Что такое рсп в медицине
Что такое рсп в медицине
В исследование включены данные наблюдения за больными РС на протяжении не менее чем 12 мес с тремя типами течения заболевания. Пациенты с ППРС имели изменения КЖ, которые были близки к ранее полученным в результате мультицентрового исследования ППРС (437 пациентов) в России с использованием опросника MusiQoL [18] (табл. 2). 
Таблица 2. Средние показатели КЖ по MusiQoL у больных ППРС, включенных в настоящее исследование, в сравнении с результатами мультицентрового исследования ППРС [18] Примечание. Здесь и в табл. 4, 5: КС — клинические симптомы; ОСД — отношения с друзьями; ОСС — отношения с семьей. При ППРС были особенно снижены показатели по шкалам «дневная активность» (ДА), «психологическое самочувствие» (ПС), «личная и сексуальная жизнь» (ЛСЖ), «копинг» (Коп), «отношения с социумом» (ОС), «отношение к системе здравоохранения» (ОСЗ) и объединяющий общий индекс (ОИ), что согласуется с ранее полученными данными [18].
Кроме того, базовые характеристики КЖ больных с ВПРС настоящего исследования сравнивали в результатами исследований [19, 20], проведенных Москве и Новосибирске c участием 95 пациентов с ВПРС, в которых использовали неспецифический опросник SF-36 (табл. 3). 
Таблица 3. Средние показатели КЖ по SF-36 у пациентов с ВПРС, включенных в настоящее исследование, в сравнении с результатами предшествующего исследования ВПРС [19] Примечание. * — достоверное отличие от показателя в предшествующем исследовании по U-критерию Манна—Уитни (p Более высокие показатели по всем шкалам в группе больных ВПРС настоящего исследования, вероятно, связаны с тем, что все пациенты имели ВПРС с обострениями, хотя ни в одном из случаев отличие не достигало статистически достоверного уровня из-за меньшего числа больных (10 против 95). Сохранялось характерное для ВПРС существенное снижение показателей физического функционирования (ФФ), ролевого физического (РФФ) и ролевого эмоционального функционирования (РЭФ) [19, 20]. Показатели РФФ и РЭФ в настоящем исследовании оказались достоверно выше, чем в предшествующем. Возможно, это связано и с общим увеличением показателей РФФ и РЭФ в последнее время, связанным с повышением возможностей терапии РС и лучшими перспективами для пациентов [21].
Наиболее информативно сравнение базовых показателей КЖ у пациентов с ВАРС с базовыми данными 39 пациентов с активным РРС из московских клиник, опрошенных с использованием SF-36 и MusiQoL [22]. Критерии назначения и клинические характеристики этих пациентов, которые затем получали лечение натализумабом, близки к критериям ВАРС настоящего исследования. Характерно снижение многих показателей, характеризующих не только физическое и психическое состояние пациентов, но и их отношение к социуму и системе здравоохранения, которое связано с активным течением РС с частыми обострениями, несмотря на проводимое лечение (табл. 4). 
Таблица 4. Средние показатели КЖ по данным SF-36 и MusiQoL у больных ВАРС, включенных в настоящее исследование, в сравнении с результатами исследования активного РРС [22] При этом показатели по SF-36 в группе пациентов с ВАРС были существенно выше, чем при ВПРС, поскольку у пациентов с ВПРС были меньше тяжесть остаточной неврологической симптоматики по EDSS и длительность заболевания (3,5 и 4,5 балла и 2,2 и 6,9 года соответственно).
Таким образом, исследование базовых показателей КЖ больных РС до лечения не выявили существенных отличий от ранее полученных результатов.
При базовом исследовании средний показатель по шкале Бека (ШБ) составил 9,6 балла: у большинства больных — у 20 (86,8%) — меньше 9 баллов, только у 5 (13,2%) больных этот показатель был выше 19 баллов, что указывает на наличие депрессии. Средний показатель по MFIS был 14,5 балла, отчетливая хроническая усталость с показателем больше 36 была выявлена у 16 (42,1%) больных.
