Что такое реноваскулярная гипертензия у взрослых
Публикации в СМИ
Гипертензия артериальная вазоренальная
Вазоренальная артериальная гипертензия (АГ, реноваскулярная гипертония) — симптоматическая (вторичная) АГ, вызванная ишемией почки (почек) вследствие сужения почечной артерии или её ветвей, редко — двустороннего поражения. Статистические данные. Распространённость составляет 1–2% (до 4–16% по данным специализированных клиник) среди всех видов АГ.
Этиология
• Наиболее частая причина стеноза почечной артерии — атеросклероз (отмечаемый среди всех видов стеноза почечной артерии в 62%). Локализация атероматозных бляшек •• Проксимальные сегменты почечной артерии вблизи аорты (74% случаев) •• Средние сегменты почечной артерии (16% случаев) •• Вблизи бифуркации почечной артерии (5% случаев) •• Дистальные ветви почечной артерии (5% случаев).
• Реже (у 24% больных) отмечают врождённое заболевание — фибромускулярную дисплазию. Поражение локализуется в средней трети почечной артерии. Различают следующие типы процесса: •• Пролиферация внутренней оболочки ••• Первичная ••• Вторичная •• Дисплазия среднего слоя ••• Гиперплазия среднего слоя ••• Перимедиальная фиброзная дисплазия ••• Дисплазия с образованием микроаневризм ••• Расслоение среднего слоя •• Субадвентициальная фиброплазия.
• Прочие виды стенотических поражений почечных артерий наблюдают в 6% случаев •• Врождённый стеноз артерии (наиболее частая причина АГ у детей) •• Аневризма почечной артерии •• Травматический тромбоз и эмболия •• Коарктация аорты со стенозом почечной артерии •• Неспецифический аортоартериит •• Сдавление сосудистой ножки почки извне опухолью или инородным телом.
Патогенез
• Сужение почечной артерии активирует юкстагломерулярный аппарат вследствие снижения АД в постстенотическом сегменте, что приводит к выделению ренина, и снижения концентрации натрия в петле нефрона.
• Ренин превращает поступающий из печени ангиотензиноген в ангиотензин I, превращающийся под влиянием АПФ в ангиотензин II, непосредственно воздействующий на системные артериолы и резко увеличивающий периферическое сопротивление.
• Опосредованно через кору надпочечников ангиотензин II приводит к гиперальдостеронизму, задержке натрия в организме и повышению объёма внеклеточной жидкости.
• Результаты хирургического лечения во многом определяются тем, поражена одна или обе почечных артерии •• При одностороннем стенозе причина АГ — ренопрессорные механизмы ишемизированной почки. Однако со временем контрлатеральная интактная почка переключится на новый режим АД и будет поддерживать АГ даже в том случае, когда первоначальный источник АГ удалён или реваскуляризирован •• При двустороннем стенозе почечных артерий поэтапная его ликвидация приводит, как правило, к снижению АД. То же наблюдают и при реваскуляризации единственной почки.
Клинические проявления
• Стеноз почечных артерий можно заподозрить при неожиданном возникновении АГ или внезапном резком ухудшении ранее доброкачественно протекавшей АГ. Артериальная гипертензия возникает до 30 или после 50 лет, обычно при отсутствии семейного анамнеза АГ. Характерны быстрое прогрессирование АГ, высокие значения АД, быстрое поражения органов-мишеней, резистентность к лечению.
