Что такое периоральная область
Методы омоложения периоральной области
Губы – едва ли не самая эстетичная часть лица. Пухлые алые хорошо очерченные губы украшают женщину и привлекают к себе внимание, поэтому представительницы прекрасной половины человечества всячески ухаживают за нежной и капризной периоральной зоной.
Однако естественное старение, неправильный подбор косметических средств, негативное воздействие раздражителей из окружающей среды и многие другие факторы приводят к тому, что подкожные мягкие ткани теряют упругость, красная кайма губ втягивается, а барьерная функция кожи нарушается. В результате неприятные морщинки становятся более выраженными, уголки рта обвисают, а лицо выглядит старше реального возраста.
Анатомические особенности периоральной области также влияют на ее внешний вид, поскольку форма верхней губы и носогубок, например, формируется под воздействием поддерживающей их верхней челюсти. Таким образом, дефекты полости рта или отсутствие зубов могут негативно сказаться на состоянии губ и зоны вокруг них.
Возрастные изменения периоральной области
И без того стремительное увядание чувствительных тканей периоральной области усугубляется за счет:
Все вышеперечисленные причины ускоряют образование складок, морщин и глубоких эпидермальных борозд. С возрастом кожа вокруг рта теряет эластичность и становится рыхлой, что негативно сказывается на внешнем виде губ и периоральной области. Дополнительной проблемой может стать проявление видимых признаков фотостарения.
Основные возрастные изменения, требующие коррекции:
Несмотря на внушительный список проблем периоральной области, современная косметология предлагает множество вариантов их решения.
Мезотерапия
Мезотерапия – это инъекционный метод коррекции несовершенств, основанный на введении смесей препаратов непосредственно в подкожный слой. Эффективность данной технологии обусловлена доставкой лечебного “коктейля” прямо в мезодерму, где сконцентрированы кровеносные сосуды. Благодаря этому инъекция воздействует не только на “проблемный” участок, но и на весь организм в целом.
Инъекционная контурная пластика способствует избавлению от эстетических дефектов: шрамов, морщин и рубцов. Она позволяет очертить линию скул и подбородка, дает возможность увеличить губы и корректирует кожные несовершенства.
Нитевой лифтинг
Нитевой лифтинг – признанная мировым медицинским сообществом альтернатива оперативному вмешательству. Эта малоинвазивная процедура базируется на использовании армирующих нитей, которые убирают провисание мягких тканей, подтягивают нижнюю треть лица и разглаживают борозды и носогубные складки.
Данная технология полностью безопасна и безвредна. Она не требует как длительной подготовки, так и продолжительного периода реабилитации. В результате нитевого лифтинга на коже не остается ни рубцов, ни других отметин.
Для коррекции видимых несовершенств сегодня активно используются аппаратные методики: фотоомоложение, лазерное, неодимовое, эрбиевое, фракционное и экспресс-омоложение. Сюда же можно отнести лазерный пилинг. Все эти техники борются с дряблостью кожи, разглаживают морщины и стимулируют выработку коллагена.
Избавиться от второго подбородка поможет интралипотерапия – процедура, позволяющая расщепить жировую ткань и вывести ее через лимфатические пути. Препарат вводится подкожно и обладает высокой эффективностью.
Современная косметология предлагает множество методик, улучшающих внешний вид периоральной области. Если Вы хотите узнать о них подробнее, на базе Академии СНТА 1 февраля состоит семинар с практической отработкой навыков «Комплексная коррекция периоральной области. Губы, носогубная складка, овал».
В рамках мероприятия кандидат медицинских наук Наталья Юрьевна Бычкова познакомит слушателей с теорией проведения косметологических процедур, научит применять нейропротеины и проводить инъекционную контурную пластику, а также расскажет о том, как выбирать коррекционные техники с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Семинар предполагает обширную практическую часть в центре красоты и здоровья, оснащенном передовым косметологическим оборудованием. По окончании обучения слушателям выдается сертификат участника и удостоверение о повышении квалификации.
