Что такое реперфузионный синдром
Что такое реперфузионный синдром
Ишемические повреждения миокарда имеет большое прогностическое значение. Поврежденный миокард является зоной риска развития некротических и рубцовых изменений, тяжелых аритмий, недостаточности кровообращения. Падение основных функциональных характеристик обусловлено ухудшением питания миокарда. Одновременно в связи с понижением эффективности симпатической стимуляции сердца падает толерантность к физическим нагрузкам. Тяжесть ИПМ связана с площадью повреждения, которую обозначают как «зону риска».
Длительная ишемия миокарда встречается в двух разновидностях: при развитии реперфузионного синдрома и при острых формах ИБС (нестабильной стенокардии).
Наиболее полные представления об ишемическом поражении миокарда получены в результате экспериментальных и хирургических исследований по реперфузии миокарда в ближайшие 15—30 минут от начала ишемического эпизода (приступа стенокардии) или временного пережатия коронарной артерии в эксперименте.
Эти исследования позволили развить новую концепцию ишемии. Если раньше считалось, что длительная ишемия неизбежно вызывает некроз миокарда, то теперь доказано [Braundwald, Kloner и др.], что имеется гораздо более длительный срок переживания миокарда в условиях критически низкого кровообращения.
Результаты вмешательств, восстанавливающих кровоток в коронарной артерии через 30 и даже 60 минут после начала окклюзии сосуда, позволили установить: 1) если восстановление кровотока достаточно полное, то инфаркт миокарда или не развивается, или резко сокращается в размерах; 2) функции миокарда также полностью восстанавливаются; 3) функциональное восстановление миокарда часто запаздывает сравнительно с восстановлением кровообращения.
Однако энтузиазм клиницистов после первых вмешательств в дальнейшем несколько снизился, У части больных вслед за эффективной реперфузией состояние сердца ухудшалось. Появились данные о травмирующем миокард действии реперфузии. Ухудшение выражалось в развитии аритмий, иногда тяжелых, недостаточности сердца, повторных ишемических эпизодов. Эти явления обозначены как «реперфузионный синдром». Он зависит не только от глубины ишемического поражения миокарда, но и от длительности периода предреперфузионной ишемии.
Сущность реперфузионного синдрома связана с тем, что быстрое восстановление кровотока приводит к вымыванию продуктов ишемического повреждения из резко поврежденных миоцитов, которые погибают от перегрузки кислородом и быстрого прироста свободных кислородных радикалов. Гибель поврежденных клеток ведет к скоплению перекисных соединений липидов, перегрузке менее поврежденных клеток кальцием.
Скопившиеся в месте повреждения лейкоциты через сдвиги в обмене арахидоновой кислоты и выделение лейкотриенов играют особую роль при реперфузии, повышая число погибших клеток и вызывая вазоконстрикторные воздействия на микрососуды и неблагоприятно влияя на сохранившиеся миоциты. Большая перегрузка кальцием и выход калия из поврежденных клеток вызывает электрическую нестабильность сердца. Эти механизмы подтверждены положительным действием для профилактики и лечения реперфузионного синдрома антагонистов кальция, «скавендеров» свободных радикалов (каталазы, дисмутазы и др.), ингибицией местной воспалительной реакции (кортикостероиды).
Понятно, что реперфузионные изменения моделируют то, что происходит при нестабильной стенокардии, когда периодически в достаточно длительные отрезки времени (10—15 минут) происходит резкое ухудшение, а затем спонтанное восстановление коронарного кровотока.
