Что такое риск перинатальной потери
Перинатальные потери
Познать счастье родительства мечтают многие пары. Но, к сожалению, не каждая беременность заканчивается рождением долгожданного малыша. Большое количество женщин, обращающиеся за помощью в специализированные медицинские учреждения, в своей жизни сталкивались с перинатальными потерями.
К перинатальным потерям (утратам) относят:
· гибель плода во время беременности;
· неудачи при использовании вспомогательных репродуктивных технологий;
· непроизвольное прерывание беременности на ранних сроках («выкидыш»);
· гибель плода во время беременности после 22-х недель;
· гибель одного из близнецов при многоплодной беременности;
· выявление грубой патологии плода при обследовании, а также рождение ребенка-инвалида.
При наступлении беременности редкая женщина называет жизнь внутри нее «эмбрионом», «плодом», «набором клеток», чаще всего звучит «мой ребенок». Уже на ранних сроках возникают фантазии: каким он будет внешне, когда родится, какую кроватку купить и т.д. Поэтому, когда по тем или иным причинам беременность прерывается, возникает ощущение потери близкого человека. Начинается, так называемая, «работа горя». Этот процесс имеет определенные стадии развития:
I. стадия – эмоциональный шок и ступор. Она обычно длится до двух недель. В этот период женщина не может поверить в произошедшее, надеется, что врачи ошиблись. Зачастую пересдает анализ на бета-ХГЧ, проходит УЗИ у другого врача.
II. стадия – тоски поиска ответов, гнева. Все мысли заняты постигшей утратой. Возникает чувство вины «Наверное, я сделала что-то не так». Возникает желание найти виноватых. Гнев может быть направлен на себя, супруга, близких, медперсонал, врачей и самого Господа Бога.
III. стадия – дезориентации и страдания. Возникает упадок сил, нарушения сна, головные боли, ухудшение памяти и внимания, повышается утомляемость, снижается активность и работоспособность, избегается общение, отчаяние. В этот период происходит осознание утраты, а вслед за этим ощущение пустоты и бессмысленности существования. Растет чувство вины. Некоторые женщины хотят как можно быстрее забеременеть снова, другие заявляют, что никогда не будут пытаться.
IV. стадия – реорганизации и разрешения, выход из кризиса. Постепенно восстанавливаются силы, окончательно принимается факт потери. Боль утраты не проходит, но становится терпимой, позволяет жить дальше.
Период, необходимый для переживания утраты, очень индивидуален и зависит от многих факторов: особенности личности, семейной ситуации, наличия поддержки со стороны, срока гибели и т.д. В среднем требуется один год. Очень важно в это время не сдерживать, не подавлять свои эмоции, не замыкаться в себе, не только женщине, но и несостоявшемуся отцу. Горе нужно прожить. Когда боль от потери перестанет быть острой, можно задумываться о следующих попытках забеременеть.
К сожалению, окружающие люди часто не могут оказать необходимую поддержку. Подбирая неудачные фразы, излишне эмоционально реагируя, лишь «подливают масло в огонь». Приведем небольшой список, что следует и не следует говорить при общении с парой, переживающей утрату.
Если не получается самостоятельно справиться со своими переживаниями, следует обратиться к специалисту, в этом нет ничего стыдного, странного.
Статья составлена на основании методического пособия «Оказание помощи семьям при перинатальных утратах» И.В. Добрякова, Л.М. Фаерберга. Ниже прикрепляем брошюры, которые можно использовать для самопомощи или показать близким, столкнувшимся с потерей беременности.
Перинатальная потеря: жизнь, которая не успела начаться
Как пережить сильнейшее горе – перинатальную потерю.
Перестала быть беременной, но не стала матерью
Перинатальная потеря – переживание смерти ребенка в утробе матери (антенатальная гибель), процессе родов (интранатальная гибель), в первые семь суток после рождения (ранняя неонатальная гибель), а также переживания аборта, выкидыша, внематочной беременности, замершей беременности.
Скорбь по умершему ребенку является одним из самых сильных и длительных переживаний в жизни человека, тогда как общество подобную утрату не признает и предпочитает замалчивать, оставляя семью наедине со своим горем. До перинатальной утраты у каждой семьи были мечты, надежды, фантазии и стремления, которые рассыпаются вмиг, как карточный домик, оставляя обезумевших от страха родителей наедине с неизвестностью.
Несмотря на факт констатации внутриутробной гибели, женщине необходимо пройти процесс родов в соответствии с утвержденными протоколами. Зачастую персонал роддома действует быстро, применяя тактику экстренного родоразрешения из-за проблемы сепсиса и психологического здоровья роженицы. Молчаливые акушерки, которые привыкли видеть чудо появления новой жизни, в спешке выполняют свою работу, отводят сострадающий взгляд и стараются оградить от переживаний напутствиями скорого наступления новой жизни.
В зарубежной практике встречаются выжидающие тактики, когда роды происходят самопроизвольно в течении нескольких недель после гибели плода, давая возможность подготовиться к исходу и настроиться на встречу со смертью, выбрать ритуалы прощания.
Если в России данная тема находится в разряде табу, создавая дефицит информации, порождая тревогу и страх, замалчивается и сопровождается наставлениями поскорее начать жить дальше, то зарубежная тактика разительным образом отличается от того, что есть у нас сейчас.
