Что такое ревизия в медицине
Что такое ревизия в медицине
Здесь все зависит от повода для лапаротомии. Предлагаем общий план ревизии. Брюшная полость состоит из двух более или менее закрытых отделов: надободочного и подободочного пространств. Границей между ними является поперечная ободочная кишка, которая при полной срединной лапаротомии располагается примерно на середине разреза.
Важно так спланировать абдоминальную ревизию, чтобы она включала оба эти пространства. Мы предпочитаем начимать с подободочного пространства: поперечную ободочную кишку отводим кверху, выводим наружу тонкую кишку; при этом ректосигмоидныи отдел становится полностью доступным. Ревизию начинаем с внутренних гениталий у женщин, затем проводим системный осмотр и пальпацию ректосигмоидного отдела, а затем в ретроградном направлении исследуем левую половину, поперечный отдел, правую половину ободочной кишки и слепую кишку, включая ревизию мезоколон. Ассистент следует за ходом ревизии, сдвигая и приподнимая края хирургического разреза абдоминальными крючками и обеспечивая хорошую визуализацию тех абдоминальных структур, которые должны быть в центре внимания.
Далее ревизию продолжаем в ретроградном направлении от илеоцекального угла до связки Трейтца; особенно тщательно осматриваем свободный и брыжеечный отделы каждой кишечной петли и прилежащую брыжейку. Этим завершается ревизия подободочного и начинается — надободочного пространства. Поперечную ободочную кишку отводим книзу, осматриваем и пальпируем печень, желчный пузырь, желудок (определяем положение назогастрального зонда) и селезенку. Указанные манипуляции выполняем с осторожностью, чтобы избежав ятрогенного повреждения селезенки, что бывает при слишком энергичных тракциях желудка или большого сальника. Полная абдоминальная ревизия включает также осмотр полости малого сальника — лучше через желудочно-ободочную связку, в ее бессосудистой зоне.
Особая осторожность необходима во избежание повреждения брыжейки ободочной кишки, которая может быть тесно спаяна с желудочно-ободочной связкой и дезориентировать хирурга: он ложно убежден, что входит в сальниковую сумку, в то время как проделывает дыру в брыжейке. Желудочно-ободочную связку рассекают широко между лигатурами, если необходимо обнажить тело и хвост поджелудочной железы.
Ревизия ретроперитонеальных образований может быть осуществлена с помощью двух мобилизационных приемов, пригодных для любого необходимого обнажения забрюшинного пространства.
• Прием Кохера — мобилизация двенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы путем рассечения тонкого заднего листка пари-етальной брюшины (несколько латеральнее двенадцатиперстной кишки) и постепенного отведения указанного блока в медиальном направлении. Этот прием — ключевой и при обнажении правой почки и правого надпочечника. Доступ Кохера может быть продолжен далее в каудальном направлении вдоль бокового канала, кнаружи от правой половины толстой кишки, вплоть до слепой. Доступ позволяет ротировать ее правую половину и хорошо обнажает такие образования правого забрюшинного пространства, как нижняя полая вена, повздошные сосуды, правый мочеточник.
Продлевая разрез, огибают слепую кишку и продолжают его в верхнемедиальном направлении вдоль линии прикрепления брыжейки тонкой кишки к задней брюшной стенке. В результате предоставляется возможность мобилизовать и сместить тонкую кишку кверху (так называемый прием Кателя-Браша). При этом оптимально обнажается все подободочное забрюшинное пространство, включая аорту и ее инфраренальные ветви.
• Другой ключевой мобилизационный прием — левосторонний прием Кохера, или медиальная висцеральная ротация. Он используется для обнажения абдоминальной аорты по всей ее длине и для доступа к образованиям левого забрюшинного пространства. В зависимости от обнажаемых образований разрез начинают либо латеральнее селезенки (спленодиафрагмальная и спленоре-нальная связки) и продолжают в каудальном направлении, либо начинают от линии латерального канала кнаружи от задней пограничной пластинки и перехода нисходящей кишки в сигмовидную и продолжают в проксимальном направлении.