Омоложение периоральной области
Существует ряд особенностей периоральной зоны:
· Анатомические особенности зоны способствуют обазованию глубоких складок, особенно при гравитационном типе старения лица;
· Активная мимика лицевых мышц приводит к образованию мимических морщин, способствует более быстрой деградации филлеров на основе гиалуроновой кислоты;
· Крайне ограниченная возможность использования ботулотоксина, так как мышцы этой зоны несут огромную функциональную нагрузку (прием пищи, речь, жевание и т.д);
· Стоматологичекие проблемы (отсутствие зубов, нарушения прикуса) способствуют образованию сладок и морщин.
· Невозможность проведения эстетических операций в данной области
Для того, чтобы профессионально подойти к коррекции возрастных изменений периоральной области, предварительно изучим ее анатомию.
Анатомия периоральной зоны
Мышцы периоральной области участвуют в артикуляции, приеме пищи, выражении различных чувств. Все они функционируют в тесной связи друг с другом, и даже незначительные нарушения в их согласованной работе вызывают выраженные изменения не только функций речи, жевания и удержания пищи во рту, но и провоцируют формирование целого комплекса эстетических проблем. Ассиметрия улыбки, нарушений движений лица при разговоре, смехе и других проявлениях эмоций весьма негативно сказываются на восприятии мимики человека окружающими.
Основная мышца этой зоны – круговая мышца рта, окружающая ротовое отверстие.
Она состоит из двух слоев – поверхностного и глубокого. При сокращении поверхностного слоя происходит некоторое сужение ротовой щели и как бы подворачивание губ внутрь, а при сокращении глубокого – сужение ротового отверстия с выворачиванием губ наружу.
Возрастные изменения
Как и в других зонах лица, старение периоральной области захватывает все слои мягких тканей.
При мелкоморщинистом типе аозрастных изменений (проявления хроно- и фотостарения) отмечается снижение тонуса, эластичности кожи, появление мелкой сетки морщин.
В периоральной области наиболее часто встречаются морщины верхней и – в меньшей степени – нижней губы в виде так называемого «кисета». Это вертикальные морщины, расположенные перпендикулярно вектору сокращения круговой мышцы рта.
Гравитационные морщины и складки – носогубная складка и складки в углах рта – обрзуются за счет птоза области щек и перераспределения подкожно-жировой клетчатки.
Методы косметологической коррекции
Оптимальным решением проблем, формирующихся на уровне дермы, являются такие методы как химические пилинги, мезотерапия, биоревитализация. При умеренных признаках хроно- и фотостарения можно применять различные виды химических пилингов. В зависимости от выраженности морщин пациента и вида пилинга, мною назначается курс, включающий от 2 до 10 процедур с различными интервалами.
Биоревитализация. Использование гиалуроновой кислоты для коррекции дермального слоя – одна из наиболее эффективных косметологических методик.
Коррекция мимических морщин. При коррекции мимических морщин традиционно используют инъекции ботулотоксина, однако в данном случае его применение весьма ограничено в связи с высокой функциональной активности мышц периоральной зоны. При наличие «кисетных» морщин на коже верхней и нижней губы рекомендуется введение малых доз препарата. Чрезвычайно важно строго соблюдать симметричность введения препарата, чтобы избежать получения эффекта ассиметрии, проявляющейся при разговоре или улыбке. 
Носогубные складки – это зона наиболее часто требует вмешательства, посколько морщины и складки с возрастом формируются здесь в первую очередь. Несмотря на кажущуюся простоту процедуры, не всегда удается добиться желаемого результата, особенно у возрастныз пациентов со значительным птозом щек или при нависании жирового валика щеки над этой зоной. 
