Что такое полиморбидный пациент

Полиморбидность в дерматологии: поздняя диагностика и последствия

Проблема полиморбидности в дерматологической практике диктует необходимость тщательного соблюдения диагностического алгоритма и проведения анализа с целью выявления возможности этиопатогенетической взаимосвязи заболеваний и их влияния друг на друга. В дан

The problem of polymorbidity in dermatological practice conditions the need for careful compliance with the diagnostic algorithm and analysis to identify the possibility of etiopathogenetic interconnection of diseases and their impact on each other. In this article we present a case of rare combined pathology — atopic dermatitis and porokeratosis. We want to draw the attention of practitioners to the fact that in this clinical observation the fact of establishing the final clinical diagnosis was delayed for 20 years, which led to the development of mental disorders in the patient.

В практике дерматолога чаще стали встречаться сочетания нескольких дерматозов, поэтому такие случаи заслуживают тщательного анализа с целью выявления возможной этиопатогенетической взаимосвязи заболеваний и их влияния друг на друга [1, 2].

Полиморбидность современного пациента, часто меняющаяся клиническая картина делают процесс диагностики поисковым, при котором оптимальное решение не всегда находится в сфере стандартных путей [3, 4].

Проблема атопического дерматита (АтД) в настоящее время становится все более значимой. Данная патология составляет от 5% до 30% в структуре общей заболеваемости больных дерматозами [5].

Рост заболеваемости, хроническое рецидивирующее течение, недостаточная эффективность существующих методов лечения и профилактики ставят АтД в ряд наиболее актуальных проблем современной медицины [6].

Случаи сочетания АтД и порокератоза представляют интерес в связи с их редкой ассоциацией. Возможно, это обусловлено разнонаправленными иммунопатогенетическими процессами с активацией различных субпопуляций Т-хелперов [7].

Порокератоз — хроническое прогрессирующее заболевание, связанное с нарушением кератинизации и проявляющееся характерными морфологическими признаками [8].

Порокератоз является генетически гетерогенным заболеванием [9].

В основе развития порокератоза лежит появление клонов кератиноцитов с различной степенью дисплазии и последующей клональной пролиферацией кератиноцитов [10].

Выделяют несколько клинических вариантов порокератоза:

Для всех клинических вариантов характерна общность клинических проявлений и идентичная гистологическая картина [12].

В практике врача явление полиморбидности встречается у подавляющего числа пациентов. Сопутствующая патология влияет на клиническую картину кожного патологического процесса, что затрудняет процесс диагностики и снижает качество лечения [13].

В данной работе представляем случай редкой сочетанной патологии в дерматологической практике. Хотим обратить внимание практикующих врачей на то, что в данном клиническом наблюдении факт установления окончательного клинического диагноза был задержан на 20 лет, что привело к развитию психических расстройств у пациентки.

В январе 2019 г. на кафедру дерматовенерологии ФГБОУ ВО КубГМУ МЗ РФ обратилась больная Г., 22 лет. Поводом для обращения послужили высыпания на коже лица, груди, сопровождающиеся интенсивным зудом периодического характера, сухостью, чувством стягивания и жжения. Согласно представленной медицинской документации болеет 2 года, когда впервые был установлен диагноз «атопический дерматит». С 2017 г. по 2019 г. лечилась у дерматолога по месту жительства, где ей проводилась системная терапия: 30% раствором тиосульфата натрия, раствором метилпреднизолона, азитромицином, флуконазолом и топическая терапия: 0,1% кремом метилпреднизолона ацепоната, 1% мазью такролимуса. Пациентка была неоднократно консультирована аллергологом-иммунологом по поводу диагноза «дерматит неуточненный», получала терапию антигистаминными средствами и анксиолитиками, с кратковременным улучшением.