Развитие психологической помощи привело к появлению ритуала прощания. Это дает возможность прочувствовать себя в роли родителя конкретного ребенка, а непосредственное знакомство с ним – помогает сохранить воспоминания, которые являются опорой и поддержкой в такой нелегкий жизненный период.
Возможно нам покажется это диким, некими «танцами на костях», но тактика прощания с мертворожденными младенцами включает в себя религиозные ритуалы, фотосессию новорожденных с родителями на память, создание отпечаток ладошек и ножек ребенка, сохранение волос и всего того, что сбережет чувства горюющих родителей, ведь погибший еще в утробе ребенок приравнивается к любому усопшему близкому и значимому человеку.
«The New York Times» публикует семейные фотосессии с мертворожденными на разных сроках детьми, а также письма родителей с их излиянием переживаний, страха, боли и наставлениями всем тем, кто может оказаться на их месте.
Пронзительная и откровенная (Прим. ред.: не переходите по ссылке, если вы очень эмоциональны) фотосессия «рожденных спать на 25 неделе» от синдрома фето-фетальной трансфузии (СФФТ) Гвен и Клары, созданная «Blessed Touch Photography», вызывает бурю эмоций – от неподдельного страха до восхищения силами этой семьи.
Ведь на широкую публику родители выложили весь процесс – непосредственное появление на свет близнецов, их внешний вид, все свои слезы и боль. Родители находились с девочками несколько часов, омыли, расчесали волосики и переодели их в праздничные платья, сделали снимки со старшей дочерью. На данный момент эти сильные люди ведут кампанию по предупреждению потери беременности, распространяя свою историю и тактику переживания перинатальной потери.
«Не увидев ребенка, семья всю жизнь будет создавать его образ, будет представлять что-то страшное
или тосковать, сожалея, что никогда так и не узнали, как он выглядел»
Конечно, бывают случаи, когда ребенок скончался давно и для того, чтобы не нанести психологическую травму от внешнего вида, малыша закутывают в одеяльце и дают тактильно почувствовать, обнять, попрощаться. Семья может не видеть ребенка целиком, но подержаться за крохотную ладонь и сделать фотографии с мягкой игрушкой, которая является наполнением такой распространённой в зарубежных странах «memory box».
Суть такой коробочки памяти проста – она содержит две одинаковые мягкие игрушки, одну из которых запечатлевают с ребенком на фотографии и оставляют в семье, а вторую хоронят вместе с ним. Эту коробочку в дальнейшем заполняют фотоснимками, письмами со словами любви и всегда возвращаются к ней, как к порталу связи с ребенком.
Стадии переживания утраты и избегание темы перинатальной потери
Люди по-разному проживают горе. С разной скоростью проходят стадии принятия случившегося, но избегание переживаний и горя – одна из стратегий взаимодействия с семьей, потерявшей ребенка, принятой в нашем обществе.
Близкие и друзья хранят молчание и предполагают, что любое упоминание еще больше навредит. Партнеры ищут поддержки друг в друге, но зачастую не находят ее, потому что близкий человек не в ресурсе.
Если женщина готова дать волю своим чувствам и слезам, то мужчина жалеет супругу и злится от того, что беспомощен, ничем не может помочь ей, испытывает чувство вины. Именно поэтому мужская скорбь чаще имеет длительный или отложенный характер.
В столь непростой период психологи советуют открыто и честно разговаривать, выслушивая друг друга, выказывая свои чувства, помогая пережить утрату роли родителя и сохранить супружескую роль.
Незнание стадий переживания утраты, их длительности приводят к тому, что окружающие люди поначалу пытаются оказывать посильную моральную поддержку, но через некоторое время делают это все меньше и меньше.
Выделяют четыре стадии переживания утраты:
I стадия – эмоциональный шок и ступор (не превышает двух недель) – психологическая поддержка должна включать в себя помощь в осознании, принятии реальности утраты ребенка и понимании её необратимости;
II стадия – тоска и гнев (до трех месяцев) – поддержку необходимо выстраивать для облегчения переживания душевной боли, снижения проявлений неконструктивного гнева;
III стадия – дезориентация и страдание (наступает между пятым и девятым месяцами после утраты, может длиться год и более) – эффективной поддержкой является создание новых отношений к утраченному ребенку, принятию мира без него;
IV стадия – реорганизация и разрешение (наступает между восемнадцатым и двадцать четвертым месяцем после утраты) – на заключительной стадии психологической поддержки необходимо помочь найти свое место в мире.
Оказывая поддержку, не нужно делать вид, что ничего страшного не произошло, будто этой беременности и этого ребенка не существовало. Помогите пережить горе в полной мере и не вычеркивайте погибшего из жизни этой семьи.
Необходимо готовиться к тому, что переживания еще долго будут сильными и болезненными, поэтому нельзя торопить события. Нужно дать чувствам идти своим чередом, но не игнорировать их.
Напоследок хочется сказать только одно – пусть тема перинатальной потери никогда не коснется вашей семьи!
