Что такое розетка кардии
Что такое розетка кардии
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Лечение и профилактика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) встречается часто, но редко обнаруживается и, следовательно, не лечится или лечится самостоятельно и неправильно, что нежелательно, так как ГЭРБ обычно хорошо поддается лечению.
ГЭРБ лечится постепенно. Врач поможет подобрать необходимый курс лечения. Если заболевание находится в легкой форме, пациенту достаточно будет соблюдать определенную диету, отказаться от некоторых видов деятельности и иногда принимать медикаменты, отпускаемые без рецепта.
В случаях, когда симптомы более устойчивы (ежедневная изжога, симптомы, которые проявляются по ночам) может потребоваться приём лекарств, отпускаемых по рецепту. Операция является разумной альтернативой постоянному приёму лекарств, особенно если заболевание приобретается в раннем возрасте.
Операция также рекомендована, если лекарства не помогают. Однако сегодня появилось новое поколение препаратов, которые могут эффективно контролировать гастроэзофагеальный рефлюкс.
Если после приёма сильнодействующих препаратов, симптомы все еще причиняют дискомфорт, скорее всего их причиной является не ГЭРБ. Большинство гастроэнтерологов и хирургов не рекомендуют проводить операцию в подобных случаях, так как и после неё симптомы все равно продолжают беспокоить.
Изменения в образе жизни
Лечение гастроэзофагеального рефлюкса начинается с изменения образа жизни. Для начала нужно понять, что влияет на возникновение симптомов.
Если у Вас есть симптомы ГЭРБ, воспользуйтесь следующими советами:
Медикаментозное лечение гастроэзофагеального рефлюкса
Лечащий врач может назначить медикаментозное лечение ГЭРБ. Поскольку ГЭРБ часто является хроническим заболеванием, Вам придется принимать лекарства в течение всей жизни. В некоторых случаях длительное лечение не требуется.
Будьте терпеливы, для того, чтобы подобрать нужный препарат и дозировку, требуется время. Если симптомы не проходят даже после приёма препаратов или, если они возобновляются сразу после завершения курса, проконсультируйтесь у своего лечащего врача. Если симптомы ГЭРБ проявляются во время беременности, обратитесь к акушеру, перед тем как начать приём препаратов.
Ниже представлена информация о препаратах, которые обычно назначаются для лечения ГЭРБ:
Антациды, отпускаемые без рецепта
Такие средства помогают при легких и редко проявляющихся симптомах. Их действие заключается в нейтрализации кислого желудочного сока. Обычно антациды быстро действуют и могут приниматься по мере необходимости. Так как их действие не обладает долгим эффектом, они не предотвращают возникновение изжоги и менее эффективны при симптомах, которые часто проявляются.
В большинстве антацидов содержится карбонат кальция («Маалокс» Maalox) или гидроксид магния. Бикарбонат натрия или пищевая сода, помогает при изжоге и несварении желудка. Её надо смешать, по крайней мере, со 120 мл воды м принимать через один-два часа после еды, чтобы не перегружать полный желудок. Поговорите со своим лечащим врачом о необходимости такого лечения. Не используйте данный метод более двух недель и применяйте его только в крайних случаях, поскольку сода может привести к нарушению обмена веществ (pH) и образованию эрозий в пищеводе и желудке. Перед тем как применить его в отношении детей до 12 лет, проконсультируйтесь у врача.
Другой вид антацидов содержит альгинат или альгиновую кислоту (например, «Гевискон» Gaviscon). Преимуществом такого антацида является то, что он не позволяет жидкости просачиваться обратно в пищевод.
Антациды могут влиять на способность организма усваивать другие препараты, поэтому если Вы принимаете другие лекарства, проконсультируйтесь у своего лечащего врача перед тем, как начать приём антацидов.
В идеале, Вы должны принимать антациды, по крайней мере, через 2-4 часа после приёма других препаратов, чтобы максимально снизить вероятность их неусвоения. Людям с повышенным артериальным давлением лучше воздержаться от приёма антацидов с высоким содержанием натрия («Гевискон» Gaviscon).
И наконец, антациды не являются надежным средством для лечения эрозивного эзофагита, заболевания, которое нужно лечить другими препаратами.
