Что такое психодинамическая психотерапия

Что такое психодинамическая психотерапия

Время работы:
09:00 — 21:00 пн-сб

109028, Москва, Серебряническая
набережная, 27

Время работы:
09:00 — 21:00 пн-сб

109028, Москва, Серебряническая
набережная, 27

Психодинамическая терапия – отдельное течение в психотерапии, представленное большим количеством школ и практик, которые объединены между собой фрейдистской моделью психики. В концепции психодинамической терапии человеческая психика исследуется как вместилище, которое содержит в себе разнообразные сущности, обладающие определенными намерениями, целями, волей. Сущности тесно взаимодействуют друг с другом, активируют и поддерживают процесс внутриличностных трансформаций, которые и представляют собой психодинамику. Психодинамический способ является медицинским лечением, главная задача которого – откорректировать поведение человека с помощью вербальных средств. В центре детско-юношеской аддиктологии В. Готлиб каждый пациент получит необходимую поддержку опытных специалистов, которые помогут справиться с проблемой и жить полноценной жизнью.

Что такое психодинамическая психотерапия

Психодинамическая терапия – методика лечения и исследования психики, упор в которой основывается на индивидуальной личностной динамике. Разработал это направление известный во всем мире психолог Зигмунд Фрейд. Главные задачи психоанализа:

В современной психотерапии психодинамическое направление существует в таких формах:

На сегодняшний день особенности работы в рамках этого психотерапевтического подхода сильно варьируют. Существуют краткосрочные методы и длительные, психотерапевты как и раньше используют кушетку, практикуя как индивидуальные, так и групповые занятия.

Классический психоанализ – это первая по времени создания психотерапевтическая концепция, разработанная психиатром З. Фрейдом. Психоанализ основывается на понятии бессознательного, где, по мнению ученых, хранится все, что никогда не было доступно сознанию. Тут хранятся неприятные мысли, переживания, стремления, которые надежно запрятаны и очень мало шансов, что когда-нибудь они выйдут в свет сознания, так как признаны опасными. Психологическая самозащита надежно скрывает от сознания травмирующие ситуации или события, которые имеют выраженную негативную эмоциональную окраску.

Психоанализ направлен на воспоминание прошлых травмирующих ситуаций и их проработку, получение нового опыта, обретение способов взаимодействия с окружающими на примере общения с психотерапевтом. Главная задача терапии – избавить пациента от признаков, облегчить страдания, снизить заболеваемость.

В психоанализе рассматривается ряд защитных механизмов, среди которых можно назвать самые распространенные:

Источник

Психодинамическая психотерапия

Представляет собой метод лечения, который делает основной упор на индивидуальной личностной динамике.

Это метод терапии осуществляется в основном в двух видах: классический психоанализ и психоаналитически ориентированная психотерапия. В том виде, как его создавали Фрейд и его непосредственные последователи, классический психоанализ представляет собой интенсивную, длительную процедуру, раскрывающую подавленные воспоминания, мысли, страхи и конфликты, предположительно восходящие к проблемам раннего психосексуального развития, и помогающую индивидам освободиться от них посредством их рассмотрения с учетом реалий взрослой жизни.

Согласно теории, освободившись от попыток удержания угрожающих мыслей вне сознания, люди могут направить свою энергию на повышение интеграции личности и более эффективную деятельность.

В психоаналитически ориентированной терапии лечение и идеи, которыми она руководствуется, могут существенно отличаться от принципов и процедур, предлагаемых ортодоксальной теорией Фрейда. Пассивное поведение аналитика заменяется активным стилем беседы, при котором терапевт пытается прояснить искажения и пропуски, допущенные индивидом при конструировании причин и последствий своих проблем, бросая, таким образом, вызов проявляющейся у того «защите».

Четыре основные методики данной формы терапии:

Свободные ассоциации

Индивид должен говорить все, что ему приходит на ум, независимо от того, насколько это может казаться личным, болезненным или не относящимся к делу. Цель свободных ассоциаций заключается в том, чтобы тщательно изучить содержание подсознания. Аналитическая интерпретация заключается в том, что аналитик связывает воедино зачастую обрывочные идеи, установки, действия клиента и дает осмысленное их объяснение.

Анализ сновидений

Считается, что во время сна защитное подавление ослабевает и запрещенные чувства и желания могут найти выход в сновидениях. Тем не менее некоторые мотивы настолько неприемлемы для индивида, что даже во сне они проявляются не в открытой, а в завуалированной, или символической, форме. Таким образом, сновидение обладает содержанием двух видов: 1) проявленным содержанием,представляющим собой сновидение в том виде, в каком его видит спящий, и 2)латентным содержанием, состоящим из действительных мотивов, которые ищут выхода, но настолько болезненны и неприемлемы для индивида, что проявляются в замаскированной форме. Задача терапевта как раз и состоит в том, чтобы раскрыть эти замаскированные значения, исследуя образы, возникающие в проявленном содержании сновидения клиента и его подсознательных ассоциациях, связанных с этими образами.

Анализ сопротивления

В случае, когда клиенту прдлагают сообщить обо всем, что «приходит ему в голову», а также в процессе подбора ассоциаций к сновидениям, он может продемонстрировать сопротивление – нежелание или неспособность говорить об определенных мыслях, мотивах и переживаниях. Поскольку сопротивление препятствует осознанию болезненного и пугающего материала, необходимо найти его источники, если индивид действительно хочет увидеть проблему и справиться с ней.