Что такое реперфузионный синдром
Реперфузионный синдром — это собирательное понятие, которое объединяет различные патоморфологические состояния, развивающиеся после восстановления кровообращения в различных тканях органа или сегменте конечности, длительное время находившихся в состоянии ишемии или травматической ампутации [1]. Тяжесть повреждений ишемизированных тканей после их реперфузии зависит от толерантности этих тканей к аноксии и продолжительности первичной ишемии. Аноксическая толерантность свободных мышечных лоскутов, т.е. устойчивость скелетной мускулатуры к кислородному голоданию без тяжелых патоморфологических последствий, всего 2 ч, тогда как кожно-фасциальных лоскутов — 4 ч. Синдром ишемии/реперфузии наиболее ярко проявляет себя в свободных мышечных и кожно-мышечных лоскутах, содержащих скелетные мышцы, а также в крупных реплантатах конечностей. В первую очередь он проявляет себя в энергонеустойчивых скелетных мышцах. Восстановление доставки кислорода к ишемизированным тканям запускает процесс продукции активированных форм кислорода — свободных радикалов (супероксидных радикалов кислорода), продуктов перекисного окисления липидов. Этот процесс носит взрывной характер, который приводит к разрушению клеточных мембран в реперфузируемых тканях. В аноксически малотолерантной скелетной мышце развивается энергетическая недостаточность поперечно-полосатых мышечных волокон. Она обусловлена превращением АТФ в митохондриях ишемизированных мышечных волокон в АМФ с последующим образованием аденозина, инозина, гипоксантина. Накапливаются кислые промежуточные продукты анаэробного метаболизма — лактат, пируват, глицерол. Среди них, например, лактаты, вызывающие спазм прекапиллярных сфинктеров [1—3]. В присутствии ксантиноксидазы кислород преобразует гипоксантин в ураты [4]. Другими словами, ранее голодавшие от недостатка кислорода ткани после реперфузии жадно поглощают его, образуя огромное количество перекисных соединений, с которыми не могут справиться антиоксидантные системы. Резко усиливается перекисное окисление липидов, что приводит к прямому повреждению клеточных мембран и свободнорадикальному некробиозу [5]. А.Е. Белоусов (1998) классифицировал реперфузионный синдром в свободных лоскутах и в крупных реплантатах конечностей на три степени тяжести: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную (необратимую) [6]. В мышечных (скелетных) лоскутах и в крупных реплантатах конечностей необратимые изменения (декомпенсированный реперфузионный синдром) наступают после 3-часовой острой ишемии [7]. Реперфузионные расстройства в кожно-мышечных и кожно-мышечно-костных лоскутах клинически проявляются в 5—20% случаев различными вариантами нарушений периферической гемодинамики — преходящими либо постоянными (продолжительными), приводящими к их гибели. Преходящие нарушения, т.е. после небольшой продолжительности первичной ишемии (до 1 ч), проявляются гиперемией кожи лоскута и метаболическим отеком тканей, которые через 10—40 мин после реперфузии исчезают (компенсированный реперфузионный синдром). В экспериментальных условиях на кроликах было показано, что временная (4-часовая) перевязка сосудистой ножки несвободных эпигастральных кожно-фасциальных лоскутов в 80% случаев завершалась выживанием после снятия лигатур [8]. Кожа в составе кожно-фасциального лоскута легко переживает 4-часовую первичную ишемию, что значительно превышает по времени продолжительность выполнения двух микрососудистых анастомозов (первичной ишемии). Что касается высокой ишемической устойчивости свободных кожно-фасциальных лоскутов, то apriori считается, что в них синдром ишемии/реперфузии никак себя не проявляет. Эти представления вызывают у нас большие сомнения. Синдром ишемии/реперфузии в аноксически устойчивой коже не может не оставить следов, например в ее сосудистом русле с малоустойчивым к аноксии эндотелием и нарушенным механизмом ауторегуляции микроциркуляции. Данные обстоятельства стали основанием для экспериментального исследования по изучению влияния ишемии/реперфузии на морфофункциональные параметры сосудов в коже (дерме и эпидерме) реперфузируемых кожно-фасциальных лоскутов и особенности их приживления в реципиентном ложе.
Цель исследования — сравнительное изучение реакции сосудов в кожно-фасциальных лоскутах после полной хирургической денервации и периода первичной ишемии.
1. Изучить анатомию сосудов кожи в пределах разметки эпигастрального лоскута (без его подъема).
2. Оценить состояние сосудов кожи несвободного эпигастрального лоскута после его полной хирургической денервации, а также приживление денервированного лоскута на фоне сосудистых расстройств.
3. Оценить состояние сосудов кожи и приживление реперфузируемого свободного эпигастрального лоскута после 60—90-минутной ишемии.
Материал и методы
Выбор экспериментальной модели основан на ее универсальности в плане моделирования разнообразных вариантов пересадки лоскутов у экспериментальных животных.
Выполнено три серии экспериментальных исследований (n=53):
1. Изучение анатомии сосудов кожи в пределах разметки эпигастрального кожно-фасциального лоскута (n=3).