При более детальном сборе анамнеза было выяснено, что у пациентки имеются генерализованные высыпания на коже туловища, верхних и нижних конечностей, кистей. Первые проявления эффлоресценций появились на месте инъекции, после плановой ревакцинации адсорбированной коклюшно-дефтерийно-столбнячной вакциной, в возрасте 2 лет. За короткий период времени высыпания распространились на кожу туловища, конечностей. С 1998 г. по 2010 г. неоднократно проходила обследование и лечение у различных специалистов: педиатров, дерматологов, аллергологов, иммунологов по месту жительства в Ханты-Мансийском автономном округе. Согласно медицинской карте были установлены различные диагнозы: «Недержание пигмента», «Склеродермия», «Склероатрофический лихен Цумбуша», «Липоидный некробиоз», «Атопический дерматит». В 2010 г. переехала на постоянное место жительства в Краснодарский край, к дерматологу не обращалась, хотя высыпания носили постоянный характер, субъективными жалобами не сопровождались. Причину длительного отсутствия посещения врача объяснила «безнадежностью» ранее проводимого лечения и «отсутствием веры в будущую терапию». Пациентка в беседе высказывала идеи физического недостатка, страха пожизненного уродства, неполноценности. Считала, что окружающие люди смотрят на нее «брезгливо». Обращено внимание на то, что пациентка явилась на прием в полностью скрывающей тело одежде, включая кисти. Осмотру была доступна только кожа лица.

В 2017 г. на фоне стресса, нарушения сна, погрешностей в питании появились новые высыпания на коже лица, шеи, рук, которые сопровождались субъективной симптоматикой.

Из анамнеза жизни известно:

Объективный статус: общее состояние удовлетворительное. Рост 157 см, масса — 50 кг. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца в пределах нормы, тоны ясные, ритмичные. Артериальное давление — 110/70 мм рт. ст. Пульс — 73 удара в минуту. Определяется белый дермографизм.

Status specialis. Кожный патологический процесс носит распространенный, симметричный характер. Располагается на коже лица, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей (рис. 1, 2).

Кожа лица в области лба, щек, подбородка с наличием эритематозных пятен, сухая, местами с выраженным шелушением. В периорбитальной области гиперпигментация кожи, складки под нижним веком (линия Денни–Моргана). Красная кайма губ сухая, в углах рта единичные радиальные трещины.

Кожа передней и боковой поверхности шеи, грудной клетки, сгибательной поверхности локтевых и подколенных суставов инфильтрирована, местами лихенифицирована, ярко-розового цвета (рис. 3).

На коже туловища, верхних конечностей с переходом на тыл и пальцы кистей, ягодиц, нижних конечностей по линии Блашко располагаются бляшки медно-красного и коричневого цвета округлых и неправильных очертаний, сгруппированные в очаги размером 20–30 см, линейно расположенные. Центральная часть бляшек атрофичная, западает, периферическая с наличием рогового валика, выступающего в виде гребешка (рис. 4, 5).

Предварительный диагноз: «Атопический дерматит, распространенный, взрослая форма, стадия выраженных изменений (обострение), легкое течение, с пищевой сенсибилизацией. Порокератоз?»

С диагностической целью пациентке была проведена биопсия. Результаты патоморфологического исследования следующие.

Биоптат (с кожи задней поверхности левого бедра). Гиперкератоз. В углублениях эпидермиса и устьях потовых желез располагаются паракератотические столбики по типу роговых пластинок. Под пластинками вакуолизированные дискератотические эпидермоциты. Эпидермис атрофичен. Вакуольная дистрофия клеток базального слоя. В сосочковом слое дермы отек и базофилия коллагеновых волокон. Сосуды поверхностной сети пролиферируют, просветы расширены, стенки утолщены. Под эпидермисом умеренные диффузные гистиолимфоцитарные инфильтраты с большим количеством меланофагов.

Биоптат (с кожи левой боковой поверхности туловища). Фолликулярный гиперкератоз. В устьях потовых желез располагаются паракератотические столбики по типу роговых пластинок. Под ними визуализируются дискератотические эпидермоциты. Эпидермис атрофичен. Вакуольная дистрофия базального слоя. В сосочковом слое дермы отек и базофилия коллагеновых волокон. Сосуды поверхностной сети пролиферируют, просветы расширены, стенки утолщены. Под эпидермисом умеренные диффузные и периваскулярные гистиолимфоцитарные инфильтраты с большим количеством меланофагов и нейтрофилов.

Заключение: морфологическая картина с учетом клинических данных в большей степени соответствует порокератозу.