• Жалобы •• Характерные для церебральной гипертензии — головные боли, чувство тяжести в голове, приливы к голове, шум в ушах, боли в глазных яблоках, снижение памяти, плохой сон, раздражительность, мелькание «мушек» перед глазами •• Связанные с перегрузкой левых отделов сердца и относительной или истинной коронарной недостаточностью — боли в области сердца, сердцебиение, одышка, чувство тяжести за грудиной •• Обусловленные урологической патологией — чувство тяжести, либо тупые боли в поясничной области, а в случае инфаркта почки — гематурия •• Обусловленные ишемией других органов, магистральные артерии которых могут быть поражены одновременно с почечными артериями ••• Симптомы ишемии органов ЖКТ ••• Ишемия верхних или нижних конечностей ••• Признаки атеросклероза сосудов головного мозга •• Признаки воспалительной реакции (при неспецифическом аортоартериите) •• Жалобы, характерные для вторичного гиперальдостеронизма, — мышечная слабость, парестезии, приступы тетании, изогипостенурия, полидипсия, никтурия.
• Как и для любой почечной АГ характерны высокие показатели диастолического АД, достигающие в некоторых случаях 170 мм рт.ст.
• Систолический шум в правом или левом верхнем квадранте живота и по задней стенке грудной клетки. Шум обычно неинтенсивный, в отличие от шумов, выслушиваемых при артериовенозной фистуле почки или атеросклерозе брюшной аорты (грубых и продолжительных).
Лабораторные и инструментальные данные
• Гипокалиемия (на фоне избыточной секреции альдостерона).
• Определение активности ренина плазмы, особенно в сочетании с каптоприловым тестом (100% чувствительность и 95% специфичность): увеличение активности ренина плазмы после приёма каптоприла более чем на 100% от исходной величины указывает на патологически высокую секрецию ренина, и является признаком вазоренальной АГ
• Рентгеноконтрастная ангиография — «золотой стандарт» в диагностике стеноза почечных артерий. Предпочтителен трансфеморальный метод по Сельдингеру: обнаруживают стеноз почечной артерии и (дистальнее его) веретенообразное её расширение •• При нефроптозе почечная артерия натянута, она отходит от аорты под острым углом, диаметр её сужен •• При атеросклерозе почечной артерии дефект заполнения чаще всего располагается вблизи устья почечной артерии. Часто на ангиограмме выявляют признаки атеросклероза аорты •• При фибромускулярной дисплазии определяют многоочаговое сужение почечной артерии, в большинстве случаев начинающееся на расстоянии 2 см дистальнее места отхождения артерии от аорты •• При неспецифическом аортоартериите находят узурацию стенок брюшной аорты наряду с сужением почечной артерии. Часто определяют стенотические поражения и других ветвей аорты •• При тромбозе или эмболии почечной артерии определяют симптом «слепого окончания» ствола почечной артерии или одной из её основных ветвей •• При аневризме почечной артерии мешотчатое или веретенообразное её расширение располагается преимущественно в области ворот почки. Стенки аневризмы часто кальцинируются.
• Асимметрия почек при УЗИ.
• Допплеровское исследование почечных артерий — ускорение кровотока и его турбулентность.
• Почечная сцинтиграфия — уменьшение абсорбции препарата, уменьшение поступления препарата в поражённую почку, асимметрия ренографических кривых. Оптимально сочетание сцинтиграфии почек с приёмом каптоприла в дозе 25–50 мг внутрь. При приёме каптоприла уменьшается поступление изотопа в почечную ткань. Нормальная сцинтиграмма почек после приёма каптоприла исключает гемодинамически значимый стеноз почечной артерии.
• Экскреторная урография: могут быть снижены интенсивность концентрирования контрастного вещества и время его появления на урограмме, а также уменьшение в размерах почки; однако экскреторная урограмма может оставаться нормальной, поэтому окончательный диагноз требует подтверждения аортографией.
• МРТ почечных артерий — современный метод верификации вазоренальной АГ.
Дифференциальная диагностика • Первичный альдостеронизм • Феохромоцитома • Синдром Кушинга • Коарктация аорты • Заболевания паренхимы почек, приводящие, например к ХПН.
ЛЕЧЕНИЕ
Общая тактика. В первую очередь необходимо рассмотреть возможность радикального лечения — чрескожной транслюминальной почечной ангиопластики, стентирования стенозированной артерии или радикального хирургического лечения. При невозможности подобного лечения или наличии противопоказаний к нему назначают лекарственную терапию.
