Что такое сателлитный симпозиум
Альтернативная терапия климактерического синдрома. Инновация для поддержки здоровья женщины в периоде менопаузы. II Национальный конгресс по менопаузе. Сателлитный симпозиум компании «Эбботт»
Показания и противопоказания к менопаузальной гормонотерапии
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США рекомендует назначать МГТ при вазомоторных симптомах, генитоуринарном менопаузальном синдроме, гипогонадизме, преждевременном истощении яичников и хирургической менопаузе, а также в целях профилактики потери костной массы и переломов.
В клинических рекомендациях Российской ассоциации по менопаузе 2015 г. среди показаний к назначению МГТ помимо вазомоторных симптомов с изменением настроения, нарушением сна, урогенитальной атрофией, сексуальной дисфункцией, профилактики и лечения остеопороза предусмотрено низкое качество жизни, связанное с климактерием, включая артралгию, мышечную боль, снижение памяти. Безусловно, в перечень показаний также входят преждевременная и ранняя менопауза и овариэктомия.
Риски МГТ становятся минимальными не только при ее своевременном назначении, но и при учете абсолютных и относительных противопоказаний, адекватном обследовании пациенток и правильной трактовке данных.
Абсолютными противопоказаниями к назначению МГТ являются:
Отдельно выделяют противопоказания к некоторым половым гормонам. Например, для эстрогенов это РМЖ (эстроген-рецепторно-положительный), рак эндометрия в анамнезе, тяжелая дисфункция печени, для гестагенов – менингиома.
Относительные противопоказания связаны с наличием миомы матки, эндометриоза, мигрени, венозного тромбоза и эмболии в анамнезе, семейной гипертриглицеридемии, желчнокаменной болезни, эпилепсии и рака яичников в анамнезе.
Оценивая состояние здоровья женщины перед назначением МГТ (проект клинических рекомендаций 2021 г.), необходимо учитывать ее возраст, стадию репродуктивного старения по STRAW+ 10, длительность постменопаузы, наличие ожирения (индекс массы тела (ИМТ) > 30 кг/м 2 ), инсулинорезистентности и сахарного диабета, хронических заболеваний печени, мигрени, дислипидемии. Кроме того, следует обращать внимание на такие факторы, как курение, неконтролируемая гипертензия, миома матки и эндометриоз в анамнезе, отягощенный личный или семейный анамнез по венозным тромбоэмболиям, отягощенный акушерский анамнез (преэклампсия, гестационный диабет), повышенный риск РМЖ, коллагеноз и эпилепсия. Эти рекомендации имеют самый высокий уровень убедительности (А) и достоверности доказательств (1).
В целях выявления абсолютных и относительных противопоказаний для назначения МГТ проводится обследование, включающее расчет ИМТ, измерение артериального давления, клинический анализ крови и общий анализ мочи, гинекологическое и онкоцитологическое исследование (РАР-тест).
Профессор В.Е. Балан уточнила, что при толщине эндометрия до 4 мм у женщин в пери- и постменопаузе МГТ не противопоказана. Если толщина эндометрия в фазе менопаузального перехода превышает 5 мм, назначаются прогестагены в течение 12–14 дней и проводится контрольное ультразвуковое исследование (УЗИ) малого таза на 5–7-й день менструальноподобного кровотечения. При толщине эндометрия более 5 мм в постменопаузе рекомендовано выполнение гистероскопии с биопсией эндометрия.
Женщинам в возрасте 40–75 лет один раз в два года проводится скрининг молочных желез (маммография в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм) и УЗИ в качестве дополнительного метода исследования.
Сегодня необходимость коррекции климактерических расстройств не вызывает сомнений, поэтому при наличии противопоказаний к назначению МГТ можно рассмотреть вопрос об использовании альтернативной, негормональной терапии. При климактерических нарушениях это терапевтические методы, которые обладают сходными с гормонотерапией механизмами действия, но не вызывают отрицательных побочных эффектов, пролиферативной активности в мио- и эндометрии, молочной железе, не повышают тромбогенный потенциал крови. В качестве альтернативы гормонотерапии предлагаются только те лекарственные средства, эффективность которых доказана в плацебоконтролируемых исследованиях.
Показаниями к применению альтернативной терапии являются:
Альтернативная терапия наиболее эффективна в период перехода к менопаузе.
Арсенал препаратов, используемых в качестве альтернативной терапии климактерических расстройств, представлен селективными эстроген-рецепторными модуляторами (ралоксифен, тамоксифен), нейропептидными блокаторами вазомоторных триггеров (полипептиды триггеров шишковидной железы), ингибиторами обратного захвата серотонина, фитопрепаратами, ресвератролом, бисфосфонатами, плацентарными препаратами и тканевой инженерией.
Установлено, что только влияние на два типа рецепторов эстрогена (РЭ) позволяет получить полный спектр эффектов эстрогеноподобного влияния. РЭ-альфа/бета содержатся во многих тканях и органах, в частности РЭ-альфа – в гипофизе, печени, почках, РЭ-бета – в коре головного мозга, вентрикулярных ядрах гипоталамуса, легких, кишечнике, мочевом пузыре, жировой ткани и т.д. Именно транс-ресвератрол способен оказывать влияние и на РЭ-альфа, и на РЭ-бета.
Резюмируя сказанное, профессор В.Е. Балан констатировала, что МГТ можно считать золотым стандартом восполнения дефицита эстрогенов в пери- и постменопаузе. Наличие объективных и субъективных факторов дает основание для применения альтернативной терапии. В качестве эффективных альтернативных методов используются ресвератрол (преимущественно его активная транс-форма) и традиционные фитоэстрогены. Среди них только транс-ресвератрол характеризуется широким спектром влияния на РЭ-альфа/бета и демонстрирует высокую биодоступность.
Ресвератрол – молекула молодости и фитоэстроген с уникальным действием
Существуют две формы ресвератрола – цис- и транс-. Именно транс-форма характеризуется наибольшей биологической активностью и химической стабильностью. Как уже отмечалось, транс-ресвератрол относится к фитоэстрогенам и отличается способностью связываться как с РЭ-альфа, так и с РЭ-бета.
Ресвератрол обладает мультитаргетным эффектом и оказывает антиоксидантное, противовоспалительное и иммуномодулирующее действие. Благоприятное влияние ресвератрола отмечается при сахарном диабете 2-го типа, ожирении, нейродегенеративных, онкологических и сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ).
Ресвератрол способен имитировать ограничение калорий, увеличивать расход энергии за счет биогенеза митохондрий, уменьшать накопление жира в печени и активировать сиртуины, что позволяет активно применять его при метаболическом синдроме.