По данным дополнительных методов исследования получены следующие результаты:

Обсуждение

Учитывая манифестацию заболевания в раннем детском возрасте, распространенные высыпания с локализацией вдоль линий Блашко, клинические и гистологические признаки, данной пациентке был установлен диагноз «линеарный порокератоз».

Отягощенный аллергологический и наследственный анамнез, проявления кожного патологического процесса (лицо «атопика», очаги инфильтрации и лихенификации, белый дермографизм), типичная локализация, результаты лабораторных исследований (повышенное содержание общего IgЕ в сыворотке крови) подтверждают наличие диагноза АтД.

Окончательный диагноз: «Атопический дерматит, распространенный, взрослая форма, стадия выраженных изменений (обострение), легкое течение, с пищевой сенсибилизацией. Линеарный порокератоз».

Анализируя клиническое наблюдение, необходимо отметить, что задержка установления окончательного клинического диагноза связана с отсутствием:

Интерес данного клинического случая определяется следующими обстоятельствами:

Данное клиническое наблюдение представляет практическую ценность, так как указывает на необходимость проведения комплексного клинического обследования, которое позволит свое­временно верифицировать истинный диагноз и предотвратить негативные последствия для психического здоровья пациентов.

Литература

ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, Краснодар

Полиморбидность в дерматологии: поздняя диагностика и последствия/ М. М. Тлиш, Т. Г. Кузнецова., Ж. Ю. Наатыж
Для цитирования: Лечащий врач № 7/2019; Номера страниц в выпуске: 76-79
Теги: кожа, воспаление, иммунопатогенетические процессы, пролиферация кератиноцитов

Источник

Полиморбидность

Полиморбидность — это наличие нескольких хронических заболеваний у одного пациента. Болезни могут быть вызваны одной причиной либо развиваться независимо друг от друга. Типичные симптомы выделить сложно, поэтому ученые объединяют клинические признаки в синдромы («портреты») полиморбидности: кардиометаболический, психотический, пульмонологический и т.д. Для диагностики показано лабораторно-инструментальное обследование согласно жалобам, специальные методы оценки полиморбидности с помощью индексов Charlson и ICED, системы CIRS-G. Лечение включает рациональную фармакотерапию, медико-социальную реабилитацию.

МКБ-10

Общие сведения

В медицинской литературе существует два сходных понятия. Под полиморбидностью понимают наличие у человека нескольких болезней, которые бывают патогенетически связаны либо не связаны между собой. Другой термин — коморбидность — предполагает существование 2-х и больше заболеваний с общим механизмом развития. Частота полиморбидности в популяции составляет 12,9%. Состояние чаще встречается у женщин (15%), чем у мужчин (10,9%). Распространенность патологии возрастает с возрастом: от 8,1% у людей 25-54 лет до 59,2% у больных старше 74 лет.

Причины

Врачи придерживаются мнения, что для возникновения полиморбидности требуется сочетание неблагоприятных экзогенных и эндогенных предпосылок. Формирование у пациента нескольких хронических болезней — длительный процесс, поэтому не всегда удается выявить все этиологические факторы. Развитию полиморбидости обычно способствуют следующие причины:

Факторы риска

Ведущим фактором риска считается генетическая предрасположенность. Имеет значение семейная склонность к определенным заболеваниям, наследственные особенности иммунного ответа. Вероятность полиморбидности повышается при проживании в неблагоприятных материально-бытовых условиях, наличии вредных привычек: гиподинамии, курения и злоупотребления алкоголем, несбалансированного питания. Важным фактором является неблагоприятная экологическая ситуация в месте проживания.

Патогенез

Согласно информации, опубликованной в издании Annals of Family Medicine, существует 4 основных модели причинно-следственных связей, под действием которых развивается полиморбидность. Как правило, наблюдается прямая взаимосвязь между двумя и более патологиями, а также взаимообусловленность провоцирующих предпосылок. Модель гетерогенных факторов риска полиморбидности и гипотеза существования третьей самостоятельной нозологии используются намного реже.