Препараты подавляющие продукцию соляной кислоты
Эти препараты снижают количество кислоты, вырабатываемой желудком, и отпускаются как по рецепту, так и без него. Обычно по рецепту отпускаются те же самые препараты, но в большей дозировке. Они могут помочь тем, кому не помогают антациды. Большинству пациентов становится легче, если они принимают препараты подавляющие продукцию соляной кислоты и меняют образ жизни.
По механизму действия различают две группы таких препаратов:
— Блока́торы H2-гистами́новых реце́пторов
— Ингибиторы протонового насоса
Скорее всего, сначала врач рекомендует в течение нескольких недель принимать препарат в стандартной дозе, а затем если не удастся добиться желаемого эффекта, назначит препарат с большей дозировкой.
К традиционным H2-блокаторам относятся :
— низатидин («Аксид AR» Axid AR)
— фамотидин («Пепсид АС» Pepcid AC)
— циметидин («Тагамет HB» Tagamet HB)
— ранитидин («Зантак 75» Zantac 75)
К традиционным ингибиторам протонового насоса относятся :
— лансопразол («Превацид», Prevacid)
— омепразол («Прилосек», Prilosec)
— рабепразол («АципХекс», AcipHex, «Париет» Pariet)
— пантопразол («Протоникс» Protonix, «Нольпаза» Nolpaza)
— эзомепразол («Нексиум», Nexium)
— омепразол + бикарбонат натрия («Зегерид» Zegerid)
— декслансопразол («Дексилант» Dexilant)
Ингибиторы протонового насоса (ИПП) также понижают кислотность, но являются более мощным средством по сравнению с H2-блокаторами. Ингибиторы протонового насоса чаще всего назначаются для лечения изжоги и кислотного рефлюкса.
Эти средства блокируют выделение кислоты клетками слизистой оболочки желудка, и значительно снижают количство желудочной кислоты. Они действуют не так быстро как антациды, но могут облегчить симптомы рефлюкса на долгие часы.
ИПП также используются для лечения воспаления пищевода (эзофагита) и эрозий пищевода. Исследования показали, что большинство пациентов, страдающих эзофагитом, которые принимали такие препараты, выздоровели через 6-8 недель. Скорее всего, лечащий врач повторно оценит состояние Вашего здоровья через 8 недель приёма ингибиторов протонового насоса и в соответствии с полученными результатами уменьшит дозировку или прекратит лечение. Если симптомы не возобновляются в течение трех месяцев, Вам, придется принимать лекарства только время от времени. Перед приёмом данных препаратов люди, страдающие заболеваниями печени, должны проконсультироваться у своего лечащего врача.
Прокинетики
Прокинетики, например, метоклопрамид (Церукал, Реглан, Метозолв), повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, благодаря чему кислота не попадает в пищевод. Они также в некоторой степени усиливают сокращения пищевода и желудка, для того, чтобы желудок быстрее освобождался. Данные препараты могут использоваться в качестве дополнительного лечения людей с ГЭРБ.
Хирургическое лечение ГЭРБ
Операция является альтернативой консервативному лечению ГЭРБ. Операцию чаще всего назначают пациентам молодого возраста (поскольку в обратном случае им потребуется длительное лечение) с типичными симптомами ГЭРБ (изжога и отрыжка), которым помогает медикаментозное лечение, но они ищут альтернативу ежедневному приёму лекарств.
Пациентам с нетипичными симптомами или пациентам, которым не помогает медикаментозное лечение, операция назначается только в том случае, когда не возникает никаких сомнений по поводу поставленного диагноза ГЭРБ и взаимосвязь между проявляющимися симптомами и рефлюксом подтверждается результатами исследований.
В большинстве случаев применяется фундопликация. Во время данной операции верхняя часть желудка обворачивается вокруг нижнего пищеводного сфинктера, благодаря чему повышается его тонус. В наши дни, вместо традиционной «открытый» операции обычно применяются минимально инвазивные (лапароскопические) технологии. Одним из преимуществ фундопликации является то, что во время операции можно также избавиться от грыжы пищеводного отверстия.
Операция не всегда эффективна, и после её проведения некоторым пациентам все равно приходится принимать лекарства. Результаты этой операции обычно оказываются положительными, но, тем не менее, могут возникнуть осложнения, например, затрудненное глотание, вздутие и газообразование, тяжелое восстановление после операции и диарея, которая возникает из-за повреждения нервных окончаний, которые прилегают к желудку и кишечнику.