Ресвератрол борется с окислительным стрессом, подавляя повреждение бета-клеток поджелудочной железы, оказывает ингибирующее воздействие на адипокины, приводя к снижению воспаления и резистентности к инсулину. Он не только подавляет эффекты ожирения, но и усиливает метаболизм жировой ткани за счет увеличения активности липогенных ферментов, влияет на микробиоту кишечника и чувство насыщения. Ресвератрол регулирует энергетический обмен в мышцах за счет увеличения биогенеза митохондрий, что, безусловно, улучшает тканевый метаболизм.
Ресвератрол давно известен своей способностью снижать уровень атерогенных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и увеличивать содержание липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), обладающих защитными антиатерогенными свойствами. Кроме того, за счет противовоспалительного действия ресвератрол предотвращает повреждение кардиомиоцитов, связанное с воспалением.
Ресвератрол продемонстрировал способность увеличивать фибринолиз за счет снижения ингибитора активатора плазминогена 1-го типа. Следовательно, противовоспалительный эффект и воздействие на фибринолиз доказывают его терапевтический потенциал у лиц с высоким риском ССЗ.
Ресвератрол позитивно влияет на агрегацию тромбоцитов, воспаление, окислительный стресс, уровни липидов, ангиогенез, аутофагию, артериальное давление и энергетический метаболизм. Следовательно, он является потенциально мощным средством для воздействия на ССЗ и снижения риска их развития.
Как известно, одной из причин смертности и инвалидности у людей старшего возраста являются неврологические расстройства – инсульт, эпилепсия, слабоумие, болезнь Альцгеймера и др. В связи с этим особый интерес представляют данные исследований влияния ресвератрола на различные неврологические расстройства. Показано, что ресвератрол регулирует процессы апоптоза, модулируя белки Вах и Bcl-2, вызывает высвобождение нейротрофических факторов, тем самым способствуя выживанию нейронов и олигодендроцитов. Помимо повышения выживаемости клеток ресвератрол регулирует окислительный стресс и воспаление, которые вносят вклад в патогенез заболевания.
С момента открытия ресвератрола было проведено множество исследований широкого спектра его фармакологических свойств. Исходя из результатов исследований можно утверждать, что ресвератрол обладает большим потенциалом в лечении ряда неврологических заболеваний, а также демонстрирует перспективные возможности в управлении проявлениями, связанными с менопаузой и старением.
Немаловажной считается способность ресвератрола предотвращать возрастные изменения кожи. Благодаря антиоксидантным свойствам ресвератрол уменьшает содержание реактивных форм кислорода в кератиноцитах кожи под влиянием ультрафиолетового излучения и предупреждает повреждение и дистрофические изменения в эпидермисе. Ресвератрол снижает синтез меланина и препятствует гиперпигментации кожи и ее фотостарению, оказывает ингибирующий эффект на эластазу, гиалуронидазу и коллагеназу, активность которых повышается под влиянием ультрафиолетового излучения, воспаления, а также с возрастом.
Можно предположить, что потенциальное положительное влияние ресвератрола на продолжительность жизни – результат суммирования его эффектов на разные аспекты здоровья человека.
Применение ресвератрола с витамином E и витамином D эффективно при ряде симптомов менопаузы. Транс-ресвератрол, снижая вазомоторные симптомы и оказывая антиоксидантный и противовозрастной эффекты, повышает чувствительность к витамину D. Собственно витамин D считается важным компонентом в профилактике остеопороза, поддержке иммунной системы и общего здоровья. Витамин E, демонстрируя антиоксидантный эффект и влияние на зону терморегуляции в гипоталамусе, усиливает антиоксидантный эффект ресвератрола.
В данном аспекте интерес представляет Феминатабс® – сублингвальные таблетки, содержащие 10 мг ресвератрола, 400 МЕ витамина D и 12 мг витамина Е. Феминатабс® может использоваться в качестве дополнительного источника ресвератрола, витаминов D и Е в следующих клинических ситуациях:
Фармакология ресвератрола, или Нанотехнологии в современной терапии климактерических нарушений
Профессор кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии им. П.В. Сергеева Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова и кафедры фармакологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Елена Николаевна КАРЕВА рассмотрела особенности ресвератрола с позиции фармакологии.
Ресвератрол оказывает модулирующее действие на такие сигнальные молекулы, как цитокины, каспазы, NF-kB, Notch, ПК-А, молекулы адгезии (ICAM, VCAM), фактор некроза опухоли (ФНО) альфа, сиртуин 1-го типа и др. Значение имеет активация сиртуинов – белков, контролирующих восстановление нормальной структуры ДНК и осуществляющих эпигенетический контроль функционирования собственной клетки.
Антиоксидантный и противовоспалительный эффекты ресвератрола прежде всего обусловлены снижением экспрессии NF-kB через активацию сиртуинов, увеличением синтеза детоксикационных ферментов – супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы, каталазы, удерживающих концентрацию активных форм кислорода в пороговых значениях. В результате торможения экспрессии NF-kB уменьшаются количество воспалительных цитокинов (интерлейкин (ИЛ) 1-бета, ИЛ-6, ФНО-альфа), уровень MDA как показателя перекисного окисления липидов и т.д.
Противовоспалительные свойства ресвератрола обусловлены антиоксидантной активностью и способностью ингибировать ферменты, участвующие в производстве эйкозаноидов. Как известно, в целом влияние на воспаление – один из механизмов воздействия ресвератрола на иммунный ответ. Ресвератрол может уменьшать экспрессию Толл-подобных рецепторов и провоспалительных генов, снижая гиперактивность иммунной системы.
Сегодня активно обсуждается влияние ресвератрола на тромбоцитарное звено. В исследовании R. Giordo и соавт. 16 показано, что ресвератрол может снижать агрегацию и выработку АФК тромбоцитами, повышать продукцию синтеза оксида азота тромбоцитами и их апоптоз. Между тем надо понимать, что ресвератрол проникает фактически во все клетки организма, положительно влияя на их жизнеобеспечение.
Нейропротекторная функция ресвератрола прежде всего заключается в клиренсе амилоидов. Кроме того, его нейропротекторные свойства связаны с активацией через NF-kB сиртуинов с последующим влиянием на Р53, циклооксигеназу 2-го типа.
Сиртуины оказывают защитное действие при заболеваниях, ассоциированных со старением и обменными нарушениями. Стимулируя сиртуины, ресвератрол опосредованно влияет на белки семейства FOXO (fokhead box O) – транскрипционные факторы генов, ответственные за пролиферацию, дифференцировку, апоптоз и реакцию на внешние стрессы. В экспериментальных исследованиях продолжительность жизни животных с нокаутируемыми сиртуинами была гораздо меньше по сравнению с таковой у ненокаутных животных. Следовательно, восполняя недостаток с помощью ресвератрола, можно увеличить продолжительность их жизни.
Необходимо помнить, что при старении нарушаются процессы деления митохондрий, а также восстановление аутофагий при их повреждении. Ресвератрол способен предупреждать патологические изменения в митохондриях при их возникновении.
