиться к врачу флебологу.
Диагностика
Как правило, для диагностики перфорантного варикоза он проводит визуальный осмотр нижних конечностей, назначает необходимые анализы и аппаратные обследования.
К первым относится анализ крови, ко вторым — УЗИ, МРТ, КТ, рентген, доплерография.
Данные методы диагностики позволяют определить стадию заболевания, назначить необходимое лечение, установить степень нетрудоспособности.
В зависимости от стадии болезни назначают либо дооперационное, консервативное, либо хирургическое лечение варикоза.
Лечением варикозаперфорантных вен занимается сосудистый хирург.
Дооперационные методы
Дооперационные методы призваны оздоровить кровообращение в нижних конечностях, укрепить стенки сосудов. Улучшить показатели реологии крови и состоянии внутренних стенок сосудов и применяются на ранних стадиях заболевания.
Таким образом, дооперационная программа лечения перфорантного варикоза вен совмещает физиотерапию и медикаментозное лечение.
Хирургическое вмешательство
При более поздних, запущенных стадиях болезни требуется хирургическое вмешательство. Существует несколько методов хирургического лечения варикоза.
Консервативное лечение
В дополнение к хирургическому применяют также консервативное лечение.
Используется как для подготовки пациентов к операции, так и в послеоперационный реабилитационный период. В случае, когда хирургическое вмешательство противопоказано, оно является основным.
Данный вид лечения не приводит к полному выздоровлению от перфорантного варикоза, а лишь улучшает самочувствие, снижает остроту симптомов и скорость развития болезни.
Консервативное лечение состоит из компресионной терапии — перевязка перфорантных вен эластичными бинтами и ношение компрессионного трикотажа, и прием лекарственных препаратов.
Помимо этого не следует забывать и о таком критерии, как переносимость медикаментов больными.
Профилактика и рекомендации
Давно общеизвестной истиной является то, что болезнь легче и лучше предотвратить, нежели излечить.
Для людей с сидячим образом жизни рекомендуют гимнастику ног — приседание, сгибание ног и пальцев. Это нормализует кровообращение в нижних конечностях.
Для предотвращения венозного застоя, равномерного распределения давления на сосуды рекомендуют носить компрессионное белье.
Профилактике перфорантного варикоза способствуют занятия:
Людям, имеющим предрасположенность к перфорантному варикозу вен, желательно раз в два года осуществлять визит к флебологу.