Профилактика ГЭРБ
Прежде всего, необходимо уделять внимание образу жизни и избегать ситуаций, которые могут спровоцировать появление болезни.
Помните, что ГЭРБ случается, когда происходит заброс желудочной кислоты в пищевод, который соединяет глотку с желудком.
Чтобы нижний пищеводный сфинктер нормально функционировал, следуйте следующим рекомендациям :
Не делайте наклоны и другие физические упражнения, во время которых увеличивается давление на брюшную полость. Не занимайтесь спортом на полный желудок.
Не носите одежду, которая тесно сидит вокруг пояса, например, эластичные пояса и ремни, которые могут увеличить давление на желудок.
Не ложитесь поле еды. Если Вы легли на спину после обильной еды, содержимому желудка будет легче попасть в пищевод. По схожей причине, не ешьте перед сном. Изголовье кровати должно возвышаться на 15-20см, чтобы под действием силы тяжести кислота оставалась в желудке, где она и должна находиться, пока Вы спите.
Не переедайте. Из-за того, что в желудке находится большое количество пищи, увеличивается давление на нижний пищеводный сфинктер, вследствие чего он размыкается.
Чтобы нижний пищеводный сфинктер и пищевод нормально функционировали, придерживайтесь следующих советов :
Бросьте курить и не употребляйте продукты, содержащие табак. Из-за курения происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера, а в ротовой полости и глотке снижается количество слюны, нейтрализующей кислоту, и происходит повреждение пищевода.
Не употребляйте продукты, которые обостряют симптомы, например, томатные соусы, мятные конфеты, цитрусовые, лук, кофе, жареное и газированные напитки.
Не употребляйте алкогольные напитки. Из-за алкоголя происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера, а пищевод может начать сокращаться неравномерно, вследствие чего произойдет заброс кислоты в пищевод и начнется изжога.
Проверьте препараты, которые Вы принимаете. Из-за приёма некоторых препаратов, симптомы могут обостряться. Не прерывайте назначенное лечение, не проконсультировавшись у врача. К препаратам, которые обладают таким эффектом, относятся препараты для лечения астмы и эмфиземы (например, теофиллин), антихолинергические средства для лечения болезни Паркинсона и астмы, содержащиеся, иногда, в препаратах, отпускаемых без рецепта, некоторые блокаторы кальциевых каналов, альфа-блокаторы и бета-блокаторы для лечения заболеваний сердца или повышенного артериального давления, некоторые препараты, которые влияют на работу нервной системы, препараты железа.
Несмотря на то, что одни препараты обостряют симптомы ГЭРБ, из-за приёма других может возникнуть лекарственный эзофагит, заболевание при котором возникают те же симптомы, что и при ГЭРБ, но не из-за рефлюкса. Лекарственный эзофагит случается, когда таблетка проглатывается, но не достигает желудка, так как прилипает к стенке пищевода. Из-за этого разъедается слизистая оболочка пищевода, возникает боль в груди, язвы пищевода и болезненные ощущения во время глотания.
К препаратам, провоцирующим лекарственный эзофагит, относится аспирин, негормональные противовоспалительные средства (НПВС), например, ибупрофен («Мортин» Motrin, «Алив» Aleve), алендронат («Фозамакс» Fosamax), калий и некоторые антибиотики (особенно тетрациклин и доксициклин).
Более подробную информацию о симптомах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Вы можете получить у гастроэнтерологов клиники «Здоровье 365» г. Екатеринбурга.