Ресвератрол безопасен в дозах до 5 мг/сут при использовании в монорежиме или комбинации с другими нутриентами. Его доза зависит от конкретного заболевания. Самые высокие дозы применяются в онкологии. Так, снижение риска колоректального рака достигается на фоне применения ресвератрола в дозе от 2 до 290 мг/сут. Уменьшение параметров уровня опухолевых маркеров наблюдается при использовании препарата в дозе 2,5 г/сут, улучшение эндотелиальной функции – в дозе от 30 мг/сут.
«В данном случае речь идет о ресвератроле как о смеси оптических изомеров», – уточнила профессор Е.Н. Карева. Его биодоступность вариабельна, что связано с микробиотой кишечника и метаболизмом части вещества еще до поступления в кровоток. Пища также может препятствовать абсорбции ресвератрола и замедлять время до достижения пиковой концентрации в плазме.
Один из способов повысить биодоступность – использовать микронизированный ресвератрол вместо стандартного. Микронизированный ресвератрол демонстрирует значительно более высокую концентрацию в плазме (1942 нг/мл) по сравнению со стандартным ресвератролом (538 нг/мл). Но под воздействием ферментов цитохрома P450 он активно метаболизируется в печени до 20 метаболитов с разной гормональной активностью. Фармакокинетика транс-ресвератрола характеризуется циркадными вариациями с пиком в утренние часы. Не случайно его использование утром между приемами пищи ассоциируется с высокой биодоступностью.
Повысить биодоступность транс-ресвератрола и избежать фармакокинетической вариабельности помогает сублингвальный способ применения. Доказано, что сублингвальный прием – оптимальная форма доставки транс-ресвератрола, позволяющая миновать первичное прохождение через печень и достигать высоких концентраций вещества в плазме крови. Сублингвальный прием транс-ресвератрола способствует снижению выраженности приливов, дискомфорта в сердце, физического, психического, суставного и мышечного дискомфорта, вегетососудистых проявлений менопаузального синдрома и т.д.
Рецепторы витамина D представлены практически во всех тканях и органах. Механизм взаимодействия витамина D с ресвератролом обусловлен увеличением аффинитета рецепторов витамина D к самому витамину D, активацией формирования гетерокомплекса с вспомогательным гетеропартнером ретиноидным Х-рецептором, стимуляцией сиртуинов.
Важно также поддерживать нормальный уровень витамина E (альфа-токоферола) в организме. Дело в том, что витамин E положительно влияет на уровень эндорфинов, продукция которых на фоне дефицита эстрогенов во время менопаузы уменьшается и повышается концентрация норэпинефрина, норадреналина. Установлена прямая корреляция между снижением уровня эндорфинов и повышением риска развития приливов. Витамин E увеличивает продукцию эндогенного эндорфина.
Именно такая комбинация (транс-ресвератрол, витамин D и витамин E) входит в состав биологически активной добавки к пище Феминатабс®.
Феминатабс® представляет собой растворимые таблетки, изготовленные по технологии сублингвальных нанотаблеток (Sublingual Nanotablet Technology) и содержащие транс-ресвератрол, витамин E и витамин D3. Фармацевтическая форма растворимой в полости рта таблетки выбрана не случайно: она позволяет абсорбировать активные ингредиенты сублингвальным путем. Феминатабс® принимают по одной таблетке в сутки, оптимальное время приема – в первой половине дня.
Профессор Е.Н. Карева отметила, что данная комбинация хорошо изучена и может применяться в качестве альтернативной терапии при менопаузе, особенно у пациенток со стероидофобией. В заключение эксперт перечислила основные преимущества таблетки, созданной с помощью Sublingual Nanotablet Technology:
Антиоксиданты в современной нутрициологии
Ж енщины, вступающие в климактерический период, как правило, сталкиваются с множеством проблем, обусловленных стрессом, усталостью, старением кожи, увеличением массы тела, остеопорозом, приливами, раздражительностью, снижением либидо, бессонницей. Юлия Борисовна МОСКВИЧЕВА, к.м.н., врач-диетолог отделения гинекологической эндокринологии Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова, акцентировала внимание участников симпозиума на способности активных пищевых компонентов положительно влиять на проявления климактерического синдрома.
Кожа – один из основных органов, со стороны которого наглядно видны изменения, связанные со старением. Среди видов старения выделяют хроно-, фото- и гликостарение (отложение продуктов гликозилирования). Воздействовать на факторы фото- и гликостарения можно с помощью диеты и приема различных пищевых веществ.
Сегодня в ведущих международных и национальных руководствах постулируются законы оптимального питания, предусматривающие соответствие энерготрат энергопотреблению и обязательное потребление основных пищевых веществ в физиологически необходимых соотношениях. Между тем, по данным эпидемиологического исследования фактического питания и алиментарно-зависимых заболеваний, в нашей стране снижается потребление молока и молочных продуктов, рыбы, яиц, растительного масла, фруктов и овощей, в связи с чем возрастает дефицит полиненасыщенных жирных кислот, трех витаминов и более (витаминов C, А, Е, D и др.), кальция, йода, фтора, селена, цинка и пищевых волокон. Одновременно увеличивается потребление животных жиров, что вносит существенный вклад в рост таких алиментарно-зависимых заболеваний, как ожирение, анемия, атеросклероз, гипертоническая болезнь, диабет, остеопороз, запор. Возникает вопрос о необходимости ограничения объема потребляемой пищи с одновременным увеличением разнообразия пищевого рациона для ликвидации дефицита микронутриентов.
Следует отметить, что благодаря доказательной медицине получены новые данные о роли так называемых минорных биологически активных веществ в сохранении женского здоровья. К ним относятся фитостерины, сапонины, флавоноиды, фитонциды, фитоалексины, танины, лигнаны, индолы.
Ресвератрол является природным фитоалексином, полифенолом и относится к группе фитоэстрогенов. В растениях ресвератрол синтезируется в ответ на механическую травму, ультрафиолетовое облучение и грибковые атаки. Он обладает мощным антиоксидантным, нейропротекторным, противовоспалительным и противоопухолевым действием.
Ожирение также является врагом женской красоты, особенно в период менопаузы. Ресвератрол оказывает положительный эффект на жировую ткань, поджелудочную железу, печень, способствует сохранению мышечной массы.
Ресвератрол помогает корректировать климактерический синдром. В исследованиях ресвератрол влиял на такие менопаузальные симптомы, как приливы, расстройство сна, перебои в работе сердца, депрессивное настроение, раздражительность, тревожность, умственное и физическое истощение, сексуальные проблемы, сухость влагалища, проблемы с мочевым пузырем, дискомфорт в суставах и мышечная боль.
Пищевыми источниками ресвератрола считаются кожура красного и белого винограда, красное и белое вино, черника, голубика, фисташки, арахис, шелковица, темный шоколад. По оценкам, употребление 1,5 бокала красного вина в день обеспечивает поступление в организм 2,56 мг ресвератрола, но только если его принимать в утренние часы. Дело в том, что биодоступность ресвератрола наиболее высока именно в это время суток. Правда, данный способ не очень согласуется с повседневным рабочим ритмом и его вряд ли стоит рекомендовать пациенткам в качестве метода профилактики менопаузальных симптомов.