Влияние перинатальных факторов на исход родов у женщин с различной степенью риска
Одной из актуальнейших проблем акушерской науки и практики является снижение перинатальной и материнской смертности. Не вызывает сомнений, что показатели перинатальной смертности и заболеваемости являются производными действия факторов риска, отражающих состояние здоровья матери, течение родов и беременности. Одним из аспектов решения этих проблем является рациональная тактика ведения родов с позиций прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода с учетом определения факторов перинатального риска в антенатальном периоде.
В связи с этим целью нашего исследования явилось улучшение исходов беременности и родов у женщин с высоким перинатальным риском путем ранжирования факторов.
Материал и методы. Объектом статистического исследования на различных его этапах явились: женщины родившие путем программированных родов и их новорожденные в период пребывания в родильном доме. Методом сплошной выборки из архива нами были отобраны истории программированных родов женщин наблюдавшихся в отделении дородовой патологии родильного дома № 25 Юго-Западного округа г. Москвы за период с января 2006 года по январь 2007 года.
Для оценки перинатальных факторов риска была использована таблица балльной оценки пренатальных факторов риска, разработанная О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой, незначительно измененная в соответствии с методами данного исследования. Для количественной оценки применялась балльная система. Суммарный подсчет всех имеющихся антенатальных и интранатальных баллов и оценка изменения их проводилось по триместрам (I, II, III). Принципом формирования исследуемых гругтп явилось набранная общая сумма баллов.
Обсуждение. Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Это можно прогнозировать на основании анализа перинатальных факторов риска.
Очень важно понимать, что с прогрессированием беременности изменяется сумма факторов риска в сторону их повышения. Это становится очевидным при проведении балльного скрининга в каждом триместре беременности. Динамическое изменение суммы факторов индивидуально для каждой женщины.
В ходе исследования, суммируя баллы перинатального риска по триместрам, мы наблюдали либо резкий «скачок» их суммы, либо плавный рост и переход беременной из одной группы риска в другую, более неблагоприятную в плане прогнозирования исхода родов.
Суммируя баллы у обследованных женщин, можно сказать, что в первом триместре в группе низкого перинатального риска входило 80% беременных, во втором триместре эта группа уменьшилась до 60%. К концу беременности количество женщин, имеющих низкий перинатальный риск, сокращается еще в два раза.
И еще один аспект проблемы. Беременные средней (не высокой) группы перинатального риска не должны восприниматься медперсоналом как не заслуживающие особого внимания. Наше исследование показало, что частота некоторых осложнений родов выше именно в этой группе, и связано это с недооценкой акушерской ситуации из- за ярлыка «средняя группа риска».
Выводы. Одним из условий благополучного завершения беременности и родов является тщательная оценка и подсчет суммы баллов факторов перинатального риска по триместрам, анализ динамики изменения суммы и коррекция профилактических и лечебных мероприятий.
Беременные с высоким перинатальным риском имеют значительную долю предгравидарных факторов в сумме баллов риска, что откладывает свой отпечаток на течение беременности и родов.
Беременные со средним перинатальным риском накапливают сумму баллов, в основном, в течение беременности за счет ее осложнений.
Психологическое сопровождение перинатальных потерь.
Процесс переживания горя условно разбит на несколько фаз.
Фаза 1. Шок и оцепенение.
Ее характеристики проявляются наиболее интенсивно первые две недели после утраты. Наблюдается защитная реакция в виде отрицания случившегося, «ступора», затруднения концентрации внимания, потере во времени, низкой чувствительности к стимуляции, трудности в оценке ситуации, эмоциональных всплесках.
Фаза 2. Поиск и тоска.
Наиболее ярко проявляется от двух недель до трех месяцев. Характеризуется гневом, чувством вины, раздражительностью, нетерпеливостью и многими другими физическими и эмоциональными симптомами.
Фаза 3. Дезориентация.
Проявляется обычно между пятым и девятым месяцами после утраты. Наблюдается дезорганизация, депрессия, чувство вины, анорексия, осознание реальности, усталость, чувство неполноценности, бессонница.
Фаза 4. Реорганизация.
Наступает приблизительно между 18-м и 4-м месяцем после утраты. Характеризуется чувством освобождения, ощущением новых сил, более адекватной оценкой ситуации, стабилизацией режима сна и питания, повышением самоуважения и внимания к себе.
Потеря ребенка — это вероятность повышенного риска развития осложненного переживания горя. Было отмечено, что, в сравнении с другими видами переживания потери, родительское горе особенно интенсивно, сложно и длительно, с сильными и внешне не связанными изменениями симптомов с течением времени. Для родителей возникает несколько встроенных преград для переживания траура после смерти ребенка.
Потеря беременности и гибель новорожденного — это специфическая форма утраты.
Эмоциональная связь родителей с плодом возникает еще до рождения, и родители формируют свои надежды и мечты о себе как о родителях и о своем ребенке, который у них будет. Потерянные образы и проекции представляют собой основные вторичные потери, в том числе, относящиеся к себе, которые должны быть оплаканы вне зависимости от возраста ребенка, поэтому даже в случае смерти до рождения — родители очень много теряют.