2. Операция транспозиции осевого эпигастрального кожно-фасциального лоскута после его полной хирургической денервации (периадвентициальной симпатэктомии сосудистой ножки на протяжении 0,5—0,7 см) и изоляции лоскута от окружающих тканей (n=25).
3. Операция реплантации свободного эпигастрального лоскута у крыс по P.G. van der Sloot (2002) (n=25) [9].
Функциональное состояние периферического сосудистого русла лоскутов оценивали в динамике по цвету кожи лоскута, симптому исчезающего пятна (капиллярный ответ) и контактному кровотечению. Состояние волосяного покрова лоскута в динамике и тип формирующегося кожного рубца (нормотрофический, гипертрофический, атрофический) характеризовали его кровоснабжение и процесс приживления в реципиентном ложе.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программ Statistica 7.0 for Windows и SPSS Statistics 17.0 (коэффициент корреляции Спирмена). Достоверность различий качественных признаков определяли с помощью точного критерия Фишера [10].
Результаты
Рис. 1. Артериальное русло кожи в пределах разметки эпигастрального лоскута.
Инъекция синей массы Героты. Ув. ×16.
Рис. 2. Венозное русло кожи в пределах разметки эпигастрального лоскута.
Инъекция синей массы Героты. Ув. ×16.
Во второй (опытной) группе животных выделенные из структуры ангиосома эпигастральные лоскуты были не только лишены связи с окружающими тканями на уровне кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции, но и хирургически денервированы на уровне сосудистой ножки: периартериальная + перивенозная симпатэктомия. Денервация сосудистой ножки прерывает чувствительную спинномозговую и сосудодвигательную иннервацию сосудистого русла несвободного лоскута. В данной экспериментальной группе у 10 (40%) из 25 животных наступил некроз лоскута, связанный с ранним венозным тромбозом аксиальных сосудов, т.е. на 3-и сутки после операции. Неосложненное послеоперационное течение было у 15 (60%) животных.
Особенность реакции сосудистого русла в полностью денервированном несвободном эпигастральном лоскуте состояла в том, что основные изменения происходили в артериальных сосудах. С первых суток они проявлялись дилатацией и извитостью артерий на фоне немного дилатированных, но прямолинейно расположенных вен (рис. 3а, 3б).
Рис. 3. Сосудистое русло кожи центральной части несвободного эпигастрального лоскута после полной хирургической денервации, 3-и сутки после операции.
Инъекция синей массы Героты. Ув. ×16. а — артериальное русло: видны расширенные и извитые кожные артерии; б — венозное русло: дилатированные, прямолинейно расположенные вены.
Что такое реперфузионный синдром
Показаниями к реперфузии служат:
1) стенокардические боли длительностью 20—30 минут, не купирующиеся нитроглицерином;
2) появление на ЭКГ патологического зубца Q или Повышение ST-сегмента на 2 мм не менее чем в двух отведениях (II-III и aVF при диафрагмальном поражении; двух прекордиальных или I и aVL при переднем); 3) длительность острых нарушений не более 4—6 часов; 4) возраст больных не старше 75 лет.
К противопоказаниям относятся:
1) длительность болевого приступа свыше 6 часов;
2) возраст больных старше 75 лет;
3) артериальная гипертензия более 190/110 мм рт.ст.;
4) мозговой инсульт, перенесенный в сроки ближе 4 месяцев;
5) злокачественные новообразования, полипы; 6) повышенная кровоточивость;
7) наличие беременности.
Для тромболизиса применяются препараты группы стрептокиназ. Приводим схему тромболизиса одним из наиболее активных препаратов—целиазой. Она применяется Ёнутривенно капельно или внутрикоронарно. Препарат перед введением растворяется в изотоническом растворе хлористого натрия или 5% глюкозе, затем вводится внутривенно в дозе 3 млн. ЕД в течение 18—24 часов. Предварительно делается инъекции преднизолона (60 мг). Начальная скорость введения целиазы 30 капель в 1 мин, затем замедляется до 15 капель в мин.
Внутрикоронарно медленно вводится до 500 ЕД.
Сразу после введения, целиазы начинаются инъекции гепарина в суточной дозе 20 тыс.ЕД, а затем назначается аспирин. В последние годы наиболее эффективным из фибринолнти-ков признан тканевый активатор плазминогена.