Углы рта или «морщины марионетки». Это вторая по популярности (после носогубных складок) зона косметологической коррекции методами контурной пластики. После изобретения канюль стало возможно проводить одновременную коррекцию этих проблем через один прокол кожи. Коррекцию углов рта с помощью канюль желательно дополнять так называемой «улыбкой Моны Лизы», которая выполняется путем введения филлера иглой по границе красной каймы в уголках рта на верхней и нижней губе. 
Подбородок. С помощью филлеров можно осуществить увеличение подбородка при его малом размере, чтобы сделать лицо более гармоничным, и провести коррекцию подбородочного угла.
Нитевые методы. В отличие от хирургических методов лифтинга, коррекция мягких тканей с помощью нитей различных моделей менее травматична, имеет короткий реабилитационный период. Наибольшую популярность приобрели 3D-мезонити, которые представляют собой рассасывающийся шовный материал. Нити вводятся подкожно с помощью тонкой иглы и рассасываются в течение 8-10 месяцев. В периоральной зоне возможна постановка нитей в области углов рта, что дает выраженный эффект разглаживания носогубной складки и складок в уголках рта.
Изменение формы губ и придание им объема. Инъекционная контурная пластика губ проводится в случаях малого объема губ, в том числе и из-за возрастной утраты, сглаживания их контура, ассиметрии красной каймы, желания пациента изменить форму губ. Необходимо иметь в виду, что радикально изменить форму губ или значительно увеличить очень тонкие губы невозможно. Наилучший эффект достигается при умеренном введении препарата и подчеркивании естественной формы губ. 
Старение периоральной области является естественным этапом возрастных изменений. Особенности строения данной зоны требуют тщательного выбора или даже сочетания различных методов коррекции. Только такая тактика позволит добиться лучших результатов, которые будут сохранены на долгое время.
Контурная пластика периоральной области
Описание процедуры
Контурная пластика периоральной области – инъекционный метод коррекции области вокруг рта с помощью современных филлеров на базе гиалуроновой кислоты.
Мышцы, окружающие отверстие рта (круговая мышца рта, подбородочная мышца, мышца, опускающая и поднимающая нижнюю губу, мышца, опускающая и поднимающая угол рта, большая и малая скуловая, щечная мышца, мышца смеха), топографически тесно взаимодействуют друг с другом, выполняя комплекс функций: речь, пережевывание и удержание во рту пищевого комка, артикуляция и выражение эмоций. Такая согласованность работы всех мышц этой области определяет активность мимики человека. Но, в противовес, лишь небольшие нарушения функции одной из мышц могут повлечь за собой ряд эстетических и функциональных проблем периоральной области.
Основной мышцой данной зоны является круговая мышца рта, в волокна которой вплетаются почти все рядом расположенные мышцы, и она не имеет точек фиксации к плотным структурам, а крепится лишь к дермальному слою кожи. Таким образом, основные возрастные изменения мягких тканей находятся в проекции этой мышцы: чаще морщины верхней губы, реже морщины нижней губы в виде «кисета», морщины в углах рта, морщины «марионеток». «Кисетные» морщины – короткие или длинные радиально расходящиеся вокруг круговой линии рта морщины.
Особенности периоральной области:
Показания
Гравитационный птоз на лице очень часто приводит к такому косметическому дефекту, как опущение уголков рта. Это придает лицу грустное выражение и значительно увеличивает визуальный возраст. Помимо снижения упругости и эластичности кожи, причиной такого снижения может быть растяжение волокон мышцы, поднимающей верхнюю губу. Подобное состояние возникает при частом перенапряжении данной мимической мускулатуры, что в свою очередь возникает при склонности человека к смеху и бурному выражению положительных эмоций.
Опущение уголков рта приводит не только к эстетическому дефекту. Такой процесс запускает ряд других изменений на лице – возникают морщины около комиссуры губ, увеличивается выраженность носогубных складок. Из-за обвисания кожи могут возникать складки в области нижних участков щек, подбородка, стирается четкая линия края нижней челюсти. Все это является типичными изменениями для так называемого деформационного типа старения лица.