Рассекают брюшину и постепенно мобилизуют подлежащие органы в медиальном направлении, включая левую половину толстой кишки, селезенку и хвост поджелудочной железы. Может быть обнажена и левая почка, но это зависит от целей ревизии.
Спонтанный гемоперитонеум прежде всего вызывает подозрение на разорвавшуюся аневризму аорты, подвздошных или висцеральных сосудов, эктопическую беременность, кровотечение из опухолей печени или вследствие спонтанного разрыва селезенки. При проникающих ранениях следует ориентироваться на направление раневого канала, учитывая энергию ранившего снаряда, его скорость и способность к фрагментации. Где бы ни располагалось на кишке или кровеносном сосуде входное отверстие, обязательно ищите выходное отверстие раневого канала! Оно может находиться на задней стенке желудка внутри сальниковой сумки, на забрюшинной поверхности двенадцатиперстной кишки или брыжеечном крае тонкой кишки.
В случае тупой абдоминальной травмы нужен более расширенный поиск: от обоих куполов диафрагмы до таза, от одного бокового канала — к другому с ревизией всех паренхиматозных органов, ЖКТ по всей его длине и забрюшинного пространства. Заметим, что как ни важна последовательность ревизии, еще важнее ее тщательность!
Что такое ревизия в медицине
Убедившись в достижении временного гемостаза при сочетанной травме и собрав кровь из брюшной полости, хирург приступает к тщательной ревизии органов. Ревизию необходимо начинать с полых органов, потому что обнаружение их повреждений позволит, во-первых, принять меры к изоляции мест повреждения и, следовательно, прекращению постоянного инфицирования брюшной полости и, во-вторых, решить вопрос о допустимости ре-инфузии крови, собранной из брюшной полости.
Перед ревизией брюшной полости необходимо произвести новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки, поперечной ободочной и сигмовидной кишки (200 мл 0,25 % раствора новокаина). Ревизию начинают с желудка: тщательно проверяют малую и большую кривизну и область гепатодуоденальной связки, в которой может быть большая гематома вследствие повреждения крупных сосудов. Приливом повреждении передней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы следуем широко рассечь желулочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.
Повреждение двенадцатиперстной кишки при сочетанной травме распознают по желчному прокрашиванию и присутствию пузырьков газа в забрюшинном пространстве. Диагностика повреждения двенaдцатиперстной кишки может быть облегчена введением во время операции через желудочный зонд раствора метиленового синего. Появление синего прокрашивания тканей в области двенадцатиперстной кишки говорит о разрыве ее стенки. При травме двенадцатиперстной кишки ее задняя стенка должна быть тшательно осмотрена после мобилизации кишки по Кохеру: в вертикальном направлении вдоль латерального края кишки рассекают брюшину и высвобождают двенадцатиперстную кишку из ее ложа тупым путем при помощи тупфера. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить лежащую непосредственно под кишкой нижнюю полую вену.
Ревизию тонкой кишки при сочетанной травме начинают с первой петли, располагающейся у корня брыжейки поперечной ободочной кишки несколько левее позвоночника (область связки Треитца), затем петли тонкой кишки последовательно извлекают, осматривают и погружают в брюшную полость. Обнаружение даже незначительных повреждении тонкой кишки при поздней (через 12-24 ч) операции облегчает воспалительная инфильтрация в зоне повреждения. Свертки крови, фиксированные на стенке кишки, могут прикрывать рану. Большие субсерозные гематомы следует вскрывать для исключения сообщения гематомы с просветом кишки. Особенно внимательно необходимо осматривать брыжеечный край кишки, где гематома часто скрывает место перфорации. Обнаруженные повреждения отмечают, обертывая петли салфеткой или проводя нити-держалки через брыжейку.
Ревизию толстой кишки при сочетанной травме начинают с илеоцекального угла. При подозрении на повреждение забрюшинного отдела толстой кишки рассекают брюшину по наружному краю кишки на протяжении 15—20 см. Показанием к мобилизации фиксированных отделов толстой кишки являются обнаружение точечных кровоизлияний, гематом, кровоподтеков на заднем листке брюшины.