Таким образом, с потерей ребенка любого возраста для родителей происходит целый комплекс физических, символических утрат; утрата внешнего объекта, утрата значимого другого (объекта привязанности), утрата статуса (родительства), утрата будущего, утрата стадии жизненного цикла, утрата надежды, мечты, творения, части себя, семьи, друг друга, поколеблена самооценка, также присутствует и экзистенциальная потеря. Экзистенциальная потеря, ассоциированная с перинатальной потерей, очень часто недооценивается, но можно сформулировать это следующим образом: «Когда умирает родитель, ты теряешь свое прошлое. Когда умирает твоей ребенок, ты теряешь свое будущее». Это сочетание включает в себя утрату образа себя беременной, чувства единения с плодом, утрату ожидаемого материнства и утрату особого внимания к себе. Утрата самоуважения исходит из ощущения, что женщина больше не может доверять своему телу и успешно рожать детей. Нарушение функций построения самоуважения на основе способности вынашивания ребенка особенно значимо, потому что оно, вероятнее всего, окажет особенное влияние на переживание утраты, отличное от переживания потерь других типов. Потеря беременности превращает опыт самоутверждения в период опустошения.
В большинстве случаев процесс переживания горя у женщин после перинатальной потери не приобретает патологических форм, требующих психиатрического лечения. Невротические реакции, однако, весьма распространены.
Заблуждением было бы считать, что глубокому психологическому стрессу после потери подвержены только женщины.
Хотя родители сталкиваются со смертью одного и того же ребенка, каждый из них переживает собственную потерю и проходит через индивидуальный процесс переживания горя.
Мужское горе также имеет свои характерные особенности. Мужчина склонен подавлять свои депрессивные настроения большей активностью, рационализацией. Глубина и длительность переживания также имеет тенденцию коррелировать со сроком беременности. При этом социальное признание отцовского горя, вызванного утратой беременности или новорожденного, еще ниже, чем в отношении матери. Мужчине культурологически предписывается быть эмоционально сдержанным, активным и оказывать поддержку жене. Он поставлен в ситуацию наблюдателя, лишенного права эмоциональной включенности. Это может вызывать попытку рационального подавления своих эмоций и привести к депрессивному состоянию. Женщина проявляет больше эмоций вне зависимости от срока потерянной беременности и склонна обвинять мужа в нечувствительности. Родители практически никогда не оказываются в одной и той же фазе цикла, их реакции никогда не бывают абсолютно одинаковыми.
Существует большое разнообразие в том, как супружеские пары реагируют на потерю беременности, и в результате перенесенной потери возникает существенная угроза целостности семьи и супружеских взаимоотношений.
Перинатальная потеря, скорее всего, оказывает эффект не только на эмоциональное состояние, но и на качество жизни, психологическое состояние в последующие беременности и воспитание детей, вызывает нарушение отношений с ближайшим социальным окружением. Семьи, имевшие хорошо функционирующую семейную систему и внешние связи, еще более укрепляют их и получают существенную поддержку со стороны расширенной семьи и друзей. Большинство навсегда теряют отношения с некоторыми близкими — родственниками, друзьями, коллегами.
В отношении последующих беременностей наличие в анамнезе перинатальных потерь является фактором риска не только в аспекте физического здоровья и качества вынашивания, но и в аспекте психического здоровья как матери, так и воспитания последующих рожденных детей. При последующей беременности женщины имеют тенденцию хронически испытывать повышенную тревожность, особо обостряющуюся в преддверии очередного осмотра. Состояние хронического стресса является существенным осложнением течения беременности и требует особого врачебного и психологического сопровождения. Несмотря на то, что шансы благополучного вынашивания последующих беременностей, безусловно, велики, если гибель плода не была обусловлена аномалиями развития, существует опасность рождения преждевременного и/или маловесного ребенка.
Для российской практики актуально привлечение внимания специалистов к аспекту психологического сопровождения в ситуации перинатальной потери, т.к. оно необходимо для фасилитации полноценного нормативного проживания горя. Изучение и практическое сопровождение утраты требует междисциплинарного подхода. Знания о психологии и консультировании утраты необходимы как специалистам в области психического здоровья, так и акушерам-гинекологам, и неонатологам-реаниматологам, среднему и даже младшему медицинскому персоналу. Важно иметь специально подготовленных специалистов-консультантов, в обязанности которых входило бы непосредственное сопровождение пациентов и членов их семей. На сегодняшний день медработники не могут полноценно ответить на необходимость поддержки для семьи в ситуации перинатальной потери в силу недостаточной проработки вопроса смерти на личностном уровне, отсутствия подготовки в сфере психологии лечебного взаимодействия и потому, что это не входит в должностные обязанности. Врач не готов встретиться с сильными эмоциями пациента и часто негативно относится к обсуждению вопроса смерти даже в бытовом разговоре. Кроме того, в подготовке медперсонала недостаточно внимания уделяется умению переместить свою роль с «врача-лекаря», «спасителя» на роль «утешителя-консультанта». Поэтому отношения врача и пациента, перенесшего потерю, часто заходят в тупик, т.к. ожидания пациента превышают желание и умение врача оказать соответствующую помощь. Пациенты как в силу естественного процесса переживания горя, когда возникает необходимость отыскать объект для вымещения гнева, так и в силу действительно недостаточно грамотной психологической поддержки со стороны медперсонала, в результате оказываются неудовлетворенными оказанной помощью. Таким образом, можно говорить о недостаточном выполнении функции помогающего специалиста. Остается только надеяться, что полноценная психологическая подготовка войдет в курс обучения медработников, а соответствующие требования к поведению и действиям медперсонала будут разработаны и внедрены в практику.