Динамика показателей КЖ у больных РС на фоне терапии окрелизумабом
На фоне терапии окрелизумабом у 38 пациентов с РС за 12 мес не было отмечено нарастания показателя по шкале EDSS ни в одном случаев. Средний показатель по EDSS несколько снизился (с 3,8 до 2,5 балла), в первую очередь за счет пациентов с ВАРС. У больных с ППРС снижение по EDSS на 0,5 балла наблюдалось в 6 (46,2%) случаях из 13, а при ВПРС — в 6 (60%) случаях из 10, что является очень позитивным изменением для такого типа течения Р.С. Только у 1 пациента между первым и вторым введением окрелизумаба было зарегистрировано обострение при ВАРС, в дальнейшем за 12 мес наблюдения ни у пациентов с ВАРС, ни при ВПРС обострений не было.
На фоне курса окрелизумаба через 12 мес выявлялось достоверное повышение показателей КЖ по многим доменам как SF-36 (ФФ, РФФ, ОБ, ФЗН, РЭФ, ПЗ), так и MusiQoL (ДА, ПС, Коп, ЩС, ОС, ОИ) (табл. 5), 
Таблица 5. Динамика средних показателей КЖ, выраженности депрессии (ШБ) и синдрома хронической усталости у 38 пациентов на фоне лечения окрелизумабом Примечание. * — достоверное отличие от показателя до лечения по U-критерию Манна—Уитни (p что свидетельствует о существенном улучшении физического и психологического состояния пациентов, физической составляющей КЖ на фоне отсутствия обострений и прогрессирования инвалидности. Увеличение показателей, характеризующих физическое состояние пациентов, является вполне ожидаемым и было показано ранее [22—25] при использовании высокоэффективных ПИТРС.
Однако при применении натализумаба не наблюдалось достоверного изменения показателей по доменам ПЗ и РЭФ (шкала SF-36) и по некоторым социальным шкалам опросника MusiQoL, что указывает на сохраняющееся напряжение в психическом плане. Это может быть связано с нерешенными вопросами длительности курса у пациентов с повышенным риском развития нежелательных явлений, в первую очередь — прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ). При высоком титре антител к JC-вирусу не рекомендуется использовать натализумаб длительное время (более 2 лет) из-за резкого повышения риска развития ПМЛ, в связи с чем пациенты, как правило, высказывают беспокойство по поводу более продолжительного лечения. При применении окрелизумаба таких нежелательных явлений не возникало.
Позитивная динамика показателей, характеризующих психическое состояние пациентов и ролевые функции, ОБ и ЖЗН, при терапии окрелизумабом наблюдается уже через 6 мес, т. е. на ранних сроках терапии, тогда как повышение показателей клинического состояния и физического функционирования — только к 12-му месяцу (см. табл. 5). Так, достоверное уменьшение показателей депрессии по ШБ было отмечено через 6 мес, т. е. после введения первой дозы препарата (300 и 300 мг с интервалом в 14 сут) (см. рисунок). 
Динамика средних показателей по шкалам ШБ и MSIF у 38 пациентов с РС, получавших окрелизумаб. * — отличие от показателя до лечения по U-критерию Манна—Уитни (p Следует подчеркнуть, что существенное улучшение настроения отметили более ½ пациентов сразу после первого введения препарата. У всех 5 больных РС, у которых показатель по ШБ был выше 19 баллов, проявления депрессии существенно уменьшились. В дальнейшем было зарегистрировано некоторое снижение показателя ШБ к 12-му месяцу, т. е. после второго курса введения препарата. Кроме того, была выявлена положительная динамика показателей хронической усталости по MIFS через 6 и 12 мес, однако она не достигла достоверного отличия от базовых значений.
Таким образом, на фоне курса окрелизумаба через 12 мес наблюдалось улучшение показателей клинического состояния пациентов с ВАРС, ППРС и ВПРС и обострениями и, как следствие, повышение КЖ пациентов. Это может быть связано как с высокой эффективностью, так и с хорошей переносимостью и удобным применением препарата (введение препарата 1 раз в 6 мес). Кроме того, было выявлено достоверное повышение показателей КЖ, ФФ и ПЗ, существенное и быстрое уменьшение выраженности депрессии. Это привело к улучшению показателей жизнедеятельности, общего благополучия, отношений с социумом и общего индекса КЖ.