Периферическая компьютерная электрогастроэнтерография в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
О.Б. Дронова, А.А. Третьяков, И.И. Каган, А.Ф. Щетинин
Пособие для врачей
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) называют болезнью XXI века, так как она имеет тенденцию к распространению (Т.Л. Лапина, 2002; Д.С. Бордин, С. Бор, Ю.В. Васильев, 2008) и утяжелению течения (А.В. Калинин, 2004). В Японии распространенность ГЭРБ составляет 17,0%, в США – 30,0%, в Бельгии – 43,3%, а в России – до 60,0%. Среди лиц, страдающих ГЭРБ в России, эзофагит имеют 45,0–80,0%, из них – 10,0–35,0% – тяжелой степени (В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов, 2003; А.С. Трухманов, 2004)
От 20 до 50% взрослого населения испытывают изжогу, что свидетельствует о высокой распространённости ГЭРБ, но этот диагноз не исключается при частоте изжоги менее двух раз в неделю, если изжога негативно влияет на качество жизни (E. Dimenas, Т.Л. Лапина, 2002; И.В. Маев с соавт., 2003). Российские исследования, проведенные в рамках программы ВОЗ МОNICA (Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и уровней факторов риска) в Новосибирске (С.А. Курилович, О.В. Решетников, 1999), показали, что изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин, причем, соответственно 10,3 и 15,1% из них часто или постоянно (И.В. Маев, 2002). У больных с нелеченым рефлюкс-эзофагитом качество жизни ниже, чем у больных с дуоденальной язвой, стенокардией, сердечной недостаточностью или артериальной гипертензией (Е. Dimenas, Т.Л. Лапина, 2002; И.В. Маев с соавт., 2003). Среди лиц, страдающих ГЭРБ в России, эзофагит имеют 45–80%, из них 65–90% – легкой степени, а 10–35% – тяжелой степени, что составляет 5 случаев на 100000 населения в год (В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов, 2003; А.С. Трухманов, 2004). Особенно снижается качество жизни при наличии ночных рефлюксов (В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов, 2003).
По данным международных исследований симптомы ГЭРБ наблюдаются у 40–50% всего взрослого населения. Морфологические изменения слизистой оболочки пищевода выявляются у 12–16% лиц, которым проводились эндоскопические исследования. Частота рефлюкс-эзофагита, как наиболее клинически значимого симптома, в среднем составляет 3–4% в популяции, при эндоскопическом исследовании выявляется у 6–12% лиц (И.В. Маев, 2002).
Значение ГЭРБ определяется не только ее распространённостью, но и утяжелением течения. За последние 10 лет в 2–3 раза чаще стали наблюдаться тяжелые рефлюкс-эзофагиты (А.В. Калинин, 2004).
ГЭРБ может протекать под маской заболеваний: бронхиальной астмы, стенокардии, хронического бронхита, пневмонии, ларингита, стоматита и др. Это затрудняет диагностику ГЭРБ.
По данным клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии ММА им. И.М. Сеченова в четверти случаев присоединение гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) может ухудшить течение бронхиальной астмы (Т.В. Рощина, 2002; А.С. Трухманов, 2004). ГЭРБ участвует в патогенезе хронических обструктивных болезней легких – одной из основных проблем инвалидизации и смертности в стране (В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов, 2003).
Гастроэзофагеальный рефлюкс выявляется у 39–90% больных бронхиальной астмой, предрасполагая к её более тяжелому течению. Бронхолёгочные проявления могут выступать единственным клиническим признаком ГЭРБ и обусловливать недостаточно эффективное лечение бронхиальной астмы (А.С. Трухманов, 2004).
Ряд авторов указывает на трудности, возникающие при проведении дифференциальной диагностики ГЭРБ с сердечно-сосудистой патологией (О.П. Алексеева, 2001; В.Т. Ивашкин с соавт., 2003).
Актуальность изучения ГЭРБ определяется не только широкой распространённостью этого заболевания, но и теми тяжкими осложнениями, которые возникают при этой болезни: язвенным эзофагитом с периодическими кровотечениями или стенозированием органа, формированием пищевода Барретта, который относится к предраковым состояниям (В.А. Кубышкин, В.С. Корняк, 1999).
Стриктуры пищевода при ГЭРБ формируются в 7–23%. Кровотечение при эрозивно-язвенном поражении пищевода возникает у 2% пациентов среди лиц старше 80 лет. По данным А.С. Трухманова (2004), эрозии и язвы пищевода в 31% случаев были причиной кровотечения среди пациентов после операций. Эти осложнения В.Т. Ивашкиным и А.С. Трухмановым (2003) рассматриваются как неадекватность консервативной терапии.