При затруднении обнаружения отверстия в кишке при сочетанной травме из-за его малого диаметра следует сдавить кишку выше и ниже места повреждения и следить за выхождением газа и кишечного содержимого. К месту обнаруженных повреждений временно подводят изолирующие тампоны.
Ревизию полых органов при сочетанной травме заканчивают осмотром прямой кишки и мочевого пузыря. В ходе ревизии ушивать дефекты органов не следует, так как может выявиться необходимость резекции этого органа.
Исключив повреждения полых органов при сочетанной травме, хирург отдает распоряжение о начале реинфузии крови и продолжает ревизию далее, оценивая повреждение паренхиматозных органов.
Ревизия печени при сочетанной травме
При травме нижнезадней поверхности печени необходимо пересечь печеночно-почечную связку. Для этого печень поднимают кверху, в результате чего связка натягивается и становится доступной для рассечения. Сосудов она не содержит.
При массивном кровотечении из печени, если пережатие гепатодуоденальной связки оказалось неэффективным, используют временное пережатие нижней полой вены с целью полного выключения печени из кровообращения. Нижнюю полую вену пережимают выше и ниже печени с помощью турникетов. Для пережатия полой вены ниже печени правый изгиб толстой кишки мобилизуют и отводят медиально, после чего открывается свободный подход к нижней полой вене выше почечных сосудов. Пережатие нижней полой вены выше печени требует выполнения торакофренолапаротомии. Взятые на держалки края диафрагмы широко разводят и, отодвигая печень кпереди, с помощью диссектора подводят турникет вокруг этого короткого участка нижней полой вены. Полное выключение печени из кровообращения возможно на срок не более 20 мин.
Ревизия селезенки при сочетанной травме.
Отводя зеркалом влево брюшную стенку и при этом подтягивая желудок вправо, визуально и пальпаторно удается осмотреть селезенку. Наличие сгустков в области органа указывает на его повреждение. Для обнажения сосудистой ножки вдоль желудочно-ободочной связки (ближе к поперечной ободочной кишке) раскрывают дистальную часть сальниковой сумки, рассекая желудочно-ободочную связку. Вокруг сосудистой ножки с помощью диссектора подводят турникет или на артерию и вену накладывают мягкий сосудистый зажим, что обеспечивает прекращение кровотока.
Ревизия поджелудочной железы при сочетанной травме.
Для обзора поджелудочной железы широко рассекают желудочно-ободочную связку с перевязкой сосудов по ее длиннику. Чтобы не нарушать кровоснабжение желудка, рассечение проводят между желудочно-сальниковыми артериями и толстой кишкой. Приподнимая желудок кверху и оттесняя книзу поперечную ободочную кишку, обнажают поджелудочную железу на всем протяжении
Забрюшинная гематома при сочетанной травме.
При закрытой травме живота забрюшинную гематому не вскрывают, если пальпаторно целость почек не вызывает сомнений, а гематома не нарастает на глазах и очевидна ее причина — перелом костей таза или позвоночника. Быстрое нарастание гематомы, кровотечение в свободную брюшную полость, подозрение на разрыв почки являются показаниями к ее ревизии.
После тракции вверх илеоцекального угла и отодвигания петель тонкой кишки над гематомой рассекают задний листок брюшины и на обильно кровоточащие (пульсирующей струей) сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы. Венозное и капиллярное кровотечение временно останавливают тугой тампонадой.
Что такое ревизия в медицине
Ревизия брюшинной полости производится с целью обнаружения поврежденных органов при травмах живота, для выяснения источника воспалительного процесса при синдроме острого живота. При неясном диагнозе операцию проводят из срединного разреза последовательно и методично. В ходе обследования брюшинной полости руководствуются предоперационными предположениями, но первым определяющим признаком может стать присутствие патологического содержимого брюшной полости, т. е. газа, крови, содержимого желудка или кишок, жёлчи, мочи или перитонеального экссудата.