Существенное улучшение показателей КЖ больных РС было выявлено ранее на фоне лечения высокоэффективными ПИТРС независимо от активности РС, длительности заболевания или возраста пациентов [23, 24]. Исследование в российской популяции подтвердило позитивные изменения КЖ на фоне курса натализумаба [22, 26].
В настоящем исследовании было выявлено быстрое улучшение показателей КЖ, оцененных как по специфическому для РС, так и по неспецифическому опроснику, что на ранних сроках, по крайней мере частично, совпадало с уменьшением выраженности депрессии.
РСП, в том числе оценка КЖ, в настоящее время являются важным компонентом оценки эффективности и переносимости терапии хронических заболеваний. Они позволяют определить, являются ли лечебные воздействия эффективными с точки зрения пациента, выбрать наиболее адекватные методы терапии [8]. Именно изменения в КЖ отражают отношение самого пациента к своему состоянию. Окрелизумаб сейчас является одним из наиболее перспективных препаратов, активно используемых при различных формах РС [27]. Результаты настоящего исследования показали улучшение показателей КЖ у больных РС на фоне 12-месячного курса окрелизумаба, причем улучшение показателей психического состояния пациентов опережало динамику показателей физического функционирования. Обращает на себя внимание быстрая положительная динамика показателей по ШБ, что сложно связать только с иммуномодуляцией. Особенности действия препарата будут уточняться в следующих исследованиях.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Плацентарная недостаточность
Большинство женщин знают, что плацента связывает маму и малыша во время беременности и при помощи нее к малышу поступают питательные вещества и кислород.
Бывают ли такие ситуации, когда плацента перестает правильно и полноценно выполнять свою функцию? Можно ли как то предотвратить это?
Какую функцию выполняет плацента
Внутри ворсин течет кровь малыша, а снаружи они омываются кровью матери. Между кровотоком мамы и малыша расположен всего один слой клеток, который и играет роль барьера между организмом матери и ребенка. Благодаря этой мембране кровь матери и плода не смешивается.
Однако в последние годы стало известно, что клетки крови плода все-таки проникают через плацентарный барьер в кровоток матери и благодаря этому стало возможным проведение генетических анализов и определение хромосомных аномалий, резуса фактора и пола плода по крови беременной женщины (неинвазивный пренатальный тест).
В плаценте происходит постоянный обмен веществ между мамой и ребенком. Из материнской крови к плоду поступает кислород и питательные вещества, от плода обратно к матери углекислый газ и продукты обмена, подлежащие выведению из организма.
Важной функцией плаценты является выработка гормонов и биологически активных веществ. В первую очередь это гормоны, важные для успешного вынашивания беременности, например хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстрогены и др.
К сожалению, не всегда все складывается вполне благополучно. В силу самых различных причин на разных сроках беременности могут происходить отклонения в развитии и функционировании плаценты. Изменения эти никогда не проходят бесследно для мамы и малыша, а зачастую имеют грозные последствия.
Если плацента перестает выполнять свои функции в полной мере, развивается так называемая плацентарная недостаточность. По сути, она заключается в ухудшении кровообращения в системе мать-плацента-плод.
Виды и причины плацентарной недостаточности
Врачи различают острую и хроническую плацентарную недостаточность:
Острая плацентарная недостаточность
Это состояние, требующее экстренного вмешательства врачей. Она характеризуется стремительным ухудшением плацентарного кровотока. Острая плацентарная недостаточность возникает в основном в результате отслойки плаценты или гибели отдельных участков ткани плаценты например при образовании тромбов в сосудах. Причиной отслойки может послужить травма живота, антифосфолипидный синдром.
Фосфолипиды – это сложные жиры, которые входят в состав оболочек всех клеток организма. В ряде случаев иммунная система организма вырабатывает большое количество антител к некоторым собственным фосфолипидам и белкам, связывающим эти липиды. Они называются антифосфолипидные антитела и при взаимодействии с клетками организма вызывают повреждение клеток и активацию свертывающей системы крови, что приводит к тромбообразованию.
Антифосфолипидный синдром является самой частой причиной тромботических осложнений при беременности, в том числе причиной отслойки плаценты и острой плацентаной недостаточности.
Вызвать отслойку плаценты может также тяжелое течение гестоза – грозного осложнения второй половины беременности, проявляющееся отеками, повышением давления и появлением белка в моче.
Острая плацентарная недостаточность развивается при отслойке более 2/3 поверхности плаценты.
В случае развития острой плацентарной недостаточности необходимо максимально быстро провести операцию кесарева сечения для сохранения жизни малыша и мамы.
Хроническая плацентарная недостаточность
Значительно чаще у беременных женщин встречается хроническая плацентарная недостаточность. В этом случае происходит нарушение формирования и созревания плаценты, уменьшается маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровотоки, ограничивается газообмен и обмен веществ в плаценте, снижается синтез плацентарных гормонов. Все эти изменения определяют недостаточное поступление кислорода и питательных веществ малышу, вызывают задержку роста и развития плода.
Причинами плацентарной недостаточности чаще всего являются перенесенные аборты, особенно хирургический аборт при первой беременности, курение, при этом количество и крепость выкуриваемых сигарет значения не имеют, поскольку на формировании неполноценных сосудов плаценты негативное действие оказывает табачный дым, а не никотин.
В группу риска по развитию плацентарной недостаточности входят также женщины с хроническими заболеваниями, такими как артериальная гипертензия, железодефицитная анемия, пиелонефрит, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы.
В последние годы наблюдается значительный рост плацентарной недостаточности, вызванной бактериями, вирусами, грибами. Причиной этого может быть как острая инфекция, перенесенная будущей мамой во время беременности, так и активация хронического инфекционного процесса в организме беременной женщины.
Немаловажное значение в формировании хронической плацентарной недостаточности играет патология матки: эндометриоз, пороки развития матки (седловидная, двурогая). Фактором риска врачи считают также миому матки. Безусловно, целый ряд лекарственных средств оказывает неблагоприятное влияние на формирование плаценты и развитие плода. В настоящее время определен список препаратов, не разрешенных к применению во время беременности.
В некоторых случаях плацентарная недостаточность может быть обусловлена наличием хромосомных нарушений у плода, в частности при синдромах Дауна (наличие дополнительной 21 хромосомы у плода) или синдроме Эдвардса (дополнительная 18 хромосома у плода) уже в ранние сроки беременности диагностируется нарушение функции плаценты.
Следует отметить, что среди осложнений беременности, наиболее часто приводящих к развитию хронической плацентарной недостаточности, существенным фактором является преэклампсия (или поздний гестоз) – это осложнения второй половины беременности, проявляющееся отеками, повышением давления и появлением белка в моче.
Независимо от факторов, способствующих развитию плацентарной недостаточности, в основе ее лежат нарушения кровообращения в маточно-плацентарном комплексе, приводящие к нарушению всех функций плаценты. Следовательно, симптомы хронической плацентарной недостаточности будут обусловлены недостатком поступления кислорода и питательных веществ к плоду.
Это прежде всего, задержка внутриутробного развития плода – отставание размеров плода и замедление темпов его роста. Часто имеют место изменение двигательной активности плода. Сначала может быть некоторое усиление движений, а затем уменьшение. Нарушение защитной функции плаценты приводит к внутриутробному инфицированию плода под действием проникающих через плаценту патогенных (болезнетворных) микроорганизмов. Плод, развитие которого происходит в условиях плацентарной недостаточности, в значительно большей степени подвержен риску травматизации в родах, у них отмечается нарушение адаптации к внеутробной жизни, повышенная заболеваемость в первый год жизни.
По времени возникновения врачи разделяют плацентарную недостаточность на раннюю и позднюю.
Ранняя (или первичная) плацентарная недостаточность
Развивается до 16 недель беременности. Она возникает уже на этапе формирования плаценты и связана с заболеваниями беременной женщины, имеющимися до беременности, к примеру с патологией матки, хронической артериальной гипертензией, эндокринологическими заболеваниями. При этом происходит формированием неполноценных сосудов в плаценте.