Наиболее грозным осложнением ГЭРБ является пищевод Барретта (ПБ). Распространенность ПБ среди лиц с эзофагитом в среднем приближается к 8% (от 5 до 30%). При ПБ риск развития аденокарциномы пищевода повышается в десятки раз: до 800 случаев на 100000 населения в год (В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов, 2000). Причем, ПБ в 30% случаев протекает бессимптомно (А.С. Трухманов, 2002), а по данным D. Armstrong, A.L. Blum, M. Savary, (1992) около 25–40% пациентов с ПБ не имеют типичных симптомов ГЭРБ, а 30% не имеют симптомов даже при провокационном тесте Бернштейна. Значительное количество пациентов с ПБ не обследуются эндоскопически или обследуются поздно при появлении признаков озлокачествления. У большинства больных клиническая картина при развитии ПБ не отличается от ГЭРБ (Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер, 2001). Если ранее (до 1970 г.) соотношение плоскоклеточного рака к железистому раку пищевода составляло 9 : 1, то в настоящее время в этом соотношении увеличилась доля аденокарциномы – 8 : 2; ежегодно выявляется 6–8 случаев аденокарциномы на 100000 населения. Аденокарцинома развивается у 0,5% больных с ПБ при низкой степени дисплазии эпителия и у 6% при дисплазии высокой степени (А.С. Трухманов, 2004). А по некоторым данным количество аденокарциномы пищевода с 1970 года в среднем увеличилось с 3% до 50% (А.С. Трухманов, 2002).
Пищевод Барретта отмечается не только у взрослых в 8–20% (А.Ф. Черноусов, Д.В. Ручкин, А.Ю. Семенов, 2001), но и у детей в 7–13% случаев с рефлюкс-эзофагитом (Е. Cooper et al., 1987). С-Х.М. Байтаев с соавт. (2001) указывают на развитие ПБ в 20,5% случаев у детей с ГЭРБ. Распространённость ПБ по данным аутопсии оказывается в 16 раз выше частоты клинически диагностированных (A.J. Cameron 1995), а частота развития аденокарциномы при ПБ возрастает в 30–125 раз (R.C. Haggil, 1986; A.J. Cameron, T.R. DeMeester S.E. Attwood et al., 1990).
Всё выше перечисленное обусловливает актуальность изучения ГЭРБ (С.И. Рапопорт с соавт., 2000; Т.Л. Лапина, И.В. Маев, 2002, В.Т. Ивашкин с соавт., 2003; А.А. Шептулин, В.А. Киприанис, 2006), что обусловлено рядом факторов: возникновением у практически здоровых лиц некоторых симптомов, которые присутствуют и при ГЭРБ – забросы желудочного или дуоденального содержимого (А.В. Калинин, 2004) или, напротив, отсутствием клинических симптомов и морфологических признаков эзофагита при достаточно продолжительном закислении дистального отдела пищевода (С.А. Курилович, О.В. Решетников, 1999), а также отсутствием параллелизма между воспалительными изменениями слизистой пищевода и выраженностью симптомов ГЭРБ (И.В. Маев с соавт., 2003).
ГЭРБ в настоящее время – нозологическая форма, которая в 1999 году введена в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра. История ее развития давняя. Некоторые симптомы ее, такие как изжога и отрыжка, упоминаются еще в трудах Авиценны. Считается, что первое сообщение о тяжелом эзофагите принадлежит Hunter (1786), а Elsaesser только в 1846 предположил, что описанные им изменения связаны с воздействием желудочного сока на пищевод. Конец ХIХ века отмечен большим интересом к функции пищеводно-желудочного перехода. В 1871 году анатом Braun обнаружил на трупе на границе пищевода и желудка складку слизистой, играющую роль вентильного клапана и предотвращающую поступление жидкости из желудка в пищевод. А.П. Губарев в 1886 году доказал вентильное значение этой складки (plica cardiaca), которую и назвали его именем. В том же веке определена роль и величина пищеводно-желудочной вырезки, или угла Гиса, в запирательной функции кардии.
В России первым описал эзофагит В.С. Розенберг в 1892 году. В последующем все чаще возникновение эзофагита связывали с патологическим забросом желудочного содержимого в пищевод. Постепенно накапливались симптомы, клинические проявления эзофагита, но ГЭРБ не рассматривалась как клиническая проблема, а её связывали с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Поэтому устранение грыжи ушиванием диафрагмальных ножек считали возможным способом устранения симптомов рефлюкса-эзофагита.
В середине ХХ века английский хирург P.R. Allison (1956) обратил внимание на то, что в основе развития ГПОД лежит не анатомический дефект, а физиологический – несостоятельность кардии.
В 50 годы ХХ столетия, кроме влияния анатомических факторов, стали говорить о роли нижнего пищеводного сфинктера (НПС) в развитии ГЭРБ.