Анализ переноса

Часто люди бессознательно переносят на терапевта те установки и чувства, которые они ранее испытывали в отношениях с родителями или другими близкими людьми. Таким образом, клиент может реагировать на аналитика так, как на некую фигуру из своего прошлого, и испытывать те же самые любовь, враждебность или отторжение, которые он чувствовал много лет назад. Помогая понять и признать отношения переноса, терапевт может добиться того, что клиент поймет суть собственных реакций на окружающих.

Существуют и другие краткие психодинамические методы. В целом они не менее эффективны, чем полный психоанализ.

Интерперсональная терапия

Основная идея заключается в том, что в процессе текущих взаимосвязей мы все и всегда бессознательно используем схемы, приобретенные нами в процессе наших самых ранних отношений, например с родителями. Если эти первые контакты были проблемными, например, в них присутствовали отторжение или дурное обращение, то «интроецированные» характеристики партнеров по ранним отношениям могут так или иначе искажать способность точно и объективно перерабатывать информацию, содержащуюся в наших межличностных транзакциях в настоящее время. Таким образом, человек, с которым в прошлом жестоко обращались или отвергали, может действовать, исходя из имплицитного (бессознательного) предположения о том, что мир в целом обращается с ним дурно и отвергает его.

Объектные отношения

Под этим понятием исследователи подразумевают процедуры, делающие акцент на проблемах межличностных отношений, особенно если сами они устают от взаимодействия клиент-терапевт. Терапевты, ориентированные на психодинамический интерперсональный подход, делают упор на различные периоды жизненного цикла: они могут сосредоточиваться на отдаленных событиях прошлого или на текущих («здесь и сейчас») межличностных ситуациях (включая и саму терапию), или сохранять некоторое равновесие между ними. Таким образом, сохраняется основная цель классического анализа – понимание настоящего с точки зрения прошлого.

Источник

Журнал Практической Психологии и Психоанализа

Теоретические положения

В 1895 г. Йозеф Брейер и Зигмунд Фрейд опубликовали «Исследования истерии», где выдвигалось предположение, что корни психических расстройств иногда следует искать в психологической травме. Большинство их современников считали, что психиатрические пациенты страдают преимущественно от биологических изъянов. Жане (1886, 1889/1973) разработал эффективную, систематическую психотерапию для переживших травму, но он исходил из предпосылки, что эти пациенты не в состоянии интегрировать травматические воспоминания, потому что их мозг дегенерировал. Радикальная новизна воззрений Брейера и Фрейда заключалась в том, что, по их мнению, представления или переживания сами по себе могут быть патогенными. Они пытались найти патогенную мысль или воспоминание, чтобы, выявив ее, добиться излечения.

Брейер, описавший первый клинический случай в «Исследованиях истерии», использовал гипноз для извлечения, опознания и устранения травматических воспоминаний. Он обнаружил, что если ему удавалось подвести пациентку к припоминанию травмы, которая вызвала отдельный симптом, и вновь пережить это событие вместе с теми эмоциями, которые его сопровождали (отреагирование), то симптом исчезал. Повторяя эту процедуру применительно к каждому из симптомов пациентки, он в конечном итоге освобождал ее психику от болезненных симптомов. Это катарсическое лечение стало первым методом анализа.

Брейер был наставником Фрейда, но когда молодой Фрейд попытался следовать методу Брейера, он явно пошел в совершенно ином направлении. Фрейд не доверял гипнозу и, следуя совету своей пациентки [г-жи Эммы (Брейер, Фрейд, 1895/1955)], начал просто выслушивать то, что пациенты рассказывали о своих симптомах (свободные ассоциации). Он высказал гипотезу, что истерические пациентки вытесняют осознание своих травматических воспоминаний, чтобы защититься от них. Вытесненные воспоминания не забываются, они активно сохраняются за пределами сознания пациентов. Такие воспоминания, однако, остаются активными на бессознательном уровне психического. Фрейд трактовал взаимодействие между сознательным и бессознательным как динамический взаимообмен между защитой (функция Я) и тем, от чего защищаются (функция Оно или «не-я»). Психический баланс поддерживается путем компромисса, который частично выражает вытесненное травматическое воспоминание в форме симптома. Итак, симптом выражает защиту «я» от воспоминания (и сопутствующего ему аффекта). Например, человек жалуется на постоянные кошмары, ему снится, что рушится отель в его городе. Он не понимает, почему ему снится то, чего никогда не случалось. Этот кошмар нарушает его сон и искажает мысли в состоянии бодрствования. Из его истории болезни терапевт узнает, что пациент, будучи медиком, во время войны в заливе отвечал за транспортировку тел из казарм, подвергшихся прямому попаданию снарядов. Пациент никогда не связывал этот сон о своем родном городе с ужасными военными воспоминаниями. В целом в своих дневных мыслях он избегал этих воспоминаний. (Его ночные кошмары прекратились, когда была установлена эта связь.)