Классификация

Полиморбидность подразделяют на моноорганную и полиорганную. Последняя в свою очередь делится на моносистемную (поражение одной системы органов) и полисистемную. Учитывая, что коморбидность входит в структуру полиморбидности, целесообразно указать ее классификацию. В практической медицине выделяют несколько вариантов коморбидности, основными из которых являются:

Симптомы полиморбидности

По объективным причинам выделить типичную симптоматику полиморбидности не представляется возможным. По данным исследований ученые собрали «портреты» — наиболее типичные комбинации патологий. Наиболее часто встречается кардиометаболический «портрет», включающий сердечно-сосудистые заболевания, нарушения липидного обмена, инсулинорезистентность. Он наблюдается у 20% мужчин старше 65 лет, у 33% женщин этой же возрастной группы.

На втором месте находится психотический «портрет» полиморбидности, который проявляется различными нарушениями работы головного мозга. Он характерен для 17% пожилых женщин и 13,5% пожилых мужчин. Третье место занимает специфический комплекс: остеоартроз — ожирение — поражение щитовидной железы. К нему предрасположены женщины всех возрастных групп (чаще — в возрасте 45-65 лет).

К менее распространенным «портретам» полиморбидности относят злоупотребление психоактивными веществами, которое ведет за собой нарушения работы различных органов. Синдром определяется преимущественно у мужчин младше 45 лет. Депрессивный «портрет» диагностируется у 0,16% женщин в возрастной группе от 65 лет. При полиморбидности могут диагностироваться пульмонологический, гастроэнтерологический и нефрологический синдромы.

Осложнения

У людей с полиморбидностью намного чаще возникают периоды временной утраты трудоспособности, у многих со временем развивается инвалидность. Это создает не только медицинские проблемы, связанные с прогрессирующим ухудшением здоровья, но и социально-экономичные — больные не могут работать, нуждаются в помощи родственников или специально обученного персонала.

Страдающие множественными хроническими заболеваниями часто сталкиваются с проблемой полипрагмазии. При назначении более 5 препаратов возрастает риск нежелательных лекарственных реакций. В пожилом возрасте одновременный прием более 10 лекарств в комбинации с полиморбидностью повышает вероятность летального исхода до 10%. При этом формируется замкнутый круг: полиморбидность — полипрагмазия — нежелательные эффекты — полиморбидность.

Диагностика

Обследованием пациента с полиморбидностью обычно занимается врач-терапевт или семейный врач. При необходимости больной направляется к узким специалистам. С диагностикой отдельных заболеваний особых сложностей не бывает, но при «измерении» полиморбидности возникают проблемы. Чтобы дать количественную и качественную оценку этому состоянию, разработаны разнообразные диагностические шкалы:

Лечение пациентов с полиморбидностью

Основную проблему представляет отсутствие единых протоколов терапии для больных с множественными заболеваниями. К тому же, врачу зачастую не удается избежать полипрагмазии, что усугубляет полиморбидность. Альтернативой служат таргетные (целевые) терапевтические схемы. Для лечения подбираются препараты с плейотропным действием — такие медикаменты воздействуют сразу на несколько симптомов или патогенетических механизмов.

При планировании лечебной схемы врач учитывает состояние всех органов и систем. Например, при проблемах гепатобилиарной системы нецелесообразно применять препараты, которые метаболизируются и элиминируются с участием печеночных ферментов. При лечении пациентов пожилого и старческого возраста необходимо добавлять в терапию геропротекторные препараты: антиоксиданты, нейротропные средства, антидиабетические лекарства.

Для предупреждения возможной полипрагмазии показаны многоцелевая монотерапия, алгоритм «Паллиативный подход». Для рационального выбора лекарственных препаратов используют международные рекомендации: индекс рациональности MAI, критерии STOP/START, критерии Бирса. При одновременном назначении 5 лекарств и более требуется консультация клинического фармаколога.

Комплексные программы лечения полиморбидности предполагают оказание медико-социальной помощи. Мероприятия включают информационное обеспечение (создание сайтов и групп поддержки), разные варианты медицинской реабилитации, помещение страдающих полиморбидной патологией в специальные отделения. Проводится социально-трудовая реабилитация, которая особенно важна для населения трудоспособного возраста.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от количества заболеваний, действия социально-бытовых предрасполагающих факторов, своевременности оказания врачебной помощи. Учитывая хронический и прогрессирующий характер болезней, прогноз полиморбидности сомнительный. Благодаря рациональной фармакотерапии удается снять симптомы и улучшить качество жизни пациента. Профилактика полиморбидности заключается в минимизации факторов риска, избегании самолечения и необоснованного назначения лекарств.