У части больных, леченных фибринолитиками (до 20%): на протяжении 2—3 суток развивается ретромбоз. Вновь появляются клинические й ЭКГ-признаки окклюзии коронеров. Иногда при этом приходится осуществлять повторный тромболизис или проводить хирургическое лечение.
Для профилактики ретромбоза используют средства, влияющие на тромбообразование, особенно на агрегацию тромбоцитов. Из них эффективным является применение гепарина в виде непрерывной или прерывистой инфузии в дозах примерно 20—25 тысяч ЕД в сутки, а также малые дозы аспирина (160 мг в сутки).
Грозным осложнением тромболиза является развитие реперфузионного синдрома (PC).
Сущность реперфузионного синдрома заключается в том, что при восстановлении коронарного кровообращения патологические продукты нарушенного метаболизма миокарда и вазоконстриктивные вещества из резко поврежденных областей устремляются в соседние с ними малоповрежденные и нормальные зоны. Реперфузионный синдром разной степени выраженности развивается тогда, когда восстановление кровообращения проведено в сроки более 60—120 минут от обтурации КА. Все его проявления соответствуют клинике «потрясенного» миокарда. При этом более легкими из них являются кратковременные аритмии!
Реперфузионный синдром, методы профилактики и лечения вторичного повреждения тканей при ишемии
В работе представлены данные о патогенезе и клинических проявлениях реперфузионного синдрома, встречающегося во всех случаях восстановления кровотока после острой ишемии органов и тканей. На основании собственного опыта и данных литературы авторы разработали схемы фармакологической защиты тканей и органов от вторичного повреждения.
Актуальность. Критические состояния, травмы, многие заболевания и ранний послеоперационный период часто сопровождаются ишемией тканей и органов. Возникающие расстройства кровообращения могут проявляться клинически значимыми симптомами (гипотонией, тахикардией), а также протекать без видимых клинических проявлений. Чаще всего эти нарушения происходят на уровне микроциркуляции, быстротечны и проходят бесследно, однако при тяжелых критических состояниях кровообращение нарушается и в регионарных бассейнах системы кровоснабжения, что приводит к развитию органной или полиорганной недостаточности. Лечение больных в этот период чрезвычайно сложно, требует больших усилий и затрат.
В клинической практике врач довольно часто встречается с различными проявлениями ишемии тканей, которая может быть как кратковременной, так и длительной, локальной или распространенной. В зависимости от этого итогом ишемии может быть полное восстановление функции и структуры, или некроз и анатомический дефицит.
Основной задачей клинициста в этих случаях становится восстановление макро— и микроциркуляции. Между тем, парадокс лечения заключается в том, что при восстановлении кровообращения в ишемизированных тканях, доставка кислорода сопровождается образованием его активных форм, которые повреждают мембраны клеток [9, 15]. В результате этого возникает вторичное повреждение тканей и органов, развивается реперфузионный синдром. Благо превращается во вред. Степень выраженности данного синдрома определяется распространенностью и длительностью ишемии, предшествовавшей восстановлению кровообращения.
Реперфузионный синдром – это комплекс клинических проявлений восстановления кровообращения в ранее ишемизированных тканях, сопровождающийся повреждением клеток, тканей и органов на местном и системном уровне с развитием полиорганной недостаточности.
Этот синдром является универсальным ответом организма на ишемию любой этиологии.
Клинические состояния, при которых развивается реперфузионный синдром
В медицинской практике давно отмечено, что при некоторых состояниях на фоне улучшения показателей гемодинамики отмечается ухудшение общего состояния. Известен факт, что после черепно—мозговой травмы (ЧМТ) и относительной стабилизации гемодинамики с началом лечения состояние пострадавших ухудшается, нарастает степень угнетения сознания [2, 3, 5]. Нейрохирурги и реаниматологи давно ищут пути профилактики этого вторичного повреждения головного мозга при тяжелой ЧМТ.
Описан также синдром включения у пациентов после восстановительных операций при окклюзионных поражениях сосудов нижних конечностей, когда возникают нарушения функции почек, коронарного кровоснабжения, дыхательные расстройства по типу острого респираторного дистресс—синдрома (ОРДС) [3]. Пик этих проявлений отмечается через сутки от начала лечения.