Если в брюшинной полости есть кровь, то в первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку, поджелудочную железу.
Во время ревизии печени осматривают ее передний край и нижнюю поверхность, оттянув поперечную ободочную кишку книзу. Определяют состояние жёлчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки. Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой, заведенной в правое подреберье, под купол диафрагмы. Для осмотра селезенки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки — книзу. Этому может помешать диафрагмаль-но-ободочная связка, на которой нижним концом лежит селезёнка. Рукой, заведенной под селезёнку, а затем в левое подреберье, пальпаторно определяют повреждения.
Для обнаружения повреждения поджелудочной железы надо рассечь желудочно-ободочную связку. Другие доступы к поджелудочной железе при ее ревизии не дают широкого обзора органа.
Для временной остановки кровотечения из трещин паренхиматозных органов иногда применяют тампонирование или сжимают сосудистую ножку.
При обнаружении в брюшинной полости содержимого желудочно-кишечного тракта сначала осматривают переднюю стенку желудка, его пилорическии отдел, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, а затем заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно-ободочную связку. Для обнаружения источника повреждения задней стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки рассекают париетальный листок брюшины по её наружному краю (по Кохеру) и, мобилизовав двенадцатиперстную кишку, тщательно осматривают всю её поверхность. К задней поверхности кишки прилежат нижняя полая вена и конечные отделы общего жёлчного протока и протоков поджелудочной железы, поэтому необходима особая осторожность.
Для осмотра тонкой кишки поднимают сальник и поперечную ободочную кишку вместе с её брыжейкой (прием Губарева) и находят двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Далее тщательно и последовательно осматривают каждую петлю тонкой кишки по ее свободному и брыжеечному краям. Найденные повреждения кишки до окончания ревизии не ушивают, так как при множественных повреждениях может потребоваться резекция этих участков. Кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, по сторонам от повреждения накладывают эластичные кишечные зажимы и продолжают ревизию.
Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекально-го угла. Методика аналогична ревизии тонкой кишки. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки к образовавшейся гематоме (как правило, инфицированной) можно подойти через заднюю стенку живота — поясничную область, подводя дренаж к поврежденной кишке.
Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром органов брюшинного этажа малого таза.
Брюшную стенку зашивают наглухо или с введением дренажей в зависимости от показаний.
Повторное эндодонтическое лечение
Почему это стоит сделать в нашей клинике
Наряду с тем, что в ФНКЦ первичное эндолечение проводится на специализированном оборудовании с помощью современных инструментов специалистами, превосходно владеющими прогрессивными методиками, наш центр имеет возможность проведения всех необходимых дополнительных обследований для постановки правильного диагноза, включая компьютерную томографию. Это даёт возможность свести количество посещений стоматологического кабинета к минимуму, что повышает комфорт пациентов.
Наши специалисты постоянно обучаются, оттачивая свои навыки, не позволяя работе превратиться в рутину. Все инструменты проходят обработку в центральном стерилизационном отделении, что гарантирует многократный контроль стерильности и сводит на нет возможность заражения ВИЧ и гепатитами на приёме у специалистов.
Показания
Основные показания к повторному эндолечению :
Противопоказания
Методика
Вторичное эндолечение проводят, как правило, в 2 посещения.
В первое посещение после постановки диагноза лечащий врач обезболивает поражённый зуб. Производится изоляция с помощью коффердама и дезинфекция поражённого зуба. Создаётся доступ к корневым каналам и определяется их количество. Извлекается весь старый пломбировочный материал, продукты распада и жизнедеятельности микробов. Каналы очищаются и расширяются, одновременно проходя медикаментозную обработку раствором гипохлорида натрия. Канал обрабатывается до необходимого размера, ему придаётся коническая форма. В подготовленный канал вводят лекарства для лучшей дезинфекции сроком от 1 до 4 недель. Зуб герметично закрывают временной пломбой.