Лекарственная терапия — вспомогательная, т.к. снижение АД при стенозе почечной артерии нефизиологично (приводит к декомпенсации кровообращения в почке и её сморщиванию).
• Показания к длительному лечению — пожилой возраст и системное поражение артериального русла, включая коронарные артерии.
• Препараты выбора — ингибиторы АПФ, например каптоприл. Дополнительно назначают другие антигипертензивные средства (см. Гипертензия артериальная). Лечение начинают с минимальных доз ингибиторов АПФ короткого действия (например, каптоприла в дозе 6,25 мг). При отсутствии коллапса дозу каптоприла увеличивают или назначают длительно действующие ингибиторы АПФ. Необходим контроль содержания креатинина и СКФ. Ингибиторы АПФ противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий.
Баллонная дилатация почечных артерий
• Мнения о её эффективности противоречивы. В любом случае, данный метод — хороший прогностический критерий последующей операции: если после адекватной дилатации происходит даже временная нормализация АД, можно говорить о прямой зависимости АГ от стеноза почечной артерии.
• Показания •• Устойчивая к терапии АГ у больных старше 60 лет с ангиографически выявленными стенозами почечных артерий •• Факторы риска (стеноз сонных, коронарных артерий, сердечная и дыхательная недостаточность) •• Почечная недостаточность, обусловленная стенозами почечных артерий •• Рестенозы почечных артерий после их реваскуляризации или трансплантации почек •• В качестве диагностической процедуры для выяснения связи стеноза почечной артерии и АГ.
Хирургическое лечение
• Органосохраняющие операции •• Резекция почечной артерии с реимплантацией в аорту •• Резекция с анастомозом «конец в конец» •• Трансаортальная эндартерэктомия •• Аутопластика почечных артерий свободными трансплантатами •• Создание спленоренального анастомоза •• Пластика почечной артерии синтетическими антитромбогенными протезами.
• Нефрэктомия — при невозможности выполнить реконструктивную операцию на артерии (доля нефрэктомий от общего числа операций — 16–20%).
• Противопоказания •• Двустороннее протяжённое поражение почечных артерий •• Сморщивание обеих почек •• Инфаркт миокарда и период до 6 мес после него •• острое нарушение мозгового кровообращения •• Терминальная стадия ХПН.
• Послеоперационные осложнения •• Внутреннее кровотечение •• Тромбоз сосудистых анастомозов •• ОПН.
• Результаты операций •• Летальность составляет 0–6% •• Положительные результаты при атеросклерозе почечной артерии отмечают у 63% больных, при фибромускулярной дисплазии — у 73% •• Период нормализации АД после операции может растягиваться до 6 мес.
• Послеоперационное ведение. Больным рекомендован диспансерный учёт. При остаточной АГ назначают антигипертензивные препараты.
Сокращение. АГ — артериальная гипертензия.
МКБ-10 • I15.0 Реноваскулярная гипертензия
Реноваскулярная гипертензия
, MD, University of Chicago School of Medicine
Реноваскулярная гипертензия характеризуется высоким сердечным выбросом и высоким периферическим сопротивлением.
Симптомы и признаки реноваскулярной гипертензии
Реноваскулярная гипертензия чаще всего протекает асимптомно. Возможно возникновение систоло-диастолического шума в эпигастрии, часто проводящегося в верхнюю часть поясничной области с одной или обеих сторон, однако он встречается лишь у 50% пациентов с фибромышечной дисплазией и еще реже – у пациентов с атеросклерозом почечных артерий.