В то же время ресвератрол, по образному выражению профессора Фарида А. Бадриа, «не прибавляет годы к жизни, но может прибавлять жизнь к годам». Ученый также делает акцент на синергизме компонентов и концепции использования многоцелевых добавок для воздействия на разные органы-мишени.
Примером такого синергизма компонентов служит биологически активная добавка Феминатабс®. Входящие в ее состав соединения жирорастворимых витаминов E и D выступают в качестве синергистов антиоксидантной активности ресвератрола. Феминатабс® содержит 10 мг ресвератрола, 10 мкг витамина D (400 МЕ) и 12 мг витамина E. Например, чтобы получить такое соотношение компонентов из продуктов питания, нужно выпить четыре бокала вина (640 ккал), съесть около 1 кг сыра (3920 ккал) и один багет (390 ккал).
Важным преимуществом является и новая сублингвальная форма доставки 22 ресвератрола, которая характеризуется относительно быстрым началом действия – пиковая концентрация свободного ресвератрола (без учета его метаболитов) в плазме крови достигается примерно через 15 минут после приема сублингвальной таблетки, что значительно быстрее, чем при использовании традиционных таблеток свободного ресвератрола (60–120 минут), отсутствием деструкции вследствие обхода печени, возможностью снижения дозировки из-за высокой биодоступности, отсутствием необходимости в запивании водой или разжевывании.
Основные функции витамина D связаны с поддержанием гомеостаза кальция и фосфора, осуществлением процессов минерализации костной ткани. Кроме того, витамин D активирует антимикробную и противовирусную защиту, подавляет воспалительные реакции, участвует в регуляции секреции инсулина, углеводного и липидного обмена, влияет на когнитивно-ментальные функции.
В свою очередь витамин E осуществляет антиоксидантную защиту от свободных радикалов, участвующих в процессах старения, в том числе кожи, развития ССЗ и рака. Он также препятствует избыточному тромбообразованию, участвует в регуляции диаметра кровеносных сосудов.
Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что витамины и биологически активные минорные вещества – незаменимые пищевые вещества природного происхождения в отличие от лекарственных препаратов. Их можно принимать здоровым людям в качестве профилактики заболеваний. Источниками поступления служат пища, витаминно-минеральные комплексы и биологически активные добавки.
П одводя итог, А.А. Сметник отметила, что наличие противопоказаний к МГТ у женщин в перименопаузе и ранней постменопаузе позволяет использовать альтернативные или негормональные методы лечения. В настоящее время в арсенале практикующих врачей появился новый продукт Феминатабс® в форме сублингвальных таблеток, содержащий 10 мг ресвератрола, 400 МЕ витамина D и 12 мг витамина Е. Комплекс компонентов, входящий в состав Феминатабс®, положительно влияет на различные состояния, связанные с менопаузой и старением.
Сателлитный симпозиум «Пациентов не выбирают, или Компетентные подходы к решению непростых задач»
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Приведен краткий отчет о прошедшем сателлитном симпозиуме компании «Пациентов не выбирают, или Компетентные подходы к решению непростых задач»
В рамках XXII Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи» 30 мая 2016 г. в Санкт-Петербурге состоялся сателлитный симпозиум компании STADA CIS «Пациентов не выбирают, или Компетентные подходы к решению непростых задач» под председательством профессора, заведующего кафедрой офтальмологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии В.В. Бржеского. В ходе симпозиума были заслушаны доклады специалистов в области офтальмологии и эндокринологии: д.м.н., доцента КубГМУ С.В. Янченко, к.м.н., доцента кафедры эндокринологии и диабетологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ А.Н. Оранской, д.х.н., профессора кафедры биологической химии СЗГМУ им. И.И. Мечникова В.А. Дадали, посвященные различным проблемам, с которыми сталкивается врач-офтальмолог на приеме.
Открывая симпозиум, профессор В.В. Бржеский обратился к его участникам с приветственным словом. Он отметил, что организатор симпозиума – компания STADA относительно недавно работает в направлении «Офтальмология», но тем не менее врачи уже знают продукцию, которую выпускает STADA, и проявляют к ней интерес: это Стиллавит®, назначаемый для лечения синдрома «сухого глаза» (ССГ), препарат Докси-Хем® для лечения диабетической ретинопатии и новый витаминно-минеральный комплекс Ретинорм.
В.В. Бржеский подчеркнул, что докладчики представляют разные города: Краснодар, Москву, Санкт-Петербург.
Эффективность нового трехкомпонентного слезозаменителя в реальной практике: портреты пациентов
Когда врач-офтальмолог слышит, что появился новый слезозаменитель, у него сразу возникает вопрос: «Чем конкретно этот слезозаменитель отличается от других и когда он может и должен использоваться?»
К основным направлениям терапии ССГ можно отнести замещение дефицита слезы, борьбу с ксеротическими изменениями в тканях глаза и патогенетически обоснованную противовоспалительную терапию. Также рекомендуется назначать препараты без консервантов или бензалкония хлорида, наиболее токсичного из используемых консервантов.
Слезозаменитель Стиллавит включает нетоксичный консервант тетраборат натрия, а основные его компоненты: гиалуронат натрия, D-пантенол, хондроитина сульфат натрия отвечают идее одновременного действия на различные патогенетические механизмы возникновения ССГ.
Гиалуроновая кислота обладает увлажняющим действием на глаз, D-пантенол используется для усиления заживляющего действия. Хондроитина сульфат натрия блокирует несколько фаз воспаления, в т. ч. хемоаттракцию медиаторов, модулирует репаративные процессы. За счет действия хондроитина сульфата натрия достигается предупреждение излишнего рубцевания и непрозрачного заживления, что особенно важно при роговичной хирургии.
Стиллавит применяли у 47 человек (94 глаза), участвовавших в исследовании на базе кафедры глазных болезней Кубанского ГМУ. Стиллавит назначали периоперационно (операции LASIK, PRK) у пациентов с субклиническим ССГ, а также с различными степенями выраженности ССГ (I–III). Оценивали динамику эпителиопатии и показателей стабильности слезной пленки.
В результате периоперационного назначения Стиллавита наблюдались повышение стабильности слезной пленки у подавляющего числа пациентов и снижение выраженности эпителиопатии. Субъективная непереносимость слезозаменителя была выявлена в единичных случаях.