Источник

Полиморбидный пациент: в фокусе гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

И.М. Щербенков, И.В. Стасева*

Многопрофильная клиника «Центр эндохирургии и литотрипсии». 111123, Россия, Москва, ш. Энтузиастов, д. 62

Ключевые слова: полиморбидный пациент, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ингибиторы протонной помпы, рабепразол.

Для цитирования: Щербенков И.М., Стасева И.В. Полиморбидный пациент: в фокусе гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Consilium Medicum. 2018; 20 (8): 24-31. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.8.24-31

Multimorbid patient: gastro-esophageal reflux disease in focus

Center of Endosurgery and Lithotripsy. 111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 62

The problem of comorbidity becomes pressing in the context of demographic population ageing. The influence of comorbid pathology on diseases clinical manifestations, diagnostics, prognosis and treatment is complicated and controversial. The article discusses the challenges of gastro-esophageal reflux disease diagnostics and treatment in multimorbid patients. According to the existing standards and clinical guidelines on this disorder treatment antisecretory agents lie in the basis for these patients pharmacotherapy. Of these the leading role belongs to proton pump inhibitors, a class of medications with high effectiveness and good safety profile.

Key words: multimorbid patient, gastroesophageal reflux disease, proton pump inhibitor, rabeprazol.

For citation: Shcherbenkov I.M., Staseva I.V. Multimorbid patient: gastro-esophageal reflux disease in focus. Consilium Medicum. 2018; 20 (8): 24-31. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.8.24-31

Демографический прогноз ООН говорит о все более возрастающей доле пожилых в мировой популяции. На сегодняшний момент в России число пенсионеров по возрасту превышает 30 млн, по расчетам специалистов, к 2020 г. численность землян старше 60 лет достигнет 1 млрд 150 млн. Эта тенденция обусловлена не только увеличивающейся продолжительностью жизни, но и, что крайне важно для практического здравоохранения, возрастанием сроков доживаемости пациентов, страдающих одновременно несколькими хроническими заболеваниями.

За последние десятилетия произошли кардинальные изменения и в самой структуре заболеваемости взрослого населения. В современных публикациях используется термин «глобальный патоморфоз», поскольку меняется не только структура заболеваемости, но и клинические проявления болезней. Наступивший век охарактеризовался развитием эпидемии хронических неинфекционных заболеваний.

Зачастую уже в среднем возрасте при обследовании пациентов диагностируется не менее 3-5 хронических болезней, взаимное влияние которых друг на друга заменяет классическую клиническую картину, усугубляя тяжесть, усиливая прогрессирование, развитие осложнений и торпидность течения.

В связи с этим озабоченность специалистов вызывает высокая распространенность таких неразрывно связанных друг с другом проблем современной медицины, как коморбидность и мультиморбидность.

Существует множество синонимов коморбидности (полиморбидность, мультифакториальные заболевания, полипатия, соболезненность, двойной диагноз, плюрипатология).

К внешним причинам относят: состояние экологии, сходный образ жизни и социально-психологический статус, единый антигенный состав микробиома пациента и, что наиболее актуально на сегодняшний день, лекарственную коморбидность.

Дебют и хронизация заболеваний, формирующих в дальнейшем синдромы полиморбидности, приходятся на молодой (30-45 лет) и средний возраст (46-60 лет), а результат их суммарного накопления, период так называемой яркой клинической демонстрации начинает проявлять себя, соответственно, в пожилом возрасте (61-75 лет).