]Реноваскулярную гипертензию следует заподозрить], если:
Диастолическая гипертензия развивается внезапно у пациента 30 или > 50 лет
Впервые возникшая или ранее стабильная гипертензия быстро прогрессирует в течение 6 месяцев
Гипертензия изначально имеет очень тяжелую форму, связана с ухудшением функции почек или очень трудно поддается медикаментозному лечению
Анамнез травмы спины или поясничной области, или острой боли в этих областях, с указанием на гематурию или без нее, позволяет заподозрить развитие реноваскулярной гипертензии (возможно из-за повреждений артерий), но такие случаи редки. Разный размер почек (>1 см разницы), выявленный случайно по данным визуализирующих методик, повторные эпизоды необъяснимого острого отека легких Отек легких Отек легких – острая тяжелая левожелудочковая недостаточность с легочной венозной гипертензией и альвеолярным отеком. При отеке легких появляются выраженная одышка, потливость, хрипы и иногда. Прочитайте дополнительные сведения 
и сердечная недостаточность Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –. Прочитайте дополнительные сведения 
могут также свидетельствовать о реноваскулярной гипертензии.
Диагностика реноваскулярной гипертензии
Первичное выявление по данным УЗДГ, МР-ангиографии или радионуклидных визуализирующих методик
Подтверждение по данным ангиографии (с возможной последующей ангиопластикой)
При подозрении на реноваскулярную гипертензию необходимо выполнение УЗДГ почечных артерий, МР-ангиографии или радионуклидных визуализирующих методик для определения показаний к ангиографии почечной артерии, уточняющих исследований.
Ультразвуковая допплерография является достаточно точным неинвазивным методом выявления значимых стенозов ( > 60%) в основной почечной артерии. Чувствительность и специфичность метода приближается к 90%, в случае выполнения исследования опытным специалистом. Точность исследования снижается в случае стволового поражения.
МР-ангиография – более чувствительный и специфичный неинвазивный метод исследования.
Радионуклидная визуализация часто выполняется до и после приема каптоприла в дозе 50 мг. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) вызывают сужение пораженной артерии и снижение перфузии на сцинтиграфии. Сужение артерии ведет к увеличению уровня ренина плазмы, что также может быть выявлено по данным теста с каптоприлом. Тест может быть менее показательным у афроамериканцев и у лиц со сниженной функцией почек.
В случае, если по данным МР-ангиография выявлен стеноз, подлежащий ангиографии или стентированию, или если другие диагностические тесты положительны, показана ангиография почечных артерий. Цифровая субтракционная ангиография с селективным контрастированием почечных артерий может быть использована для уточнения дагноза, однако не позволяет выполнить одномоментную ангиопластику со стентированием артерии.
Исследование уровня активности ренина в почечной вене нецелесообразно, если не планируется оперативное лечение. Однако, в случае одностороннего поражения, отношение уровня активности ренина > 1,5 (между венами пораженной и интактной сторон) часто прогнозирует хороший эффект реваскуляризации. Тест выполняется после снижения у пациента уровня натрия, стимулирующего высвобождение ренина.
Лечение реноваскулярной гипертензии
Жесткий медикаментозный контроль артериальной гипертензии, атеросклероза и связанных с ними нарушений
При фиброзномышечной дисплазии иногда проводят ангиопластику с установкой стента или без нее
Атеросклеротический стеноз почечной артерии
Для многих больных с атеросклеротическим стенозом почечных артерий ангиопластика со стентированием ранее считалась полезной. Тем не менее, данные крупного рандомизированного контролируемого исследования (исследование сердечно-сосудистых исходов у пациентов с атеросклеротическим стенозом почечных артерий [CORAL]) показали, что стентирование не улучшает результаты лечения по сравнению с одним только медикаментозным лечением (1 Справочные материалы по лечению Реноваскулярная гипертензия – повышение артериального давления вследствие частичной или полной окклюзии одной или более почечных артерий или их ветвей. Обычно длительно протекает бессимптомно. Прочитайте дополнительные сведения ). Хотя стентирование обеспечило небольшое (-2 мм.рт.ст.), статистически значимое снижение систолического артериального давления, однако оно не оказало существенного клинического эффекта на профилактику инсульта, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, летальности из-за сердечно-сосудистых и почечных заболеваний или прогрессирования болезни почек (включая необходимость почечной заместительной терапии). Важно отметить, что все пациенты в исследовании CORAL находились на жестком медикаментозном контроле гипертензии и сахарного диабета, вместе с этим они принимали антиагреганты и статины для контроля атеросклероза. Таким образом, решение отказаться от ангиопластики должно сопровождаться строгим соблюдением текущих принципов медикаментозной терапии. Для пациентов, которые не могут строго соблюдать медицинские предписания и имеющих стеноз почечной артерии > 70% диаметра её просвета, всё ещё может рассматриваться возможность установки стента.