Борьба с опущенными уголками рта может осуществляться разными методами – пластической хирургией или техниками инъекционной косметологии. Косметолог при осмотре должен определить степень активности поднимающих мышц – если она сохранена на адекватном уровне, возможно проведение ботулинотерапии с целью добиться лифтингового эффекта. Для этого производится ослабление мышцы, опускающей угол рта. Такая методика позволяет усилить относительную активность поднимающих мышц, что приведет к лифтингу кожи вокруг уголков рта. Подобная процедура является наиболее простым и естественным методом борьбы с опущением уголков рта.
Что такое периоральная область
Борзых Ольга Борисовна
К.м.н., врач дерматовенеролог, косметолог, научный сотрудник ЦКП «Молекулярные и клеточные технологии» КрасГМУ, Country Expert Teoxane Russia, Воронеж
Периорбитальная область продолжает быть в центре внимания врачей-косметологов, так как, с одной стороны, это один из популярных запросов со стороны пациентов, а с другой — остается много неразрешенных вопросов относительно выбора техник или препаратов. В данной статье я предлагаю несколько расширить фокус нашего внимания и обсудить коррекцию не только подглазничной борозды, но и других областей вокруг глаз — височной области, области лба, средней трети, так как все эти зоны могут влиять на процесс старения в периорбитальной области [1].
Но прежде всего нужно понять, какая цель эстетической коррекции стоит при работе с возрастными изменениями. Цель большинства пациентов — коррекция возрастных проявлений, но без следов вмешательств, при этом наиболее частым опасением пациентов является неестественность результатов, контурирование препарата, отечность в периорбитальной области. По моему мнению, помочь достичь лучшего результата и естественной коррекции возможно, правильно выбрав показания и технику выполнения процедуры, основываясь на подходе Teoxane.
Подход Teoxane был разработан для получения максимально эффективного и естественного результата эстетического лечения с соблюдением безопасности инъекционных процедур. Работая с подходом Teoxane, мы всегда следуем трем основным пунктам (А-Т-П) — анатомия (включая оценку процесса старения и показаний у пациента), техника и выбор препаратов.
Анатомия
Анатомическим особенностям области вокруг глаз недостаточно одной статьи и даже одной книги, поэтому я предлагаю остановиться лишь на некоторых анатомических аспектах, необходимых при работе.
Говоря об области под глазами, в первую очередь необходимо понимать особенности послойного строения зоны нижнего края орбиты (рис. 1) [2].
При работе в этой области выделяют (рис. 2) [3]:
В надглазничной области пятислойное строение сохраняется, но, в отличие от подглазничной области, кожа более толстая, подкожно-жировая клетчатка полноценна, глубокий жировой пакет представлен надглазничным жировым пакетом (ROOF) (рис. 3) [4].
Височная область — это область, где остается много вопросов относительно анатомического строения. Что касается количества слоев тканей в этой области, большинство экспертов считает, что в ней можно выделить 10 слоев.
Важнее в этой области обозначить зоны более безопасные и зоны осторожности (рис. 4) [5]. Так, более безопасным компартментом является верхний височный компартмент (UTC), расположенный между височным гребнем (верхняя височная септа — STS) и нижней височной септой (ITS), в нижнем височном компартменте (LTS) расположены кровеносные сосуды и нервы.
В области лба также выделяют 5 слоев мягких тканей лица (рис. 5) [6]: кожа, подкожно-жировая клетчатка, SMAS (представлен лобной мышцей, или апоневрозом), слой глубоких жировых пакетов и надкостница.
Более безопасным уровнем является слой глубоких жировых пакетов под SMAS, основные сосуды выше линии безопасности (она проходит на 2 см выше костного края орбиты) находятся в поверхностном жировом слое, ниже линии — в глубоком.