Яркую клиническую картину синдрома включения отмечали при использовании перфторана у больных с синдромом Лериша. Улучшение периферического кровообращения (потепление конечности) сопровождалось выраженными болями в пояснице, повышением уровня азотистых шлаков и молекул средней массы, ацидозом, нарушениями сердечного ритма, снижением индекса оксигенации, развитием острого повреждения легких.
При восстановлении кровообращения в коронарных сосудах при инфаркте миокарда после выполненной баллонной ангиопластики, стентирования или тромболизиса часто возникают нарушения сердечного ритма, которые трудно поддаются лечению, а эффективных методов профилактики этих аритмий до настоящего времени не предложено [4, 6, 9]. Реперфузионный синдром при экспериментальном инфаркте миокарда был впервые описан в 1960 году [14]. Авторы описали признаки повреждения миокарда: клеточный отек, контрактуру миофибрилл, разрывы сарколеммы и повреждения митохондрий. На сегодняшний день с реперфузионными повреждениями миокарда связывают осложнения операций по восстановлению кровотока в инфаркт—зависимой артерии [9, 10, 11, 13].
Тяжелые сочетанные травмы, расширенные и комбинированные оперативные вмешательства, массивные кровопотери, интоксикации и другие состояния сопровождаются централизацией кровообращения. Важной составляющей лечения таких пациентов является восстановление кровообращения в системе микроциркуляции. При этом основная задача – доставить кислород к тканям, где его недостаточно. Доставка кислорода в ишемизированные ткани сопровождается развитием оксидативного каскада. В восстановлении кровообращения в системе микроциркуляции и регуляции капиллярного кровотока важную роль играет серотонин [1, 7].
Значительные поражения тканей в период восстановления кровообращения клинически сопровождаются местными и общими нарушениями. Так, местно, при реперфузии мозга, увеличивается отек, клинически нарастает неврологический дефицит; в оперированной конечности появляются боли, нарастают трофические расстройства; изменения в сердце приводят к нарушениям ритма. Системным проявлением реперфузионного синдрома является развитие полиорганной недостаточности. Чаще всего при этом нарастают явления ОРДС, почечной недостаточности и энцефалопатии.
Таким образом, реперфузионный синдром развивается в том месте, где был эпизод ишемии с последующим восстановлением кровообращения и доставки кислорода [8]. Чем большая длительность и обширность ишемии, тем более выражены симптомы реперфузии.
Патогенез реперфузионного синдрома
В критических ситуациях, сопровождающихся расстройствами кровообращения, от гипоксии страдают большие объемы тканей. Биохимическая «буря» приводит к катастрофическому росту соответствующих маркеров ишемии, повышению уровня лактата. Кислые продукты вызывают спазм прекапиллярных сфинктеров. При ишемии длительностью более 2—х часов наступает гибель большинства клеток, страдают анатомические структуры, развивается органная недостаточность. У данной категории больных чаще развиваются почечная, дыхательная и сердечная недостаточности.
При шунтировании крови метаболизм становится на путь анаэробного гликолиза, возникает энергетическая недостаточность клеток. Накапливаются кислые промежуточные продукты обмена веществ. При восстановлении кровообращения и доставки кислорода тканям активируется процесс окисления, что ведет к вторичному повреждению мембран клеток активными кислородными радикалами (Рис. 1). Количество их возрастает в геометрической прогрессии.
В ходе ишемии АТФ превращается в АМФ, затем следует образование аденозина, инозина, гипоксантина. Основная продукция активных форм кислорода (АФК), повреждающих ткани, наступает при реперфузии, когда в присутствии ксантиноксидазы кислород преобразует гипоксантин в ураты и образуются активные радикалы. АФК разрушают клеточные мембраны, это приводит к дальнейшему ухудшению состояния тканей [3, 5, 15]. Так возникает вторичное повреждение тканей (рис. 2).
Лечение и профилактика реперфузионного синдрома
Основные цели лечения данных состояний направлены на восстановление кровоснабжения, доставку кислорода тканям и перфузию в системе микроциркуляции. Это достигается путем восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК), глобулярного объема, снижения вязкости крови и улучшения микроциркуляции в зонах нарушенного кровообращения, путем применения различных групп лекарственных средств, включая прямые антикоагулянты, периферические вазодилататоры (преимущественно блокаторы медленных кальциевых каналов), пентоксифиллин (трентал), серотонин, миотропные спазмолитики (папаверин) и др. [7, 10, 12]. Папаверин оказывает терапевтический эффект и в кислой среде, снимает спазм сосудов даже после снятия длительно наложенного жгута.