Фиброзно-мышечная дисплазия
Для большинства пациентов с фиброзно-мышечной дисплазией почечной артерии рекомендуется чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА). Имплантация стента снижает риск рестеноза; в последющем назначается дезагрегантная терапия (аспирин, клопидогрел). Шунтирование большой подкожной веной показано в случае, если ввиду сопутствующих заболеваний выполнение ангиопластики технически невозможно. В некоторых случаях для полной хирургической реваскуляризации может потребоваться микрохирургическая техника, выполняемая вне организма, с последующей аутотрансплантацией почки. Эффективность данной операции 90% при условии адекватного подбора пациентов. Хирургическая смертность составляет 1%. Медикаментозное лечение всегда предпочтительнее нефрэктомии у молодых пациентов, у которых невозможно провести реваскуляризацию почек по техническим причинам.
Справочные материалы по лечению
1. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al: Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med 370:13–22, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1310753
Ключевые моменты относительно реноваскулярной гипертензии
Стеноз (>70%) или окклюзия почечной артерии могут вызвать артериальную гипертензию путем высвобождения ренина из юкстагломерулярных клеток пораженной почки.
Подозревают реноваскулярную причину в случае внезапного возникновения диастолической гипертензии у пациентов 30 или > 50 лет; в случае внезапного возникновения или ухудшения течения артериальной гипертензии в течение 6 месяцев; или в случае первично злокачественного течения артериальной гипертензии, сопровождающейся ухудшением функции почек, или рефрактерной к стандартной терапии.
Чтобы определить пациентов, которым следует провести почечную ангиографию, являющуюся доказательным тестом, сначала делают УЗИ, магнитно-резонанстную ангиографию или радионуклидное исследование почек.
Назначают агрессивное медикаментозное лечение гипертензии, атеросклероза и связанных с ними нарушений.
Для пациентов с фиброзномышечной дисплазией возможно проведение чрескожной транслюминальной ангиопластики и/или стентирования или, в редких случаях, шунтирования сосудов.
Дополнительная информация
Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Реноваскулярная артериальная гипертензия и ишемическая болезнь почек. Клинические рекомендации.
Реноваскулярная артериальная гипертензия и ишемическая болезнь почек
Оглавление
Ключевые слова
Реноваскулярная гипертензия, ишемическая болезнь почек, инфаркт почки
Список сокращений
АГ – артериальная гипертензия
АПФ – ангиотензин-превращающий фермент
АТ II – ангиотензин II
ИБП – ишемическая болезнь почек
ИБС – ишемическая болезнь сердца
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОПП – острое почечное повреждение
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РВГ – реноваскулярная гипертензия
УЗИ – ультразвуковое исследование
УЗТС – ультразвуковое триплексное сканирование
ХБП – хроническая болезнь почек
ХПН – хроническая почечная недостаточность
Термины и определения
РААС – ренин-ангиотензинальдостероновая система – представляет собой контур гормональной регуляции сосудистого тонуса, водно-электролитного обмена и сердечно-сосудистого ремоделирования.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Ишемическая болезнь почек (ишемическая нефропатия) представляет собой опосредованное ишемией хроническое повреждение паренхимы почек вследствие двустороннего стеноза почечных артерий или одностороннего стеноза почечной артерии единственной почки, проявляющееся в стойком снижении СКФ 2), или ацетилцистеина (N-ацетилцистеина**) или раствора натрия гидрокарбоната** и проведение превентивного гемодиализа или гемофильтрации. Ангиография не может являться скрининговым методом диагностики и осуществляется только при наличии признаков стеноза по данным УЗИ или КТ-/МРТ-ангиографии или каптоприлового теста при условии об-суждения вопроса о дальнейшей реваскуляризации. Также ангиография может выполняться параллельно при проведении коронароангиографии или артериографии периферических сосудов нижних конечностей. Это обусловлено высокой частотой обнаружения стенозов почечных артерий у больных с ишемической болезнью сердца при проведении коро-нароангиографии (до 48%).