Психический баланс имеет свою цену. Чем больше пациент вытесняет, тем меньше он обращен к реальности. Вместо этого он уходит в жизнь, где мир соответствует его желаниям. Было бы идеально, если переживший травму человек научился бы справляться с остатками травмы и достиг нового психического баланса, но если человек попадает в мертвую точку, симптомы могут стать столь выраженными или столь многочисленными, что с ними уже невозможно совладать.

Подобно Брейеру, Фрейд вначале представлял себе травматические воспоминания как чуждые объекты, растравляющие душу. Их нужно просто повыдергивать, и здоровье наступит само собой. Со временем он понял, что проанализировать защиты так же важно, как и вытесненный материал. Таким образом, Фрейд заменил идею катарсиса на понятие проработки, требующей тщательного, вновь и вновь повторяющегося исследования динамических процессов, участвующих в образовании симптома. С психодинамической точки зрения посттравматический симптом представляет собой не просто изъян, а адаптивную попытку справиться с травмой. Внешний мир может иметь смысл или не иметь его (это вопрос философский или теологический), но психическая жизнь непременно оказывается связана со значениями и их созданием. Психодинамическая психотерапия извлекает и развертывает их с целью превратить бессознательные значения в сознательные. Возрастающее понимание пациентом исходных предпосылок и принципов своих действий дает ему возможность справляться с симптомами болезни более эффективно. Понимание симптомов как компромисса, значение которого должно быть осознано и проработано, является фундаментальным положением, отличающим психодинамическую психотерапию от предшествовавших ей теорий и методов лечения.

Современный психоаналитический метод предназначен для того, чтобы провоцировать перенос. Частые встречи способствуют развитию интенсивных отношений. Кушетка, нейтральность терапевта и его относительная анонимность должны обеспечивать «пустой экран», на который проецируется перенос. Психоанализ стал анализом переноса. Все виды психодинамической психотерапии включают работу с переносом, но есть различия в том, как он используется. В поддерживающей психотерапии, например, терапевт делает свои интервенции с учетом знаний о переносе, но он редко привлекает к переносу внимание пациента; в классическом психоанализе, напротив, интерпретации переноса и проработка переноса с пациентом составляют сердцевину терапии. Этот акцент на интерпретации переноса отличает классический психоанализ от других видов психодинамической психотерапии.

Формирование терапевтических отношений с пациентом всегда требует больших усилий. Еще сложнее делать это, когда пациент пережил психическую травму (см., напр.: Courtois, 1999; De Wind, 1984). Работая с лицами, пережившими травму, терапевт должен бороться с собственными личными реакциями на то, что довелось испытать пациенту, и на те требования, которые пациент предъявляет терапевту. Все это может вызвать мощные реакции контрпереноса. Контрперенос определяют по-разному, но в соответствии с целями данной главы под ним понимаются реакции терапевта (мысли, чувства, вмешательства и т. д.), которые в большей степени отражают личные проблемы терапевта, нежели целесообразные, клинически адекватные реакции на пациента. В подобных ситуациях терапевт утрачивает связь с реальностью. Даже те терапевты, которые не считают себя сторонниками психодинамического подхода, склонны обращать пристальное внимание на контрперенос. Множество содержательных статей и текстов написано о важности контрпереноса в работе с лицами, пережившими травму ( Danieli, 1984; Davies, Frawley, 1994; Haley, 1974; Pearlman, Saakvitne, 1995; Wilson, Lindy, 1994).

В целом установлено, что терапевту следует остерегаться отреагировать свой контрперенос, но, будучи человеком, он часто обнаруживает свою контрпереносную реакцию именно тогда, когда он уже запутался в этих мыслях, чувствах и/или отыгрываниях. Многие терапевты обращаются за личной психодинамической психотерапией, чтобы достичь большего осознавания собственных контрпереносных тенденций. Невозможно, да и нежелательно полностью исключить свои личные реакции на пациента. Терапевт не сможет оказать помощь пациенту, если не будет испытывать к нему никаких чувств, а вытеснение таких чувств создает лишь «слепые пятна». Умение признавать контрпереносные чувства и работать с ними помогает терапевту понять, что происходит в терапии.

Психодинамическое понятие травмы существенно изменилось на протяжении последнего столетия. В начале своей клинической работы Фрейд обнаружил, что все его истерические пациентки и пациенты сообщают о наличии в их истории жизни сексуального злоупотребления (Фрейд, 1896/1962). Поскольку он предполагал, что у детей отсутствуют сексуальные чувства, он сделал вывод о том, что соблазнение преждевременно и травматично пробуждает их сексуальность. Впоследствии он отошел от этой «теории соблазнения» по причине того, что: (1) не все истерические пациенты пережили соблазнение и (2) у детей в действительности имеются сексуальные чувства (Фрейд, 1905/1953). Хотя Фрейд на протяжении всей жизни считал, что некоторые случаи истерии все же проистекают из сексуального злоупотребления, имевшего место в детстве, он пришел к убеждению, что истерия и другие виды психологических проблем могут также возникать вследствие динамического конфликта между сексуальными импульсами и индивидуальными или социальными запретами (Фрейд, 1925/1959; Gay, 1988). В этот момент Фрейд отвлекся от теории травмы, чтобы обратиться к более общим вопросам психического развития.