Что такое риск перинатальной потери
Инструментарий
Программы обучения
ВЕБИНАР: Диагностика и развитие мотивационной сферы подростка. Большая психологическая игра «Путешествие к мечте»
ВЕБИНАР: Буллинг как один из видов насилия над детьми. Практика оказания психологической помощи жертве, агрессору и наблюдателям
Скоро
Всероссийская научно-практическая онлайн-конференция «Социальная психология личности и группы в трансформирующейся России»
Всероссийский конгресс с международным участием «Психоневрология: Век XIX – Век XXI»
Международная научная конференция «Психологическое время и жизненный путь: каузометрия и другие подходы»
Тишина после родов: антенатальные потери
Авторы
Речь пойдет о периоде пребывания женщины в роддоме и о тех специфических переживаниях, с которыми она сталкивается. В этой ситуации существуют законодательно закрепленные медицинские процедуры и юридические аспекты. Помня об этом, поговорим о психологических гранях этого события.
На целях, задачах и возможностях психологической помощи в этой ситуации мы подробно останавливаться не будем – это тема отдельного обсуждения. Прежде всего, хотелось бы обсудить ряд наших наблюдений и выводов о психологических закономерностях переживания мамой гибели малыша до рождения. По этическим соображениям сделаем небольшое отступление, адресованное нашим пациенткам.
Обобщая ваши переживания, мы ни в коем случае не понижаем их значимости и уникальности. Каждая из вас – особенна и опыт этого трагического материнства для каждой из вас был и остается наполнен живыми чувствами, личным смыслом. В этой статье мы пытаемся соприкоснуться с вашим опытом, чтобы глубже понять природу переживаний матери, потерявшей малыша, прояснить то, в какой именно поддержке нуждается женщина в этот тяжелый период.
Итак, теперь вновь, коллеги.
Для 30 пациенток это была актуальная острая ситуация – именно с ней они поступили в родильный дом. У 14 женщин из 30 эта беременность была первой. Остальные 16 имели старших детей и/или прошлый опыт антенатальной потери. С большинством из пациенток психологическая работа начиналась еще до родов. Информация, полученная в результате сопровождения этих пациенток, носила актуальный характер.
Для 20 женщин разбираемая ситуация была в прошлом. На момент нахождения в роддоме они или благополучно вынашивали следующую беременность, или уже родили здорового ребенка. Несмотря на благополучное течение беременности и родов, они обратились за психологической помощью в связи с возникающими страхами или повышенным уровнем тревоги, напрямую связанными с неотреагированным опытом прошлой перинатальной потери (замершая беременность, прерывание беременности по медицинским показаниям). С помощью такой ретроспективной информации мы пытались понять, что имело значение в острый момент и как он выглядит в сознании женщины спустя месяцы и годы, как он интерпретируется и каким смыслом наделяется.
Прежде всего, опишем ряд выявленных факторов, влияющих на процесс переживания утраты малыша. Затем остановимся на основных психологических механизмах, лежащих в основе переживаний женщины в период ее нахождения в роддоме, а также на тех специфических психологических задачах, с которыми она сталкивается в первые дни после гибели малыша.
Влияние различных факторов на переживание утраты малыша
Переживание утраты малыша протекает очень индивидуально: каждый период проживается в своем темпе, со своим содержанием, с разной степенью конструктивности. Есть ли факторы, оказывающие влияние на процесс переживания? С нашей точки зрения, да.
В каждом триместре беременности есть свои психологические особенности, связанные с тем, как будущая мама воспринимает своего малыша. И если первый триместр наполнен скорее эмоциональными волнами и обобщенными представлениями о ребенке, то во втором триместре появляется конкретика – женщина начинает ощущать шевеления малыша, «картинка» УЗИ приближена к нашим представлениям о физическом облике младенца. С этого момента появляется возможность выстраивания отношений с малышом: ему могут уже дать имя, женщины образно описывают свои ощущения от его шевелений, пытаются угадать его характер, интерпретируют его шевеления как ответ на прикосновение к животу, свой голос, голос супруга, старшего ребенка. В эти моменты будущие мамы пытаются понять, когда малышу комфортно, когда он активен, а когда отдыхает, как реагирует на мамино настроение. Значимость такого психического контакта будущей мамы с малышом достаточно глубоко исследуется в рамках гаптономии (К.Дольто, 2003). Отношение женщины шевелению ребенка изучалось и в контексте формирования привязанности матери к малышу (В.И. Брутман, М.С. Радионова, 1997).
Во втором и третьем триместре беременные женщины много фантазируют на тему будущих отношений с малышом, пытаются осознать свою воспитательную позицию, представляют себя мамами. В той или иной степени идет подготовка к рождению ребенка, покупаются вещи, строятся планы на будущее. То есть в целом идет естественный процесс формирования «готовности к материнству» (О.А. Копыл и соавт., 1994; С.Ю. Мещерякова, 2000; Е.И. Исенина, 2003; Г.Г. Филиппова, 2005), «подготовка к рождению мамы» (D.N.Stern, 1998) и развитие привязанности между мамой и малышом (Р.Ж. Мухамедрахимов, 2003). Когда малыш родится, история этих отношений будет продолжаться теперь уже в новых условиях.