Чем лучше восстанавливается кровообращение в тканях и повышается доставка кислорода, тем больше образуется АФК и наиболее выраженным становится вторичное повреждение. Для коррекции таких состояний были предложения уменьшать доставку кислорода к поврежденным тканям, но это не выход из сложившейся ситуации. Для нейтрализации АФК в последнее время стали широко применять антиоксиданты (рис. 3). Наиболее часто из препаратов данной группы используют мексидол, который существенно снижает выраженность оксидативного стресса. Тем не менее, следует понимать, что его воздействие направлено на субстраты, которые уже образовались в зонах устранения ишемии. С этой же целью применяются и другие антирадикальные средства: препараты супероксиддисмутазы, витамин Е, Витамин А, Витамин С и др.
Супероксиддисмутаза (СОД) является катализатором обратной реакции – дисмутации (обратного превращения) АФК в кислород и перекись водорода. СОД работает вместе с каталазой, которая расщепляет Н2О2 на молекулярный кислород и воду. В связи с этим в комплекс терапии реперфузионного синдрома следует включать препараты супероксиддисмутазы (Орготеин, Рексод и др. ).
Патогенетически наиболее эффективным средством лечения реперфузионного синдрома должен стать препарат, способный препятствовать образованию активных кислородных радикалов. Этим можно предотвратить образование АФК и тем самым вторичное повреждение мембран клеток, что и будет профилактикой реперфузионного синдрома.
Данными фармакологическими свойствами характеризуется препарат аллопуринол, который обладает специфической способностью ингибировать фермент ксантиноксидазу, который принимает участие в превращении гипоксантина в ксантин. В ходе данной реакции также запускается процесс активного образования АФК [6, 15]. Ингибируя ксантиноксидазу, аллопуринол предотвращает образование активных форм кислорода, и, являясь по сути прооксидантом, защищает ткани от химически активных воздействий. С этой целью следует применять таблетки аллопуринола внутрь (парентеральных форм аллопуринола в настоящее время на фармацевтическом рынке не представлено), через желудочный или интестинальный зонд после измельчения, растворив в воде. Доза составляет 300—500 мг в сутки. Назначается после восстановления всасывающей функции кишечника. Также аллопуринол может назначаться внутрь за 2—3 часа перед большими травмирующими оперативными вмешательствами, перед предстоящим тромболизисом или баллонной ангиопластикой, перед восстановлением кровообращения в конечностях.
В комплексе терапии тяжелых состояний следует применять и другие антиоксиданты, которые значительно улучшают результаты лечения. Антиоксиданты гасят «костер» оксидативного стресса, а аллопуринол не дает ему разгореться.
Таким образом, включение аллопуринола в комплекс интенсивной терапии тяжелых состояний позволит предотвратить реперфузионные повреждения клеток и тканей, развитие органной и полиорганной недостаточности. Применение аллопуринола для профилактики реперфузионного синдрома должно поставить эффективность интенсивной терапии на ступень выше и дать хороший клинический и экономический эффект.
Профилактика реперфузионного синдрома исключает образование АФК, обеспечивая поступление О2 сразу в клетку, восстанавливает аэробный путь обмена веществ и повышает его энергетическую ценность, что позволяет защитить ткани и органы от вторичного повреждения. Можно предотвратить повторное повреждение тканей при ЧМТ; появление аритмий, порой фатальных, после тромболизиса и ангиопластики коронарных сосудов; развитие полиорганной недостаточности, острой почечной недостаточности, ОРДС при тяжелой сочетанной травме; острый коронарный синдром при восстановлении кровообращения в конечностях при синдроме Лериша, диабетической стопе.
Аллопуринол в качестве профилактики реперфузионного синдрома должен применяться на этапе скорой помощи перед проведением тромболизиса или ангиопластики у больных с инфарктом миокарда, ишемическим инсультом головного мозга, перед операцией у больных с острым тромбозом, ишемией, наложением жгута, при обширных хирургических операциях с предстоящей большой кровопотерей. Он должен стать патогенетически обоснованным средством профилактики вторичного повреждения тканей при любой значимой ишемии тканей.
Список используемой литературы
reperfusion. // Cardiovasc. Res. 2012. Vol. 94, No 2. P. 168–180.