Комментарий: В числе методов диагностики также могут фигурировать и функциональные пробы с каптоприлом**. Первый вариант пробы связан с проведением нефросцинтиграфии до и после применения каптоприла**, второй вариант — с регистрацией активности ренина плазмы крови до и после применения каптоприла**.
2.4 Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика в основном разворачивается вокруг гипертензионного синдрома как такового. РВГ дифференцируют с первичной АГ (гипертонической болезнью) и другими вторичными гипертензиями. Обнаружение стеноза может служить поводом для диагностики РВГ. Однако первичная АГ (гипертоническая болезнь) могла предшествовать развитию стеноза и усиливаться вследствие его развития, тем самым приобретая сочетанный генез. Развитие тубулоинтерстициального фиброза вследствие ишемической нефропатии также вносит свой вклад в развитие АГ и может способствовать ее поддержанию после реваскуляризации. Таким образом, генез АГ при наличии стеноза почечной артерии может иметь сочетанный характер, о чем, в частности, свидетельствует сохранение АГ после устранения стеноза.
3. Лечение
Основные подходы к лечению больных с реноваскулярной артериальной гипертензией:
Г) Застойная сердечная недостаточность и нестабильная стенокардия. Чрескожная реваскуляризация показана больным со стенозом почечныхартерий и развитием рецидивирующих обострений хронической сердечной недостаточности, а также необъяснимым генезом ее или внезапным необъяснимым отеком легких (2В). Чрескожная реваскуляризация гемодинамически значимого стеноза может быть выполнена больным с нестабильной стенокардией
Комментарий: При проведении проспективных исследований оказалось, что эффективный медикаментозный контроль при РВГ не уступает по своей эффективности в плане прогноза сохранения почечной функции и снижения смертности больных методам хирургической коррекции и даже является более предпочтительным. В связи с этим Рекомендация 8 демонстрирует клинические ситуации, когда следует отдавать предпочтение хирургическим методам коррекции. В остальных случаях проводится медикаментозная терапия.
1) Фибромускулярной дисплазией почечной артерии и клиническими показаниями к вмешательству (распространение дисплазии на сегментарные артерии или наличие макроаневризмы)
2) Атеросклеротическим поражениием и множественными малыми почечными артериями или ранним первичным разветвлением магистральной почечной артерии
3) Комбинации с параренальной аортальной реконструкцией (аневризма аорты, аортально-подвздошные окклюзионные процессы)
В основном для хирургического лечения стенозирующих процессов в почках применяют эндоваскулярные вмешательства (баллонная ангио-пластика со стентированием) и только в тех случаях, когда проведение их становится невозможным, прибегают в операциям сосудистой реконструкции.
4. Реабилитация
Большинство исследований включает 5-летнее наблюдение за пациентами и лишь некоторые предполагают 10-летнюю и более проспекцию. Эффективный медикаментозный контроль позволяет снизить риск развития как почечных (нефросклероз, ХПН), так и сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, застойная хроническая сердечная недостаточность). Удельный вес рестенозов в течение первого года наблюдения после почечной реваскуляризации колеблется от 2 до 8%, в течение 5-летнего наблюдения — от 15 до 60%.