В области среднещечной борозды также сохраняется пятислойность: кожа, поверхностные и глубокие жировые пакеты, SMAS, надкостница [7–9]. Основным уровнем при работе с волюмайзерами является уровень глубоких жировых пакетов (медиальный глубокий подглазничный жировой пакет и глубокий медиальный скуловой жировой пакет), при выраженных возрастных изменениях целью коррекции также является поверхностный медиальный жировой пакет.
Кроме анатомии, первый пункт подхода Teoxane предполагает понимание процессов старения в разных слоях:
В результате всех этих процессов мы видим дефициты объема в области верхней и средней трети лица, а также птоз бровей, верхнего века, проявление борозд подглазничной области, появляющихся в результате потери поддержки вышележащих структур.
Таким образом, существует связь между дефицитами объема и птозом тех или иных структур, следовательно, восполнение потерянного объема будет уменьшать проявления птоза.
И последнее, но не менее значимое, на что мы обращаем внимание при работе с подходом Teoxane в первом пункте — это оценка пациента. На самом деле, правильно определенные показания, сделанные на основании жалоб и осмотра пациента, имеют большое значение на пути к идеальной эстетической коррекции периорбитальной области.
При этом важно, чтобы пациент сам указал на зоны, которые ему в себе не нравятся, так как у каждого человека есть свои представления о красоте, и неправильно определенные и скорректированные врачом зоны у пациента могут дать неудовлетворительный результат после процедуры. Если наш пациент не может определиться с волнующими его областями, вы можете дать ему в руки зеркало и «познакомить с собой».
Выбор техники
Следующий пункт подхода Teoxane — техники. Этот пункт предполагает множественное число, так как, по нашему мнению, не существует единственно верной техники коррекции — мы используем наши собственные, с применением иглы или канюли, но эти техники должны «уважать» анатомию в части безопасности и эффективности. Для этого на лице мы выделяем зоны повышенного внимания, линии безопасности, зоны с дефицитом объема (рис. 6).
При работе с верхней и средней третью лица мы должны помнить о расположении угловой артерии (во внутреннем углу глаза), выходе подглазничного и надглазничного сосудисто-нервного пучков (по среднезрачковой линии), супратрохлеарного (на 1 см медиальнее надглазничного), скулового (на 1 см ниже латерального костного края орбиты), расположения поперечной артерии (по нижнему краю скуловой дуги) и височных сосудов (чаще всего визуализируются на лице пациента).
Из линий безопасности нас интересуют среднещечная линия и линия в проекции большой скуловой мышцы — безопаснее работать в верхнелатеральном квадранте при пересечении этих линий. В височной области линия безопасности проходит между козелком и латеральным краем орбиты — отграничивает верхний височный компартмент. В области лба линия безопасности находится на 2 см выше костного края орбиты.
При аугментации области лба мы можем использовать канюлю или иглу. Введение препарата осуществляется на SMAS, перед процедурой важно отметить участки дефицита объема, а также при работе с канюлей определяют точки вкола (между видимыми сосудами) (рис. 7). При работе с канюлей можно использовать одну (при более уплощенной области лба) или 2 точки вкола (при более округлой), более безопасной является канюля 25G, канюля 22G имеет меньший диаметр и приближается по остроте к игле. Препарат распределяется веерно, ретроградной техникой. Зона под SMAS требует распределяемого, динамичного препарата со средними показателями G’, о выборе препарата поговорим в следующем пункте.
Для лифтинга брови используется точка вкола, расположенная под бровью, латеральнее среднезрачковой линии. Препарат располагается нанадкостнично, в области глубокого надглазничного жирового пакета (ROOF) (рис. 8). Обычно при выполнении данной техники я приподнимаю бровь и использую небольшой болюс препарата (0,2 мл) с высоким G’.