Во многих существующих определениях ГЭРБ ведущая роль отводится функциональным факторам:
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое заболевание, обусловленное нарушением эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода (классификация ВОЗ);
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – полисимптомное заболевание, обусловленное повреждением пищевода и смежных органов, вследствие первичного нарушения двигательной функции пищевода, ослабления антирефлюксного барьера, снижения пищеводного клиренса и опорожнения желудка, которые ведут к длительному спонтанному контакту слизистой пищевода с кислым или щелочным желудочным содержимым (IV Всемирная гастронеделя, Берлин 1995 год);
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое заболевание, обусловленное периодическими забросами желудочного и/ или кишечного содержимого в пищевод, приводящее к развитию рефлюкс-эзофагита либо протекающее без него, сопровождающееся, изжогой, возникающей более одного раза в неделю в течение 6 месяцев и характерными внепищеводными клиническими проявлениями (В.Б. Гриневич с соавт., 2001);
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным или регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия (А.В. Калинин, 2004).
В настоящее время ГЭРБ – самостоятельное полиэтиологическое заболевание, в развитии которого играют роль и анатомические, и функциональные факторы.
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О МАКРОМИКРОСКОПИЧЕСКОЙ И ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА
Пищевод представляет из себя полый орган, расположенный между глоткой и желудком, предназначенный для прохождения пищи.
Пищеводно-желудочный переход (рис. 1) – переходная зона от пищевода, как органа в анатомическом понимании, к желудку, куда входят нижний пищеводный сфинктер и прилежащие к нему дистальный отдел пищевода и проксимальная часть желудка (Л.Л. Колесников, 2000).
Рис. 1. Пищеводно-желудочный переход (по F. Netter): 1 – продольные мышцы пищевода; 2 – циркулярные мышцы пищевода; 3 – диафрагма; 4 – кардиальная вырезка
Нижний пищеводный сфинктер (сфинктер ЛЕРХЕ) – утолщение мышечной оболочки брюшной части пищевода, расположенное в пределах его кардиального сужения и сформированное циркулярным мышечным слоем его и косыми волокнами мышечной оболочки желудка (В.Ф. Байтингер, 1994).
Розетка кардии соответствует пищеводно-желудочному сфинктеру, суженная часть пищевода, расположена примерно на уровне пищеводного отверстия диафрагмы и служит переходной зоной от трубчатого пищевода к мешотчатому желудку (З. Маржатка, Б.К. Поддубный, Е.Д. Федоров, 1996). Эндоскопически – это конусообразное, эластическое, ритмично функционирующее сужение и образующее из складок слизистой “розетку”.
Z-линия – зубчатая линия, это эндоскопически определяемая, переходная линия между бледно-розовой или жемчужно-белой частями слизистой оболочки пищевода из многослойного плоского эпителия в более красную слизистую желудка, состоящую из цилиндрического эпителия.
Существуют различные мнения на соотношение Z-линии и розетки кардии. Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер (2001), Б.К. Поддубный, Ю.П. Кувшинов, О.А. Маликова (2002) считают, что пищевод в норме должен быть на всем протяжении выстлан многослойным плоским эпителием. По мнению Р.А. Testoni (1997) Z-линия может располагаться выше розетки кардии.
В результате исследования 70 макропрепаратов пищеводно-желудочного перехода умерших от заболеваний, не связанных с желудочно-кишечным трактом, нами установлено, что уровень соединения пищеводного и желудочного эпителиев по отношению к анатомической границе пищевода и желудка подвержен значительным индивидуальным различиям. Уровень соединения в норме может располагаться выше анатомической границы до 40 мм и ниже – до 18 мм.
При изучении эндоскопической анатомии пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) у 110 пациентов в норме также выявляется индивидуальная вариабельность расположения Z-линии по отношению к розетке кардии, которая соответствует диапазону различий линии стыка эпителиев, установленному анатомическими исследованиями.
Таким образом, наличие цилиндрического эпителия в пищеводе до 40 мм выше розетки кардии может рассматриваться как вариант нормы, равно как и наличие плоского эпителия до 18 мм в проксимальном отделе желудка.
Гистотопографически обнаружены особенности расположения плоского и цилиндрического эпителиев в области их соединения. Оба эпителия образуют дупликатуру с наложением пищеводного эпителия на желудочный на расстоянии до 10 мм. При этом оба эпителия претерпевают морфологические изменения, что при сочетании с другими патологическими факторами может привести к неопластическим процессам.
ФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА
Для предупреждения рефлюксов и развития эзофагита известны следующие защитные механизмы:
– антирефлюксная барьерная функция гастроэзофагеального соединения и НПС;
– эзофагеальное очищение (клиренс);
– резистентность слизистой оболочки пищевода;
– своевременное удаление желудочного содержимого;
– контроль кислотообразующей функции желудка.
В развитии рефлюксной болезни наибольшее значение имеют нарушения в координации первых трех механизмов.
Чаще всего к снижению функции антирефлюксного барьера приводят следующие причины:
– грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (более 94% больных с рефлюкс-эзофагитом имеют хиатальную грыжу);
– учащение спонтанных расслаблений (релаксаций);
– снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере.
Действие антирефлюксного механизма обеспечиваются следующими факторами:
– протяженностью абдоминальной части пищевода;
– углом Гиса (острый угол впадения пищевода в желудок), в норме его размеры колеблются от 20 до 90 градусов в зависимости от конституции человека;
Важное место в фиксации пищевода в пищеводном отверстии диафрагмы занимает связка Морозова-Саввина (диафрагмально-пищеводная связка). Она противостоит тракции кардиального отдела вверх, позволяя производить движение в пищеводе в момент глотания, кашля и рвоты. Фиксации пищевода способствует также и брюшина: справа брюшной отдел пищевода удерживается двумя брюшинными листками, образующими печеночно-желудочную связку, сзади – желудочно-поджелудочной складкой брюшины. Околопищеводная жировая клетчатка, газовый пузырь желудка и левая доля печени также способствуют фиксации пищевода. Возникающая с возрастом или вследствие других причин атрофия мышечных волокон в области пищеводно-желудочного отверстия диафрагмы и, прежде всего, связки Морозова-Саввина, приводит к расширению пищеводного отверстия диафрагмы, образованию “грыжевых ворот”, увеличению подвижности пищевода и предрасполагает к развитию ГПОД.
Основная роль в механизме закрытия кардии отводится нижнему пищеводному сфинктеру – гладкомышечному утолщению, расположенному в месте перехода пищевода в кардинальный отдел желудка длиной 3–4 см, имеющему специфическую автономную моторную деятельность, собственную иннервацию, кровоснабжение. Эти особенности позволяют выделить НПС в качестве обособленного морфо-функционального образования. Расслабление НПС стимулируется блуждающим нервом, а усиление тонуса – благодаря симпатической инпульсации. Тонус НПС находится под воздействием экзогенных и эндогенных факторов, на что влияют гормоны, продукты питания и медикаменты (табл. 1), а также:
– торопливая, быстрая и обильная еда, во время которой проглатывается большое количество воздуха, что приводит к повышению внутрижелудочного давления, расслаблению НПС (преодолению его сопротивления и забросу содержимого желудка в пищевод);
– язвенная болезнь (особенно с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке (ДПК)), при этом гастроэзофагеальный рефлюкс наблюдается у 50% больных;
– дуоденостаз любой этиологии;
– избыточное употребление в пищу жирного мяса, тугоплавких жиров (сало), мучных изделий (макароны, вермишель, сдобное печенье, хлеб). Острые приправы, жареные блюда способствуют длительной задержке пищевых масс в желудке и повышению внутрибрюшного давления.
Вторым фактором патогенеза ГЭРБ является снижение клиренса (очищение) пищевода, что осуществляется за счет силы тяжести, первичной перистальтики (продвижение пищи из ротовой полости в желудок), вторичной перистальтики (освобождение пищевода от рефлюксата), нейтрализации кислоты буферными системами слюны и слизи.
Рефлюксат различают кислотный и щелочной.
Резистентность слизистой оболочки пищевода обеспечивается преэпителиальными, эпителиальными и постэпителиальными факторами. К первым относятся: муцин, немуциновые протеины, бикарбонаты, простагландины Е2, эпидермальный фактор роста. Особенности строения и функции клеточных структур, размножение клеток эпителия определяют эпителиальный фактор, а адекватное кровоснабжение слизистой оболочки, обеспечивающее нормальный тканевой кислотно-щелочной баланс, – постэпителиальный фактор. Таким образом, можно говорить, что ГЭРБ возникает при нарушении равновесия между агрессивными факторами желудочного содержимого и факторами защиты с преобладанием факторов агрессии.