Стиллавит также позиционируется как средство для улучшения комфортности ношения контактных линз (КЛ), поскольку консервант не влияет отрицательно на КЛ. В первом клиническом примере описывается пациентка 25 лет, клинический ординатор с миопией высокой степени и артифициальным ССГ средней тяжести. При использовании пациенткой косметики механически закрашиваются выводные протоки мейбомиевых желез, также частицы косметики можно обнаружить в слезной пленке. Высота слезного мениска при норме 300 микрон (мкм) составила 103 и 132 мкм на правом и левом глазу соответственно. Другие объективные проявления ССГ включают патологическое окрашивание конъюнктивы. Окрашивание выражено более всего в области края КЛ. Через 4 ч после закапывания Стиллавита высота слезного мениска увеличилась и составила 161 мкм на правом и 176 мкм на левом глазу. После 1 мес. применения Стиллавита патологическое окрашивание полностью не исчезло, но выраженность его значительно уменьшилась.
Второй клинический пример – пациентка 37 лет со сложным миопическим астигматизмом, миопией слабой степени и субклиническим ССГ. Присутствует офисный «мониторный» синдром, других факторов риска возникновения ССГ не обнаружено. Водный компонент слезной пленки сохранен. Проба Норна в этом случае была несколько снижена – до 6,8 с. На следующие сутки после LASIK наблюдаются нестабильность слезной пленки, признаки эпителиопатии роговицы. После назначения Стиллавита на 4 сут отмечаются отсутствие эпителиопатии и увеличение времени разрыва слезной пленки до 8 с.
Третий клинический пример. При наличии у пациента ССГ даже легкой степени тяжести лазерное хирургическое вмешательство не проводится. У данного пациента имеется нарушение стабильности слезной пленки (проба Норна – 4 с), есть патологическое окрашивание роговицы и конъюнктивы, но водный компонент слезы – без изменений. В качестве предоперационной подготовки был назначен слезозаменитель Стиллавит на 2 мес. В результате терапии время разрыва слезной пленки увеличилось до 10 с, и снизилась выраженность эпителиопатии. Острота зрения с коррекцией на обоих глазах увеличилась на 0,1. Через 1 мес. после операции на фоне назначения слезозаменителя проба Норна составила 8–9 с, состояние водного слоя слезной пленки оценивалось как удовлетворительное, активных жалоб со стороны глаз пациентом не предъявлялось.
Переходя к следующему примеру, хочется добавить несколько слов о проблеме длительного назначения офтальмологических препаратов, содержащих консерванты. Такая длительная терапия чаще требуется у пациентов с глаукомой. Подобные препараты оказывают токсическое действие на эпителий за счет консерванта. По данным импрессионной цитологии при этом происходят потеря межклеточных контактов и разрушение бокаловидных клеток.
Пациентка 77 лет с ССГ тяжелой степени, хроническим блефароконъюнктивитом, артифакией, открытоугольной глаукомой IIA до операции в течение 1 года находилась на местной терапии бета-блокаторами, в состав капель входил консервант. Жалоб, характерных для ССГ, не предъявляла. После операции экстракции катаракты назначены инстилляция антибиотика и стероида, а также НПВС с бензалкония хлоридом на 5–7 дней. Пациентка по собственной инициативе в течение 1,5 мес. закапывала все 3 препарата, содержащие консервант, в оба глаза. Через 1 мес. инстилляций отметила ухудшение зрения и увеличила частоту инстилляций каждого препарата до 5–6 р./сут. После дальнейшего ухудшения зрения (на 0,3 по сравнению с послеоперационным) пациентка обратилась в клинику. Проба Ширмера составила 4 мм, тест Норна – 3 с, наблюдалась выраженная эпителиопатия. В левом глазу имелись слизистые нити, наблюдалось диффузное окрашивание лиссаминовым зеленым по всей площади роговицы.
Препараты бета-блокаторов были отменены, назначен бримонидин без бензалкония хлорида, добавлены инстилляции Стиллавита, даны рекомендации по гигиене век, поскольку был выявлен и хронический блефароконъюнктивит. Через 1 мес. терапии на правом неоперированном глазу эпителиопатия не обнаруживалась, а на левом глазу ее выраженность значительно уменьшилась.
Наше пилотное исследование продемонстрировало, что Стиллавит позволяет:
– увеличить стабильность прероговичной слезной пленки;
– уменьшить выраженность эпителиопатии конъюнктивы и роговицы;
– снизить интенсивность субъективных проявлений ССГ.
Все это позволяет рекомендовать Стиллавит к более широкому использованию в практической офтальмологии, в т. ч. и периоперационно.
Взгляд на лечение диабетической ретинопатии глазами эндокринолога
Сахарный диабет (СД) 1-го типа, как известно, начинается достаточно быстро, и в этом случае мы ожидаем осложнений в зависимости от длительности и степени компенсации заболевания. СД 2-го типа, наоборот, начинается очень медленно и в течение длительного времени протекает бессимптомно. То есть уровень глюкозы в крови высокий, но жалобы у человека отсутствуют. Сейчас мы сталкиваемся с тем, что с момента манифестации СД 2-го типа до того, как пациент попадает к эндокринологу, проходит от нескольких месяцев до нескольких лет. И чаще всего пациенты попадают к эндокринологам с впервые выявленным СД 2-го типа уже после того, как офтальмологи поставили диагноз СД по состоянию глазного дна или когда нефрологи диагностировали формирование нефропатии.
При этом в 90% случаев диабетическая ретинопатия (ДР) встречается при СД 1-го типа, а при СД 2-го типа – в 39% случаев. Почему так мало? Потому что в данном случае мы говорим только о тех пациентах, которые находятся под постоянным наблюдением. И, к сожалению, количество пациентов с СД растет.
Самая страшная статистика касается детей, потому что ДР заканчивается у подростков чаще всего слепотой. А это необратимое и колоссальное ухудшение качества жизни, это невозможность учиться, а в дальнейшем и полноценно работать.
Частота развития ДР зависит от длительности заболевания. Так, у детей в возрасте до 15 лет при длительности заболевания до 5 лет частота развития ДР составляет 13%, до 10 лет – 26%, более 10 лет (т. е. у тех, у кого СД начался до 5-летнего возраста) частота возникновения ДР – практически 67%. Частота пролиферативной стадии ДР у этой категории детей составляет 1,1 %. К сожалению, мы вынуждены говорить об инвалидизации таких людей. 10% больных СД получают инвалидность именно по зрению. Это очень много. Один человек из 10 пациентов с преддиабетом может иметь это осложнение (П.А. Бездетко, Е.В. Горбачева, 2009).