При работе с височной областью более безопасно введение препарата глубоко (под височную мышцу) в верхнем височном компартменте. Точка вкола для техники shot gun находится на 1 см ниже височного гребня и 1 см над латеральным костным краем орбиты (рис. 9). Процедура проводится иглой, безопаснее длиной 25 мм (более короткая игла может не до конца находиться на кости). Вкол осуществляется между видимыми сосудами, до касания кости, затем иглу необходимо наклонить, так чтобы отверстие иглы было максимально приближено к кости. Препарат будет распределяться между волокнами височной мышцы, так как мышца прочно прикреплена к кости и под ней нет пространства. Из-за особенностей расположения препарата требуется препарат с максимальным G’ и показателем когезивности.
При работе с подглазничными бороздами инъекции осуществляются строго в области дефицита объема, в случае работы с канюлей можно выбрать одну точку вкола между слезной и пальпебромалярной бороздой, обходя проекцию подглазничного отверстия (рис. 10А, Б). При работе с канюлей безопаснее выбирать канюли большего диаметра (25G, 22G). Введение препарата осуществляется под круговую мышцу глаза. Учитывая сложное и деликатное анатомическое строение подглазничной области следует максимально тщательно выбирать препарат по вязко-эластическим свойствам.
При коррекции среднещечной борозды происходит коррекция объемов скуловых жировых пакетов, но при этом может быть разница в технике проведения у пациентов старшей и средней возрастной группы.
У пациентов средней возрастной группы, у молодых, при начальных проявлениях дефицита объема в области среднещечной борозды в патогенезе возрастных изменений, как правило, задействованы только глубокие жировые пакеты, поэтому у них введение волюмайзера осуществляется только на уровень медиального подглазничного жирового пакета или на уровень глубокого медиального жирового пакета.
У более возрастных пациентов присоединяется потеря объема на уровне поверхностного медиального жирового пакета, поэтому для полноценного результата необходима мультилеерная техника коррекции средней трети, о чем мы упоминали в статье [10].
При работе с иглой болюсы препарата располагаются нанадкостнично, латеральнее и выше линий безопасности. При работе с канюлей точка вкола расположена латеральнее среднещечной линии и канюля проходит на уровне глубоких жировых пакетов. Для удобства можно второй рукой поднять ткани и под ними пройти в области медиального подглазничного жирового пакета и медиального глубокого скулового пакета (рис. 11).
Выбор препарата
Иногда выбору препарата не уделяют должного внимания, в итоге повышаются риски неестественного результата коррекции, получения низкой эффективности проведенной коррекции, контурирования и отечности, особенно в периорбитальной области. Важно понимать, что каждая зона и каждый слой тканей могут требовать разных вязко-эластических свойств препаратов. О реологических свойствах препаратов мы уже говорили достаточно большое число раз [11, 12]. Давайте остановимся подробнее на выборе препаратов исходя из анатомических особенностей каждой области.
При аугментации лба пространство под SMAS достаточно небольшое, над ним нет большого количества тканей, поэтому давление, оказываемое на введенный препарат относительно невысокое, но при этом зона мимически активна (подвижна), поэтому необходим упругий препарат, со средним показателем G’, способный к растяжению. Такими свойствами (табл. 1) обладают препараты Teosyal ® RHA2 и Teosyal ® RHA3. Teosyal ® RHA — это коллекция динамичных филлеров, способных к растяжению и, как результат, максимально адаптированных к динамике лица. При их использовании мы получаем максимальную эффективность в области введения при максимальной естественности результата. При более тонкой коже, тонких мягких тканях и небольшом дефиците объема наиболее подходящим препаратом является Teosyal ® RHA2, при большей толщине, необходимости объема — Teosyal ® RHA3. Я в своей практике иногда использую Teosyal ® RHA4, но только в случае большой толщины мягких тканей и выраженной потери объема в области лба, когда нужны большие волюмизирующие способности препарата при сохранении его упругих свойств. При этом препарат следует вводить максимально деликатно, не допуская гиперкоррекции.
Таблица 1. Сравнительная характеристика препаратов Teosyal ® RHA2 и Teosyal ® RHA3
Teosyal ® RHA2
Teosyal ® RHA3