Внимание Фрейда к проблеме психической травмы привлекла Первая мировая война. В работе «По ту сторону принципа удовольствия» (1920/1955) он определил психическую травму как результат прорыва в психическом стимульном барьере. Подобно Жане (van der Hart, Brown, van der Kolk, 1989), Фрейд понимал симптомы вторжения и избегания (впоследствии центральные элементы посттравматического стрессового расстройства, ПТСР) как двухфазную попытку справиться с травмой. Фрейд рассуждал, что пережившие травму повторяют свои воспоминания в надежде на совладание с ними. Он пересмотрел свою теорию сновидений, включив в нее отдельный класс посттравматических сновидений, коренящихся в явлении навязчивого повторения. Он также выдвинул гипотезу, что хотя все живые существа обладают врожденным инстинктом самосохранения, они также стремятся аннулировать всю и всякую вредную стимуляцию, как внешнюю, так и внутреннюю, даже если это означает отказ от самой жизни (влечение к смерти).

Один из коллег Фрейда, Абрахам Кардинер занимался лечением сотен участников сражений Первой мировой войны и опубликовал свои наблюдения накануне Второй мировой войны (Kardiner, 1941). Кардинер был согласен с предположениями Фрейда о психической травме, но подчеркивал взаимодействие между биологическими и психологическими факторами, что отразилось в его понятии физионевроза участников боев. Две мировые войны заставили многих клиницистов и теоретиков (Fairbairn, 1943b; Ferenczi et al., 1921; Greenson, 1949; Grinker, Speigel, 1945; Kardiner, Spiegel, 1947; Lidz, 1946; Lindemann, 1944; Rivers, 1918) вновь обдумывать психодинамические модели и изобретать терапевтические интервенции. Модели, связанные с отреагированием, использующие амитал и гипноз [хорошо описанные в работе Саргента и Слейтера (Sargant, Slater, 1969), и драматически запечатленные Джоном Хастоном в его документальном фильме «Да будет свет»] сочетались с поддерживающими и информативными интервенциями в высоко эффективном лечении «военной усталости». Это успешное применение психоаналитической теории возбудило интерес к психоанализу в послевоенные годы во всем мире.

Работа Мелани Кляйн (Klein, 1975) высветила попытки души сбалансировать любовь и ненависть в контексте отношений между Я и другими. Хотя многим психоаналитикам не удалось найти клинические соответствия фрейдовскому влечению к смерти, кляйнианская теория требует рассмотреть вопрос о том, как это влечение определяет дисбаланс в посттравматической модуляции аффекта и агрессии.

Психология Я Хайнца Кохута использовалась также для объяснения психической травмы (Ulman, Brothers, 1988). Стабильное чувство Я (и регуляторная система, которая его поддерживает) совершенствуется в ходе нормального нарциссического развития, но может быть разрушено или даже разбито вдребезги переживаниями, которые угрожают значимости самого Я.

Многие критиковали психоанализ за то, что он больше интересуется внутрипсихической реальностью, нежели воздействием реальных внешних событий. Работы Шенголда (Shengold, 1989, 1991), Терра (Terr, 1979), Линди (Lindy, 1985) и мн. др. демонстрируют клиническую релевантность и концептуальную значимость, привносимые в проблему психической травмы современным психоанализом.

Описание методов

Психоаналитическая теория постоянно развивалась и дала начало широкому спектру методов, известных под названием психодинамической психотерапии. Все они опираются на психоаналитические понятия защиты, конфликта, симптома как осмысленного выражения конфликта, сознательного и бессознательного уровней психической активности, переноса, контрпереноса и терапевтических отношений. Методы могут различаться в зависимости от того, как применяются эти понятия.

В классическом психоанализе пациент и психоаналитик встречаются четыре или пять раз в неделю на протяжении от двух до семи лет (или еще дольше). Лечению подвергаются взрослые и дети. При этом предполагается, что взрослые взаимодействуют с аналитиком посредством свободных ассоциаций, лежа на кушетке, а дети приносят в анализ свой интрапсихический материал посредством игры.

Продвижение в психоанализе возникает из растущего понимания пациентом своих собственных исходных посылок, стратегий, воззрений и реакций на внешнее окружение. Это осуществляется в контексте прочного рабочего альянса пациента с достойным доверия и внимательным аналитиком при наличии общей для обоих установки на откровенность и непредвзятость. Пациент следует основному правилу говорить все, что приходит ему в голову, независимо от того, насколько неуместным, вредоносным или банальным ему это кажется. Анализ следует за этими ассоциациями, исследует сновидения, симптоматические действия, перенос и контрперенос, чтобы выявить сложную сеть мыслей, воспоминаний, желаний, страхов и конституциональных задатков, уникальных для души данного человека. По-другому можно представить себе психоанализ как постоянное просеивание и сортировку на предмет выявления правды и фантазий в представлениях пациента о самом себе и о мире. Терапевт использует наблюдения, конфронтации и интерпретации для проверки гипотез совместно с пациентом. Важно подчеркнуть, что терапевт является всего лишь фасилитатором этого процесса. В конечном итоге именно пациент анализирует сам себя.