Что такое преддиабет? На эндокринологических конгрессах все чаще и чаще говорится о том, что не надо упираться в цифры гликемии натощак. Потому что пациенты с СД 2-го типа – это чаще всего полные люди с абдоминальным типом ожирения или признаками избыточного питания. И, как правило, когда врач дает таким пациентам направление на анализ крови на сахар натощак, они просто перестают есть или питаются здоровой пищей растительного происхождения 1–3 дня. Затем эти пациенты сдают кровь на сахар, и он бывает в пределах референсных значений, потому что за время отказа от легких углеводов гликемия снижается. Наш организм может очень легко приспособиться к высокому уровню сахара, несколько снизить его уровень в крови на время соблюдения режима питания, и мы получим ложно хороший показатель. И этих пациентов мы уже не будем наблюдать. Если врач говорит пациенту, что сдать анализ крови можно когда угодно, например, после еды, он будет знать реальные показатели, которые, скорее всего, в такой ситуации будут высокими. И число пациентов с преддиабетом, которые будут наблюдаться эндокринологом и которых можно будет скомпенсировать, увеличится, частота развития осложнений СД, в т. ч. ДР, сократится.
Интересны результаты I международного исследования ДР и макулярного отека (МО) «Барометр диабетической ретинопатии», проведенного группой врачей и экспертов. В рамках данного проекта был проведен опрос пациентов с СД и медицинских работников из 41 страны Европы, Северной и Южной Америки, Африки, Ближнего Востока, Азии и Океании. Было выявлено, что 8 пациентов с СД из 10 осведомлены о возможных осложнениях, связанных с потерей зрения, но при этом 25% считают, что это может случиться, но не с ними. Они говорят: «Я знаю, что такое может быть, но это будет не со мной» (Consilium Medicum. 2016. № 04. С. 36–37). Около 25% больных СД не наблюдались у офтальмологов в течение последних 2-х лет.
Исследование «Барометр диабетической ретинопатии» выявило также основные проблемы, мешающие офтальмологам улучшить результаты лечения пациентов с ДР: поздняя диагностика, низкий уровень интеграции врачей разных специальностей, тот факт, что медицинская страховка не покрывает всех расходов пациентов, и ограниченный доступ к информации.
В РФ в рамках этого же исследования было выявлено, что 45% пациентов не придают значения офтальмологическим обследованиям. Они считают, что если острота зрения нормальная, то и лечиться не надо. Они не понимают, что когда изменится качество зрения, это может быть результатом уже далеко зашедшего процесса, при котором восстановить зрение не всегда удается. 43% пациентов считают маловероятным развитие осложнений со стороны органа зрения у них, при этом, по данным мировой статистики, таких пациентов всего 25%. Также 60% медицинских работников отметили, что им не хватает печатной продукции для предоставления пациентам с информацией о СД и его осложнениях со стороны глаз.
Согласно данным Федерального регистра больных СД на 2014 г., в России количество страдающих СД составило более 4 млн человек. Диабетический МО у пациентов с СД встречается в 4% случаев, что составляет около 170 тыс. человек. При этом очевидно, что фактическая распространенность СД и, соответственно, диабетического МО существенно выше, потому что в регистр входят только те пациенты, которые стоят на учете, а пациенты с преддиабетом и начальными стадиями СД не учтены.
Важно отметить, что при своевременном квалифицированном лечении даже на поздних стадиях ДР возможно частично сохранение зрения у 60% больных на протяжении минимум 10 лет. При этом, по прогнозам, тракционная отслойка сетчатки как осложнение пролиферативной ДР встречается в 50% случаев. И одна из причин развития данного осложнения, как бы это ни парадоксально звучало, – чересчур рьяное выполнение пациентом рекомендаций эндокринолога по ведению активного образа жизни: например, у молодой пациентов – силовой нагрузки в спортивном зале, у пожилых – гиперактивный «дачно-грядочный отдых». МО развивается у 42% пациентов с СД 1-го типа и более чем у 80% – с СД 2-го типа через 15 лет после начала заболевания. С каждым годом число больных с МО увеличивается на 5–10%. В 80% случаев МО является причиной значимого снижения и потери зрения. 40 тыс. человек теряют зрение вследствие развития ДР на фоне СД (П.А. Бездетко, Е.В. Горбачева, 2009).
ДР можно рассматривать как результат патологических изменений сосудов и глиальных клеток сетчатки у больных СД, это одно из наиболее тяжелых поздних сосудистых осложнений СД, приводящее во многих случаях к слабовидению, слепоте и инвалидизации. Поэтому крайне важно начать профилактику развития и прогрессирования сосудистых изменений при СД как можно раньше.
Ангиопротекторы – основная группа препаратов для профилактики и лечения сосудистых нарушений при СД. Ведущее место среди ангиопротекторов, применяемых при ДР, принадлежит кальция добезилату, который обладает специфическим ангиопротективным действием, входит в стандарт медицинской помощи больным ДР и рекомендован национальным руководством «Офтальмология».
Под действием кальция добезилата у пациентов с СД отмечены нормализация проницаемости сосудов, увеличение резистентности капилляров, улучшение микроциркуляции, уменьшение агрегации тромбоцитов, вязкости крови.
Действие кальция добезилата распространяется не только на сосуды глазного дна, но и на все остальные сосуды, в т. ч. почек. И в данном случае при лечении одного органа наблюдается позитивный эффект в отношении всего организма.
Во всем мире кальция добезилат используется более 25 лет, в нашей стране он известен более 15 лет как препарат Докси-Хем. Он имеет обширную клиническую доказательную базу, подтверждающую его эффективность при назначении у пациентов с ДР. При применении Докси-Хема более 3-х мес. наблюдаются улучшение со стороны глазного дна, уменьшение числа микроаневризм и геморрагических очагов, признаки рассасывания, а затем и частичной резорбции геморрагий, уменьшение отека сетчатки, что очень важно, уменьшение количества и величины твердых и мягких экссудатов. Докси-Хем снижает риск развития осложнений, обусловленных лазеркоагуляцией сетчатки, кроме того, обладает хорошей переносимостью и малой частотой побочных эффектов (Н.С. Ходжаев и соавт., 2003).
Для пациентов с СД очень важна профилактика осложнений. И если раньше мы говорили, что профилактика осложнений – это только достижение нормогликемии, то сейчас считаем, что только ее достижением остановить развитие осложнений невозможно. Эндокринологи, к сожалению, в настоящий момент не могут ответить на вопрос, у какого из пациентов какое осложнение сформируется как ведущее и будет максимально выражено: нефропатия, ретинопатия, диабетическая стопа или кардиопатия. Но понятно, что если мы проводим профилактику сосудистых осложнений, то впоследствии они будут иметь менее выраженную форму, медленнее прогрессировать. Докси-Хем в данном случае является тем препаратом, который уменьшает количество геморрагий и микроаневризм, а также снижает проницаемость геморетинального барьера. То есть наши пациенты длительное время могут быть застрахованы от формированиия, а главное, прогрессирования данного осложнения СД.
Прогрессирование начальной ДР при применении кальция добезилата значительно снижается, не происходит внезапное ухудшение зрения.