При внутриутробной гибели малыша эти отношения оказываются резко прерванными, незавершенными. Воображаемый ребенок так никогда и не будет жить, все мечты и планы по его поводу разрушены, все чувства как бы застывают. Но вот что оказывается чрезвычайно значимым: ребенок в сознании мамы уже имеет индивидуальные черты и особенности. И это особенно важно, если произошла потеря одного ребенка из двойни или тройни. Тогда мама знает, кого она потеряла и горе от потери не размыто, не сосредоточено на самом факте смерти, а предметно, нацелено на то, чтобы прожить утрату именно этого малыша, достойно попрощаться именно с этим малышом. То есть ребенок при такой истории беременности «видим», «реален», он уже существовал во многих своих проявлениях и в итоге – достоин того, чтобы переживать его утрату.
Если один малыш из двойни или тройни погиб незадолго до родов или в родах, женщина находится в эпицентре противоречий: она одновременно переживает радость от рождения одного малыша и горе от потери другого, резко меняется представление о своем материнстве: «как это: я теперь мама одного ребенка, а не мама двойни?». При этом чаще всего у детей уже есть имена и характерные для каждого из них личные особенности, связанные или с ощущениями от шевелений, или с увиденным на УЗИ. Проработка того, как она общалась с детьми в период беременности, существенно помогает «индивидуализировать» свои переживания, понять, что нужно каждому из детей: один достоин того, чтобы о нем любя заботились и ухаживали за ним, другой – того, чтобы с ним любя достойно простились и помнили о нем.
Также у нескольких пациенток мы отметили проявления тревожного типа отношения к беременности, когда женщина так сильно тревожится за свое состояние или состояние малыша, так наполнена страхами по поводу будущего, что отношения с ребенком «здесь-и-сейчас» остаются незамеченными, непрожитыми.
2. Второй фактор можно определить как состояние материнской сферы женщины в целом: старший ребенок, опыт предыдущих перинатальных потерь.
Поэтому нередкий призыв тех, кто находится рядом с женщиной «у вас уже есть ребенок – сосредоточьтесь на нем (ней)» на самом деле обесценивает и потерянного малыша, и старшего ребенка.
Если это не первая потеря, и были предыдущие, многое будет зависеть от того, каковы были их причины. Мы обнаружили, что предыдущий опыт оказывает существенное влияние на интерпретацию и придание определенного личного смысла актуальной произошедшей ситуации. Например, если в прошлом были медицинские аборты, женщина воспринимает произошедшее как наказание за них. Встречались случаи интерпретации случившегося в контексте семейной истории: «у всех женщин в нашем роду такое было, это как семейный рок». По этой причине психологическая проработка предыдущих потерь, семейного контекста произошедшего оказывается совершенно необходимой.
3. Отношения женщины с мужем однозначно оказывают существенное влияние на процесс переживания утраты ребенка.
Важным в такой момент оказывается то, каким был этот ребенок для мужа, чем наполнено было для него ожидание отцовства; принято ли между мужем и женой обсуждать трудные ситуации, как в семье оказывают поддержку друг другу. Иногда отец малыша активно включается в сложившуюся ситуацию, поддерживает жену, берет на себя организационные заботы, остается открытым для разговора и с медицинским персоналом, и с мамой малыша. В этом случае семья с самого начала все переживает вместе, образуется общее пространство переживания, легче и быстрее проходит адаптационный период. Однако, по нашим наблюдениям, к сожалению, супруг чаще действует по принципу «забудем все и поскорее, как будто этого не было вообще». Такое непонимание особенностей происходящего с женой, чувство собственной отцовской несостоятельности приводит к тому, что тема утраты ребенка становится в семье запретной, каждый переживает случившееся «тайком» от другого. Если говорить о последствиях такого «подавленного горя», то мы сталкивались с появлением психосоматической симптоматики, отчуждения между супругами, трудностей психологического характера в планировании следующей беременности.
Все сказанное подтверждает важность и необходимость психологической работы не только с женщиной, но и с ее супругом, и с семьей в целом.
Теперь обратимся к временной последовательности событий. Их фактическое содержание следующее:
Переживания до родов
Также упомянем о нескольких случаях, когда беременность протекала с риском прерывания и женщины находились на дородовом отделении: пациентки говорили, что отследили момент ухода малыша, ясно почувствовали его. Для них это было очень важно и носило особый смысл: «быть с ребенком до конца».
После подтверждения гибели ребенка период ожидания родов длится от нескольких часов до нескольких дней. Шоковая симптоматика обычно короткая, проявляется после установления факта гибели, выражается во временном отрицании реальности: «такого не может быть», «это неправда, это ошибка», «это просто страшный сон».
Отличительная особенность ситуации антенатальной гибели плода заключается в том, что долго быть в этом состоянии отрицания невозможно – нужно готовиться к родам, ехать в роддом и т.п. А все дальнейшие часы или дни перед родами женщина остается в телесном контакте с малышом: она физически ощущает его случайные толчки в стенку матки, по привычке кладет руку на живот. Постепенное осознание реальности происходит именно через преодоление иллюзии шевеления: с одной стороны, возникает ощущение, что ребенок шевелится, с другой – женщина постоянно возвращается к пониманию, что на самом деле толчков ребенка больше нет. И ей не отключиться от этого постоянного напоминания о смерти.