Поздняя (или вторичная) плацентарная недостаточность
Возникает после 16 недель беременности и чаще всего связана с заболеваниями, возникшими уже во время беременности. Чаще всего это железодефицитная анемия (то есть снижение концентрации гемоглобина и железа в крови), гестационный сахарный диабет (то есть нарушение усвоения организмом глюкозы, возникшее на фоне беременности), перенесенные вирусные и бактериальные инфекции.
Важным является подразделение плацентарной недостаточности на компенсированную и декомпенсированные формы.
Компенсированная плацентарная недостаточность
Развивается, к примеру, при угрозе прерывания беременности и нетяжелых формах позднего гестоза, в случае, если эти осложнения успешно поддаются медикаментозной коррекции.
Декомпенсированная плацентарная недостаточность
Вызывает развитие задержки развития плода, хронической внутриутробной гипоксии, вплоть до гибели плода.
Диагностика плацентарной недостаточности
Лечить уже развившуюся плацентарную недостаточность практически невозможно, поэтому врачи активно стремятся выявлять беременных женщин, угрожаемых в отношении формирования нарушений функции плаценты. Если плацентарная недостаточность выявляется в 3 триместре беременности, эффективного лечения, к сожалению, не существует. Поэтому очень активно в настоящее время применяются все способы выявления в ранние сроки беременности тех женщин, в формировании плаценты которых произошли нарушения.
В первую очередь, при постановке на учет по беременности выявляют максимально значимые факторы риска – курение, перенесенные аборты, отягощенную наследственность (низкий вес при рождении, склонность к тромбозам), наличие хронических заболеваний сердца, сосудов, сахарного диабета.
Профилактические мероприятия против развития плацентарной недостаточности особенно актуальны и необходимы до 16-17 недель беременности, когда происходит формирование структур плаценты.
Значимую помощь в оценке риска развития плацентарной недостаточности оказывает пренатальный скрининг, который проводится в 11-14 недель беременности. Он проводится для выявления синдромов Дауна, Эдвардса и др. хромосомных болезней у плода. В настоящее время самым актуальным является проведение комплексного ранний скрининг беременной на прогнозирование риска развития плацентарной недостаточности, преэклампсии и внутриутробной задержки развития плода. Поскольку данный вид диагностики относится к самым современным и передовым, к сожалению, он пока не включен в перечень услуг, предоставляемых в женской консультации в рамках ОМС, но доступен всем желающим в центрах пренатальной диагностики.
Определение белков, вырабатываемых плацентой
В первую очередь проводят определение белка РАРР-А, он является также маркером хромосомных аномалий плода. Снижение концентрации РАРР-А в крови в 11-14 недель беременности встречается у беременных женщин, имеющих высокий риск плацентарной недостаточности и задержки развития плода.
Второй гормон плаценты, который помогает в оценке рисков плацентарной недостаточности – PIGF (плацентарный фактор роста). Его концентрация в крови снижается задолго до первых проявлений плацентарной недостаточности. Его определение применяют не настолько широко, как PAPP-A, но тем не менее многие лаборатории уже включили данный белок в пренатальный скрининг 1 триместра. Крайне важное значение при проведении скрининга 1 триместра имеет измерение кровотоков в сосудах матки. Однозначно доказано, что сужение сосудов матки, определяемое при исследовании, свидетельствует о неполноценности формирования плаценты, которое будет ухудшаться с увеличением срока беременности и приведет к снижению питания малыша и снабжения его кислородов, то есть к развитию плацентарной недостаточности и задержки развития плода. При нормальных размерах маточных сосудов в 11-14 недель беременности риск тяжелой плацентарной недостаточности ничтожно мал.
Следующее обязательное скрининговое ультразвуковое исследование проводится в 20-21 неделю беременности. При этом обязательно проводят измерения плода, чтобы оценить, нет ли отставания в росте. Ведь при кислородном голодании замедляются темпы роста плода и размеры его начинают отставать от нормы для каждого срока беременности. Кроме того врач обязательно оценивает состояние и зрелость плаценты. Во время УЗИ проводится также допплерометрия сосудов матки для выявления ранних изменений, предшествующих клиническим проявлениям плацентарной недостаточности.