Согласно обзору опубликованных результатов исследований эффективности и безопасности кальция добезилата при ДР (в т. ч. рандомизированных) с 1975 по 2013 г., его применение уменьшает число ретинальных микроаневризм, кровоизлияний, экссудатов, снижает вязкость плазмы крови, уровень холестерола (Zhang X. et al., 2015). В обзоре новых методов системного лечения ДР 2015 г. был проведен анализ источников, соответствующих критериям доказательной медицины, с 1980 по 2014 г. Согласно этому обзору, кальция добезилат нормализует проницаемость гематоретинального барьера, замедляет прогрессирование ДР, снижает потребность в лазеркоагуляции у пациентов с ДР (Simo R. et al., 2015).
Очевидно, что наиболее выраженное действие кальция добезилат оказывает при его применении на ранних стадиях ДР. И поэтому еще раз хочется подчеркнуть важность ранних диагностики и начала лечения ДР.
Схема применения Докси-Хема – по 1 капсуле 3 р./сут в течение 4–6 мес., затем суточную дозу снижают до 1 капсулы в сутки. Важно, что у Докси-Хема за все время применения не выявлено лекарственного взаимодействия ни со статинами, ни с фибратами, ни с пероральными антикоагулянтами, которые достаточно часто требуется назначать пациентам с СД.
Биохимик – офтальмологу. Новое о хорошо знакомом, или Неизвестное о витаминах и минералах
По данным Института питания, в России имеет место хронический дефицит основных микронутриентов, включающих 15 витаминов и около 30 минералов (макро- и микроэлементов). К сожалению, современные продукты питания обеспечивают потребность организма в микронутриентах не более чем на 5–6%, и сегодня имеется их 95-процентный многолетний дефицит в питании практически на популяционном уровне.
По данным Комиссии по питанию Государственной думы, сегодня 2/3 детей в возрасте 14 лет имеют хронические заболевания, до 80% выпускников школ из-за этого получают ограничения в выборе профессии.
Особенно острой проблемой является дефицит витаминов: витамина С – у 60–70% населения, фолиевой кислоты (витамин В9) – у 70–80%, минералов: железа – у 20–40%, кальция – у 40–60%, йода – у 70%, селена – у 90–95%. При этом дефицит указанных компонентов наблюдается, по данным разных источников, до 120–140 лет.
Но помимо 15 витаминов и 30 макро-, микроэлементов с доказанной эффективностью организм должен получать другие микронутриенты еще более 20 классов. Для офтальмологии наибольший интерес представляют флавоноиды разных классов, хиноны типа убихинона, каротиноиды, -3 жирные кислоты и простагландины, образующиеся из них и широко применяющиеся в офтальмологии. Также следует упомянуть аминокислоты, таурин, N-ацетилцистеин. Важны полисахариды, органические кислоты, прежде всего органические кислоты энергетического метаболизма цикла Крепса, фосфолипиды и фитоэстрогены, которыми можно поддерживать гормональный баланс женщин после 45 лет.
Если говорить о витаминах в целом, то следует отметить, что активными являются не сами витамины, – они являются компонентами ферментов в виде так называемых кофакторов. Что касается минералов, то принципиальным вопросом является их форма. Именно хелатные и адсорбционные комплексы макро- и микроэлементов с белками, амино- и оксикислотами (цитраты, лактаты), флавоноидами, катехинами и т. д. – это природные биодоступные формы минералов. Очень важна и обязательная сочетаемость различных компонентов. Так, например, витамин А должен применяться совместно с цинком. Биохимически это детерминировано, поскольку белок ретинол, переносящий витамин А, цинк-зависимый. При дефиците цинка витамин А просто не будет работать.
Витамин С должен обязательно использоваться совместно с флавоноидами, поскольку при наличии ионов 2-валентного железа он может провоцировать перекисное окисление липидов, а не защищать от него.
Витамин Е должен применяться обязательно с витамином С и флавоноидами, поскольку хиноны, которые образуются при антиоксидантном действии витамина Е, повреждают белки, химически связываясь с ними. Отсюда развивается побочное действие витамина Е.
Карнитин – янтарную кислоту обязательно следует применять с коферментом Q – без него карнитин работать не будет, т. к. он только переносчик жирных кислот, но не энергизатор.
Нехватка витаминов и минералов наряду с увеличением световой нагрузки и старением повышает риск возникновения нарушений зрительных функций и заболеваний глаз, таких как возрастная макулярная дегенерация (ВМД), катаракта, возрастные изменения в сетчатке, снижение остроты зрения, в т. ч. и в сумерках, зрительное утомление.
В России заболеваемость ВМД составляет более 15 человек на 1000 населения. Под угрозой развития этого заболевания находится каждый 20-й россиянин. По данным ВОЗ, ВМД является одной из наиболее частых причин слепоты и слабовидения у лиц старшей возрастной группы наряду с катарактой и глаукомой.
Лечение ВМД включает сложные и дорогостоящие методы, особенно на поздних стадиях заболевания. Поэтому на первый план выходит профилактика прогрессирования и развития осложнений ВМД. Принципиальное значение в проведении указанной профилактики имеют такие природные компоненты, как каротиноиды (или ксантофиллы, потому что они еще и кислородсодержащие) лютеин и зеаксантин, которые являются естественными компонентами желтого пятна глаза.
Содержание лютеина и зеаксантина в глазу определяет индивидуальную предрасположенность к фотоиндуцированным, в т. ч. возраст-зависимым заболеваниям – ВМД и катаракте. Во всех теориях патогенеза этих заболеваний основное значение отводится окислительному стрессу и повреждающему действию синего света.
Как действуют лютеин и зеаксантин? Прежде всего это естественный фильтр, отсекающий сине-фиолетовое и частично УФ-излучения, повреждающие сетчатку. Во-вторых, поскольку глаз является фотосистемой, под действием света в глазу протекают фотохимические процессы, в т. ч. активная трансформация обычного кислорода в так называемый синглетный кислород и образование еще одного сильнейшего повреждающего оксиданта и окислителя – пероксинитрита. Ксантофиллы в отношении этих токсичных активных форм кислорода на порядок более активны, чем другие антиоксиданты и их композиции (витамины Е, С и др.).
Абсолютных антиоксидантов не существует. Каждый антиоксидант имеет свою мишень действия. Лютеин и зеаксантин – это антиоксиданты против синглетного кислорода и пероксинитрита, а витамины Е и С – против перекисного окисления липидов.
В ряде международных проектов было доказано действие комплекса лютеин + зеаксантин в отношении предупреждения прогрессирования ВМД. Прежде всего следует упомянуть AREDS2 – крупнейшее клиническое мультицентровое исследование, проведенное под эгидой Национального института глаза США, подтвердившее положительное влияние лютеина (10 мг) и зеаксантина (2 мг) в сочетании с витаминами С и Е, цинком и медью на снижение прогрессирования ВМД. Другие клинические исследования, в которых изучалось влияние каротиноидов, витаминов и минералов на плотность макулярного пигмента и прогрессирование ВМД: CARMA (Ирландия, 2008), LUNA (Германия, 2007), LUTEGA (Германия, 2013), Rotterdam Study (Нидерланды, 2016).