Значимой проблемой для всех практикующих врачей остается необходимость назначения полиморбидным пациентам комплексного лечения. К сожалению, в клинической картине внутренних болезней нет такого заболевания, которое можно было бы успешно лечить лишь одним лекарственным препаратом. Каждый специалист, наблюдающий больного, назначает медикаментозное лечение для борьбы с той нозологической формой, терапией которой он занимается в данный момент. При этом не учитывается системное действие лекарственных средств, не принимаются во внимание возможные побочные эффекты. Это является пусковым механизмом для развития ятрогенных заболеваний, поскольку длительное применение медикаментозных препаратов приводит к развитию осложнений, перерастающих в самостоятельные нозологические формы. Полипрагмазия вследствие полиморбидности ведет к резкому возрастанию вероятности развития системных и нежелательных эффектов лекарственных препаратов. Нежелательные побочные эффекты дают новую клиническую симптоматику, часто расцениваются врачами как проявление одного из факторов полиморбидности и влекут за собой назначение еще большего числа лекарственных препаратов 3.

Проблема коморбидности с развитием полипрагмазии в полной мере отразилась и на обширнейшей группе пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

На формирование полиморбидности у больных с наличием заболеваний ЖКТ и общесоматических заболеваний могут оказывать влияние одни и те же факторы. Так, нарушение обмена холестерина способно привести к развитию холестероза желчного пузыря и желчнокаменной болезни (ЖКБ), жирового гепатоза и является безусловным фактором риска развития атеросклеротического поражения сосудов сердца и головного мозга, артериальной гипертензии (АГ).

У пациентов пожилого возраста, наблюдаемых в отделениях гастроэнтерологического профиля, может одновременно диагностироваться от 5 до 8 нозологических форм. Чаще всего патология ЖКТ сочетается с ишемической болезнью сердца (ИБС), АГ, ожирением, сахарным диабетом (СД), остеоартрозом и дисциркуляторной энцефалопатией.

В свою очередь, валообразный рост сердечно-сосудистой патологии, СД и назначение соответствующего лечения не могут не сказаться на состоянии слизистой оболочки (СО) ЖКТ, являясь причиной развития целого ряда патологических состояний органов пищеварения.

Следует учитывать тот факт, что нередко АСК сочетается с приемом варфарина или клопидогрела, усугубляя вероятность развития ЖКК и повышая риск летального исхода ввиду полиморбидного состояния пациента и быстрого развития полиорганной недостаточности.

Особое место занимает патология ЖКТ, возникающая на фоне терапии хронической боли, длительно текущих воспалительных процессов, в первую очередь широко распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата, столь характерных для полиморбидных пациентов. Серьезной медико-социальной проблемой стали вторичные (симптоматические) эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), вызванные применением при этих состояниях широкого спектра не только нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и антиагрегантов, но и глюкокортикостероидов.

Пандемия СД способствовала привлечению активного внимания клиницистов к проблеме патологии ЖКТ, возникаемой или усугубляемой основным заболеванием [4].

Во главе изменений, определяющих поражение различных отделов ЖКТ, при СД лежат 3 основных компонента:

В настоящее время одним из наиболее распространенных среди всех гастроэнтерологических заболеваний является ГЭРБ [3]. Эпидемиологическими исследованиями установлен значительный уровень ассоциации ГЭРБ с возрастом, полиморбидными состояниями как органов ЖКТ, так и других систем. ГЭРБ как монозаболевание встречается значительно реже и наиболее часто сочетается с ИБС, заболеваниями соединительной ткани, особенно склеродермией, хронической обструктивной болезнью легких, СД, АГ и т.д.

В исследованиях M.Sandu и соавт. (2013 г.), основанных на результатах анкетирования опросником GERDQ, ГЭРБ была выявлена у 40,9% пациентов, страдавших болезнями органов дыхания, в том числе у 45% больных бронхиальной астмой (БА) и 41,6% пациентов с хронической обструктивной болезнью легких [11].

Согласно данным отечественных и зарубежных исследователей ГЭРБ нередко сочетается с другими заболеваниями органов пищеварительной системы, особенно с патологией гепатобилиарной зоны, в том числе хроническим панкреатитом, билиарными дисфункциями, синдромом раздраженного кишечника, функциональной диспепсией, язвенной болезнью желудка, хроническим гастритом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, протекая одновременно или последовательно в различных вариантах «перекрестов».

Анализ многочисленных литературных источников в течение более 25 лет свидетельствует, что предполагаемыми факторами риска, способствующими появлению и прогрессированию ГЭРБ, следует считать этническое происхождение и географическое положение, ожирение, курение, алиментарные факторы, повышенное употребление различных препаратов, способствующих развитию ГЭРБ (индукторы ГЭРБ), которые могут снижать тонус нижнего эзофагеального сфинктера или оказывать прямое раздражающее действие на СО пищевода: антихолинергические препараты, НПВП, кортикостероиды, нитраты у пациентов с ИБС, бифосфонаты и многие другие 13.