В работах, описывающих психодинамическую психотерапию для переживших травму (см., напр.: Briere, 1996; Chu, 1998; Lindy, 1986, 1996; McCann, Pearlman, 1990; Ochberg, 1988; Parson, 1984; Roth, Batson, 1997; van der Kolk et al., 1996), психоаналитические корни не всегда очевидны. Границы между этими видами лечения и когнитивно-бихевиоральными подходами иногда размыты. Множество интервенций можно применять на разных стадиях лечения. Широкий спектр психодинамических методов допускает разнообразие популяций переживших травму, специфические потребности отдельных пациентов и специальные частные цели лечения, формулируемые различными клиницистами. Теории и результаты не обязательно поддаются обобщению для всех популяций переживших травму.

Методы краткосрочной психодинамической психотерапии разрабатывались также и специально для лечения переживших травму. Хоровиц и Кэлтрейдер (Horowitz, 1974; Horowitz, Kaltreider, 1979) представили модель терапии, основанной на переносе и состоящей из 20 сеансов (позднее сокращенной до 12 сеансов), в которой учитывается, каким образом личностные особенности и защитный стиль пережившего травму пациента, имевшие место до травматизации, вступают во взаимодействие с его травматическими переживаниями и вызывают определенные конфликты и специфические виды отношений, включая специфические терапевтические отношения (см. также: Horowitz et al., 1984; Horowitz et al., 1984). Мармар и Фримэн (Marmar, Freeman, 1988) применили идеи Хоровица для создания метода краткосрочной терапии, концентрирующейся на нарциссической регрессии при столкновении с травмой. Бром с соавт. (Brom et al., 1989), также опираясь на Хоровица, создали руководство по краткосрочной психодинамической психотерапии ПТСР.

Гипнотические и другие методы, связанные с отреагированием, иногда используются при работе с пережившими травму в надежде на вскрытие вытесненного материала. Это может послужить полезным дополнением к психодинамической психотерапии, но несмотря на исторические связи, о которых упоминалось выше, их не относят к методам психодинамической психотерапии ПТСР.

В данной главе внимание сфокусировано на вышеописанных техниках, хотя ряд других терапевтических методов, включая некоторые групповые, семейные и когнитивные, также восходит к психодинамическим концепциям. Многие групповые и семейные методы терапии остаются в русле психодинамической психотерапии, но далеко не все. Когнитивные методы, опирающиеся на выявление бессознательных схем в образовании симптомов, развернулись в отдельный метод терапии. Даже в строго бихевиоральном подходе, который ничем не обязан психодинамической теории, обнаруживается общее понимание того, что в отсутствие прочного психотерапевтического альянса (его природа находит объяснение в психоаналитической теории) интервенции скорее всего потерпят неудачу. Многие терапевты, сторонящиеся психоанализа и психодинамической психотерапии, уделяют большое внимание бессознательным значениям, символическим актам и понятиям переноса и контрпереноса, ведущим свое начало от психоанализа и разрабатываемым в психодинамической психотерапии.

Метод сбора данных

Литература по психодинамической психотерапии ПТСР была собрана с помощью использования поисковых систем MEDLINE, PsycINFO, PILOTS путем введения ключевого слова и поиска авторов в психоаналитических журналах (1920-1986), статей, представленных членами рабочей группы, обзора большинства книг, включающих главы по лечению ПТСР, изданных после 1980 г., обзора тем в журнале «Journal of Traumatic Stress» и обзора ссылок в опубликованных статьях и главах. Отобранные данные имеют отношение к теории, технике и результатам психотерапии ПТСР.

Психодинамическая литература особенно богата сообщениями о клинических случаях. В настоящее время ведутся дебаты об относительной ценности клинических сообщений по сравнению с контролируемыми исследованиями по методологии «двойного слепого отбора», типичными для фармакологических исследований. С нашей точки зрения оба подхода являются допустимыми, и ни один из них не подходит для применения во всех областях исследований. Ценность сообщений обусловлена тем, что они извлекают клинический материал из отдельных случаев или из небольшой серии случаев с целью обогащения теории и практики. Однако они не обеспечивают окончательной проверки психодинамических гипотез и не позволяют определить границы психопатологии, теории и техники. Тем не менее они обеспечивают основу для гипотез, которые впоследствии можно проверить эмпирически.

Эта задача задает критерии, в соответствии с которыми можно оценивать проводимое исследование. Согласно этим критериям, поощряются те модели исследования, которые включают большое число людей и тщательно контролируемые переменные. Для проведения психодинамического исследования это отнюдь не оптимальный формат. Чтобы соответствовать позициям, выдвигаемым в других работах данной серии, в этом разделе мы сосредоточимся на довольно немногочисленных исследованиях такого рода. Отметим, что каждое из этих исследований опирается на краткосрочную психодинамическую психотерапию. Их данные нельзя распространить на классический психоанализ, на длительную психодинамическую психотерапию или на поддерживающую психотерапию. Хотя большинство психодинамических исследований отдельных случаев получают низкие показатели по классификации уровня достоверности, предложенного в руководстве Агентства политики и исследований в области здравоохранения (AHCPR), следует подчеркнуть, что психодинамическая литература составляет существенную часть научных достижений в понимании психологического воздействия психической травмы.