Психологическая работа в этот острый период носит мягкий поддерживающий характер, направлена на эмоциональное отреагирование ситуации и подготовку к родам. Эмоциональный хаос может быть упорядочен за счет осознанного настроя самой женщины на роды как на естественное и необходимое завершение беременности, как на процесс высвобождения душевной боли, настрой на физическое прощание с ребенком.
Учитывая все особенности психологического состояния женщины, медицинский персонал ведет такие роды максимально бережно, через естественные родовые пути, с обязательным обезболиванием.
Прощание с ребенком сразу после родов
Роды в этой ситуации – окончательное физическое расставание с ребенком и столкновение с реальностью его смерти. Основная задача женщины сразу после родов – попрощаться с ребенком – посмотреть на него. Но в этой ситуации есть выбор: она имеет право и отказаться смотреть. Чтобы сформулировать нашу позицию по этому вопросу, проанализируем психологические механизмы переживания этой ситуации и обсудим разные подходы в психологическом сопровождении женщины после родов.
Но бывает и так, что женщина боится, отказывается смотреть. Чаще всего женщины это объясняют тем, что они боятся испугаться внешнего вида погибшего ребенка, что впоследствии начнутся кошмары, что они не выдержат этого страдания. В нашей практике в большинстве случаев удавалось еще до родов провести с пациенткой достаточную психологическую подготовку, благодаря совместной работе с врачами, наблюдавшими женщину до родов и врачами, ведшими эти роды. Медицинский персонал действует всегда очень бережно и тактично, показывая ребенка так, чтобы это действительно помогло маме проститься с ним и не испугаться. Можем сказать с уверенностью: ни одна из наших пациенток об этом взгляде не пожалела. Также необходимо сказать и о случаях, когда чрезвычайно достойно ведшие себя папы просили посмотреть на ребенка, чтобы попрощаться с ним.
Вспомним, что одним из индикаторов конструктивности процесса переживания утраты является спокойное отношение к вещам ушедшего человека: вначале они были его «дублерами», живой памятью о нем, о его физическом существовании, но потом постепенно, по мере перевода отношений с ушедшим на психологический план и в духовный контекст, такое острое болезненное отношение к вещам уходит. После долгого периода глубоких внутренних процессов ушедший человек начинает восприниматься как тот, кто «существовал, был», а не как тот, кто умер, кого «нет». Вещи – память о его реальном существовании. А в случае фотографии происходит буквальная фиксация на мертвой телесной оболочке (то есть на «нет»). Привыкнуть к этому и спокойно смотреть на эту фотографию невозможно и, как нам кажется, такая фотография может стать препятствием, необходимым для завершения внутренних преобразований.
Сообщение родным о факте гибели ребенка
Сообщение родным и друзьям о случившемся происходит по-разному и в разное время: до или после родов, иногда – только после выписки из роддома. Каждый такой разговор – это необходимость заново переживать все произошедшее. Чаще всего эту задачу берет на себя отец погибшего ребенка. Необходимость многократного проговаривания произошедшего, ответов на вопросы и соболезнования, хоть и тяжко дается, но на самом деле постепенно помогает осознать и принять реальность того, что случилось.
Если в семье есть старший ребенок, сообщение ему о случившемся становится отдельным семейным событием. И нередко это тема отдельного разговора с мамой или обоими родителями. Подробность и характер необходимых объяснений, конечно, прежде всего, будет зависеть от возраста ребенка и степени его осведомленности в проблемах жизни и смерти. Двухлетнему ребенку могут сказать, что его братик превратился в ангелочка, для семилетнего может оказаться важным вопрос о том, видит ли его ушедший малыш и почему он вообще умер, 10-летняя девочка будет переживать о том, что у нее не будет младшей сестренки и она не сможет заботиться о ней и быть «старшей сестрой», 13-летний подросток будет пытаться понять, а почему вообще люди болеют и умирают? Часто необходимость такого разговора с ребенком ставит перед мамой и папой самые глубинные вопросы о жизни и смерти.
Прощание с погибшим ребенком
Каким образом происходит прощание с ребенком? Нередко мамы сами интуитивно чувствовали, как это лучше всего сделать – например, после родов клали ребенка около себя на какое-то время; а иногда в процессе нашего общения находился вдруг именно тот способ прощания, который был нужен именно этой женщине – например, взгляд после родов и какие-то важные, личные слова.
По нашим наблюдениям, в прощании родителей с ребенком есть несколько составляющих, которые в любом случае должны быть рано или поздно осознаны и прожиты.