Постепенно наблюдается снижение почечной функции с развитием ишемической нефропатии.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Профилактика рестенозирования в случае установления атеросклеротической причины стеноза возможна. Эффективный контроль липидного профиля и АД позволяет снизить риск рестеноза. Важным является включение в терапию после реваскуляризации антиагрегантов/антикоагулянтов для профилактики тробоза стента. В случае отказа от хирургической тактики медикаментозная будет включать в себя продолжение эффективной антигипертензивной терапии с учетом ограничений по применению ингибиторов РААС, а также гиполипидемическую и антиагрегантную терапию.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
При развитии ХБП 5 стадии осуществляется старт заместительной почечной терапии вне зависимости от генеза АГ, приведшей к формированию ХБП. Наравне с заместительной почечной терапией сохраняются подходы к антигипертензивной терапии. На этом этапе применение ИАПФ или блокаторов рецепторов к АТ II, как правило, не имеет ограничений, обусловленных двусторонним стенозом почечных артерий.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Оценка силы рекомендаций
Оценка качества доказательной базы
Список литературы
1. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arte-rial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic). A Collaborative Report from the American Associations for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Dis-ease) — Summary of Recommendations // J. Vasc. Interv. Radiol. 2006. Vol. 17. P. 1383–1398.
2. AIUM Practice Guideline for the Performance of Native Renal Artery Duplex Sonography. 2013 by the American Institute of Ultrasound in Medicine. Guideline developed in conjunction with the American College of Radiology (ACR), the Society for Pediatric Radiology (SPR), and the Society of Radiologists in Ultrasound (SRU).
3. Conlon P.J., Little M.A., Pieper K., Mark D.B. Severity of renal vascular disease predicts mortality in patients undergoing coronary angiography // Kidney Int. 2001. Vol. 60. P. 1490–1497.
4. Cooper C.J., M.D., Murphy T.P., Cutlip D.E. et al. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis // N. Engl. J. Med. 2014. Vol. 370. P. 13–22.
5. Garovic V.D., Textor S.C. Renovascular hypertension and ischemic nephropathy // Circulation. 2005. Vol. 112. P. 1362–1374.
6. Gray B.H., Olin J.W., Childs M.B. et al. Clinical benefit of renal artery angioplasty with stenting for the control of recurrent and refractory congestive heart failure // Vasc. Med. 2002. Vol. 7. P. 275–279.
7. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31. P. 2501–2555.
8. Hansen K.J., Edwards M.S., Craven T.E. et al. Prevalence of renovascular disease in the elderly: a population based study // J. Vasc. Surg. 2002. Vol. 36. P. 443–451.
9. Indications for Renal Arteriography at the Time of Coronary Arteriography. A Science Advisory From the American Heart Association Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization, Council on Clinical Cardiology, and the Councils on Cardiovascular Radiology and Intervention and on Kidney in Cardiovascular Disease // Circulation. 2006. Vol. 114. P. 1892–1895.
10. van Jaarsveld B.C., Kr? nen P., Pieterman H. et al. The e?ect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study Group // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 342. P. 1007–1014.
11. Kumar S.K., MacGinley R., Mantha M. et al. Natural history and progres-sion of atherosclerotic renal vascular stenosis. Guidelines // Nephrology. 2010. Vol. 15. P. S204–S209.
12. Lonati C., Morganti А. Clinical Management of Renovascular Hyperten-sion. Practical recommendations from the Italian Society of Hypertension (SIIA) // High Blood Press Cardiovasc. Prev. 2013. Vol. 20. P. 257–260.
13. Neymark E., LaBerge J.M., Hirose R. et al. Arteriographic detection of renovascular disease in potential renal donors: incidence and e?ect on donor surgery // Radiology. 2000. Vol. 214. P. 755–760.
14. Rihal C.S., Textor S.C., Breen J.F. et al. Incidental renal artery stenosis among a prospective cohort of hypertensive patients undergoing coronary angiography // Mayo Clin. Proc. 2002. Vol. 77. P. 309–316.