Краткий обзор литературы

Эмпирические исследования

Хоровиц с сотрудниками провели несколько эмпирических исследований (Horowitz et al., 1993; 1994; Horowitz, 1995), направленных на проверку гипотезы о том, что у людей, переживших травматическое событие, возрастают симптомы вторжения и избегания, связанные с травматическими воспоминаниями и темами. В этих исследованиях применялась пошаговая краткосрочная психодинамическая психотерапия. Хоровиц утверждает, что эта двухфазная реакция порождает интенсивный конфликт по мере того, как человек старается интегрировать травматические воспоминания, одновременно защищаясь от внешних и внутренних опасностей. Хоровиц и его сотрудники обнаружили, что когда конфликтная тема (т. е. относящаяся к травматическому событию) возникает в ходе сеанса психодинамической терапии, она сопровождается вторжениями и избеганием, эмоциональностью, фрагментацией важных мыслей, вербальным и невербальным защитным поведением и подавлением невербального проявления эмоций (Horowitz et al., 1993, по AHCPR уровень D; 1994, по AHCPR уровень C). Обнаружение этих реакций может навести терапевта и пациента на мысль о появлении в терапии травматических тем и дать им возможность лучше переработать этот материал. Оно может также помочь пациенту осознать неадекватность или даже патологический характер его попыток совладания, препятствующих проработке посттравматической проблематики. Эти результаты справедливы для всех психотерапевтических подходов.

Клинические исследования

Вайс и Мармар (Weiss, Marmar, 1993) описывают психодинамическое лечение (продолжительностью 12 сеансов) взрослых людей, переживших единичное травматическое событие. Они использовали пошаговую психотерапию и сообщили о результатах работы более чем с 200 пациентами. Они не применяли способов систематической оценки эффективности терапии. Основной вывод их статьи состоит в том, что этому методу лечения можно «научить». Этот вывод наиболее релевантен для краткосрочной психодинамической психотерапии, но может быть распространен и на длительное психодинамическое лечение (AHCPR уровень С).

Рот и Бэтсон (Roth, Batson, 1997) провели систематическую оценку психодинамического лечения продолжительностью в год шести взрослых женщин, переживших в детстве инцест с последующим ПТСР. Маркеры улучшения в областях, характерных для ПТСР и других психиатрических диагнозов, в темах, отражающих травму, и в комплексных симптомах ПТСР демонстрируют значимые клинические изменения. Терапевтический эффект для травматических тем проявился в том, как пациентки переработали травматические истоки своего страха, стыда, отчуждения и ярости (AHCPR уровень В).

Многочисленные клинические исследования не были контролируемыми или строгими в выборе параметров для оценки результата терапии, но оказались достаточно убедительными, чтобы послужить основанием для использования психодинамической психотерапии и применения психодинамического подхода к лицам, пережившим травматическое событие (AHCPR уровень С). К ним относится и описание своей работы Джудит Хермэн (Herman, 1992) с пациентами, пережившими травму, большинство из которых были женщины, подвергшиеся в детстве изнасилованию или инцесту. Лечение включало сочетание поддерживающих и экспрессивных методов психодинамической психотерапии, последовательно рассматривались вопросы безопасности, воспоминания и оплакивания и восстановления связи в контексте прочных позитивных отношений с вызывающим доверие терапевтом. Леонард Шенголд (Shengold, 1989, 1991) также описывает опыт классического психоанализа взрослых пациентов, переживших в детстве сексуальную травму, в своих книгах «Убийца души» и «Отец, ты не видишь, что я горю?» Шенголд приводит сильные аргументы в пользу проведения классического психоанализа с этими пациентами, у многих из которых наличествует тяжелая патология характера. Он полагает, что ребенок может реагировать на сексуальное злоупотребление изоляцией и расщеплением чувств, мыслей и идентификаций. Убийственная ярость может стать тяжелейшим бременем для пациента. Это нужно тщательно прояснять и интерпретировать, чтобы то, что в психике было разделено, могло снова соединиться. Степень симптоматического улучшения у пациентов различна, но Шенголд указывает на те позитивные изменения, которые происходят у пациентов в области управления чувствами, вовлеченности в отношения и тестирования реальности. Де Винд (De Wind, 1971) представил положительные результаты терапии 23 случаев жертв Холокоста, проходивших классический психоанализ. Успех, по-видимому, зависел от способности пациента оплакивать потерю объектов любви и выдерживать свою собственную агрессию. В дополнение к более оптимальному обращению с посттравматическими симптомами пациенты приобретали также более глубокое чувство цельности и осмысленности. Роуз (Rose, 1991) описал успешный опыт психодинамической психотерапии ряда взрослых пациенток (неизвестно, скольких именно), переживших изнасилование. В ходе лечения акцент делался на конфронтации и совладании с яростью. Роуз обнаружил, что у пациенток имело место снижение посттравматической симптоматики и в некоторых случаях улучшилась способность справляться с другими, существовавшими ранее конфликтами. Сведения, полученные в этих исследованиях, определяются ограниченной выборкой пациенток и методическими особенностями, но потенциально их можно распространить на другие виды психодинамической психотерапии.