Клиническая картина ГЭРБ характеризуется широким спектром клинических проявлений:

Патологический пищеводный рефлюкс выявляется у 50-65% больных с различной бронхолегочной патологией.

ГЭРБ подчас служит триггером и индуктором хронического бронхита, БА, пневмонии, фиброза легкого и пароксизмального ночного апноэ.

В основе столь тесной взаимосвязи бронхолегочных заболеваний, в том числе и БА, лежат два основных патогенетических механизма:

Значительную часть в атипичной клинической симптоматике занимают оториноларингологические проявления ГЭРБ. К ним относятся:

К числу наиболее характерных поражений полости рта при ГЭРБ относятся:

Принадлежащие к одному классу препаратов ИПП тем не менее имеют различия в быстроте действия, продолжительности и глубине кислотной супрессии, обусловленные разной молекулярной структурой и особенностями фармакокинетики и фармакодинамики.

Выбор конкретного препарата из группы ИПП для лечения больных ГЭРБ основывается на результатах исследования мощности и длительности антисекреторного действия, скорости купирования симптомов, заживления эрозий, прогнозируемости эффекта, наличии дополнительных плейотропных эффектов и безопасности при комбинированном лечении, что особенно важно для полиморбидных пациентов.

Поскольку метаболизм большинства ИПП происходит с участием изоферментов цитохрома Р450 (CYP2C19 и CYP3A4), препараты этого класса могут вступать в конкурентные взаимодействия. Так, помимо ИПП омепразола, лансопразола, пантопразола и эзомепразола, при участии изофермента CYP2C19 метаболизируются также анксиолитики и транквилизаторы (диазепам, амитриптилин), НПВП (пироксикам, напроксен), дезагреганты (варфарин, клопидогрел), лозартан, фенитоин.

Посредством CYP3A4, также активно участвующего в метаболизме ИПП, метаболизируются макролиды (кроме азитромицина), противогрибковые средства (кетоконазол, миконазол), противовирусные препараты (ритонавир, ингибиторы протеаз ВИЧ), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин), противоаритмические препараты (амиодарон, фелодипин), некоторые статины (симвастатин, ловастатин).

Определенные преимущества перед другими ИПП имеет рабепразол, поскольку первая фаза его метаболизма в клетках печени происходит путем неферментной реакции восстановления до тиоэфирного соединения при минимальном участии CYP2C19 и CYP3A4. Поэтому рабепразол не вступает в конкурентные взаимодействия с указанными группами препаратов. Это становится особенно важным при терапии пожилых пациентов с полиморбидной отягощенностью или при приеме лекарственных средств с узким «терапевтическим» коридором.

Важным моментом, отражающимся на клинической эффективности препарата, является зависимость метаболизма большинства ИПП от генетического полиморфизма изофермента CYP2C19, снижающего активность этого энзима, приводящего к существенным нарушениям биодоступности конкретных представителей ИПП.

Кроме того, благодаря такому пути метаболизма рабепразол действует в разы быстрее других ИПП и более длительно сохраняет кислотосупрессивную активность.

В свете применения ИПП как основного компонента терапии не только ГЭРБ, но и всех кислотозависимых заболеваний достаточно важным представляется подтвержденная исследованиями информация о плейотропных эффектах рабепразола [27].

Установленная способность препарата повышать уровень некоторых протективных компонентов в желудочном секрете в качестве дополнительного воздействия на факторы защиты (при стимуляции секреции слизи и муцинов в СО желудка) обусловливает выраженное преимущество использования рабепразола у полиморбидных пациентов.

Так, в двойном плацебо-контролируемом исследовании, проведенном с участием добровольцев, установлено, что количество защитной слизи после 7-дневного приема рабепразола в дозировке 20 мг/сут статистически значимо увеличилось как в стимулированную пентагастрином фазу секреции (с 1,50±0,32 до 3,36±0,39 мг/мл; р

Источник