У пациенток, относящихся к группе высокого риска кроме УЗИ и допплерометрии проводят также суточное мониторирование колебаний артериального давления, определение количества белка в анализе мочи, собранном за сутки, оценивают показатели системы свертывания крови.
Третье УЗИ проводится всем будущим мамам в 30–34 недели беременности. Врач измеряет окружность головы и живота крохи, длину костей его ручек и ножек, и вычисляет предполагаемый вес плода. Эти измерения позволяют доктору убедиться в том, что малыш развивается нормально. Также имеет значение строение плаценты, наличие в ней признаков старения, вследствие чего она обычно перестает полноценно снабжать малыша кровью, а, значит, ему перестает хватать кислорода и питательных веществ и развитие ребенка нарушается. Во время УЗИ оценивается количество и вид околоплодных вод, которые также могут изменяться при внутриутробном страдании плода.
Допплерометрия
Допплерометрия сосудов плаценты и пуповины (метод исследования скоростей кровотоков в этих сосудах) так же позволяет оценить самочувствие малыша. Доктор исследует кровоток в артериях матки, пуповины, сердца и мозга ребенка. Это исследование позволяет определить, хорошо ли работает плацента, нет ли признаков нехватки кислорода у малыша, или развития гестоза у мамы. При снижении скорости кровотока в каком-либо сосуде можно говорить о нарушениях питания плода различной степени тяжести.
Вовремя проведенное обследование позволяет выявить начальные стадии дефицита кровоснабжения. В таких случаях лечение сможет предотвратить грозные осложнения, такие как гипоксия и внутриутробная задержка развития малыша. Допперометрию проводят в 20–21 неделю и в 30-32 недели беременности, при наличии изменений, контроль осуществляют минимум каждые две недели.
Кардиотокография
Это важный метод оценки состояния плода. Проводится КТГ при сроке беременности 33 недели и более, поскольку только на этом этапе внутриутробного развития малыша устанавливается полноценная регуляция деятельности сердечно-сосудистой системы плода центрами спинного и головного мозга. Запись сердцебиений плода проводят в течение 20–40 минут, а при необходимости исследование может быть продлено до 1,5 часов.
Аппарат регистрирует и записывает частоту сердцебиений малыша. Врач акушер-гинеколог оценивает кривую записи сердцебиений, эпизоды урежения и резкого учащения частоты сердечных сокращений плода и на основании этих данных делает заключение о том, насколько комфортно малыш чувствует себя в животе у мамы. К примеру, при снижении концентрации кислорода в крови плода, уменьшается и его поступление к клеткам нервной системы, что в свою очередь отражается на частоте сердечных сокращений. При нормальном течении беременности КТГ проводят после 33 недели 1 раз в 10–14 дней, иногда чаще. В некоторых клиниках в настоящее время предлагается услуга постоянного КТГ-мониторирования, что приобретает актуальность при наличии признаков плацентарной недостаточности. Беременной женщине выдается мониторчик, который регистрирует изменения сердечной деятельности малыша и эти данные по интернету передаются лечащему врачу.
Лечение плацентарной недостаточности
Специфических способов лечения плацентарной недостаточности в настоящее время не существует, поскольку нет лекарственных препаратов, которые избирательно улучшают маточно-плацентарный кровоток. Именно поэтому все меры борьбы с плацентарной недостаточностью направлены на профилактику. Если пациентка относится к группе высокого риска по развитию плацентарной недостаточности, с раннего срока беременности ей назначают лекарственные препараты, эффективность которых хорошо доказана и которые предупреждают раннее развитие выраженных нарушений функции плаценты.
Если во время проведения дополнительных методов оценки состояния плода выявляются начальные нарушения поступления кислорода к малышу, проводится медикаментозное лечение, направленное на увеличение притока крови и кислорода через плаценту и обязательные контрольные обследования на фоне проводимой терапии. Если изменения серьезные и малыш испытывает выраженный дефицит кислорода и питательных веществ, состояние его страдает, то в таких случаях проводится экстренное родоразрешение.