Образ ребенка и опыт общения с ним (с ними). Имя ребенка уже само по себе делает его реальным человеком. Кроме того, у женщин нередко появляется желание создать обобщенный образ ребенка, и создается он во многом из представлений о нем и интерпретации его шевелений: «быстрый, непоседливый как солнечный зайчик», «мягкое облачко», «световой шарик». Иногда ребенок в представлениях родителей имеет определенные внешние черты: «кудрявый светловолосый мальчик», «востроносенькая маленькая девочка». Малыш может наделяться определенной ролью: «она взяла болезнь на себя, спасла свою сестру» (про погибшую из двойни девочку), «он был борцом, старался, как мог». Встречались случаи, когда для мамы было важно нарисовать то, как она символически (не буквально!) представляет себе своего малыша. Такой рисунок становился действительно памятью о нем, его характере и воспоминанием об ощущениях от него. А в некоторых случаях женщина спустя какое-то время вдруг находила изображение (картину, фотографию), статуэтку или любой другой предмет, напоминающий о ребенке или вызывающий воспоминания по ассоциации. Такой особенный предмет также служил символической памятью о существовании малыша. Подобная конкретизация образа ребенка и обобщение опыта беременности в итоге приводит к благодарности ребенку за то, что он был, за тот опыт, который он принес, пока жил внутри мамы.
Такой путь размышлений может помочь и отцу ребенка понять, что его внимание, его мечты и ожидания имели значение и для матери, и для малыша. Иногда это также приемлемо и для старших детей, включенных в сферу ожидания появления малыша и в отношения с ним. Например, если старший ребенок периодические говорил со своим братиком или сестричкой, прикасался к маминому животу, представлял себя в роли старшего, мечтал о совместных играх. В этих случаях образ ушедшего малыша и ощущение того, что для него было важно слышать голос старшего брата или сестры, может оказаться для них хорошей поддержкой в переживании своей утраты.
А желание попросить прощения может возникнуть у женщины иногда в связи с конкретными обстоятельствами во время беременности: не уделяла достаточного внимания, не разговаривала, много тревожилась по пустякам и т.п. И эти ситуационные моменты могут быть отреагированы уже в начальный период переживания.
Захоронение. Что можно сделать для ребенка, чтобы почувствовать завершение всего произошедшего? Это тот вопрос, который подсознательно присутствует всегда, но чаще требует озвучивания. Он связан с последним решением, которое нужно принять касаемо его похорон: будет ли это делать семья или о теле ребенка позаботится государство. В роддоме перед женщиной этот вопрос возникает в течение первых дней после родов в связи с оформлением необходимых документов. Пока мы можем констатировать, что решение о том, чтобы самим похоронить ребенка принимается родителями реже, чем решение оставить это на долю государства.
С нашей точки зрения, в ситуации антенатальной гибели малыша круг начала и конца жизни должен быть завершен так же, как и со всеми другими людьми. Но жизненные обстоятельства бывают разными и каждая семья, каждая женщина сама выбирает то событие, которым завершается история отношений с ребенком. Этой точкой может быть и взгляд на ребенка после родов, и прикосновение к нему. Это ее, их решение, не наше. Мы с уважением относимся к любому ходу событий.
Однако поскольку мы нередко встречаемся с теми, кто пережил подобные ситуации уже спустя несколько месяцев и лет, можем с уверенностью отметить: как и в ситуации с последним взглядом на малыша, ни одна женщина, чья семья сама позаботилась о ребенке, об этом не пожалела. Смысл захоронения для нее заключался в выполнении последнего долга перед ребенком. Для супруга, взявшего на себя организационную подготовку захоронения, появляется возможность тоже попрощаться с ребенком по-своему и позаботиться о нем. Процесс это тяжелый, нередко возвращаются самые сильные и болезненные чувства, но затем, по словам тех, кто через это прошел, наступает глубинное психологическое облегчение, ощущение желания жить, готовности двигаться дальше.
Какими могут быть последствия другого решения? Часто супруг или члены семьи начинают уговаривать женщину: что «могила» ей не нужна, что для нее будет обязательством «посещение кладбища всю жизнь», что нужно «поскорее все забыть». Риски «незавершенности» заключаются в том, что сама женщина начинает в итоге испытывать чувство вины перед ребенком, понимая, что процесс прощания не закончен. Нередко это приводит к страхам перед новой беременностью, тревожным и тяжелым чувствам в процессе нее.
Расставание, прощание с погибшим малышом только начинается в роддоме. У всех женщин разные обстоятельства и своя история беременности. Не всегда возможно говорить обо всех аспектах прощания. Иногда этот разговор становится возможным лишь спустя недели и месяцы после случившегося.
Выводы
Завершая наше обсуждение, коротко перечислим основные выводы, к которым мы пришли:
Переживание гибели ребенка до рождения имеет свое специфическое психологическое наполнение.
Прощание – чрезвычайно тонкий многогранный процесс со своими физическими, психическими и духовными аспектами.
В период пребывания в родильном доме женщина сталкивается с рядом событий, проживая которые она постепенно прощается со своим погибшим малышом. Два ключевых момента в процессе расставания с ребенком – взгляд и прикосновение после родов и решение о захоронении. Способ прощания с ребенком индивидуально обусловлен. Основной задачей психолога и медицинского персонала является помощь женщине в осознании своей материнской роли по отношению к своему ребенку.
Есть факторы, которые способствуют тому, чтобы процесс переживания антенатальной гибели ребенка двигался в конструктивном русле, и основной из них – история отношений мамы с малышом во время беременности.
Помощь и поддержка психолога в этот период должна основываться прежде всего на знании психологических закономерностей такого процесса переживания утраты и на понимании индивидуальной специфики каждого случая, каждой истории. Наибольшую эффективность психологического сопровождения женщины обеспечивает семейная консультация обоих родителей и совместная работа психолога и медицинского персонала.