Во второе посещение через 1-4 недели лечащий врач обезболивает поражённый зуб, производит изоляцию с помощью коффердама. Извлекается временная пломба. Каналы очищаются от внесённого ранее лекарства, проводится обильная медикаментозная обработка раствором гипохлорида натрия. Каналы пломбируют гуттаперчевыми штифтами под рентген-контролем. Коронковую часть зуба восстанавливают согласно дальнейшему плану лечения.
Рекомендовано повторение рентген-контроля через 6 месяцев.
Эффективная ревизия корневых каналов с использованием микроскопа
Ревизией зуба называют перелечивание инфицированных корневых каналов. Это одна из сложнейших процедур в терапевтической практике. Ее цель – полностью ликвидировать патогенные микроорганизмы, удалить остатки герметизирующих материалов, а иногда – обломков стоматологических инструментов.
Повторное лечение гораздо сложнее первичного, и вероятность успеха ниже. Врачи клиники «Домостом» существенно повышают шансы. Мы используем ультрасовременный дентальный микроскоп, чтобы улучшить визуализацию, качественно провести лечебную процедуру и сохранить зубы пациентов.
Ревизия зуба – предотвращение серьезных проблем
При малейших признаках воспаления следует немедленно обратиться в клинику. Если вовремя не подавить патогенную микрофлору, возможны серьезные проблемы:
Воспалительный процесс не всегда очевиден. Иногда вокруг очага инфекции формируется бессимптомная гранулема, и человек даже не подозревает о риске для здоровья. В таких случаях особенно важна своевременная профилактика. Это несложно: достаточно дважды в год проходить дежурный стоматологический осмотр.
Чтобы устранить инфекцию в корневых каналах, необходимо получить к ним доступ через коронковую часть зуба и перелечить. Для этого удаляют пломбировочные материалы. Нередко в полостях находятся инородные тела, металлические предметы – штифты, кусочки инструментов. Процедура может осложняться из-за индивидуальных особенностей строения зубов.
Перелечивание каналов с использованием микроскопа
Диаметр корневых каналов – 1-3 мм. Чтобы эффективно работать в них, эндодонтисту нужны тончайшие высокопрочные инструменты и микроскоп с максимальной детализацией изображений. Процедура включает несколько этапов:
Врачи клиники «Домостом» спасают зубы даже в самых сложных случаях. Мы используем специализированное оборудование, чтобы просмотреть сильно искривленные, суженные каналы. Для работы применяем сверхпрочные никель-титановые инструменты. С помощью дентальной техники врачи определяют не найденные и не залеченные ранее каналы.
Пломбировка осложняется, если после первичного лечения остался металлической обломок. Задача эндодонтиста – бережное удаление инструмента из канала зуба под микроскопом. Если это невозможно, стоматолог тщательно обходит инородное тело при пломбировке. Важно качественно загерметизировать полость, чтобы позже не развилась гранулема или киста.
Почему мы выбрали микроскоп Leica F12?
Это инновационная оптика с 40-кратным увеличением. Она визуализирует все особенности анатомии зуба, благодаря чему врач выполняет правильную диагностику, видит разветвления узких устьев каналов. С помощью спецоборудования эндодонтист легко определяет наличие инородных предметов, оценивает степень очистки полостей, четко различает здоровые и пораженные ткани.
Некоторые манипуляции (например, извлечение штифтов, инородных тел) вообще невыполнимы без микроскопа. Оборудование позволяет качественно пролечивать гранулемы и кисты, спасать зубы в самых сложных случаях без серьезного операционного вмешательства.
Немаловажный фактор – комфортные условия. Микроскоп Leica F12 сконструирован так, что эндодонтист работает в удобном положении, мгновенно регулирует настройки аппарата. Это позволяет предельно сконцентрировать внимание, выполнять манипуляции с высокой точностью. Стоматолог не страдает от болей в спине, которые могут сказаться на его профессиональных качествах.
Применение высококлассной техники повышает доверие пациента к врачу. Приходя к нам, Вы будете знать, что все под контролем. Мы лечим без страха и боли, используем проверенный инструментарий и надежную аппаратуру. Забудьте о тревоге, расслабьтесь и доверьтесь специалистам стоматологии «Домостом».