Заключение

Психодинамическое лечение направлено на то, чтобы вновь задействовать нормальные механизмы адаптации, обращаясь к бессознательному и делая его сознательным по мере возможности. Это осуществляется путем исследования психологического значения травматического события. Оно может включать изучение и сортировку желаний, фантазий, страхов и защит, порожденных этим событием. Психодинамическое лечение требует способности к озарению и смелости, его лучше всего проводить в контексте терапевтических отношений, характеризующихся безопасностью и честностью. Перенос и контрперенос являются универсальными феноменами, терапевт, распознавая их, может по мере надобности открыто обращаться к ним в терапии в зависимости от техники лечения и своей терапевтической позиции. Отношения «терапевт-пациент» являются решающим фактором ответной реакции пациента на терапию.

Рекомендации

Когда рассматривается вопрос о направлении пациента на психодинамическую психотерапию, будь то классический психоанализ, психодинамическая психотерапия, краткосрочная психодинамическая психотерапия или поддерживающая психотерапия, терапевт должен оценить определенные свойства пациента. На стадии оценки пациент и терапевт сообща рассматривают цели пациента. Надеется ли пациент просто ослабить симптомы и «продвинуться в жизни» или же он стремится к более глубокому пониманию своих реакций, истории жизни, целей и возможностей? Какие практические соображения (финансовые аспекты, наличие времени, карьера) имеют отношение к психотерапии? К концу стадии оценки (которая может потребовать от одного до пяти сеансов или более) терапевт должен предложить пациенту четкую формулировку проблемы и общие рекомендации по лечению. Окончательный выбор типа лечения лучше делать совместно. В принятии такого решения могут помочь некоторые руководящие принципы.

Габбард (Gabbard, 1994) перечисляет следующие показания к высокоэкспрессивной психодинамической психотерапии (в том числе к классическому психоанализу):
1) сильная мотивация к пониманию себя;
2) страдание, нарушающее жизнь пациента в такой степени, что он согласен выносить трудности лечения;
3) способность не только регрессировать и утрачивать контроль над чувствами и мыслями, но и вновь обретать его и размышлять об этой регрессии [регрессия на службе Эго (Greenson, 1967)];
4) фрустрационная толерантность;
5) способность к инсайту или психологизированию;
6) сохранность тестирования реальности;
7) значимые и продолжительные объектные отношения;
8) умеренно хороший контроль над импульсами;
9) способность не прекращать работу (Bachrach, Leaff, 1978).

Габбард также подчеркивает способность пациента формировать прочные доверительные отношения с терапевтом. Люборски с соавт. (Luborsky et al., 1988) добавляют, что хороший результат более вероятен, когда с самого начала лечения между терапевтом и пациентом устанавливаются позитивные отношения.

Пациентам с ПТСР может недоставать одного или нескольких из перечисленных выше свойств по причине следующих тенденций: к избеганию травматического материала; к страху оказаться захваченным чувствами, мыслями, образами; к сниженной фрустрационной толерантности; к нарушенной способности начинать или сохранять отношения; к ослаблению контроля над импульсами; к трудностям в поддержании профессиональной занятости. Как указывает Куртуа (Courtois, 1999) в своем обзоре современных моделей психодинамической психотерапии, фокусированной на травме, с уязвимостью подобного рода можно работать путем разбитого на фазы лечения, которое включает разнообразные техники и выдвигает на передний план пошаговую работу с потребностями и возможностями пациента.

Следующие характеристики являются показаниями к более поддерживающей психодинамической психотерапии: продолжительная слабость Эго; актуальный жизненный кризис; низкая толерантность к тревоге и/или фрустрации; низкая способность к инсайту; недостаточное тестирование реальности; серьезные нарушения отношений с объектами; ограниченный контроль над импульсами; низкий интеллект или органическая когнитивная дисфункция; трудности с самонаблюдением; слабая способность к образованию терапевтического альянса (Gabbard, 1994).

Краткосрочная психодинамическая психотерапия не означает «меньше терапии». Это методически четко очерченный, высоко сфокусированный терапевтический подход, рекомендуемый в тех случаях, когда пациент и терапевт достигли полного согласия относительно природы проблем и метода их преодоления. Эта терапия требует от пациента способности быстро соображать, формировать высокую степень доверия, выраженной способности выносить тягостные чувства и способности размышлять о себе в широком контексте. Хотя исследования Брома с соавт. (Brom et al., 1989), а также Хоровица с соавт. (Horowitz et al., 1986) позволяют предположить, что благотворный эффект от краткосрочной терапии может продолжаться много времени спустя после того, как лечение будет закончено, ясно также и то, что краткосрочная терапия наиболее показана в тех случаях, когда проблема является фокальной.