15. Safian R.D., Textor S.C. Renal-artery stenosis // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 344. P. 431–442.
16. Sattur S., Prasad H., Bedi U. et al. Renal artery stenosis — an update // Postgrad. Med. 2013. Vol. 125, N 5. P. 43–50.
17. Scoble J.E. The epidemiology and clinical manifestations of atherosclerotic renal disease // Renal Vascular Disease / eds A.C. Novick, J.E. Scoble, G. Hamilton. London : W.B. Saunders, 1996. P. 303–314.
18. Textor S.C., Lerman L. Renovascular hypertension and ischemic nephropathy // Am. J. Hypertens. 2010. Vol. 23, N 11. P. 1159–1169.
19. Wheatley K., Ives N., Gray R., Kalra P.A. et al. Revascularization vs. medical therapy for renal-artery stenosis // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. P. 1953–1962.
20. White C.J. Optimizing outcomes for renal artery intervention // Circ. Cardiovasc. Interv. 2010. Vol. 3. P. 184–192.
Приложение А1. Состав рабочей группы
• Батюшин М.М. профессор кафедры внутренних болезней с основами общей физиотерапии № 2 ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России, главный нефролог СКФО, д.м.н., профессор
• Шилов Е.М. зав. кафедрой нефрологии и гемодиализа ИПО ГБОУ ВПО Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения России, вице-президент НОНР, главный нефролог МЗ РФ, д.м.н., профессор
Конфликт интересов: отсутствует
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория клинических рекомендаций:
3. Врач общей практики (семейный врач)
Оценка силы рекомендаций и качества их доказанности
Для рекомендаций сила указана как уровень 1, 2 или «нет степени» (табл. 1), качество доказательной базы обозначено как A, B, C, D (табл. 2).
Таблица 1. Оценка силы рекомендаций
(составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO)
| Уровень | Следствия | Со стороны пациентов | Со стороны врача | Дальнейшее направление использования |
| Уровень 1 | «эксперты рекомендуют» | Подавляющее большинство пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, предпочли бы следовать рекомендуемым путём и лишь небольшая часть из них отвергли бы этот путь | Подавляющему большинству своих пациентов врач будет рекомендовать следовать именно этим путём | Рекомендация может быть принята в качестве стандарта действия медицинского персонала в большинстве клинических ситуаций |
| Уровень 2 | «эксперты полагают» | Большая часть пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, высказалась бы за то, чтобы следовать рекомендуемым путем, однако значительная часть отвергла бы этот путь | Для разных пациентов следует подбирать различные варианты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима помощь в выборе и принятии решения, которое будет соответствовать ценностям и предпочтениям данного пациента | Рекомендации, вероятно, потребуют обсуждения с участием всех заинтересованных сторон до принятия их в качестве клинического стандарта |
| «Нет градации»(НГ) | Данный уровень применяется в тех случаях, когда в основу рекомендации укладывается здравый смысл исследователя-эксперта или тогда, когда обсуждаемая тема не допускает адекватного применения системы доказательств, используемых в клинической практике | |||
Таблица 2. Оценка качества доказательной базы
(составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO)
| Качество доказательной базы | Значение |
| A – высокое | Эксперты уверены, что наблюдаемый эффект близок к ожидаемому |
| B – среднее | Эксперты полагают, что наблюдаемый эффект близок к ожидаемому, но может и существенно отличаться |
| C – низкое | Наблюдаемый эффект может существенно отличаться от ожидаемого эффекта |
| D – очень низкое | Ожидаемый эффект очень неопределенный и может весьма отличаться от наблюдаемого |
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
От пациента требуется приверженность проводимых врачом диагностики и лечения. На амбулаторном этапе следует придерживаться рекомендаций, направленных на коррекцию образа жизни, снижение веса, ограничение поваренной соли. Д-наблюдение у нефролога с периодическим выполнением исследований, направленных на оценку функции почек и состояния почечного кровотока.