Лютеин и зеаксантин оказывают благоприятное влияние еще при одном возрастном заболевании – катаракте. Кстати, они являются единственными каротиноидами, которые присутствуют в хрусталике, хотя и в меньшей концентрации, чем в желтом пятне. И возрастное снижение прозрачности хрусталика, его помутнение связаны с усилением перекисного окисления, прежде всего белков, присутствующих в хрусталике, и образованием конгломератов, которые активно поглощают видимое излучение.
Наличие взаимосвязи между уровнем лютеина и зеаксантина и развитием старческой катаракты прослеживается в ряде эпидемиологических исследований. Так, в перспективном 12-летнем исследовании, охватывающем более 77 тыс. женщин старше 45 лет, при употреблении лютеина и зеаксантина в высоких дозах уменьшалось развитие требующей удаления катаракты на 22% по сравнению с таковым при применении низких доз (
1,2 мг) (Chаsan-Taber, 1999).
Витамины С и Е относительно слабы при защите против свободных радикалов. Но эта композиция предупреждает перекисное окисление липидов, белков и нуклеиновых кислот тканей глаза, обеспечивает защиту от перекисей и гидроперекисей липидов, окисленных белков и продуктов их распада, а также продуктов окислительного распада ДНК и РНК, дополняя и усиливая действие каротиноидов.
Не менее важное значение для нормализации состояния глаз имеют и индивидуальные аспекты действия каждого из компонентов. Комплекс витаминов Е и С оказывает защитное сосудистое действие, в т. ч. от атеросклеротического поражения капиллярной системы глаза. Кроме того, антиоксидантное действие этого комплекса сочетается с эффектами микроэлементов – цинка и меди. Оба эти микроэлемента входят в структуру ключевого фермента первой линии антиоксидантной защиты – цинк-медь-зависимой супероксиддисмутазы, нейтрализующей активные формы кислорода, тормозящей образование опасного для тканей глаза пероксинитрита, что дополняется действием лютеина и зеаксантина.
Цинк-медь-зависимая супероксиддисмутаза включает защитные механизмы, но они обязательно должны быть дополнены селен-зависимым ферментом, потому что работа одной супероксиддисмутазы не нейтрализует все активные формы кислорода, в т. ч. перекись водорода, которая при избытке обладает разрушительным действием на глаз. Поэтому обязательно должен быть второй этап детоксикации перекисей – селен-зависимые ферменты и селен-зависимая глютатионпероксидаза.
Более того, цинк входит в состав ДНК- и РНК-полимераз, с чем связано регенеративное действие продукта на клетки тканей глаза. Цинк абсолютно необходим для внутри- и внеклеточного транспорта витамина А, требующегося для фотопревращений родопсина.
Также цинк необходим и для метаболических функций инсулина, с чем связано его влияние на углеводный обмен, нарушенный при СД, осложнением которого является ДР, а также, особенно в сочетании с антиоксидантами, – для профилактики атеросклеротического поражения сосудистой системы глаз. Медь необходима для процессов созревания коллагена и формирования коллагеновой матрицы сосудистой стенки. Причем микроэлементы должны быть в естественной, т. е. хелатной, а не солевой форме.
Что касается витамина С, то следует подчеркнуть его специфическую значимость для зрения: он предотвращает превращение глюкозы в спирт сорбитол. Накопление сорбитола и его микрокристаллов в хрусталике наряду с образованием агрегатов перекисно поврежденного белка является одной из причин развития катаракты, а также сосудистых изменений в глазу, особенно у больных СД. Поэтому назначение витамина С исключительно важно.
Селен – это антиоксидант широкого спектра действия, входит в состав фермента Se-зависимой глютатионпероксидазы и является синергистом витамина Е и каротиноидов лютеина и зеаксантина. Селен в органической форме снижает риск развития дегенерации желтого пятна глаза, способствует профилактике воспалительных заболеваний глаз путем повышения общего иммунного статуса организма и локального иммунитета.
В связи с вышеизложенным хотелось бы обсудить новинку – сбалансированный комплекс Ретинорм, содержащий оптимальную комбинацию биологически активных веществ для восстановления и поддержания органа зрения. Интересно сравнить Ретинорм и другие многочисленные продукты такой же направленности действия с формулой AREDS2. Мы видим, что на сегодняшний день только Ретинорм представляет собой продукт, состав которого максимально приближен к формуле AREDS2, при этом в его состав включен селен, который является синергистом витамина Е и существенно усиливает взаимное антиоксидантное действие обоих компонентов.
Минеральные компоненты в Ретинорме содержатся в органической форме: цинка аспарагинат, меди аспарагинат и дрожжи, содержащие селен. Аспарагинаты или комплексы микроэлементов с другой аминокислотой характеризуются хорошей всасываемостью. Но, к сожалению, медицина на форму микроэлементов обращает очень мало внимания. В то же время подавляющее большинство аналогичных продуктов содержат неорганические формы минералов. При этом цинка оксид нерастворим в воде, его усвоение зависит от времени взаимодействия с соляной кислотой. После образования комплекса с соляной кислотой цинк становится конкурентом за всасывание с медью, что может привести к ухудшению усвоения и дефициту этих микроэлементов. На стадии всасывания растворимые неорганические соли меди и цинка являются сильнейшими антагонистами. Сульфат цинка также водорастворим, но вследствие конкуренции цинка и меди при всасывании усвоение в организме обоих элементов ухудшается.
В форме комплекса с аминокислотами такой конкуренции нет, потому что механизм кишечного всасывания основан на взаимодействии с аминокислотой. Аминокислоты транспортируются через стенку кишечника одинаково легко как отдельно, так и в связи с микроэлементами. Соединение микроэлементов с необходимой для человека аспарагиновой кислотой усиливает их усвоение организмом и дополнительно оказывает положительное воздействие на ЦНС, иммунитет, кроветворение. Потребление минералов в комплексе с аминокислотами является нормой для человеческого организма, т. к. именно в этом виде они присутствуют в пище.
Ретинорм может быть рекомендован для профилактики возрастных изменений: катаракты и ВМД; профилактики нарушений зрения при СД, атеросклерозе, метаболическом синдроме; в период восстановления после нарушений функций органа зрения, связанных с повреждением целостности тканей глаза; при снижении качества зрения, в т. ч. в сумерках; для уменьшения зрительного утомления при работе за компьютером, чтении, вождении, ношении контактных линз и очков; для защиты глаз от воздействия повышенного УФ-излучения.
Кроме того, компоненты Ретинорма обладают широким спектром системного действия: антиоксидантным и мембраностабилизирующим, причем не только на глаза, но и на сердечно-сосудистую систему, почки и другие системы. Таким образом, Ретинорм – это сбалансированный, многопланово действующий комплексный продукт, составленный с учетом влияния на патогенетические механизмы нарушения зрения, состояния сетчатки и хрусталика.