Многим пациентам, пережившим травматическое событие, присущи отнюдь не фокальные проблемы. Понятие комплексного ПТСР (Herman, 1992; Pelcovitz et al., 1997) основывается на понимании того, что травма, пережитая в ранние периоды жизни, имеет серьезные последствия для дальнейшего развития. Для многих таких пациентов посттравматическое состояние сочетает симптоматику ПТСР с более общими трудностями в регуляции аффекта, с импульсивностью, диссоциативными тенденциями, нарушенными восприятием себя и других, соматизацией и изменениями в смысловой сфере. Маккэн и Перлмэн (McCann, Pearlman, 1990), а также Рот и Бэтсон (Roth, Batson, 1997) детально представили крах центральных убеждений и образа Я, лежащие в основе психологии взрослых людей, переживших травму в детстве. Маккэн и Перлмэн, в частности, отмечают, что проблемы переноса и контрпереноса в лечении таких пациентов оказываются тягостными и мощными, детерминируя трудности в области безопасности, доверия и зависимости, уважения и независимости. Дэйвис и Фроули (Davies, Frawley, 1994) описали использование диссоциации в защитных целях, когда взрослая пациентка, пережившая в детстве инцест, предъявляет травматический материал с одновременным подавлением травматических воспоминаний, аффектов и фантазий. Они также предполагают, что сам по себе страх способен стать эротизированным (спутанным с сексуальным возбуждением) настолько, что глубоко влияет на жизнь пациентки и ее отношения с терапевтом. Это может быть фактором повторнойвиктимизации (паттерн повторяющейся на протяжении жизни травматизации). Маккэн и Перлмэн (McCann, Pearlman, 1990), подводя итоги исследований, предполагают, что лица, пережившие в детстве травму, могут быть особенно уязвимы к последующей виктимизации и составляют группу повышенного риска возникновения ПТСР при повторной травматизации в последующей жизни. Крапник с соавт. (Krupnick et al., 1998) предположили, что интерперсональная психотерапия, сфокусированная на помощи пациенту в понимании и изменении паттернов взаимоотношений, может снизить потенциал повторной виктимизации в последующей жизни.

Когда предъявляемая проблема имеет комплексный характер, более показанной может быть длительная терапия, не имеющая конкретного срока окончания. Руководствуясь рядом соображений, можно сделать выбор в пользу либо классического психоанализа, либо другой формы длительной психотерапии. Если пациент намеревается проходить классический анализ, то он должен быть готов иметь дело с разнообразными проблемами и обладать требуемыми для этого свойствами, связанными с выявлением и интерпретацией переноса. Такое решение должно основываться на тщательной оценке целей пациента и его способностей (с использованием указанных выше критериев).

Поскольку травматический опыт и определенные личностные нарушения предрасполагают к эмоциональной нестабильности, может потребоваться период поддерживающей терапии для подготовки пациента к более интенсивным, экспрессивным методам терапии. Подготовительная фаза помогает пациенту в большей мере овладеть своими эмоциональными и когнитивными реакциями и сформировать более прочный терапевтический альянс как базу для последующей экспрессивной работы.

Дэниели (Danieli, 1989) предположил, что в работе с жертвами Холокоста и их детьми может быть показана групповая работа. Однородные группы из переживших Холокост или их детей, а также смешанные группы, составленные из представителей разных поколений, могут создать временную «семью», которая поможет своим членам вновь утвердить идентичность и переработать отношения с другими людьми. Мобилизация интернализованных и пораженных травматическим опытом объектных отношений внутри группы может дать столь необходимую возможность оплакивания и психологического продвижения. Рекомендациям Дэниели вторит Шей (Shay, 1994), подчеркивающий важность разделения военного опыта другими членами группы ветеранов по мере рассказывания о боевых эпизодах. Отсылаем читателя к главе 8, где приводится более полное обсуждение групповой терапии.

Противопоказания к применению психодинамических методов психотерапии противоположны показаниям, перечисленным выше: неспособность к образованию терапевтического альянса, недостаточная способность к психологизации, недостаточно развитое наблюдающее Я, нарушенное тестирование реальности и неспособность выносить сильные эмоции являются важными противопоказаниями к экспрессивным методам терапии. Пациент может быть просто неспособен выдерживать возникающие в ходе лечения проблемы.

Контрперенос на пациентов, переживших травму, может быть глубоким и запутанным, и это надо иметь в виду, работая с таким контингентом. Выраженный контрперенос со стороны терапевта может служить относительным противопоказанием для начала или продолжения терапии. Адекватное обучение, непрерывная рефлексия, поддержка со стороны коллег, постоянная супервизия и личная психотерапия могут стать подспорьем в поддержании терапевтической позиции при работе с лицами, пережившими травму. Перлмэн и Сааквитне (Pearlman, Saakvitne, 1995) описали феномен викарной травматизации, под которым они понимают реакцию терапевта на постоянные рассказы пациентов о злоупотреблениях и насилии, пережитых ими в детстве. Они считают, что викарная травматизация существует в качестве отдельного аспекта психотерапевтических отношений и должна рассматриваться в дополнение к искажениям переноса и контрпереноса. Авторы предлагают стратегию избегания того, что они называют «цикл викарной травматизации в контрпереносе», который в противном случае может разрушить пациента, терапевта и терапию.

Литература по терапии депрессии подтверждает вывод о том, что сочетание психодинамических и фармакологических методов имеет синергический эффект (DiMascio et al., 1979; van Praag, 1989). Хотя не было проведено параллельных исследований пациентов, страдающих ПТСР, с точки зрения здравого смысла следует делать для пациентов все то, что могло бы им помочь. Клинический опыт свидетельствует, что фармакологические воздействия, снижающие чрезмерное возбуждение, тревогу и дисфорию и улучшающие сон, часто помогают в подготовке пациента к тому, чтобы выдержать столкновение со стрессовыми воспоминаниями, мыслями и чувствами в психодинамической психотерапии.

Области дальнейших исследований

Выражение признательности

Источник